UNIVERSITE PARIS 5 – RENE DESCARTES FACULTE DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES ANNEE : 2006-2007 N° THESE Pour l’obtention du Diplôme d’Etat de DOCTEUR EN PHARMACIE Présentée et soutenue publiquement Par Christophe MIDAS Le 17 juillet 2007 TITRE : PROBIOTIQUES ET ALLERGIES : LE POINT SUR LES ETUDES CLINIQUES JURY : Madame le Professeur Marie-José BUTEL, Président du jury. Madame Anne-Judith WALIGORA-DUPRIET, Directeur de thèse. Monsieur Christophe DUPONT, Membre du jury. REMERCIEMENTS Je remercie Madame le professeur Marie-José BUTEL pour avoir bien voulu accepter de présider le jury de ma thèse. Je remercie Madame Anne-Judith WALIGORA-DUPRIET pour m’avoir permis de réaliser ce travail, pour toute l’aide apportée, pour son encadrement et ses encouragements. Je remercie Monsieur Christophe DUPONT pour avoir accepté de faire partie du jury de cette thèse et pour sa disponibilité. 2 Je remercie sincèrement toute ma famille et plus particulièrement mes parents et mon frère pour toute l’aide et le soutien apportés au cours de mes études. Je remercie ma grand-mère pour son soutien permanent. Merci à Elise pour sa présence et son soutien au quotidien. Merci à l’ensemble de mes amis et compagnons de faculté pour tous les bons moments passés ensemble. 3 SOMMAIRE I INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 5 II RAPPEL SUR LE SYSTEME IMMUNITAIRE. ..................................................................................... 6 II.1 DESCRIPTION GENERALE ....................................................................................................................... 6 II.2 LES CELLULES DU SYSTEME IMMUNITAIRE : LES LYMPHOCYTES T ET B ............................................... 6 II.3 LES CYTOKINES : PROPRIETES ET ACTIVITES ....................................................................................... 10 II.4 LE SYSTEME IMMUNITAIRE DE LA MUQUEUSE INTESTINALE................................................................ 12 II.4.1 Mécanisme d’interaction entre les bactéries et les cellules immunitaires .................................... 14 II.5 LES HYPERSENSIBILITES DE TYPE I...................................................................................................... 17 II.5.1 Les différents types d’hypersensibilité........................................................................................... 17 II.5.2 Description des principales caractéristiques de l’hypersensibilité immédiate ............................. 19 II.5.3 La dermatite atopique ................................................................................................................... 23 II.5.3.1 II.5.3.2 II.5.3.3 III Définition ............................................................................................................................................ 23 L’aspect clinique de la dermatite atopique varie selon l’âge ............................................................... 23 Comment évaluer la gravité d’une Dermatite atopique ? ..................................................................... 24 PROBIOTIQUE ........................................................................................................................................ 26 III.1 HISTOIRE DU TERME PROBIOTIQUE ..................................................................................................... 26 III.2 MODE D’ACTION DES PROBIOTIQUES .................................................................................................. 27 III.3 EXISTE –T-IL UN BON PROFIL DE FLORE ? ............................................................................................ 28 III.4 LES DIFFERENTS PROBIOTIQUES .......................................................................................................... 29 III.4.1 Bifidobacterium : ...................................................................................................................... 29 III.4.2 Lactobacillus : .......................................................................................................................... 30 IV ROLE DES PROBIOTIQUES DANS L’ALLERGIE............................................................................ 31 IV.1 ROLE PREVENTIF ................................................................................................................................. 32 IV.2 ROLE CURATIF DES PROBIOTIQUES ...................................................................................................... 33 IV.2.1 Chez l’enfant............................................................................................................................. 33 IV.2.1.1 IV.2.1.2 IV.2.2 Souches de probiotiques utilisée seules ............................................................................................... 33 Mélanges de probiotiques .................................................................................................................... 41 Chez les adolescents et adultes ................................................................................................. 43 V DISCUSSION ............................................................................................................................................. 46 VI CONCLUSION .......................................................................................................................................... 51 BIBLIOGRAPHIE .............................................................................................................................................. 52 4 I Introduction Dans la société moderne il est apparu un fort développement des cas d’allergie. Les études et les statistiques montrent que dans les pays à haut niveau d’hygiène, la prévalence de ces maladies augmente. Un dysfonctionnement de la régulation de l’équilibre des réponses Th1/Th2 à des antigènes exogènes est un facteur majeur de déclenchement de la maladie allergique. En outre plusieurs études ont montré le rôle important de la flore intestinale dans la stimulation et la maturation du système immunitaire [11, 106]. D’où l’idée d’utiliser des probiotiques dans le traitement des maladies allergiques [10, 63]. Ceux-ci existent sous forme de spécialité pharmaceutique et dans l’alimentaire. La grande distribution alimentaire ainsi que l’industrie pharmaceutique se sont positionnées sur ce secteur en proposant aux consommateurs des spécialités laitières fermentées avec des bactéries lactiques comme des Bifidobacterium (« bifidus actif ») ou des compléments alimentaires contenant des bactéries. A grand renfort de publicité, les grandes enseignes vantent leurs produits et revendiquent des effets bénéfiques tels que la régulation du système immunitaire intestinal ou le renforcement de la barrière intestinale. Au-delà de cet effet de mode, afin de mieux comprendre et de cerner les véritables effets des probiotiques sur les allergies, plusieurs travaux et études ont été menés. Dans ce travail, après un bref rappel du mécanisme immunitaire et du fonctionnement de l’allergie nous analyserons des études cliniques publiées à ce jour concernant l’administration de probiotiques dans la prévention et le traitement de l’allergie. 