COURS 1 - Ent Paris 13

D.U S.P.A
Trouble des comportements alimentaires et sport
PUJOL ,F.
Cabinet diététique et nutrition
3 rue Washington
75008 Paris
Téléphone : 01 40 76 09 36
Email : [email protected]
Module 1
Introduction :
Les TCA sont de plus en plus décriés par les médias et observés chez les sportifs de haut
niveau. La pratique d’activité intense et les exigences de performance impliquent un
comportement global propice aux développements des troubles du comportement alimentaire.
Cette population est ainsi identifiée comme étant à risque : préoccupations excessives
concernant le rapport poids corporel/performance et image du corps et entraînement
alimentaire volontaire dirigé par un tiers.
Les TCA sont des patho psychiatriques graves et mortelles ! C’est la seule contre-indication à
toutes pratiques sportives.
Mais attention : ces comportements déviants sont à décelés aussi bien dans les disciplines
esthétiques ou à catégorie de poids que dans les autres : hyperactivité !!
(Il s’agit d’une pratique de contrôle de poids et de son alimentation ainsi que d’une restriction
alimentaire dont il convient de mesurer tous les risques qu’ils peuvent faire encourir à celui
qui si soumet.)
Ainsi vous devez être attentif aux signes probables de développement de ces troubles afin de
les signalés et surtout de ne pas les aggraver.
Ainsi nous définirons les différents troubles des conduites alimentaires. Autant de
comportements dysfonctionnels qui par analogie nous ramènent à nous poser les questions de
l’hyperactivité et des restrictions ou obligations alimentaires liées à une exigence de
performance sportive..
Définitions :
Pathologies psychiatriques graves. Conduites alimentaires différentes des attitudes
habituellement adoptées par des individus placés dans un même environnement nutritionnel et
socioculturel induisant des troubles d’ordre somatique (obésité, malnutrition, dénutrition) ou
psychologique (désinsertion sociale, dépression, sentiment d’anormalité).
L'organisation mondiale de la santé a fait une classification internationale des maladies :
« Les troubles de l'alimentation comprennent deux syndromes spécifiques importants,
l'anorexie mentale et la boulimie, les troubles anorexiques et boulimiques moins spécifiques,
l'hyperphagie associée à des perturbations psychologiques, et les vomissements associés à des
perturbations psychologique ».
Dans le livre sur « les conduites alimentaires » dirigé par Samuel-Lajeunesse décrit les formes
cliniques suivantes:
Anorexie restrictive pure
Anorexie avec comme mécanisme de contrôle du poids prévalant:
- Vomissements
- Diurétiques
- Hyperactivité physique
- Laxatifs
- prises d'amphétamines, d'hormones thyroïdiennes
Boulimie avec comme mécanisme de contrôle du poids prévalant:
- Vomissements
- Diurétiques
- Hyperactivité physique
- Laxatifs
- prises d'amphétamines, d'hormones thyroïdiennes
Boulimie:
- avec ou sans antécédent d'anorexie
- avec ou sans antécédent d'obésité
Boulimie subjective ou imaginaire
Anorexie boulimie
"Binge eating disorder"
- avec ou sans vomissements
Grignotage
Night eating syndrom
Absence de satiété
Hyperphagie subjective ou imaginaire
Vomissements psychogènes
Mérycisme/ régurgitation
Phobies alimentaires
Phobie de déglutition
Potomanie
Troubles du comportement alimentaire saisonnier
Epidémiologie des TCA :
Prévalence de l’anorexie : 1% population de plus de 16 ans (Etude CRISP)
soit : Incidence pop française : 2 à 8 cas pour 100 000
Prévalence de la boulimie : 3 à 5%
Prévalence de l’obésité : 12 à 15 %
Prédominance des troubles pour les formes péripubertaires 90 % fille
Taux de mortalité :15 à 20 % sur une catamnèse de 20 ans
Anorexie mentale :
L’anorexie mentale se définit par un refus de maintenir le poids corporel à une valeur
minimum normal (amaigrissement au minimum de 15% du poids normal pour l’âge et la
taille) et se traduit par une perte de l’appétit, un amaigrissement et une aménorrhée.
L'importance de l'écart entre l'apparence donnée par l'anorexique et la réalité de sa vie intime,
est caractéristique de cette pathologie.
