CHIRURGIE DE L`ESTOMAC
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CHIRURGIE DE L’ESTOMAC RAPPELS ANATOMIQUES L'estomac naît à la jonction gastro-oesophagienne (cardia) et se finit au pylore. configuration externe : - 2 faces : proximale descendante (fundus et corps de l’estomac) sécrétion HCl distale transversale (antre, canal pylorique, pylore) sécrétion gastrine - 2 bords : petite et grande courbures - 2 orifices : supérieur (cardia) et inférieur (pylore) dimensions variables : en moyenne 25 à 28cm de long ; 8 à 12 cm de large ; 600 à 2000 cm3 structure : 3 tuniques - muqueuse (sécrète le suc gastrique), réseau vasculaire sous-muqueux - musculeuse (3 couches de fibres musculaires lisses) - séreuse (péritoine) Anatomie topographique la loge gastrique est limitée : - en haut : diaphragme, face inférieure lobe hépatique gauche en bas : colon transverse, mésocolon ; ligt phrénico-colique à gauche : rate ; diaphragme, paroi thoraco-abdominale à droite : région sous-hépatique ; paroi abdominale en arrière : bourse rétrogastrique ; organes prévertébraux l’estomac est relié aux organes de voisinage par des ligaments et des mésos (lames portevaisseaux) : petit épiploon, ligament gastro-colique, ligament gastro-splénique, ligament gastrophrénique. la vascularisation de l’estomac : La vascularisation de l'estomac est très riche. La vascularisation artérielle provient du tronc coeliaque et se répartit en 4 pédicules : - 2 au niveau de la petite courbure - 2 au niveau de la grande courbure. ces pédicules se rejoignent au travers un riche réseau anastomotique (arcades) permettant une suppléance vasculaire en cas d’oblitération ou de ligature d’un des troncs principaux. vascularisation de la petite courbure : - art gastrique gauche (coronaire stomachique) - art gastrique droite ( pylorique, nait de art hépatique). vascularisation de la jonction pyloro-duodénale : art gastroduodénale vascularisation de la grande courbure : - art gastroépiplooique droite (vient de art gastro-duodénale) - art gastroepiplooique gauche (nait de art splénique) - vaisseaux courts (rate). Le système lymphatique double le système artério-veineux. on distingue 4 territoires : territoire coronaire stomachique : moitié droite du fundus et cardia ; le long de art gastrique gauche jusqu’au tronc coeliaque - territoire splénique : moitié gauche du fundus et grosse tubérosité ; du hile de rate jusqu’au tronc coeliaque - territoire pylorique : moitié sup de l’antre, le long de art pylorique et de art hépatique jusqu’au pédicule hépatique - territoire gastro-épiplooique droit : moitié inf de l’antre ; le long de la grande courbure jusqu’au pylore puis de la gastro-duodénale jusqu’au pédicule hépatique. - Innervation : nerfs pneumogastriques (X) qui jouent un rôle dans la vidange gastrique (pylore) et dans la sécrétion acide CHIRURGIE DU CANCER GASTRIQUE I- Epidémiologie - cancer très fréquent dans le monde de mauvais pronostic dans certaines régions un caractère endémique ( Asie : incidence de 1/1000 habitants au Japon). baisse très nette de l'incidence de ce cancer en Europe depuis 20 ans pour les formes distales; incidence des adénocarcinomes du cardia et de la partie toute proximale de l'estomac est légèrement en hausse. sex-ratio est de 2 à 3 hommes pour une femme. son âge moyen de survenue étant de 70 ans. quatrième cause de mortalité par cancer en europe. Les cancers primitifs sont essentiellement d'origine épithéliale. L'adénocarcinome et ses variantes représentent 90 % de ces cancers. Les tumeurs endocrines sont rares et le plus souvent de bas grade de malignité. Les autres carcinomes sont exceptionnels. Parmi les tumeurs non épithéliales, il faut retenir les lymphomes du MALT qui sont souvent de faible grade de malignité. Les sarcomes et autres cancers non épithéliaux sont exceptionnels. Les tumeurs secondaires correspondent à l'extension d'un cancer d'organe de voisinage (oesophage, pancréas, côlon, foie) ou à des métastases, le plus souvent de cancers du sein, du poumon ou d'un mélanome. Facteurs favorisants de