5 II Rappel sur le système immunitaire. II.1 Description générale Afin de lutter contre l’invasion massive des microorganismes ou des matières étrangères, l’organisme, qu’il soit humain ou animal, va mettre en œuvre différents mécanismes de défense. Il en existe deux types : l’immunité non spécifique, dite naturelle ou innée, et l’immunité adaptative. La première dépend de l’action des phagocytes comprenant les monocytes, les macrophages et les neutrophiles. Le système immunitaire adaptatif ou spécifique, initié par les phagocytes implique une réponse par les lymphocytes B qui vont secréter des anticorps spécifiques et par les lymphocytes T, qui vont produire des cytokines. La réponse du système immunitaire se déroule en 3 étapes : la reconnaissance de la particule étrangère, sa destruction, et la régulation de la réponse immunitaire par l’intermédiaire des cellules spécialisées et des médiateurs (cytokines). II.2 Les cellules du système immunitaire : les lymphocytes T et B Les lymphocytes T et B sont les cellules effectrices du système immunitaire spécifique. La réponse à médiation cellulaire fait intervenir les lymphocytes T et la réponse humorale met en jeux les lymphocytes B. L’immunocompétence de ces cellules repose sur leur capacité à synthétiser un récepteur membranaire qui reconnait spécifiquement l’antigène. Il s’agit du TCR pour les lymphocytes T et les BCR pour le lymphocyte B. Il existe différents types de lymphocytes T : les lymphocytes T auxiliaires (CD4) ou T helper (Th) qui jouent un rôle pivot dans l’immuno-modulation, et les lymphocytes T cytotoxiques (CD8+) ou Tc qui détruisent les cellules infectées. Les cellules Th se divisent en plusieurs groupes, avec deux groupes majeurs, les Th1 et les Th2. Lors d’une infection, des molécules issues de l’élément pathogène se fixent aux cellules présentatrices de l’antigène (CPA), telles que les cellules dendritiques, et stimulent la maturation et la différentiation des lymphocytes T helper. 6 La polarisation des cellules Th1 et Th2 est influencée par plusieurs facteurs comme le type de CPA (à savoir, les cellules dendritiques, macrophages ou cellule B), l’avidité de l’interaction du TcR avec l’antigène, et des cytokines induites par les cellules T helper [54, 64]. La présence d’IL-12 induit la différentiation en Th1 alors que l’IL-4 induit la formation de cellules de type Th2 [89] (Figure 1). Figure 1 : Représentation schématique de la polarisation des cellules Th1 et Th2 et de la sécrétion des cytokines [15] La maturation des lymphocytes en Th1 favorise l’immunité cellulaire, mais aussi la synthèse d’anticorps de type IgG et permet l’élimination des pathogènes intracellulaires comme les virus, ou certaines cellules cancéreuses, ainsi que la prévention des réactions d’hypersensibilité. En revanche lorsque la différentiation se dirige vers la voie des Th2, c’est l’immunité humorale qui est favorisée et qui va entrainer la sécrétion d’anticorps responsables de la destruction des organismes extracellulaires [73]. Récemment, une nouvelle sous population de lymphocytes T a été décrite. Il s’agit de cellules T régulatrices (CD4+ CD25+), comme les Tr1 et les Th3. Ces cellules régulatrices sont différentes des cellules Th1 et Th2 du point de vue de leur phénotype de leur fonction immunosuppressive et des cytokines qu’elles produisent. Ces dernières, notamment l’Il-10 et 7 le TGF-β, exercent un contrôle négatif sur les cellules Th1 et Th2 [48]. L’équilibre entre ces deux sous-populations de lymphocytes T permet de maintenir une homéostasie fonctionnelle générant une réponse immunitaire appropriée [48]. Si cet équilibre Th1-Th2 est rompu, cela conduit à des réponses immunitaires anormales qui se traduiront en cas de dominance Th1 par des maladies auto-immunes comme par exemple des inflammations chroniques, de l’arthrite ou en cas de dominance Th2 par des allergies [78] (Figure 2). Figure 2 : Organisation fonctionnelle tripolaire des cellules T Helper et équilibreTh1/Th2. Adapté et modifié de Bot et al. [12] Comme le montre la Figure 3, la stimulation du Lymphocyte T régulateur provoque la sécrétion de cytokines qui vont permettre l’activation d’autres cellules telles que les lymphocytes B, les lymphocytes T cytotoxiques, les macrophages, les cellules tueuses, etc. qui interviendront dans la réponse cellulaire. Les macrophages activés ont également la capacité de produire des cytokines qui interagissent avec d’autres cellules immunitaires 8 comme les cellules tueuses et les granulocytes [89, 94]. Les lymphocytes T et B montrent une parfaite collaboration quant à leur fonction. Les lymphocytes B sont ensuite activés à leur tour par les lymphocytes T pour se différencier en plasmocytes et produire des anticorps [36]. Figure 3 : Description schématique du fonctionnement de l'immunité induite par un antigène détecté ADCC, cellules cytotoxiques dépendant des anticorps ; Tr : Lymphocyte T régulateur ; B, Lymphocyte B ; Th ,Lymphocytes T helper ; CPA, cellule présentatrice de l’antigène ; Tc, Lymphocyte T cytotoxique ; NK : cellules naturelles tueuses ; K, cellules tueuses. Schéma tiré de: Roitt I,Brostoff J, Male D. ( 1998), Immunology (fifth Edition), Philadelphia : Mosby, et modifié par Kidd (2003) [48] 9 II.3 Les cytokines : propriétés et activités Les cytokines sont des glycoprotéines régulatrices sécrétées permettant la communication entre les cellules et pouvant affecter plusieurs éléments du système immunitaire. Leur taille est généralement inférieure à 30 kDa. Elles ont pour but d’induire, de contrôler ou d’inhiber l’intensité et la durée de la réponse immunitaire, ainsi que les mécanismes d’hématopoïèse et certaines différenciations et proliférations tissulaires [98]. Leur mode d’action est à la fois autocrine (action des cellules sécrétrices sur elles-mêmes), paracrine (action sur les cellules proches) et endocrines (sécrétion dans le sang). A ce titre, les cytokines sont souvent décrites comme des « hormones » propres au système immunitaire. En se liant à des récepteurs de cellules cibles, elles déclenchent des voies de transduction de signal modifiant l’expression des gènes de ces cellules [61]. Les cytokines agissent rarement seules mais de manière conjointe avec d’autres cytokines, créant tout un réseau de communication cellulaire. Ces cytokines peuvent avoir un effet pléïotrope, redondant, de synergie ou d’antagonisme et peuvent conduire à une induction en cascade. Autrefois, les cytokines étaient divisées en deux grands groupes : les lymphokines, produites par les lymphocytes ; et les monokines, secrétées par les macrophages. Aujourd’hui, les cytokines sont rassemblées en quatre grandes familles : Les Hématopoïétines (cytokine de classe I) : GM-CSF, G-CSF, IL-2 à IL-7, IL 11 à 13, IL-15 Les interférons (cytokines de classe II) : IL-10, INF α, β, γ… Les chemokines : IL-8 Les Tumour Necrosis factor : TNF α, β Le type de cytokine produit est variable selon la sous-population de lymphocyte Th stimulée. Les cellules effectrices (Th1 ou Th2) produisent des cytokines soit « pro-inflammatoires » (ex IFN-γ), soit « anti-inflammatoires » (ex IL-10) tandis que les cellules régulatrices (Th3 ou Tr1) secrètent des cytokines qui orientent vers un profil ou l’autre (ex.TGF-β) [61]. 10 Tableau I : Production des cytokines en fonction des sous-populations de lymphocytes. Adapté de Kaminogawa et al (1996) [44] Propriété Sous-population Sous-population Sous-Population Sous population Th1 Th2 Th3 Tr1 IFN-γ ++++ - +/- + IL-4 - ++++ + /- - TGF-β +/- +/- ++++ ++ IL-10 - ++ +/- ++++ Facteur de IL-2 IL-4 TGF-β IL-10 IgG2a IgG1/Ig E Ig-A IgG4 Th2 Th1 Th1/Th2 Th1/Th2 différentiation Commutation isotipique Suppression Par exemple : l’IL-1 active les cellules T ; l’IL-2 stimule la prolifération des cellules T et B, l’IL-4, l’IL-5 et l’IL-6 stimulent la prolifération et la différentiation des cellules B ; L’IL-3, l’IL-7 et le GM-CSF ( Granulocyte Monocyte Colony-Stimulating Factor) stimulent l’hématopoïèse [74, 98]. L’IFN-γ joue un rôle multiple, il induit la production de CMH de classe I et II ; il augmente l’activité antitumorale et antimicrobienne des monocytes/macrophages, des neutrophiles et des cellules NK ; il stimule la synthèse et l’adhésion de facteurs sur les cellules endothéliales et les leucocytes pour la diapédèse ; il augmente ou inhibe l’activité d’autres cytokines ; il inhibe la production et l’activité de cellules Th2 et exerce une faible activité antivirale [37, 46]. L’IL-10, produite par les lymphocytes T et B, est une cytokine multifonctionnelle qui régule la fonction de plusieurs cellules immunocompétentes, telles que les lymphocytes T, lymphocytes B, les cellules NK, les monocytes/macrophages et les neutrophiles. L’IL-10 exerce un effet antagoniste sur l’IFN-γ. De plus, comme l’illustre la Figure 4, l’IL-10 joue un rôle important dans l’inhibition des réactions allergiques en diminuant l’activation des mastocytes dépendant des Ig-E, la survie et l’activation des éosinophiles, etc. [96]. Le TGF-β produit par les lymphocytes Th3 et Tr1, a une fonction immunomodulatrice, il est impliqué dans le mécanisme moléculaire de suppression de l’action cytotoxique des lymphocytes Tc (CD8) [20]. Cette cytokine joue également un rôle dans la régulation de l’immunité au niveau des muqueuses et dans la stimulation de la sécrétion des Ig-A par les lymphocytes B [89]. 11 Figure 4 : Les propriétés anti-allergiques potentielles d’IL-10. Adapté de Till et Al. (2004) [96] II.4 Le système immunitaire de la muqueuse intestinale Environ 80% des leucocytes du corps humain se trouvent au niveau de la muqueuse intestinale, c’est donc l’un des organes lymphoïdes le plus important du corps humain. Dans le tube digestif, des îlots lymphoïdes disséminés dans la muqueuse intestinale sont appelés plaques de Peyer. Elles comportent trois zones, les cellules M, intercalées entre les entérocytes et spécialisées dans le transport des antigènes, les follicules lymphoïdes dont la morphologie est identique à celle des ganglions et le dôme situé au-dessus des follicules qui contient des lymphocytes B, Th2 et des macrophages. Le système immunitaire intestinal a pour but de contrôler la flore bactérienne présente au niveau de l’intestin. Ainsi, le maintien de l’intégrité et de la fonction digestive de l’intestin dépend en partie de la capacité du système immunitaire de sa muqueuse à faire la distinction entre les antigènes offensifs et inoffensifs et à produire une réponse adaptée, c'est-à-dire une 12 immunité active ou une tolérance [14]. La muqueuse intestinale permet une modulation ou une inhibition de la colonisation de l’hôte par les microorganismes pathogènes, et de la pénétration d’antigènes solubles dangereux par l’intermédiaire des Ig-A et des Ig-M qu’elle sécrète. Elle va également permettre une suppression de la réponse immunitaire, et ainsi éviter une réaction locale ou périphérique qui serait excessive (hypersensibilité) vis-à-vis de substances inoffensives atteignant la surface de la muqueuse. C’est le phénomène de tolérance. Figure 5 : Description schématique générale du système immunitaire associé à la muqueuse intestinale. Adapté de Spahn &Kucharzik et al (2004) [88] 13 II.4.1 Mécanisme d’interaction entre les bactéries et les cellules immunitaires Le processus de modulation immunitaire est amorcé grâce à l’interaction entre des composés bactériens actifs et les Toll like receptors ou TLRs se trouvant sur les cellules immunitaires. Cette interaction génère un signal qui est transmis au noyau de la cellule immunitaire et qui entraîne la transcription des gènes codant pour la synthèse des cytokines. Environ dix récepteurs de signaux bactériens de nature protéique ont été répertoriés au sein des cellules immunitaires (monocytes, neutrophiles, macrophages) [19, 58, 104]. Par exemple les TLR2, TLR4 et TLR9 qui reconnaissent les signaux provenant des composants de la paroi et l’ADN des bactéries [81]. Le TLR4 reconnaît le lipopolysaccharide de la paroi des bactéries Gramnégatif (LPS), et les TLR2 et TLR6 reconnaissent les particules de parois des bactéries Grampositifs et celles des levures [24, 95]. Chez l’homme, l’expression de la protéine TLR2 est prédominante sur les monocytes et les neutrophiles, et non sur les cellules T, les cellules B ou cellules NK (Figure 6) [26]. 