Critères diagnostiques de l’Anorexia Nervosa DSM IV (critériologie américaine,1995)
A. Refus de conserver un poids égal ou supérieur au poids minimum admis pour l’âge et
la taille.
B. Peur morbide de prendre du poids ou de devenir gros, même en étant très maigre.
C. Perturbations dans la perception des formes corporelles et du poids, l’appréciation de
soi est indûment influencée par les formes et le poids du corps, ou présence d’un déni
sur la dangerosité de la maigreur actuelle.
D. Chez les femmes pubères, aménorrhée c.a.d. absence de règles pendant au moins rois
cycles consécutifs.
On différencie 2 formes :
 La forme restrictive : pas d’épisode d’accès alimentaire ni de comportement compensateur
(vomissement, laxatif, diurétique)
 La forme non restrictive : présence d’accès alimentaire et de comportement compensateur.
Epidémiologie :
L'anorexie touche 9 femmes sur 10 entre 15 et 24 ans avec deux pics à 14 et 18 ans.
L'incidence en France est de 2 à 8 cas pour 100 000, soit environ 100 000 patientes.
Taux de mortalité : 7% dont 50 % par suicide et 50 % par dénutrition.
Il existe de nombreuses rechutes.. beaucoup d'anorexiques deviennent boulimiques.
Divers troubles sont associés à cette pathologie :
- Troubles du comportement et de l’affectivité : hyperactivité intellectuelle et motrice,
désintérêt sexuel, pauvreté des contacts affectifs, troubles de l’humeur, troubles du sommeil,
dépression voire tentative de suicide (Sanchez-Cardenas et Paruit Portes, 1996)
- Troubles de l’image du corps
- Déni des troubles
L'évolution de l'anorexie mentale montre 80% de retour à la normalité du poids et des
conduites alimentaires, 70% de retour des règles mais un peu moins de 50% d'état
psychologique jugé satisfaisant.
Examens médicaux
- Ionogramme (hypokaliémie, hypophosphorémie..)
- Bilan hépatique
- Numération sanguine
- Protéines de dénutrition albumine
- Impédancemétrie
- Ostéodensitométrie
Il existe une différence entre la fréquence d'une bonne insertion professionnelle et l'ampleur
des difficultés de la vie intime et entre le bon résultat pondéral et les difficultés alimentaires.
Boulimie :
Définition : Elle se caractérise par des épisodes d’ingestion rapide de nutriments à haute
valeur calorique, appelés crises de boulimie (« binge eating »), suivis de comportements
compensatoires inappropriés (voir ci-dessus)
Critères diagnostiques de la boulimia nervosa DSM IV
A. Episodes répétés d’accès alimentairesncaractérisés par :
1. Manger dans un temps limité (environ 2 heures), une quantité d’aliments nettement
supérieure à ce que la majorité des gens mangerait pendant une même période.
2. Le sentiment de perte de contrôle pendant ces épisodes, c.a.d. l’impression de ne
pouvoir contrôler la nature ou la quantité de ce qu’on mange.
B. Présence de comportements compensateurs destinés à éviter la prise de poids
(vomissement, prise de laxatif, de diurétique, jeûne,exercice physique intensif).
C. Les accès alimentaires et les comportements compensateurs surviennent, en moyenne,
au moins deux fois par semaine sur une période de trois mois.
D. L’appréciation de soi-même est indûment influencée par l’aspect physique et le poids ;
E. Ce trouble n’intervient pas dans le cadre d’une anorexie mentale.
On différencie 2 formes :
 La forme avec vomissements : abus de laxatifs ou de diurétique, ou vomissements
provoqués sont habituels.
 La forme sans vomissement : comportement compensateur (jeûne, exercice physique
intense), mais ni vomissement, ni prise de laxatifs et de diurétiques.
Caractéristiques des crises de boulimie (binge) :
- loin des regards d’autrui
- Accès brutal/ préparé à l’avance/ sensation de remplissage
Troubles associés à cette pathologie :
Vols alimentaires/ Kleptomanie/ Achats compulsifs pathologiques/ Addictions/
Complications :
- Gastro-intestinales (dilatation gastrique, sont, lithiase..)