l’adénocarcinome : gastrite chronique atrophique (rôle d'Hélicobacter Pylori +++) gastrectomie partielle Maladie de Biermer (par gastrite chronique atrophique) Maladie de Ménétrier Polyadénome gastrique. II- Etiologie 1 Environnement - les facteurs de risques alimentaires (sel, aliments salés, fumés ou frits) environnementaux comme le tabac jouent très probablement un rôle majeur. le reflux gastro-oesophagien :facteur de risque important dans les cancers du cardia (RR=4.2 pour les fumeurs). La consommation de viandes rouges favoriserait également la survenue d'un cancer de l'estomac .Le rôle pathogène de l'alcool n'est pas formellement démontré. 2 Infectieux :Helicobacter pylori (HP) facteur de risque du cancer de l'estomac distal(mais pas du cardia).Les personnes infectées par le HP ont un risque relatif voisin de 2 de développer un cancer de l'estomac par rapport aux personnes non infectées. 3 Génétique 5% : cas familiaux de cancers de l'estomac. En cas d'antécédent familial de cancer de l'estomac, le risque de développer un cancer de l'estomac est multiplié par 3 pour les apparentés. Diagnostic Sémiologie non spécifique : syndrome dyspeptique vomissements syndrome ulcéreux complication hémorragique ou perforative anorexie isolée ou altération de l'état général anémie syndrome paranéoplasique (phlébite…) manifestation liée à une localisation métastatique adénopathie sus-claviculaire gauche (Troisier) ou axillaire gauche à l'examen clinique. L'endoscopie (FOGD) permet de localiser, d'estimer la taille et de préciser l'aspect de la tumeur. Le diagnostic repose sur les biopsies multiples réalisées pendant l'endoscopie. En cas d'ulcère gastrique, les biopsies doivent être dirigées et multiples afin de ne pas méconnaître un cancer sous-jacent (toute ulcération gastrique nécessite 10 à 12 biopsies sur ses berges pour éliminer un cancer). De plus un contrôle endoscopique avec répétition des biopsies en cas de lésion persistante est indispensable 8 semaines après le début du traitement. Une fois le diagnostic établi le bilan d'extension ainsi que le bilan d'opérabilité sont réalisés. Examen clinique : Recherche d'une adénopathie sus-claviculaire gauche et/ou d'une adénopathie axillaire gauche, d'une ascite, d'une masse palpable, d'une hépatomégalie. Examens complémentaires Sanguins Bilan hépatique, ionogramme sanguin Dosage des marqueurs ACE et Ca19-9 (utilité dans le suivi des patients). Imagerie Scanner thoraco-abdominal Le but de ces examens étant essentiellement d'éliminer une localisation métastatique pulmonaire, hépatique, péritonéale (ascite) ou autre qui contre indiquerait un geste chirurgical. Même le scanner est assez peu informatif sur le degré d'envahissement de la paroi gastrique ou sur l'extension ganglionnaire. Une écho-endoscopie peut améliorer la précision du bilan d'extension locorégional (précise le degré d'envahissement pariétal au niveau gastrique et le degré d'envahissement des ganglions péri gastriques), néanmoins cet examen n'est pas systématique. Extension tumorale : L'extension aux organes de voisinage est souvent rapide (pancréas, côlon, foie, vésicule) et peut poser des problèmes de diagnostic sur l'origine de la tumeur. L'essaimage par voie lymphatique atteint les ganglions régionaux du territoire de drainage de la tumeur ou peut être plus diffuse. Les ganglions régionaux sont situés le long de la petite et de la grande courbure, le long des artères gastrique gauche, hépatique commune, splénique et coeliaque et correspondent aussi aux ganglions hépato-duodénaux. L'atteinte des autres ganglions intra-abdominaux comme les ganglions rétro-pancréatiques, mésentériques, para-aortiques ou plus à distance (adénopathie sus-claviculaire gauche de Troisier) est classée comme métastase à distance. La diffusion métastatique atteint le péritoine et par ordre décroissant de fréquence le foie, les poumons, la plèvre, les surrénales, les ovaires, etc… Les deux critères histologiques les plus importants au plan pronostique sont l'envahissement de la séreuse (T3) et l'envahissement ganglionnaire. 