14 Tableau II : Résumé des Récepteurs Toll-like connus : Récepteurs Ligand(s) Adapter(s) Localisation TLR 1 Lipoproteines triacyl MyD88/MAL Surface cellulaire TLR 2 lipoprotéines; gram positif peptidoglycane; acide lipoteichoic MyD88/MAL ; champignon; glycoprotéines virales Surface cellulaire TLR 3 double-stranded RNA (as found in TRIF certain viruses), poly I:C Compartiment cellulaire TLR 4 lipopolysaccharide; glycoprotéines virale MyD88/MAL/TRIF/TRAM Surface cellulaire TLR 5 flagelle MyD88 Surface cellulaire TLR 6 diacyl lipoproteins MyD88/MAL Surface cellulaire TLR 7 single-stranded RNA MyD88 Compartiment cellulaire TLR 8 single-stranded RNA MyD88 Compartiment cellulaire TLR 9 unmethylated CpG DNA MyD88 Compartiment cellulaire TLR 10 Inconnu Inconnu Surface cellulaire 15 Récepteurs Ligand(s) Adapter(s) Localisation TLR 11 Profilin MyD88 Surface cellulaire TLR 12 Inconnu Inconnu ? TLR 13 Inconnu Inconnu ? Figure 6 : Illustrant l’interaction entre les composants bactériens et la cellule immunitaire. TLR, Toll-like receptor. Adapté de Saito et al (2004) [81] 16 II.5 Les hypersensibilités de type I II.5.1 Les différents types d’hypersensibilité Il existe différents types d’hypersensibilité généralement classés selon le mécanisme immunologique principal à l’origine des lésions tissulaires et de la maladie (Tableau 3). Tableau III : Différents types d'hypersensibilités [2] Type d’hypersensibilités Hypersensibilité immédiate (Type1) Mécanismes immunitaires pathologiques Lymphocytes Th2, anticorps IgE, mastocytes, éosinophiles Mécanisme des lésions tissulaires et de la maladie Médiateurs provenant des mastocytes (amines vasoactives, médiateurs lipidiques, cytokines) Inflammation induite par les cytokines (éosinophiles, neutrophiles) Exemple Maladies déclenchées par les anticorps (Type II) Anticorps IgM, IgG dirigés contre des antigènes de la surface cellulaire ou de la matrice extracellulaire Recrutement et activation des leucocytes (neutrophiles, macrophages) par le complément et le récepteur de Fc. Opsonisation et phagocytose des cellules. Anomalies des fonctions cellulaires, par exemple : signalisation des récepteurs hormonaux. Anémie hémolyti que Dermatit e atopique 17 Type d’hypersensibilités Maladies déclenchées par les complexes immuns (Type III) Mécanismes immunitaires pathologiques Dépôt sur la membrane basale vasculaire de complexes immuns constitués d’antigènes circulant et d’anticorps IgM ou IgG Mécanisme des lésions tissulaires et de la maladie Recrutement et activation des leucocytes par le complément et le récepteur de Fc Exemple Maladies induites par les lymphocytes T (Type IV) 1 Lymphocytes T CD4+ (hypersensibilité de type retardée) 2. LTc CD8+ (cytolyse induite par les lymphocytes T Activation des macrophages, inflammation induite par les cytokines. Dermatit e de contact Polyarth rite rhumatoï de Lyse directe des cellules cibles, inflammation induite par les cytokines. L’hypersensibilité immédiate (ou hypersensibilité de type I) est un type de réaction pathologique provoquée par les mastocytes. Cette réaction est le plus souvent déclenchée par la production d’anticorps Ig-E contre des antigènes de l’environnement et par la liaison des Ig-E aux mastocytes de différents tissus. Des anticorps autres que les Ig-E peuvent s’avérer délétères de plusieurs manières. Ainsi dans le cas d’hypersensibilité de type II, des anticorps dirigés contre les antigènes cellulaires ou tissulaires peuvent léser ces cellules ou ces tissus ou altérer leurs fonctions. Dans les maladies à complexes immuns ou hypersensibilités de type III, on trouve les anticorps dirigés contre des antigènes solubles. Ils peuvent former des complexes immuns avec les antigènes qui peuvent se déposer dans les vaisseaux sanguins de différents tissus et entraîner une 18 inflammation et des lésions tissulaires. Enfin, certaines maladies sont dues aux réactions des lymphocytes T contre des antigènes du soi tissulaire. Ces maladies impliquant les lymphocytes T correspondent à l’hypersensibilité retardée [47]. Dans la suite de ce travail, l’accent sera mis seulement sur l’hypersensibilité de type I. II.5.2 Description des principales l’hypersensibilité immédiate caractéristiques de L’hypersensibilité immédiate est une réaction rapide des muscles lisses et des vaisseaux déclenchée par les anticorps IgE et les mastocytes, souvent suivie d’une inflammation. Cette maladie se produit chez certains individus lors de la rencontre avec des antigènes étrangers particuliers auxquels ils ont été précédemment exposés. Les individus présentant une forte propension à développer ce type de réactions sont dits « atopiques ». Le sujet atopique semble donc être un sujet capable de répondre de façon spontanée aux allergènes communs de l’environnement par une réponse Ig-E spécifique. Il est à différencier du sujet allergique qui ne réagira aux allergènes communs de l’environnement que sous l’effet d’une rupture des défenses naturelles : infectieuse, toxique ou par abondance d’allergènes [6]. Ces réactions d’hypersensibilité peuvent affecter différents tissus avec une sévérité plus ou moins grande selon les individus. Les types les plus fréquents de réactions d’hypersensibilité immédiate sont le rhume des foins, les allergies alimentaires, l’asthme bronchique, l’anaphylaxie et la dermatite. Les anticorps Ig-E en réponse à un allergène se lient aux récepteurs de Fc de haute affinité spécifique de la chaîne lourde ε exprimés sur les mastocytes. Chez un individu allergique, les mastocytes sont recouverts d’anticorps Ig-E spécifiques du ou des antigènes auxquels l’individu est allergique. Ce processus de recouvrement des mastocytes par les Ig-E est appelé « sensibilisation ». Le recouvrement des mastocytes par des Ig-E spécifiques d’un antigène les rend sensibles à l’activation en cas de rencontre ultérieure avec cet antigène. Lorsque les mastocytes sensibilisés par les Ig-E sont exposés à l’allergène, les cellules sont activées et secrètent leurs médiateurs. Chez les individus normaux, les mastocytes peuvent porter des molécules d’Ig-E présentant des spécificités variées, et les nombreux antigènes ne peuvent déclencher que de faibles réponses, insuffisamment fortes pour provoquer des réactions d’hypersensibilité immédiate [30]. Il existe trois types de réponses par les mastocytes : la dégranulation, la synthèse et la sécrétion de médiateurs lipidiques, la synthèse 19 et la sécrétion de cytokines. Les médiateurs les plus importants produits par les mastocytes sont les amines vaso-actives, les protéases, des produits du métabolisme de l’acide arachidonique et des cytokines. Ils sont responsables de réactions aiguës