- Gynécologie : amménohrée
- Ionique : (alcalose, hypochlorémie, hyperlipidémie)
Binge eating desorder :
Survenue récurrente de fringales, ayant les mêmes caractéristiques que la boulimie, sans les
stratégies de contrôle de poids. (obésité)
Critères DSM IV
IL existe des épisodes récurrents de crises de boulimie, en l’absence d’un recours régulier aux
comportements compensatoires inappropriés caractéristiques de la boulimie.
Critères comparés :
Symptôme
Anorexie Mentale
A. Anorexie
B. Refus poids normale
C. Déni
D. Aménorrhée
Boulimie
A. Accès boulimique
B. Jeûne, hyperactivité
C. Fréquence
D. Appréciation de soi
Registre
Comportement alimentaire
Image de soi
Psychique
Endocrine
Comportement alimentaire
Comportement compensateur
Comportement alim et compensateur
Image de soi
Module 2
Introduction clinique : voir tableau récapitulatif
TCA : une clinique globale
Il n’y a pas de personnalité typique du trouble du comportement alimentaire.
La patiente peut-être dépressive, psychotique, phobique, ou souffrir uniquement de TCA sans
aucun trouble associé.
Signes de gravité cliniques > hospitalisation (destinés aux médecin)
- Anamnèse : vitesse de perte de poids/ malaise/ aphasie/ Se plaint d’être fatigué
- Clinique : IMC : 13 – 14 / T°C : 35,5 °C, ralentissement moteur
- Paraclinique :
Hypoglycémie< 0,7 g/l
Urée > 10 mmol/l
Hyponatrémie < 130 mmol/l
Kaliémie < 2,5 mmol/l
Thérapeutiques actuelles :
Ces troubles relèvent d’une médecine spécialisée, de la psychiatrie entourée d’une cellule
professionnelle pluridisciplinaire (psychologues, diététicienne, assistante sociale...).
De nombreuses méthodes thérapeutiques sont à l’essai pour traiter les TCA.
La thérapeutique comportementale et cognitive
C’est une méthode qui consiste à apprendre au patient à contrôler et à modifier ses attitudes et
habitudes alimentaires afin de diminuer les sur ou sous-alimentations et de restaurer des
réponses de faim et de satiété normales.
C’est un inventaire du comportement puis un travail sur les éléments qui conduisent à la perte
de contrôle.
Association d’une activité sportive à la thérapie comportementale et cognitive
L’étude de Levine a montré qu’après 6 mois de traitement associé à une pratique sportive
hebdomadaire, 81% des patientes étudiées n’ont plus fait l’objet de crises alimentaires
compulsives.
Les réseaux de soin d’Ile de France (CH St Anne) utilisent (même pour les anorexiques) la
gymnastique douce , le vélo et le rameur qui sont proposés dès que l’état physique le permet.
Autres thérapeutiques :
- Contrat thérapeutique personnalisé
- Affirmation de soi ou psychothérapie d’inspiration analytique avec ou sans médiation
artistique,
- Techniques de relaxation,
- Groupe éducatif, groupe d’expression,
- Atelier cuisine, repas thérapeutiques.
Mesures diététiques :
- Diversification alimentaire,
- Réapprentissage des manières de table, de la cuisine, des achats alimentaires.
Les corrections des désordres alimentaires sont indissociables d’une régulation du poids.
Tests :
Plus adaptés aux adultes qu’aux adolescents, ils ne sont pas spécifiques aux sportifs et
donnent des indications sur un comportement qui doivent ensuite être confirmés par des
spécialistes. Ces tests ne posent pas de diagnostique mais montre un comportement global.
- EAT 40 : auto-questionnaire de 40 affirmations (annexe 1). Ce test demande l’entière
coopération des patientes pour répondre sincèrement à toutes 40 questions.
- Eating Disorder Inventory : 91 affirmations évaluant 11 dimensions comportementales et
psychologiques (Recherche de la minceur – Perte de contrôle, Insatisfaction corporelleinefficacité - perfectionnisme – Méfiance interpersonnelle – Conscience Intéroceptive Faim,
signaux al – Peur de la maturité – Ascétisme Envie de sévérité – Contrôle des pulsions –
Insécurité sociale.
- Test d’évaluation de restriction, ressenti par une personne en ce qui concerne le choix des
aliments, la planification des régimes et le maintient du poids corporel. ( D’après Herman, et
Polivy, J ) ;(voir transparent).
