Rapport d`effets indésirables internes - version tableau

GUICHET UNIQUE DE LA RECHERCHE
Révision 2016-09
RAPPORT D’EFFETS INDÉSIRABLES
survenus chez des participants sous la responsabilité du CER
En conformité avec les directives de Santé Canada, uniquement les effets indésirables avec les caractéristiques suivantes sont à présenter au CER: événement
grave et inattendu avec une relation de cause à effet possible selon le jugement de l’investigateur local.
1. Titre et numéro du projet de recherche :
2. Nom du chercheur :
3. Détails des effets indésirables survenus au CISSS de Chaudière-Appalaches:
Numéro
d’identification
Date de l’événement
Description de l’événement
et degré de gravité
Médication/intervention
de l’étude
Relation de
l’événement avec
la médication
Mesures à prendre
Initial
Suivi
est poursuivie
a été cessée
ne s’applique pas
peu probable
probable
relié
Initial
Suivi
est poursuivie
a été cessée
ne s’applique pas
peu probable
probable
relié
Initial
Suivi
est poursuivie
a été cessée
ne s’applique pas
peu probable
probable
relié
Initial
Suivi
est poursuivie
a été cessée
ne s’applique pas
peu probable
probable
relié
Signature du chercheur Date