Projet Unité sécurisé – malades difficiles

Projet Unité sécurisé – malades difficiles
Mots Clefs :
unités hospitalières spécialement aménagées (UHSA) - Unité
pour malades difficiles (UMD) – Unités pour malades agités et
perturbateurs (UMAP) - Unité de psychiatrie inter-
départementale (UPID) - chimiorésistance - protocoles
thérapeutiques intensifs - sécurité – psychiatrie – consentement
– détenus -
Groupe de travail :
Intersectorialité
Secteur :
Unité intersectorielle
services concernés :
EPSMR – SMPR – GHSR – Hôpital de Mamoudzou
(Mayotte)
Références :
Documentation
LOI n° 2002-1138 du 9 septembre 2002 d'orientation et de
programmation pour la justice
arrêté du 14 octobre 1986 relatif au règlement intérieur des
UMD
projet médical 2002 EPSMR
Soins aux détenus : Numéro spécial l’information
psychiatrique, vol 80 N°4, avril 2004.
Les unités pour malades difficiles : J-L SENNINGER, V
FONTAA, Observatoire de la violence psychiatrique, 1994
Besoins :
Une unité de 30 lits (2*15lits) équipée standard UMD
Le contexte du projet
Un territoire de santé étendu (Réunion Mayotte) éloigné de la métropole
L’éloignement du territoire de santé Océan Indien rend difficile le recours aux soins de
seconde intention de type Unité pour Malades Difficiles (UMD) métropolitaines déjà sous
équipées en lits. De même il n’est jamais fait appel de la Réunion aux unités mobiles
d’intervention et de conseil, créées il y a quelques années par les UMD pour répondre en partie
à leur sous équipement.
Marqueurs d’évaluation dans ce domaine :
• Création d’une cinquième UMD en Bretagne amenant la capacité totale UMD autour de 320
lits installés ; si l’on considère le territoire sanitaire Réunion Mayotte, nos besoins seraient
d’environ 5 lits d’UMD
• Délais d’attente avant hospitalisation en UMD (Réunion-Mayotte versus métropole)
• Ratio d’hospitalisation en UMD (Réunion-Mayotte versus métropole)
• Ratio d’appel aux UMD pour les unités mobiles d’intervention et de conseil (Réunion-
Mayotte versus métropole)
Quelques patients difficiles en hospitalisation psychiatrique imposant la
fermeture des services.
Des difficultés de prise en charge existent pour une minorité de patients, objectivées par
différents marqueurs d’évaluations :
• taux d’évasions (nettement supérieur à la métropole)
• taux de journées en chambre d’isolement

• taux de réhospitalisation
• Nombre de journées d’arrêt maladie par agent (passage de 20 journées à 25 journées par an
et par agent entre 2000 et 2004)
Ces difficultés sont de différents domaines :
• chimiorésistance, résistance aux traitements
• troubles du comportement, agressivité, impulsivité incontrôlée et imprévisible
• absence de consentement aux soins
Entraînant des impératifs que l’on ne retrouve pas naturellement dans les services de
secteurs qui sont obligés de s’adapter au détriment de la majorité des usagers :
• nécessité de mise en place de traitements intensifs dans une unité généraliste avec
manque de formation des personnels et inadaptation par rapport aux autres usagers
• insécurité et stress auprès des usagers comme des soignants entraînant entre autre une
augmentation des arrêts maladie chez les soignants (de 20 à 25 jour par agent et par an
entre 2000 et 2003) et une faible attractivité de la psychiatrie publique par rapport à la
clinique psychiatrique des Flamboyants
• fermeture des services, tâches de surveillance au détriment du soin, usage immodéré de
la chambre d’isolement au détriment des autres usagers.
Il est important de souligner que la difficulté de prise en charge n’est pas liée au statut
juridique du patient, tous les patients en HDT ou HO ne présentent pas ce type de troubles.
Une nouvelle législation sur la prise en charge des personnes détenues
présentant des troubles mentaux.
LOI n° 2002-1138 du 9 septembre 2002 d'orientation et de programmation pour la justice
Dispositions relatives à l'hospitalisation des personnes détenues atteintes de troubles mentaux
I. - Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au titre Ier du livre II de la troisième partie, il est créé un chapitre IV intitulé : «
Hospitalisation des personnes détenues atteintes de troubles mentaux » ;
2° Le chapitre IV devient le chapitre V et les articles L. 3214-1 à L. 3214-4 deviennent les
articles L. 3215-1 à L. 3215-4 ;
3° Dans le nouveau chapitre IV, sont créés les articles L. 3214-1 à L. 3214-5 ainsi rédigés :
« Art. L. 3214-1. - L'hospitalisation, avec ou sans son consentement, d'une personne
détenue atteinte de troubles mentaux est réalisée dans un établissement de santé, au sein d'une
unité spécialement aménagée.
« Art. L. 3214-2. - Sous réserve des restrictions rendues nécessaires par leur qualité de
détenu ou, s'agissant des personnes hospitalisées sans leur consentement, par leur état de santé,
les articles L. 3211-3, L. 3211-4, L. 3211-6, L. 3211-8, L. 3211-9 et L. 3211-12 sont
applicables aux détenus hospitalisés en raison de leurs troubles mentaux.