Tous ces questionnaires sont utilisés dans le cadre d’un suivi médical.
Hyperactivité , Anorexie et sport :
HA : niveau d’activité physique intense quotidien et exténuant.
C’est un symptôme souvent observé et décrite par les patientes comme une stratégie de
contrôle de poids.
 Comportement incontrôlable
 Symptôme du besoin d’être toujours en mouvement
 Réversible à la renutrition, symptôme de dénutrition ?
 Allure obsessionnelle = comportement addictif.. Il faut alors arrêter toute pratique
sportive (sevrage, douleur musculaire..)
Cause ou effet ?
« Hyperactivité » est un thème très controversé. La discussion porte sur le fait de savoir si
c’est l’activité sportive intense qui induit le développement d’un trouble du comportement
alimentaire, ou bien si les personnes souffrant de préoccupation pathologique de leur corps et
de leur morphologie cherche à faire du sport.
D’autres questions restent posées : l’hyperactivité est un symptôme, une caractéristique des
TCA ou est-ce un trouble comportemental à part entière ? Est-ce une méthode thérapeutique
qui participerait l’évitement du déclenchement des troubles TCA ?
Voici quelques hypothèses proposées pour diverses études :
> L’attrait du sport. Mais que penser quand l’entraînement commence jeune ?(comme la
gymnastique ou la danse)
> Des troubles psychologiques imposeraient aux jeunes sportifs des objectifs démesurés qui
provoqueraient des comportement alimentaires déviés et imposés par un acte volontaire de
contrôle de son corps qui conduiraient finalement au diagnostic clinique d’anorexie ou
boulimie .
- Perspectives bio comportementales
++ activité physique > - Ration alimentaire > ++ motivation de l’exercice physique>
suppression de l’appétit, du désir de nourriture et – diminution de l’efficacité de renforcement
de la nourriture (expérience de Pierce et al. 1986) > initiation d’un cycle anorexique qui une
fois démarré devient très résistant au changement.
L’hyperactivité est un fait observé dans l’anorexie mentale. 38 à 75 % des patientes
anorexiques sont hyperactives.
- Activité et ration alimentaire
Les études (Edholm, 1995 ; Roy, 1956 ; Johnson, 1972 ;Tokuyama et al,1982 )ont montrés
différents types de relation de causes à effet entre exercice physique et ration alimentaire :
 La sédentarité associée à une alimentation libre favorise la réduction de leur ration
alimentaire et favorise l’exercice spontanée.
 Activité modérée et stable provoque une réduction temporaire de la consommation
alimentaire
 La réduction alimentaire se poursuit si l’hyperactivité croît exponentionnellement.
Alors que si l’activité se stabilise ou progresse linéairement, la ration alimentaire compense
s’adapte et compense l’augmentation des dépenses énergétiques.
A l’inverse les restrictions alimentaires donnent lieu à une majoration du niveau d’activité
physique.
Hypothèse : activité excessive active d‘ une ou de plusieurs substances opioïdes endogènes
qui réduisent l’appétit. On retrouve également un niveau d’activité d’opioïde dans le LCR
significativement plus élevé chez les patientes anorexiques très émaciée que chez ces même
patientes après reprise pondérale ou que dans le groupe témoin.(étude Kayes et Al. 1987).
Mais aucun mécanisme n’a été identifié qui explique les effets de la privation de nourriture
sur l’activité physique.
- Population à risque :
Les patientes décrivent leur activité physique pendant la phase de jeune comme plus intense,
plus désorganisée, sans but, le plus souvent solitaire, sans objectif socialement acceptable
contrairement à avant et après la perte de poids.
Cette population peut aussi bien exécuter leur besoin d’hyperactivité au sein d’un milieu
sportif provoquer par un jeune prolonger par une volonté de perte de poids et d’idéal de
minceur. L’étude de Yates (1993) met l’accent sur une population à risque.
Exercice physique et Image du corps
David et al:D’après son étude, les préoccupations concernant le poids et la restriction
alimentaire n’ont pas d’influence sur le niveau d’hyperactivité. Par contre, le degré de
participation dans une activité physique régulière majore les préoccupations concernant la
perte de poids et l’insatisfaction autour de la forme du corps.