des vaisseaux et des muscles lisses et d’une inflammation qui constituent les éléments déterminant de l’hypersensibilité immédiate (Figure 7). Les cytokines produites par les mastocytes stimulent le recrutement de leucocytes, qui sont responsables de la phase tardive de la réaction d’hypersensibilité [60]. Les principaux leucocytes participant à cette réaction sont les lymphocytes Th2, les éosinophiles et les neutrophiles. Ces derniers sont notamment attirés par le TNF-α et l’IL-4. Les chimiokines produites par les mastocytes et les cellules épithéliales des tissus contribuent également au recrutement de ces leucocytes. Les éosinophiles et les neutrophiles libèrent des protéases, qui provoquent des lésions tissulaires, tandis que les lymphocytes Th2 peuvent exacerber la réaction en produisant davantage de cytokines. Les éosinophiles sont des composants importants de nombreuses réactions allergiques et constituent une cause majeure des lésions tissulaires observées dans ce type de réactions. Ces cellules sont activées par une cytokine, l’IL-5, qui est produite par les lymphocytes Th2 et les mastocytes [60, 72]. 20 Figure 7 : Séquence des événements dans l'hypersensibilité immédiate [2] 21 Chez les individus prédisposés aux allergies, la rencontre avec certains antigènes entraîne l’activation des lymphocytes Th2 et la production d’anticorps Ig-E. Parmi les cytokines sécrétées par les lymphocytes Th2, les interleukines 4 (IL-4) et 13 (IL-13) stimulent la commutation des lymphocytes B spécifiques des antigènes étrangers en plasmocytes producteurs d’Ig-E. Par conséquent, les individus atopiques produisent de grandes quantités d’anticorps Ig-E en réponse à des antigènes communs qui normalement ne déclenchent pas de réponses Ig-E chez la plupart des personnes non atopiques. La propension à développer des lymphocytes Th2, à produire des Ig-E et à l’hypersensibilité immédiate est fortement conditionnée par une prédisposition génétique faisant intervenir de nombreux gènes [65] (Tableau IV). Tableau IV : Exemple de gènes liés à l'asthme et au phénotype associés [23] Régions chromosomiques Gènes candidats Phénotypes associés Equipes/années 1q21.23 Fc Rla IgE totales, HRB Holgate 1996* HRB Cookson 1996 IL4 IgE totales Marsh 1994 IL9, IL4 IgE totales Holgate 1996 Asthme Meyers 1994 4 5q31.1-q33 HRB 6p21.3 Postma 1995 HLA-D IgE spécifiques Marsh 1981 TNF IgE totales, HRB Holgate 1996 IgE totales Cookson 1996 IgE totales, atopie Cookson 1996 7 9q22 IFN IgE totales, HRB Holgate 1996 11q13 Fc Rlb IgE totales, HRB Holgate 1996 Fc Rlb Atopie Cookson 1994 Fc Rlb Asthme, HRB Van Herwerden 1995 IFN IgE totales, HRB Holgate 1996 IFN IgE totales, Asthme Marsh 1996 IgE totales, atopie Cookson 1996 IgE spécifiques Cookson 1994 12q22.24 13 14q11.1 TCRa 22 Régions chromosomiques Gènes candidats Phénotypes associés Equipes/années 16p12.1-12.2 IL4R IgE totales, HRB Holgate 1996 IgE totales, HRB Cookson 1996 19q13.3 FceRII IgE totales, HRB Holgate 1996 19q13.3-13.4 IL11 IgE totales, HRB Holgate 1996 22q13 IL2R IgE totales, HRB Holgate 1996 *En italique figurent les résultats qui demandent confirmation II.5.3 La dermatite atopique II.5.3.1 Définition La dermatite atopique (DA) ou eczéma atopique est une maladie cutanée inflammatoire, qui touche préférentiellement le nourrisson. Le diagnostic de la DA est clinique et validé sur les critères de la United Kingdom Working Party comme une dermatose prurigineuse, récidivante, touchant avec prédilection les plis de flexion. II.5.3.2 L’aspect clinique de la dermatite atopique varie selon l’âge La DA débute dès les premières semaines de la vie par une atteinte symétrique qui prédomine au niveau des convexités du visage et des membres. Une sécheresse cutanée (xérose) est fréquente. Le prurit est constant après l’âge de 3 mois, souvent associé à des troubles du sommeil. L’aspect des lésions varie selon le moment de l’examen (poussées ou rémission). Chez l’enfant de plus de 2 ans, les lésions sont localisées au niveau des plis (cou, coudes, genoux) et des extrémités (mains, poignets et chevilles). La lichénification (épaississement de la peau) est un symptôme fréquent et témoigne d’un prurit localisé persistant. 23 La majorité des DA disparaît dans l’enfance. Quand la DA persiste à l’adolescence, la lichénification et la xérose sont fréquentes. Par ailleurs l’atteinte du visage et du cou sous forme d’un érythème est caractéristique. D’autres manifestations atopiques peuvent s’associer à l’eczéma, telles qu’une allergie alimentaire (le plus souvent avant 3 ans) un asthme (1/3 des cas) et/ou une rhinite allergique. Le risque de survenue de ces manifestations dépend de l’âge de début de la DA et varie selon les études. Des complications telles que des surinfections (staphylocoque doré, herpès), des eczémas de contact (hypersensibilité de type 4) ou des retards de croissance peuvent survenir. II.5.3.3 Comment évaluer la gravité d’une Dermatite atopique ? II.5.3.3.1 Les scores de gravité Plusieurs scores cliniques évaluent la gravité de la DA. Ces scores ont l’avantage de permettre la comparaison d’une consultation à l’autre. Le SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis) est l’un de ceux les plus utilisés dans le cadre des travaux d’investigation clinique. Il prend en compte l’intensité des signes cliniques, l’extension de la dermatose et la sévérité de signes fonctionnels tels que prurit et perte du sommeil. Le SCORAD peut être utilisé en pratique clinique à chaque consultation dans la prise en charge des DA sévères. Il chiffre l’état cutané du patient à un moment donné, permet de définir un objectif de traitement précis et offre une comparaison possible d’une consultation à l’autre, en restant reproductible d’un médecin à l’autre. Toutefois, le SCORAD, comme les autres scores, est une évaluation d’un état clinique à un moment donné et ne prend pas en compte la sévérité globale de la maladie ni le profil évolutif du patient II.5.3.3.2 Les échelles de qualité de vie La qualité de vie (QDV) dépend de l’adaptation du patient à sa maladie. Son appréciation a l’intérêt d’intégrer dans l’évaluation de la maladie une vision qualitative provenant du patient lui-même. La QDV n’est pas systématiquement corrélée à la sévérité clinique. Il existe des 24 échelles de QDV spécifiques de la DA pour le nourrisson et l’enfant mais aussi pour son entourage. Ces échelles développées en Angleterre ont été traduites en Français mais n’ont pas fait l’objet d’une validation. Ces scores de qualité de vie, utiles pour les études prospectives sont peu