VIII) Traitement de la cardiopathie ischémique
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Cardiopathies ischémiques I) Cardiopathie ischémique - Maladie très fréquente Maladie cardiaque en rapport avec une ischémie myocardique (muscle cardiaque) Ischémie : manque en sang et en oxygène Cause : le plus souvent obstruction des artères coronaires par l’athérosclérose II) Rappel anatomique - Le myocarde a une fonction pompe - Les artères coronaires : ce sont les premières branches de l’aorte : coronaire gauche, coronaire droite Apporte de l’énergie au cœur - L’ischémie myocardique est le plus souvent en rapport avec l’obstruction coronaire par l’athérosclérose III) L’ischémie myocardique - Déséquilibre entre apports et besoins en oxygène du myocarde - Augmentation des besoins : effort, émotion, hypertrophie myocardique, tachycardie augmentation des besoins en O2. - Diminution des apports : spasme coronaire (interruption brutale des apports au cœur), thrombose coronaire (caillot sanguin dans les artères - Facteurs favorisants (Qui aggravent l’ischémie) : anémie, hypoxie IV) L’athérosclérose (maladie des artères) - Dépôts lipidiques dans la couche sous intimale de la paroi artérielle - L’obstruction coronaire est significative si diminution du diamètre de la lumière de 50%, ou 70% en surface - Touche surtout les artères coronaires 1 L’athérothrombose : Plaque athéroscléreuse : => Fissure, rupture de la plaque => Formation du thrombus => Thrombus incorporé dans l’athérome : - => Embolie : un caillot sanguin va se déplacer vers les périphéries (le caillot part en distal) - => Occlusion : un caillot obstrue totalement une artère IDM - => Plaque stabilisée : diminue le diamètre de l’artère V) Les facteurs de risque de l’athérosclérose - Sexe Prédisposition génétique Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire Age - Obésité Excès de cholestérol Excès de triglycérides Hypertension artérielle Diabète On peut agir sur les facteurs Facteurs liés au mode de vie : - Tabagisme - Sédentarité - Stress - Alimentation déséquilibrée : riche en graisses, en protéines et en calories, pauvre en vitamines et fibres. VI) Les manifestations cliniques de la cardiopathie ischémique - L’angine de poitrine (ANGOR) : douleur thoracique qui est dû à l’ischémie d’origine coronarienne, cardiaque. Elle peut être stable (souffrance à l’effort). - L’infarctus du myocarde (forme grave de cardiopathie musculaire) : accident aigu : thrombose obstruction totale perte musculaire - L’insuffisance cardiaque (dyspnée, œdème) - Les troubles du rythme et la mort subite 2 VII) Diagnostic de la cardiopathie ischémique - Interrogatoire : facteurs de risque - ECG basal : insuffisant car il peut être normal malgré une cardiopathie ischémique - ECG d’effort (mieux) : déséquilibre entre apport et besoin en O2 si l’artère est bouchée Imagerie de stress : scintigraphie d’effort (injection d’un produit isotope qui se fixe sur le muscle cardiaque) Si le produit ne se fixe pas au niveau du muscle cardiaque défaut de perfusion - - Echographie de stress défaut de contractibilité - Coronarographie : examen de référence - Examen clinique : pouls périphérique absent, claudication, souffle carotidien… VIII) Traitement de la cardiopathie ischémique - Médical : à base de médicaments - Angioplastie : dilatation des artères - Chirurgie : pontage - Prise en charge des facteurs de risque 1) Traitement médical de la cardiopathie ischémique - Anti-ischémiques : bêtabloquants, dérivés nitrés, inhibiteurs calciques (pour les spasmes coronaires) - Antiagrégants plaquettaires : aspirine, clopidogrel (PLAVIX®), antigp2b3a - Statines (hypocholestérolémiant : TAHOR®…) : faire diminuer le cholestérol mais stabilise aussi la plaque et diminue l’incidence des accidents aigus. - Inhibiteurs de l’enzyme de conversion : médicament prescrit pour les insuffisants cardiaques et lors d’HTA 2) L’angioplastie - Dilatation au ballonnet avec stents - Environnement pharmacologique : anti thrombotiques 3 - On écrase la plaque contre la paroi et le stent empêche le retour élastique de l’artère et de garder la lumière artérielle 3) Chirurgie coronaire On contourne la sténose, on revascularise en mettant un pont entre l’aorte et l’artère coronaire - Pontage aorto-coronaire mammaire interne - Pontage par greffons saphènes (pont avec une veine de jambe : thrombose après 7 ou 8 ans) - Transplantation cardiaque - Cœur artificiel en attente d’une transplantation cardiaque IX) Prévention de l’athérosclérose, mode de vie - Arrêt du tabac Alimentation équilibrée : riche en fruits et légumes, pauvre en graisses animales, régime méditerranée, poissons Activité physique Consommation modérée d’alcool : 2 verres de vin par jour Prévention par le traitement hypocholestérolémiant : - Les statines : évaluées en prévention primaire et secondaire - Etude HPS : HEART PROTECTION STUDY AHA 2001 X) Prise en charge de l’hypertension - Régime riche en fruits et légumes, pauvre en sel Optimiser les chiffres : inférieur à 140/85 Correction des facteurs de risque associés Aspirine 75 mg XI) Prise en charge du diabète - Le contrôle de la glycémie en diminuant la micro-angiopathie Le contrôle de la pression artérielle diminue la progression de la néphropathie Contrôler la dislipidémie souvent associée 4 XII) Prévention secondaire 1) Approche médicamenteuse - Les antiagrégants plaquettaires Les statines 2) Approche interventionnelle - Angioplastie Pontage aorto-coronaire Prévention de la mort subite : défibrillateur intra-corporel Pour conclure - Améliorer le mode de vie à l’échelle d’une population - Corriger les facteurs de risque de l’athérosclérose - Dépister l’ischémie myocardique dans la sous population à haut risque et la traiter - Reconnaître précocement l’IDM e revasculariser en urgence 5