Comme Kron et Katz, Davis affirme que l’exercice physique intense focalise l’attention sur le
corps et la relation entre poids et performance avec développement d’un cycle – contrôle de
poids – exercice physique qui s’autonomise. L’activité physique est alors un facteur
déclenchant de l’expression des préoccupation autour du poids et des conduites restrictives.
Pour Selby et al., bien que l’incidence des comportements anorexiques soit faible (4 % des
athlètes féminins, 1% des athlètes masculins) dans une population composée de sportifs, la
fréquence des préoccupations concernant le poids et la forme du corps mérite d’être soulignée
particulièrement chez les femmes. Ainsi 22% des femmes (13% des hommes) ont le sentiment
que leur poids pourrait altérer leurs performances. Par contre, 21 % des hommes ( 16% des
femmes) pensent que la nourriture est préjudiciable aux performances.
Dans ce contexte d’hyperactivité permanente que représente un entraînement sportif régulier
et intensif, les préoccupations excessives des femmes concernant le poids se traduisent par
des jeûnes . D’après son étude 80% des filles jeûnaient déjà avant de pratiquer intensivement
un sport.
Stratégie d’intervention pour prévenir et/ou traiter des troubles nutritionnels dans le
cadre sportif
Aider ces sportifs efficacement relève d’un travail d’équipe qui utilise des supports
psychothérapeutiques, médicaux, diététiques, et familiaux.
Voici un modèle permettant la mise en place d’une stratégie d’intervention :
1 – Identifier les facteurs pouvant participer aux troubles nutritionnels
2 – Définir les buts propres à l’environnement du sportif
3 – Développer des stratégies pour réduire le nombre de facteurs ou formulation de stratégies
à long terme pour traiter le problème
4 – Créer un modèle d’éducation correspondant à ces facteurs
Prévention et aide aux sportifs souffrant de TCA
Différentes
méthodes
et
gestions
pluridisciplinaires
(secteurs
médicaux
,
psychothérapeutiques et diététiques) sont étudiées. Les points important concernent :
 L’éducation : informations sur les troubles du comportement alimentaire et ses
conséquences.
 Auto surveillance : Faire preuve d’une bonne compréhension des comportements et
des modèles alimentaires courants.
 Organisation des repas : Aider à contrôler les habitudes alimentaires et à mettre en
place un comportement alimentaire sain.
Un circuit représente la mise en place d’une méthode stratégique pour essayer de traiter les
troubles. ( voir poly transparent).
Conseils destinés aux entraîneurs et dirigeants sportifs
W.D.McArdle, F.I Katch et V.L. Katch ont listé quelques conseils afin de guider les
entraîneurs ou autres encadrants ou dirigeants sportifs face à cette pathologie psychiatrique si
particulière.
La solution n’appartient qu’aux sportifs ; votre rôle est d’apporter soutien (ainsi qu’à ses
parents), et quand cela lui et nécessaire, de l’encourager à demander assistance.
-
-
Ne pas poussez les sportifs à manger, ne pas les regarder manger, s’abstenir de
parler de nourriture et renoncer à parler de poids. Se trouver impliqué par les
sportifs dans une discussion sur l’alimentation est une manière utilisée pour
appliquer une « manipulation » ; ces conversations nourrissent les obsessions
alimentaires.
Tenter de ne pas se sentir coupable face à des attitudes ou des comportements
particuliers des sportifs TCA.
Ne pas donner de conseils sur les TCA, conseiller leur une assistance extérieure.
Ne pas focaliser son attention sur le sportif qui présente un TCA. Cela pourrait
exacerber ses troubles.
Etre prêt à ignorer le comportement du sportif vis-à-vis de la nourriture ou du
poids.
Eviter de lui parler de sportif ou ami plus « brillant » que lui.
Eviter les questions : « comment te sens-tu ? », « combien pèses-tu
aujourd’hui ? », « as-tu bien manger aujourd’hui ? » etc...
Laisser le sportif atteindre son propre niveau.
Encourager le à prendre des initiatives, à devenir autonome et à prendre des
décisions.
Faire preuve de grande patience, il n’y a pas de guérison ou rémission rapide.
Ne pas abandonner un sportif qui présente des TCA. Etre ferme mais juste, tolérant
mais catégorique, et se montrer respectueux, sans être méprisant ou
désapprobateur: c’est loin d’être évident !