utilisés pour les pratiques de soins. II.5.3.3.3 Critère de diagnostic de la dermatite atopique selon Hanifin et Rajka [1] Selon ces auteurs trois critères majeurs et trois critères mineurs au minimum doivent être réunis pour poser le diagnostic de dermatite atopique. Les critères majeurs sont un prurit, une morphologie eczémateuse typique et une répartition des eczémas au niveau des plis de flexion chez l’adulte, une affection du visage chez le nourrisson et l’enfant en bas âge, une évolution chronique ou chronique récidivante, et une anamnèse propre ou familiale favorable à l’atopie (asthme bronchique, rhino conjonctivite allergique, dermatite atopique). Les critères mineurs incluent une xérose, des tests cutanés de type immédiats positifs, des taux plasmatiques d’IgE augmentés, des tendances à des infections cutanées (Staphylococcus aureus, herpes simplex), un ichthyosis, une hyperlinéarité palmaire, un eczéma chronique du pied, un eczéma chronique de la main, une double ride palpébrale, un eczéma mamillaire, une chéilite, un pityriasis alba, une intolérance aux produits alimentaires, à la laine et des démangeaisons à la sudation [1]. 25 III Probiotique Les maladies allergiques étant devenues fréquentes, la recherche s’est intéressée à l’étude des probiotiques. Qu’est ce qu’un probiotique? Il y a très peu de temps encore les probiotiques étaient considérés comme des bactéries qui apportaient un mieux pour la santé, en se basant sur l’amélioration de l’équilibre de la flore bactérienne intestinale. Actuellement les probiotiques sont définis comme étant des microorganismes qui, lorsqu’ils sont administrés à une dose suffisante, apportent un bénéfice pour la santé de l’hôte [25]. Cependant cette définition est l’aboutissement d’une longue évolution. III.1 Histoire du terme Probiotique C'est Eli Metchnikoff, prix Nobel de médecine en 1908, qui est à l'origine de ce concept. Cet homme, né en Russie, travailla à l'institut Pasteur. Il partit de l'idée que la longévité de certaines populations, provenait de l'habitude qu'elles avaient d'ingérer des produits laitiers fermentés. Il s’est s'appuyé sur les travaux fait par Henry Tissier en 1900 [97]. Ce pédiatre français avait remarqué que contrairement aux selles des enfants sains, les selles des enfants souffrant de diarrhée ne contenaient qu'un faible nombre de bactéries en forme de Y. A son avis, donner ces bactéries à des malades pouvait aider à rétablir la flore et améliorer la santé. Bifide signifiant fendue en deux parties, certains ont désigné ces bactéries en Y comme bifides. Eli Metchnikoff a suggéré que «la dépendance des microbes intestinaux vis-à-vis des aliments rend possible l'adoption de mesures pour modifier la flore dans nos corps et remplacer les microbes dangereux par des microbes utiles». La composition de notre alimentation peut donc influer sur notre santé et notre longévité. C’est la première fois qu’apparaît l’idée de modulation de la flore. Le terme de probiotique est issu de deux mots grecs «pros» et «bios» qui signifient «pour la vie». Il a été utilisé pour la première fois par Lily et Stilwell [53] en 1965 pour décrire les « substances sécrétées par un microorganisme pour stimuler la croissance d’un autre» et ce, en opposition avec le terme d’antibiotique. En 1971 Sperti [90] définit les probiotiques comme des substances qui contribuent à maintenir un équilibre au niveau de la flore intestinale. Ce n’est qu’en 1974 que les probiotiques sont 26 considérés comme des microorganismes et ce, grâce à la définition de Parker [66] « les probiotiques sont des substances et des organismes qui contribuent à la balance intestinale microbienne ». Cette définition introduit, pour la première fois, la notion de modulation de la flore par des microorganismes exogènes qui seront retrouvés dans les nouvelles définitions. En 1989, Fuller [28] essaya d’apporter une amélioration à la définition de Parker avec la distinction suivante : pour lui, le terme probiotique correspond à « des préparations microbiennes vivantes utilisées comme additif alimentaire et qui ont une action bénéfique sur l’animal et l’hôte en améliorant la digestion et l’hygiène intestinale ». Cette nouvelle définition met le doigt sur le fait que le probiotique doit être viable et introduit clairement la notion d’effet bénéfique pour l’hôte. Havenaar et al [33] élargissent la définition en lui apportant en plus une notion de respect de l’hôte, d’action sur la flore grâce à la définition suivante. « Une culture d’un seul microorganisme ou de plusieurs microorganismes viables qui administrés à l’animal ou à l’homme, apporte des effets bénéfiques à l’hôte en améliorant les propriétés de la flore indigène. Il y a une dizaine d’année la définition a été élargie en éliminant la notion d’action sur la flore. Pour Salminen [82], un probiotique est « une culture microbienne vivante ou de lait fermenté qui influence de manière positive la santé et l’état nutritionnel de l’individu ». Pour Schaafsma [83] « les probiotiques sont des microorganismes qui, ingérés en quantité suffisante, exercent un effet sur la santé au delà de l’effet nutritionnel». La définition actuelle des probiotiques, établie selon la FAO, les présente comme « des micro-organismes vivants qui lorsqu’ils sont ingérés en quantité suffisante, exercent un effet positif sur la santé, au-delà des effets nutritionnels traditionnels » [25]. III.2 Mode d’action des probiotiques Les probiotiques sont utilisés industriellement dans trois domaines : dans l’alimentation animale, dans les préparations pharmaceutiques destinées à l’homme sous forme de ferments et de cultures pour la protection contre les micro-organismes indésirables [59]. Les probiotiques peuvent exercer un effet barrière sur les autres microorganismes par l’intermédiaire de bactériocines ou de métabolites actifs. Ils peuvent également avoir une action sur la digestion et au niveau du système immunitaire, sur lesquels ils exerceraient un pouvoir de stimulation et participe à sa maturation [59]. En effet selon les différentes études parues sur le sujet, les probiotiques pourraient agir sur la prolifération des lymphocytes ou sur 27 la production de cytokines par les cellules du système immunitaire grâce à leur interaction avec des récepteurs cellulaires spécifiques les TLRs [34] et ainsi orienter la réponse immunitaire soit vers un profil Th1 soit un profil Th2. III.3 Existe –t-il un bon profil de flore ? Certains auteurs considèrent que l’ingestion de probiotiques permet d’obtenir un bon profil de flore, mais