50 à 60 % des patients sont T3 et 60 à 70 % des patients sont avec envahissement ganglionnaire macroscopique ou histologique (N+) au diagnostic. L'extension tumorale est précisée par la classification pTNM. Elle s'applique uniquement aux carcinomes. A retenir Le cancer gastrique est principalement un adénocarcinome. Il est surtout développé sur une gastrique chronique atrophique. Helicobacter pylori est un important facteur de risque. Le diagnostic nécessite une fibroscopie avec prélèvements biopsiques multiples. Devant toute ulcération ou ulcère chronique, de nombreux prélèvements biopsiques doivent être réalisés sur les berges de la perte de substance. Le pronostic de l'adénocarcinome est lié à son degré d'envahissement pariétal et ganglionnaire lymphatique si la résection est à visée curative. OBJECTIFS DE LA CHIRURGIE : obtenir une exérèse curative (aucun résidu tumoral résiduel macroscopique) GASTRECTOMIE TOTALE POUR CANCER DEFINITION : exérèse totale de l’estomac et d’une partie du duodénum avec curage ganglionnaire des chaines de drainage lymphatique. Rétablissement de la continuité digestive par anastomose oeso-jéjunale sur anse en Y. INSTALLATION DU PATIENT ET DU MATERIEL : - décubitus dorsal, bras droit le long du corps +/- billot à hauteur de l’appendice xyphoide piquets en haut à droite et à gauche table pont au dessus des jambes, générateur de BE au pied, aspiration PREPARATION DU PATIENT : - la veille : douche bétadinée, rasage pubis- mamelons, pas de préparation digestive sondage urinaire tracer l’incision au crayon dermographique détersion cutanée et pré-badigeon avec antiseptique MATERIEL A USAGE UNIQUE : - casaques, gants stériles, champs d’approche, champ de table champ opératoire (pied, tête, latéraux) champ à inciser, champs de bordure champ pour temps septique matériel d’aspiration (tuyau et canule) champs abdominaux et compresses radio-opaques comptés lames bistouri froid antiseptique et sérum physiologique tiède fils : résorbables en bobine 2/0 et 4/0 serti tressé sur aiguille de 26mm drainages : drain siliconé charnière 30 + fil non résorbable pour le fixer fermeture : champ de table et 4 champs latéraux fils résorbables 0 ou 1 fil à peau +/- stéri-strips, pansement poche pour les drains ou bocal prévoir pots d’examen anapath et de bactériologie + feuilles d’examen MATERIEL STANDARD STERILE : - conteneur de laparotomie grande cupule 2 valves sous-costales avec compas MATERIEL SPECIFIQUE : - lacs textile blanc matériel de vasculaire : Satinsky, dissecteur fin, porte-aiguille vasculaire, bull-dog instruments longs : bengoleas, dubost, debakey, quenu, porte-aiguille clamp carré clamp souple pinces mécaniques : TA 55 + recharges ; GIA 50 + recharges clips vasculaires TEMPS OPERATOIRES : - incision médiane sus ombilicale ou bi sous-costale protection pariétale, écarteur exploration abdominale (bilan d’extension tumorale) carcinose, métastases ; extirpabilité locale gastrolyse : décollement colo-épiplooique complet emportant l’épiploon décollement duodéno-pancréatique section de veine et artère gastro-épiplooiques droites à l’origine (curage) section de l’artère pylorique à l’origine (respect de l’artère gastro-duodénale) temps septique : section duodénale et fermeture moignon TA55+ surjet hémostatique curage de la faux de l’artère hépatique section du pédicule coronaire stomachique à l’origine section des vaisseaux courts et de la gastroépiplooique gauche dissection de l’oesophage au hiatus (clamp carré et de satinsky) section de l’oesophage entre 2 clamps : pièce préparation de l’anse montée : - section de 2ème anse jéjunale TA55, fermeture de extrémité distale ascension de l’anse en pré ou transmésocolique anastomose du pied de l’anse jéjuno-jéjunale à 70 cm : fil résorbable tressé 4/0 ; fermeture méso anastomose oesojéjunale termino-latérale manuelle ou mécanique fin du temps septique : retrait des différents instruments, changement de gants hémostase, rangement grêle, positionnement de SNG, drainage flanc droit compte des textiles kit de paroi fermeture pariétale