Renseignements
généraux
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PREMIER RAPPORT ANNUEL DU MANITOBA SUR LA SÉCURITÉ DES PATIENTS
Des études réalisées aux États-Unis, au Canada, au Royaume-Uni, en Australie ainsi que
dans d’autres pays indiquent qu’il peut se produire des erreurs dans une proportion de trois
à dix pour cent de toutes les hospitalisations. De nombreuses erreurs sont repérées avant
qu’elles ne causent un préjudice aux patients et d’autres provoquent des complications
mineures. Malheureusement, certaines erreurs entraînent des conséquences graves et
sont alors appelés incidents critiques. Selon une étude sur la sécurité des patients au
Manitoba, menée en 2006 par le Manitoba Centre for Health Policy, la fréquence des
événements indésirables déclarés au Manitoba est peu élevé, variant de 0,1 % à 2,96 %.
En 2003, Santé Manitoba a élaboré une politique provinciale qui visait à encourager le
signalement volontaire des incidents cliniques graves, maintenant désignés incidents
critiques, au cas où des leçons pourraient être tirées des erreurs commises.
En 2006, dans le but de favoriser une culture d’apprentissage et d’ouverture, le
gouvernement manitobain a présenté des mesures législatives prévoyant l’obligation de
signaler sans jeter un blâme les incidents critiques liés aux soins de santé. Le Manitoba
devenait la deuxième province à rendre obligatoire de signaler les incidents critiques et de
faire enquête sur ces incidents.
Depuis l’adoption des mesures législatives en 2006, le nombre des incidents critiques
déclarés a augmenté. En 2009-2010, 649 incidents ont été signalés, une hausse par
rapport aux 100 incidents signalés en 2005-2006. On croit que cet état de choses est dû à
l’augmentation du nombre d’incidents signalés et non à une hausse des incidents critiques
qui se produisent.
En 2009-2010, la majorité des incidents critiques se sont produits dans des foyers de soins
personnels (48 %) et des établissements de soins actifs (40 %), bien que des incidents
critiques aient été signalés également dans d’autres secteurs, dont les services de santé
communautaire, les services de santé mentale, les services de laboratoire et les services
médicaux d’urgence.
La majorité des incidents concernaient des chutes (58 %) et des aspects liés aux soins
cliniques (27 %). Moins souvent, les incidents étaient associés aux médicaments, à
l’équipement chirurgical ou à un dispositif médical. Pour les patients, le résultat des
incidents critiques variait des complications graves ou mineures (83 %) au décès (16 %),
bien que des facteurs autres que les incidents critiques aient pu causer ce résultat.
Les enquêtes sur les incidents critiques ont amené de profonds changements visant à
accroître la sécurité du système de santé, notamment les initiatives de prévention des
chutes, les listes de vérification chirurgicale, les protocoles de communication et de
nouvelles technologies.
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