existe-t-il vraiment ? Pour répondre à cette question, un groupe d’experts, commandité par l’AFSSA [3], a analysé plusieurs études relatives à la flore intestinale de l’adulte et de l’enfant. Certaines d’entre elles, basées sur la culture des bactéries montrent que les genres dominants de la microflore fécale cultivable de l’adulte sont Bacteroides, Eubacterium, Ruminococcus, Clostridium, et Bifidobacterium [62]. L’ensemble des études, faisant appel à des techniques de biologie moléculaire, mettent en évidence la dominance de 3 grands groupes. Le groupe dit « Eubacterium rectale – Clostridium coccoides » est toujours représenté et souvent le plus important avec une moyenne de 14 à 31 % selon les études [27, 41, 77, 84, 85]. On y retrouve les espèces du genre Eubacterium, clostridium, Ruminococcus, Butyruvibrio. Le deuxième groupe C.leptum comprend les espèces Faecalibacterium prausnitzii, Ruminococcus albus et R. flavefaciens, il représente 16 à 22% en moyenne [85]. Le troisième groupe est celui « des Bacteroides et apparentés » (genre Bacteroides, Prevotella et Porphyromonas) qui, selon les études, représentent 9 à 42 % des bactéries totales. En plus faible proportion, sont également présentes les bifidobactéries avec environ 0.7 à 10 % des bactéries totales et celles du groupe Collinsella-Atopobium avec une proportion de 0.3 à 3.7 % [32, 77]. Au final, les groupes Eubacterium rectale- Clostridium coccoides et Clostridium leptum ainsi que le groupe « Bacteroides et apparentés » sont dominants, mais dans des proportions très variables d’un individu à l’autre. Ces observations conduisent à l’impossibilité de définir, à ce jour, un ensemble d’espèces microbiennes marqueur de la flore normale. 28 III.4 Les différents probiotiques Il existe différents types de probiotiques tels que les levures ou les bactéries. Parmi ces dernières, les plus utilisées dans les études relatives à l’allergie sont les Bifidobacterium et les Lactobacillus. III.4.1 Bifidobacterium : Les Bifidobacterium sont des bactéries à Gram positif, catalase négative, strictement anaérobies, immobiles et asporogènes. Elles se caractérisent par une structure particulière appelée « bifide », c’est à dire présentant des ramifications primaires et parfois secondaires d’aspect toujours symétrique [51, 87] . Les bifidobactéries ont un métabolisme du type hétéro-fermentaire, elles produisent de l’acide acétique et de l’acide lactique dans un ratio molaire de 3:2 en métabolisant une grande variété d’hexoses par le cycle de la fructose-6-phosphate phosphocétolase (Scardovi, 1986). Cette enzyme peut être par ailleurs utilisée comme outil d’identification du genre [87]. Selon la classification phylogénétique fondée sur la comparaison des séquences ARN 16S [55], le genre Bifidobacterium ( groupe Bifidobacterium ) fait partie du phylum Gram positif composé lui-même des bactéries à haut pourcentage en cytosine-guanine sous-groupe des Actinomyces et apparentés. Le groupe Bifidobacterium se subdivise en 5 sous groupes décrits sous les noms de B. asteroides , B. catenulatum , B. bifidum, B. lactis et B .infantis » [87]. Ce genre est prédominant dans la flore intestinale de la plupart des espèces animales notamment chez l’enfant [8]. Les bifidobactéries sont considérées comme des bactéries bénéfiques pour la santé [13, 52]. On peut noter quand même l’existence d’une seule espèce potentiellement pathogène B. dentium. [28, 39]. 29 III.4.2 Lactobacillus : Les micro-organismes qui appartiennent au genre Lactobacillus sont des bactéries à Gram positif, ne produisant pas de spore et se présentant sous forme de bâtonnets réguliers. Ils sont polymorphes. Leur morphologie microscopique est très variable d’une espèce à l’autre, allant des coccobacilles (L. rhamnosus) aux bacilles fins et allongés avec dépôt de volutine (L. delbruecki subsp. Bulgaricus). Les cultures âgées perdent souvent leur coloration au Gram. Quelques souches sont anaérobies strictes (L. ruminis ainsi que la plupart des isolats cliniques). Les autres sont microaérophiles. Quelques souches décomposent l’ion peroxyde grâce à une pseudo-catalase. Reuter (1970) [76] a décrit leur activité protéolytique et lipolytique. Leur métabolisme énergétique est, selon les espèces, homos ou hétérofermentaire. Le principal produit final de la dégradation des sucres est le lactate, auquel s’ajoutent l’acétate, l’éthanol et le gaz carbonique pour les espèces hétéro-fermentaires. Les lactobacilles sont présents naturellement chez l’homme et l’animal, ils constituent la flore autochtone dominante de la partie supérieure du tractus digestif. L. casei, L. rhamnosus et L. paracasei occupent le plus souvent la cavité buccale. Les espèces les plus représentées sont L. acidophilus, L. gasseri et L. reuteri. Dans la partie inférieure de l’intestin, en particulier dans le colon, elles ne représentent que 0.1 à 1% de la flore totale [17, 87]. 30 IV Rôle des probiotiques dans l’allergie L’explosion des maladies allergiques est devenue un enjeu de santé publique important. Pour le traitement et la prévention de l’allergie, différentes approches sont envisagées, telles que le retrait de la nourriture incriminée ou l’élimination des allergènes d’intérieurs responsables [5, 86]. Une autre approche basée sur une immunoprophylaxie apporte des résultats encourageants [38]. C’est à partir d’études reliant l’allergie à l’hygiène qu’apparaît le concept de prévention de l’allergie basé sur une approche indépendante de la nature de l’allergène [57, 92]. Ceci a donné naissance à la théorie de l’hygiène, hypothèse selon laquelle l’exposition à certaines infections [56] ou à des allergènes [109], présents dans l’environnement dans les premières années de la vie, réduisent le risque de développer des allergies en stimulant l’activité du système immunitaire . En effet beaucoup de bactéries et de virus induisent une réponse de type Th1 qui a un effet régulateur sur la réponse Th2, ainsi une faible stimulation de la voie Th1 conduirait à une hyper activité de la voie des Th2 [91]. En revanche un environnement relativement aseptisé dans ces premières années de vie conduirait le système immunitaire à développer une réponse essentiellement de type Th2 associée à l’allergie. Dans cette hypothèse il apparaît qu’une diminution des infections dans la petite enfance est reliée à l’augmentation des allergies or actuellement on remarque une augmentation des maladies Th1 aussi bien que les Th2. La version plus actuelle ferait intervenir l’action de la flore commensale, en effet les premières bactéries