RISQUES DE LA CHIRURGIE per-opératoire : hémorragie par décapsulation splénique post-opératoire : - hémorragie fistule du moignon duodénal fistule de l’anastomose oeso-jéjunale fistule de l’anastomose du pied de l’anse à distance : - occlusion sur bride récidive tumorale locorégionale (carcinose) récidive métastatique GASTRECTOMIE PARTIELLE POUR CANCER DEFINITION : geste de résection indiqué pour les tumeurs du 1/3 inférieur de l’estomac (tumeur de l’antre) gastrectomie totale possible mais résultat carcinologique identique pour un moins bon résultat fonctionnel INSTALLATION ET MATERIEL : identiques à la gastrectomie totale TEMPS OPERATOIRES : - décollement coloépiplooique emportant l’épiploon ligature de l’artère gastro-épiplooique droite ligature de l’artère pylorique section duodénale (temps septique) - section du pédicule coronaire stomachique emportant le petit épiploon jusqu’à la partie haute de la petite courbure section gastrique à 5 cm au moins du pôle supérieur de la tumeur rétablissement de continuité par anastomose oeso-jéjunale termino latérale manuelle après ligature élective des vaisseaux sous-muqueux MORBIDITE OPERATOIRE : - hémorragie fistule du moignon duodénal fistule gastro-jéjunale exceptionnelle occlusion sur bride récidive tumorale anastomotique récidive loco-régionale, péritonéale ou à distance GASTRECTOMIE TOTALE ELARGIE : DEFINITION : gastrectomie totale complétée par un curage ganglionnaire de second ordre avec réalisation d’une splénopancréatectomie distale INSTALLATION ET MATERIEL : identiques à la gastrectomie totale TEMPS OPERATOIRES : - décollement colo-épiplooique complet ligature de l’artère gastro-épiplooique droite ligature de l’artère pylorique section duodénale curage du tronc coeliaque et de chaque artère : hépatique, splénique, coronaire ligature de l’artère splénique section de l’oesophage exérèse spléno-pancréatique : section des attaches postérieures de la rate et mobilisation de la rate et du pancréas en monobloc section de la veine splénique section de la tranche pancréatique après ligature des arcades vasculaires au prolène 4/0 fermeture du canal de Wirsung et de la tranche de section parenchymateuse rétablissement de continuité digestive : cf GT MORBIDITE OPERATOIRE : - identique à la GT fuite pancréatique du moignon avec risque hémorragique risque infectieux (splénectomie) thrombocytose CHIRURGIE GASTRIQUE POUR LESIONS BENIGNES CHIRURGIE DE LA MALADIE ULCEREUSE INDICATION : traitement radical de la maladie ulcéreuse compliquée ou résistante au traitement médical moins de 5% des patients ont un échec de guérison de l’ulcère après traitement médical moins de 1% des interventions pour ulcère sont des gastrectomies incidence des complications de la maladie ulcéreuse a diminué avec une meilleure connaissance de sa physiopathologie et l’éradication d’HP - chirurgie en cas de perforations ulcéreuses, d’hémorragie majeure, de dérivation de sténose pylorique résistante à la dilatation et au traitement médical - intérêt de la vagotomie discuté depuis l’efficacité des nouveaux traitements médicaux. - PERFORATIONS ULCEREUSES GASTRODUODENALES 1) ulcère duodénal perforé toilette péritonéale et suture de la perforation chirurgie par laparotomie ou laparoscopie +++ - matériel : trocart de 10mm à l’ombilic (open) 2 trocarts de 5mm de part et d’autre de ce trocart à 5cm +/- 4ème trocart sur la ligne médiane, xyphoide (récline foie) boite de coelio (pinces à préhension, porte-aiguille, ciseaux) tuyau d’insufflation cable de lumière froide caméra et optique système d’irrigation/ aspiration - temps opératoires : prélèvement bactériologique toilette péritonéale visualisation de la perforation - suture au fil résorbable 2/0 +/- épiplooplastie drainage laparotomie : médiane sus ombilicale surtout en cas de perforation atypique ou de grande taille (fistulisation dirigée) 2) ulcère gastrique perforé risque de cancer ++ excision des berges et suture simple pas de gastrectomie en urgence dans ce contexte de péritonite HEMORRAGIES ULCEREUSES GASTRODUODENALES contrôle