travaux - Georges Dureau

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EXPOSE DES TRAVAUX SCIENTIFIQUES de G.
DUREAU – 1995-
Ce bref exposé des travaux scientifiques concerne trente années de recherches puisque la
première publication nationale « Transplantation d'un cœur de cadavre chez le chien »
date de 1966. Cette mention résume bien le caractère général des travaux présentés dans
cet exposé :
-d'une part des travaux expérimentaux dont le passage à la clinique ne se fit pas
immédiatement mais qui restent une alternative potentielle encore aujourd'hui,
-d'autres qui ont eu une application beaucoup plus rapide mais qui ont déjà cédé
la place à d'autres approches (dissections aortiques).
Même si l'essentiel de l'activité rapportée concerne la transplantation cardiaque et la
transformation d'un modèle expérimental en une large application clinique (plus de 550
greffes cardiaques humaines dans notre équipe) on ne peut qu'être frappé du temps qui
sépare le travail expérimental et l'application clinique.
Il n'est que de mentionner :
-la réanimation et évaluation des cœurs prélevés arrêtés en vue de la
transplantation, première publication en 1966 et réévaluation à ce jour pour une
application clinique en raison de la pénurie d'organes,
- manipulation de la réponse immunitaire par des virus publié en 1978.- il
s'agissait d'une manipulation de l' »organe » et non du receveur- qui voit s'ouvrir son
champ d'application dans le chimérisme associé à la greffe aujourd'hui seulement,
étude des conditions biologiques requises au succès d'un implant « valvulaire » en tissu
autologue (péricarde) qui fut proposé cliniquement (1978), abandonné, et que l'on
redécouvre actuellement.
L'exposé des travaux traduit donc cette double perspective à long terme pour les travaux
expérimentaux, et à beaucoup plus court terme pour les travaux cliniques. Mon
appartenance à l'INSERM pour l'activité de recherche et aux Hospices Civils de Lyon
pour l'activité clinique favorise cependant le transport du laboratoire à l'application , mais
il faut compter avec le mouvement général des idées, le fait que l'on appartient de plus en
plus à une communauté qui réclame un consensus dans l'approche d'une nouvelle
solution thérapeutique.
Un tel bilan à l'approche de la soixantaine nous fait découvrir le chemin parcouru mais
aussi celui qu'il reste à accomplir ne serait-ce que pour achever la pleine exploitation des
données expérimentales.

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Sommaire
REMPLACEMENT CARDIAQUE .............................................................................. 3
Travaux expérimentaux .......................................................................................... 3
Réanimation des cœurs anoxiés et Conservation d’organes ................................ 3
Conservation hypothermique ................................................................................. 4
Synthèse de l’approche expérimentale de la transplantation cardiaque. Etat de la
question en 1967. ................................................................................................... 6
Etat de la transplantation cardiaque en 1995 ......................................................... 6
Nouvelle stratégie de l’évaluation de la viabilité potentielle du cœur arrêté. ........ 7
Travaux cliniques ..................................................................................................... 8
Bilan du traitement conventionnel. ........................................................................ 8
Simplification des techniques de suivi des transplantés cardiaques. ..................... 9
Rôle de l’hyperagrégabilité plaquettaire du transplanté dans le rejet chronique . 10
IMMUNOLOGIE DES TRANSPLANTATIONS...................................................... 11
Influence de l’histocompatibilité sur le résultat de la greffe et sur
l’électrogenèse cardiaque ...................................................................................... 11
Manipulation de la réponse immunitaire par l’infection virale du donneur .. 11
Mise en évidence de l’influence des facteurs géométriques dans l’appartion des
tromboformations et dégradation structurale des valves biologiques .............. 13
TECHNIQUES CHIRURGICALES NOUVELLES ................................................. 13
Travaux expérimentaux ........................................................................................ 13
Transplantation cardiomonopulmonaire............................................................. 13
Inversion cardiaque .............................................................................................. 15
Cloisonnement intra-aortique............................................................................... 15
Travaux cliniques ................................................................................................... 15
NOUVELLE TECHNIQUE POUR LA CURE DES DISSECTIONS
AORTIQUES ....................................................................................................... 15