« Lorsque le juge des libertés et de la détention ordonne, en application de l'article L.
3211-12, une sortie immédiate d'une personne détenue hospitalisée sans son consentement,
cette sortie est notifiée sans délai à l'établissement pénitentiaire par le procureur de la
République. Le retour en détention est organisé dans les conditions prévues par le décret en
Conseil d'Etat visé à l'article L. 3214-5.
« Art. L. 3214-3. - Lorsqu'une personne détenue nécessite des soins immédiats assortis
d'une surveillance constante en milieu hospitalier, en raison de troubles mentaux rendant
impossible son consentement et constituant un danger pour elle-même ou pour autrui, le préfet
de police à Paris ou le représentant de l'Etat du département dans lequel se trouve
l'établissement pénitentiaire d'affectation du détenu prononce par arrêté, au vu d'un certificat
médical circonstancié, son hospitalisation dans une unité spécialement aménagée d'un
établissement de santé visée à l'article L. 3214-1.
« Le certificat médical ne peut émaner d'un psychiatre exerçant dans l'établissement
d'accueil.
« Les arrêtés préfectoraux sont motivés et énoncent avec précision les circonstances qui
ont rendu l'hospitalisation nécessaire.
« Dans les vingt-quatre heures suivant l'admission, le directeur de l'établissement d'accueil
transmet au représentant de l'Etat dans le département ou, à Paris, au préfet de police, ainsi
qu'à la commission mentionnée à l'article L. 3222-5, un certificat médical établi par un
psychiatre de l'établissement.
« Ces arrêtés sont inscrits sur le registre prévu au dernier alinéa de l'article L. 3213-1.
« Art. L. 3214-4. - La prolongation de l'hospitalisation sans son consentement d'une
personne détenue atteinte de troubles mentaux est réalisée dans les conditions prévues aux
articles L. 3213-3, L. 3213-4 et L. 3213-5.
« Art. L. 3214-5. - Les modalités de garde, d'escorte et de transport des détenus
hospitalisés en raison de leurs troubles mentaux sont fixées par décret en Conseil d'Etat. »
II. - Dans l'attente de la prise en charge par les unités hospitalières spécialement
aménagées mentionnées à l'article L. 3214-1 du code de la santé publique, l'hospitalisation des
personnes détenues atteintes de troubles mentaux continue d'être assurée par un service
médico-psychologique régional ou un établissement de santé habilité dans les conditions
prévues par les dispositions réglementaires prises sur le fondement des articles L. 6112-1 et L.
6112-9 du même code.
Projet
Création d’une unité sécurisée et conçue pour les malades difficiles nécessitant des
protocoles thérapeutiques particuliers
• 5 lits d’UMD
• 10 lits d’UMAP
• 15 lits d’UHSA
Contraintes spécifiques :
Architecturales
• Chambres standards à deux entrées en opposition et visuel complet de l’espace à partir de
ces deux entrées. Chambres d’isolement spécifiques, (deux entrées sorties comme les
chambres standards, lit scellé, sanitaires et douches pouvant être isolées, télésurveillance)