endoscopique de l’hémorragie dans 95 à 99% des cas 1) suture directe de l’ulcère duodénal technique simple risque élevé de récidive hémorragique laisse l’ulcère en place matériel et installation identiques à GT prévoir 2 canules d’aspiration - temps opératoires : médiane sus ombilicale décollement duodéno-pancréatique pyloroduodénotomie longitudinale de 4cm suture au fil non résorbable 2/0 (attention au cholédoque) suture transversale du pylore en pyloroplastie 2) ligature de l’artère gastroduodénale ulcère érodant l’artère gastroduodénale - 1er temps opératoire identique - ligature de l’artère GD au dessus et en dessous du duodénum risque de récidive et laisse l’ulcère en place 3) hémostase de l’ulcère gastrique gastrotomie exploratrice verticale à mi-distance des 2 courbures sur 5 à 10cm lésion souvent sur la petite courbure (coronaire stomachique) suture simple au fil non résorbable 2/0 4) gastrectomie d’hémostase antrectomie avec vagotomie tronculaire - patient en décubitus dorsal, billot médiane sus ombilicale champ de bordure exposition par des valves section du ligament gastrocolique au raz de la grande courbure de la droite vers la gauche section de la veine gastroépiplooique droite en préservant l’artère ouverture de la pars flacida du petit épiploon section de l’art pylorique au contact du pylore section de art gastroduodénale section du duodénum après avoir repéré la papille (+/- cholécystectomie et stylet transcystique) section gastrique en aval de la coronaire (TA 90) rétablissement de continuité par anastomose gastroduodénale (Péan ou billroth I) rétablit le circuit physiologique impose une mobilisation du bloc duodénopancréatique oblige la réalisation d’une vagotomie anastomose terminoterminale manuelle avec queue de raquette rétablissement de continuité par anastomose gastrojéjunale (Billroth II) est toujours réalisable placée à l’étage sous mésocolique ou en pré-colique anastomose termino-latérale ou latéro-latérale. STENOSE ULCEREUSE PYLORIQUE longue période d’évolution avec traitement mal conduit souvent dénutrition +++ et troubles hydro-électrolytiques traitement chirurgical en cas d’échec des dilatations endoscopiques antrectomie ou simple gastro-entéroanastomose. VAGOTOMIES technique chirurgicale visant à supprimer de manière définitive la sécrétion gastrique acide les progrès du traitement médical de la maladie ulcéreuse ont rendu cette pratique chirurgicale presque caduque elle n’est réservée qu’aux échec du traitement médical par IPP (exceptionnelle) BASES ANATOMIQUES : les nerfs pneumogastriques thoraciques droit et gauche descendent de chaque côté de la trachée et constituent au-dessous des bronches souches un plexus périoesophagien qui donne naissance à 2 nouveaux troncs : antérieur et postérieur +/- tôt avant le diaphragme. il existe des variations anatomiques fréquentes : nombre de troncs, branches communicantes,distance de formation. pneumogastrique abdominal : les troncs antérieur et postérieur issus des plexus péri-oesophagiens sont uniques, traversent le diaphragme isolément ; conservent un trajet unique avant de donner leurs branches de division gastriques et extragastriques. tronc ant : appliqué à la face ant de l’oes abdominal,en position médiane tronc post : accolé à la face post de l’oes,en arrière de son bord droit. la section de ces troncs à la sortie du diaphragme entraine une dénervation parasympathique de l’ensemble de l’estomac et du tube digestif. en réalité : grande variabilité tronc ant multiple dans 55% des cas tronc post plus souvent unique une section d’un tronc ant et d’un tronc post a 30% de risque d’être incomplète branches des troncs abdominaux : - tronc antérieur se divise en : branches hépatiques (hile du foie, plexus coeliaque, pédicule pyloroduodénal) branches gastriques dont le nerf ant de Latarjet - tronc postérieur : branche coeliaque branches gastriques (nerf post de Latarjet) cette distribution est à la base de la réalisation des vagotomies sélectives , suprasélectives, vagotomie tronculaire postérieure avec séromyotomie antérieure.
