Demande conjointe pour prolongation ou fin de traitement

Département de la santé, des affaires sociales et de la culture
Service de la santé publique
Office du médecin cantonal
Departement für Gesundheit, Soziales und Kultur
Dienststelle für Gesundheitswesen
Kantonsarztamt
Av. du Midi 7, 1951 Sion
Tél. [phone]  Fax [phone] · e-mail : mariette.furrer-r[email protected].ch
Demande conjointe du médecin et de l’intervenant
Addiction Valais
pour prolongation ou fin de traitement de
substitution pour personnes dépendantes d’opiacés
Prolongation :  Fin du traitement : 
Médicament :
Méthadone  Buprénorphine 
L-Polamidon  Sevre-long 
Patient :
Nom : Prénom : Sexe : f  m 
Adresse :
Date de naissance : Etat civil :
Travail régulier  Travail occasionnel 
Chômage  Fin de droit 
AI  Mandat judiciaire 
Traitement :
Médecin :
Intervenant Addiction Valais (ci-après l’intervenant) :
Pharmacie :
Début du traitement :
Phase du traitement :
Essai :  Réduction du risque :  Normalisation :  Sevrage : 
Dosage actuel :

2
Comment jugez-vous la coopération et le respect des modalités par
les patients :
Bon Moyen Mauvais
Médecin   
L’intervenant   
Pharmacie   
Bilans quadripartites réguliers oui  non 
Rechutes :
Analyses d’urine pos.  nég. 
Consommations parallèles, consommation de benzodiazépines ou autres :
But du traitement :
Commentaire du médecin :
Commentaire de l’intervenant :
Lieu, date et signature, médecin et intervenant :
Fin de traitement, date :
Motif : Départ du canton  Incarcération 
Décès  Institutions de sevrage 
Traitement réussi  Sans nouvelles 
Traitement sans succès  Autres 
A faxer au Service de la santé publique, 027 606 49 04