CONCLUSION :
Les TCA sont des pathologies psychiatriques graves et contre-indication à la pratique
sportive.
Vous jouez un rôle majeur dans la prévention en développant dans un cadre éducatif la mise
en place d’une information adaptée par des équipes spécialisées en TCA. Aussi vous devez
être attentifs à la moindre fluctuation de poids excessive, rapide et inexpliquée. Les
performances sportives ou les problèmes esthétiques sont très superflus par rapport à l’enjeu
psychique.
Cas cliniques :
« Dans les trois cas, l’anorexie mentale apparaît comme un symptôme du trouble familiale. Si
pour Katell et Marie, la pratique de la danse semble être un facteur déclenchant ou
renforçant qui est entré en résonance avec des dysfonctionnements familiaux, pour Valérie, il
s’agit de l’arrêt de la danse qui est à la source de son TCA. » SEZNEC,J.C.
Biblio :
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DAVIS C, FOX J, COWLES M,HASTINGS P, SCHWASS K : The functional role of
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psychosomatic Research, vol 34, n 5. 1990
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KATZ JL. : Long distance running, anorexia nervosa, and bulimlia : a report of two
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KRON,L.,KATZ JL.,GORZYNSKI G, WEINER H : hyperactivity in anorexia
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LE BARZIC : Femme et nutrition, Ed : Cerin Symposium, 2000
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LEVINE,M.D. , et al. :exercise in the treatment of binge eating disorder. Int.J. Eating
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SEZNEC, J.C. : Economie de l’effort , Ed : Déslris, 1996
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SEZNEC, J.C. : Troubles du comportement alimentaire et danse, A propos de trois cas
cliniques , 2003
EAT 40
AUTO QUESTIONNAIRE GARNER
(2 éme version)
Mettez une croix dans la case correspondante à votre
réponse :
Tou Trè So Qu Rar Ja
jour s uve elq em mai
s sou nt uef ent s
ven
ois
t
1
2
J'aime manger en compagnie
Je prépare la cuisine pour les autres mais je ne mange pas ce que je fais
3
4
5
6
7
Je deviens anxieux(se) avant de manger
Je suis terrifié(e) à la pensée d'être trop gros(e)
J'évite de manger quand j'ai faim
Je suis préoccupé(e) par la nourriture
J'ai eu des accès de gloutonnerie durant lesquels j'ai senti que je ne pourrais peut-être
pas m'arrêter
8
9
Je découpe mes aliments en petits morceaux
J'ai conscience de la teneur calorique des aliments que je mange
10 j'évite spécialement les aliments riches en hydrates de carbonne (pain, pomme de
terre, riz)
11 Je me sens gonflé(e) après les repas
12 Je sens que les autres préfèreraient que je mange d'avantage
13 Je vomis après avoir mangé
14 Je me sens extrêmement coupable après avoir mangé
15 Le désir d'être plus mince me préoccupe
16 Je m'acharne à faire de l'exercice pour brûler des calories
17
18
19
20
Je me pèse plusieurs fois par jour
J'aime que mes vêtements soient moulants
Je prends plaisir à manger de la viande
Je me réveille tôt le matin
Tou Trè So Qu Rar Ja
jour s uve elq em mai
s sou nt uef ent s
ven
ois
t
21 Je mange tous les jours les mêmes aliments
22 Quand je fais de l'exercice je pense aux calories que je brûle
23 J'ai des règles régulières
24 Les autres pensent que je suis trop maigre
25 Je suis préoccupé(e) à l'idée d'avoir de la graisse sur le corps
26 Je passe plus de temps que les autres à prendre mes repas
27
28
29
30
31
32
J'aime bien manger au restaurant
Je prends des laxatifs
J'évite de manger des aliments sucrés
Je mange des aliments de régimes
J'ai l'impression que la nourriture domine ma vie
Je montre volontiers mes capacités à contrôler mon alimentation
33 Je sens que les autres font pression sur moi pour que je mange
34 Je consacre trop de temps et je pense trop à la nourriture
35 Je souffre de constipation
36 Je me sens mal à l'aise après avoir mangé des sucreries
37 J'essaie d'entreprendre des régimes
38 J'aime avoir l'estomac vide
39 Je prends plaisir à essayer des aliments nouveaux et riches
40 J'ai l'impulsion de vomir après les repas