Rapport(s)

COMITÉ D'ÉTHIQUE DE LA RECHERCHE
RÉACTION(S) INDÉSIRABLE(S)/INCIDENT(S)
DÉFAVORABLE(S)
Monocentrique
Multicentrique
NOM DU CHERCHEUR PRINCIPAL:
COURRIEL DU CHERCHEUR PRINCIPAL :
NOM DE L'INFIRMIER OU COORDONNATEUR :
NOM DE L’ÉTABLISSEMENT DU CHERCHEUR :
NUMÉRO ET TITRE DE L'ÉTUDE:
NO. RÉFÉRENCE CÉR :
1er RAPPORT
2e RAPPORT
No:
No:
Effet:
Effet:
Rapport initial
1er suivi
2e suivi
Autres:
Rapport initial
1er suivi
2e suivi
Autres:
Selon l'investigateur d'HMR:
Selon l'investigateur d'HMR:
Relié
Probablement relié
Possiblement relié
Peu probable
Non relié
Autre:
Relié
Probablement relié
Possiblement relié
Peu probable
Non relié
Autre:
Selon cie:
Selon cie:
Relié
Probablement relié
Possiblement relié
Peu probable
Non relié
Ne se prononce pas
Autre:
Relié
Probablement relié
Possiblement relié
Peu probable
Non relié
Ne se prononce pas
Autre:
CÉR – Version 18 mars 2015
Tableaux des effets indésirables ci-joints (seulement si plus de 10 rapports en dehors d'HMR)
Commentaire (s'il y a lieu):
Autres (préciser) :
Nécessite une(des) modification(s) au formulaire d’information et de consentement:
Oui (joindre le(s) formulaire(s) de consentement modifié(s)
Non
1er Général français (version/date):
Anglais:
2e Général français (version/date):
Anglais:
1er Génétique français (version/date):
Anglais:
2e Génétique français (version/date):
Anglais:
Autre(s) français (version/date):
Anglais:
Précisez:
Coordonnées de facturation :
SIGNATURE CHERCHEUR: _________________________
*
**
Chaque item coché doit être accompagné du document explicatif
Le masculin, singulier est employé afin d’alléger le texte
CÉR – Version 18 mars 2015
DATE: ______________