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REMPLACEMENT CARDIAQUE
Travaux expérimentaux
Publications internationales : 30, 36, 37, 38, 40, 41, 42, 45; 46, 48, 54, 57, 58, 65, 68, 69
Publications nationales : 1, 2, 4
Réanimation des cœurs anoxiés et Conservation d’organes
Les contraintes éthiques des pays occidentaux du début des années 60 nous interdisaient
le prélèvement d'un cœur battant sur des sujets en état de mort cérébrale. Nous avons
donc été amenés dès que le problème technique de la transplantation cardiaque fut résolu
d'envisager la réanimation d'un cœur arrêté en vue de la transplantation.
J'ai conduit cette technique pendant deux ans dans le laboratoire de chirurgie
expérimentale du Professeur KANTROWITZ au Malmonides Hospital de
BROOKLYN, New-York en 1964-1965 d'abord de façon isolée, puis avec l'aide de T.
OKURA puis de W. SCHILT lorsque les résultats se sont révélés prometteurs
d'application clinique.
Les étapes de cette recherche ont été les suivantes
LA TRANSPLANTATION AVEC SUCCES D'UN CŒUR ARRÊTE 30 A 45
MINUTES PUIS REANIME A L'AIDE D'UNE MACHINE A PERFUSION
D'ORGANES ISOLES EST POSSIBLE
A l'aide d'une machine de perfusion d'organes isolés inspirée de celle décrite par
CARREL et LINDBERGH nous avons pu montrer qu'il était possible de réanimer un
cœur prélevé arrêté jusqu'à 45 minutes après les derniers battements et le transplanter
ensuite avec succès.
Les premiers essais démontrèrent la nécessité d'une évaluation du cœur après la phase de
réanimation. C'est sur ce schéma qu'a été entreprise une tentative de transplantation
humaine en juillet 1965 qui fut interrompue en raison de la dégradation secondaire du
cœur après sa phase de réanimation.

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EVALUATION DU GREFFON : NECESSITE ET DEFINITION DES PREMIERS
CRITERES DE VIABILTTE DU CŒUR ISOLE
Il apparut rapidement que des cœurs prélevés dans des conditions apparaissant identiques
ne donnaient pas un résultat constant, d'où la nécessité d'évaluer la viabilité potentielle de
l'organe au cours de la perfusion isolée.
Trois types de test ont été étudiés
- biochimiques avec les dosages enzymatiques qui n'étaient pas alors utilisables en raison
du caractère tardif de leur information
- fonctionnels qui se sont révélés inaptes à prédire une défaillance secondaire du greffon
- seuls les tests électrocardiographiques, en particulier les constantes chronologiques
telles que la mesure du temps QT se sont révélés aptes à rendre compte du
comportement immédiat et secondaire du greffon.
Ainsi se dégageait le schéma d'approche réelle de la transplantation cardiaque humaine
1 - Prélèvement d'un cœur de condition biologique indéterminée 2 - Perfusion
réanimatrice 3 - Evaluation de la viabilité de l'organe 4 - Transplantation selon les
données de cette étude
Conservation hypothermique
Les conditions de la perfusion réanimatrice : au sang et en normothermie, interdisaient
toute conservation de longue durée. Celle-ci était cependant reconnue nécessaire pour la
mise en oeuvre de la transplantation clinique.
Ceci nous a amené à concevoir de manière originale la perfusion hypothermique afin
`obtenir une conservation de meilleur qualité que la simple conservation froide. Les
premières microperfusions continues à l'aide de solutés pauvres en sodium et riches en
potassium remontent à cette période.
L'élément essentiel de cette phase de recherche a été de montrer qu'une phase de
conservation hypothermique et de perfusion pouvant s'étendre jusqu'à 24 heures était
possible avant la perfusion réanimatrice au sang et en normothennie sans que le résultat
de la greffe en soit notablement modifié.
Dès lors le schéma de la greffe devenait
1 - Prélèvement d'un cœur de condition biologique indéterminée 2 - Conservation par
perfusion hypothermique
3 - Perfusion réanimatrice au sang et en nonnothermie 4 - Evaluation de la viabilité de
l'organe
5 - Transplantation selon les données de cette étude.
Une autre application des divers travaux sur les solutions de perfusion hypothermique a
été la protection myocardique qui a représenté un pas décisif dans la chirurgie à cœur
ouvert au cours de ces dix dernières années. Les premiers cœurs a être ainsi protégés, à

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l'Hôpital Cardiologique de Lyon, ont été des cœurs transplantés en 1978 après
conditionnement par la solution de Bretshneider. Les cas cliniques de chirurgie cardiaque
conventionnelle suivirent ces expériences mais il s'agit indiscutablement d'une retombée
de la transplantation sur le domaine de la chirurgie conventionnelle.