• Salle de soins et de dispensation de médicaments permettant un visuel complet sur les
espaces de vie, fermeture facile des espaces entres lieux de vie permettant un fractionnement
des locaux en cas d’urgence
• Circuit du linge, entrées sorties du pavillon avec sas.
• Cour sécurisée anti-évasion
Profil de poste des personnels médicaux et paramédicaux
• attractivité des postes par l’emploi d’outil de management positif
• Nécessité impérative de formations spécifiques dans le domaine du soin psychiatrique chez
des patients présentant des troubles du comportement impulsifs et agressifs.
• Stages en UMD et SMPR pour l’ensemble des personnels avec participation aux activités de
recherche et aux congrès nationaux et internationaux.
Urgence de la mise en application du projet
• Sentiment subjectif d’urgence à la mise en route du projet partagé par une grande partie du
personnel soignant, à rapprocher des éléments déjà développés plus haut (stress et sentiment
d’insécurité des personnels soignants, grand nombre d’évasions, augmentation des arrêts
maladies par agent) mais aussi d’autres éléments (féminisation des personnels soignants,
difficulté d’organiser le travail d’équipe en raison de la RTT)
Evaluation des résultats
Evaluation qualitative des résultats et quantitative des actes avec synthèse semestrielle
Valorisation de l’activité et rétro-information aux producteurs de soins.
Mise en place d’une commission du suivi médical (arrêté du 14 octobre 1986 relatif au
règlement intérieur des UMD) comprenant des représentants des services de secteurs, de la
DRASS, de l’UMD.
Notes du groupe de travail intersectorialité par rapport à la fiche projet
questionnaire d'évaluation que nous vous invitons à remplir à la lecture de la
fiche action (notes de 0 à 10)
Utilité de l'action conduite par rapport :
Aux services rendus à l’usager (valeur ajouté en terme d’accès aux soins)
/10
A l’intersectorialité (mutualisation des moyens thérapeutiques)
/10
Aux autres projets présentés dans le groupe de travail intersectorialité
/10
Appréciation globale
/10

Annexe : projet médical d’établissement EPSMR 2002-2006
Réaliser à Cambaie une unité intersectorielle fermée destinée aux malades difficiles (UPID)
Il s’agit d’un pavillon intersectoriel destiné à traiter la symptomatologie agressive de détenus
ou patients internés, de manière à pouvoir réorganiser la prise en charge dans le secteur
d’origine ou sur le SMPR. Basée sur Cambaie, où une réserve foncière a été prévue à cet effet,
l’UPID pourrait avoir une capacité d’accueil de 12 à 20 lits et nécessitera une équipe soignante
complète. L’UPID devrait accueillir temporairement les malades dangereux nécessitant des
soins prolongés et sous contrainte hospitalisée d’office qui dépassent les capacités contenantes
de leur service d’origine. La nécessité de l’UPID à la Réunion s’appuie sur l’éloignement
géographique et les difficultés liées à la gestion des comportements violents dans la région
dans le cadre global du retard de la carte sanitaire psychiatrique départementale. Il s’avère en
effet que le problème de la sécurité tant au niveau des locaux que des effectifs en personnel est
actuellement le principal obstacle à la prise en charge des malades psychiatriques dangereux
réclament des soins intensifs et prolongés.
Au sein de cette UPID réaliser une Unité de Soins Sécurisée (USS)
Ce qui permettrait de pourvoir aux nouvelles dispositions du Code de la santé publique
concernant l’hospitalisation psychiatrique des détenus
Une capacité d’accueil optimale de 12 à 20 lits. Des moyens nouveaux nécessaires pour la
création d’un service à part entière
L’UPID pourrait avoir une capacité d’accueil de 12 à 20 lits et nécessiterait une équipe
composée comme suit : PH 1 ETP, Psychologue 0,5 ETP, Cadre infirmier 2 ETP, Infirmiers 14
ETP. Il s’agit d’un pavillon intersectoriel qui peut recevoir tout patient hospitalisé sous
contrainte sur le département. Afin d’éviter la chronicisation une convention intersectorielle ou
un règlement intérieur doit fixer les modalités d’admission et de sortie du patient. Le principe
étant de traiter la symptomatologie agressive de manière à pouvoir réorganiser la prise en
charge dans le secteur d’origine. La nécessité d’une UPID à la Réunion s’appuie sur
l’éloignement géographique et les difficultés liées à la gestion des comportements violents
dans la région dans le cadre global du retard de la carte sanitaire psychiatrique départementale.
Evaluer les besoins en consultations post-pénales
Les consultations post-pénales entrent dans le cadre des obligations de soins aux condamnés
libérés. Elles seront développées en liaison avec les secteurs adultes, le juge de l’application
des peines,le SPIP… Leur développement suppose de nouveaux moyens en personnel.
Participer au dispositif de lutte contre les toxicomanies et aux soins des auteurs d’agressions
sexuelles
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