à s’implanter lors de la colonisation intestinale représentent le premier stimulus pour le développement du système immunitaire du nourrisson [64] et jouerait un rôle crucial sur l’équilibre Th1 et Th2. Le tube digestif du nourrisson initialement stérile, est rapidement colonisé par les bactéries de la flore fécale et vaginale de la mère et par les bactéries de l’environnement. Plusieurs facteurs exogènes et endogènes peuvent modifier l’implantation séquentielle des microorganismes dans le tube digestif, tels que le mode d’accouchement, le terme de naissance, le mode d’alimentation et sa diversification, l’environnement et la prise d’antibiotiques. Les conséquences de ces modifications sont inconnues mais pourraient être impliquées dans l’augmentation de l’incidence des maladies allergiques dans les pays industrialisés. En effet un retard de colonisation séquentielle du tube digestif pendant la période néonatale a une influence cruciale sur l’équilibre Th1/Th2 [18, 29]. 31 IV.1 Rôle préventif Deux études ont été réalisées avec pour but de déterminer si l’administration de probiotiques à une femme enceinte limitait le risque de développement de maladies de type allergique. La première étude relative à l’utilisation de probiotiques dans la prévention de maladies allergiques a été l’étude de Kalliomaki et al [43]. Cette étude en double aveugle a été réalisée sur 159 femmes enceintes, qui présentaient elles-mêmes, leur partenaire, ou un membre de la famille, un historique de rhinite allergique, d’eczéma atopique, ou d’asthme. Les patientes ont reçu 2ⅹ1010 UFC de Lactobacillus rhamnosus GG LGG (ATCC 53103), quotidiennement pendant les deux à quatre dernières semaines de grossesse. Après l’accouchement, les mères qui allaitaient ont continué à prendre la même dose quotidienne et celles qui ont utilisé des laits infantiles ont donné directement à leurs enfants 1ⅹ1010 UFC mélangé avec de l’eau. Ce protocole a été suivi, 6 mois après la date de l’accouchement. Le suivi clinique a permis de diagnostiquer à l’âge de 2 ans, un eczéma atopique chez 46 enfants, de l’asthme chez 6 d’entre eux et une rhinite allergique chez un patient. Apres deux ans d’étude, les résultats ont montré que la fréquence d’eczéma atopique dans le groupe « probiotique » était moitié moindre que dans le groupe « placebo » (23% et 46% respectivement). Il a été également mis en évidence que l’action préventive des probiotiques ne dépend pas du mode d’administration de ceux-ci. En effet dans le groupe recevant le probiotique un eczéma atopique a été diagnostiqué chez 25 % des enfants ayant consommé le probiotique eux même et chez 21 % pour ceux dont la mère avait pris les capsules (p=0.74). Une deuxième étude a été menée [75] afin de suivre l’évolution des concentrations en TGF-β1 et en TGF-β2 du lait maternel lors d’une complémentation en probiotique. Cette étude n’incluait que les enfants ayant reçu une alimentation maternelle exclusive jusqu'à 3 mois soit 62 paires mères-enfants. Comme précédemment les mères incluses dans cette étude présentaient un historique de dermatite atopique, d’asthme, de rhino conjonctivite allergique établi selon des critères cliniques. Deux groupes ont été constitués, le groupe placebo, soit 32 personnes et le groupe recevant le probiotique soit, 30 personnes avec une dose de 2×1010 UFC. Le traitement a débuté 4 semaines avant l’accouchement et a continué en moyenne pendant les 8.3 mois d’allaitement, dont 3.2 mois d’allaitement maternel exclusif. Différents facteurs ont été suivis pendant l’étude, à savoir le taux d’Ig-E au niveau du sang du cordon ombilical, la concentration en TGF-β2 et en TGF-β1 au niveau du lait maternel à partir d’échantillons prélevés lorsque le nouveau-né avait 3 mois, afin de démontrer l’effet 32 protecteur ou non apporté par les probiotiques. Puis pendant 2 ans un suivi clinique a été réalisé afin de rechercher l’apparition de maladie atopique. La concentration du TGF-β2 dans le lait maternel des mères recevant le probiotique a été augmentée dans le lait des mères par rapport à celle recevant le placebo (2885 pg/ml [1624-4146] versus 1340 pg/ml [978-1702]). Donc cette étude a démontré qu’administrer des probiotiques à des femmes avant l’accouchement et pendant l’allaitement augmentait le potentiel immunoprotecteur du lait maternel. De plus, le risque de développer un eczéma atopique pendant les 2 premières années était significativement moins élevé chez les nouveaunés dont la mère avait reçu le probiotique par rapport au groupe placebo (respectivement 15% et 47 % ; P=0.0098). Ceux pour qui la complémentation de la mère en probiotique a été bénéfique étaient ceux pour qui la concentration en Ig-E au niveau du cordon ombilical était la plus importante. En conclusion pour ces auteurs, l’administration de LGG pendant la grossesse et l’allaitement pourrait être une méthode sûre et efficace pour potentialiser l’effet protecteur du lait maternel et fournir une protection contre le développement d’eczéma atopique pendant les deux premières années de la vie. IV.2 Rôle curatif des probiotiques IV.2.1 Chez l’enfant IV.2.1.1 Souches de probiotiques utilisée seules IV.2.1.1.1 Lactobacillus fermentum L’étude en double aveugle menée par Weston et al [108] a eu pour but de déterminer l’effet du Lactobacillus fermentum VRI-003 PPC sur des patients atteints de dermatite atopique. Elle a été réalisée sur 56 jeunes enfants ayant un âge compris entre 6 et 18 mois, avec une moyenne d’âge de 3.7 mois. Sur ces 56 enfants, 53 ont été au bout de l’étude. Ces enfants présentaient une dermatite atopique sévère à modérée établie selon les critères de Hanafin et de Raijka [31] et un SCORAD supérieur à 25. Les enfants inclus dans l’étude n’avaient pas pris de probiotiques au préalable, ou d’antibiothérapie et n’avaient pas de 33 problèmes médicaux majeurs. Les enfants ont été repartis en deux groupes, un recevant le probiotique (1ⅹ109 UFC/prise) deux fois par jour et le second recevant un placebo constitué de maltodextrine. L’administration du probiotique s’est faite en suspension dans 5 à 10 ml d’eau, deux fois par jour pendant 8 semaines. Le suivi des enfants a été réalisé d’un point de vue clinique avec comme indicateur le SCORAD, le DFIQ (Dermatis Family Impact Questionnaire), la fréquence d’utilisation des corticoïdes et l’appréciation de l’état général par les parents. L’évaluation du SCORAD a mis en évidence un réel bénéfice de l’apport en probiotiques avec une diminution significative du score de 17 points pour le groupe traité par le probiotique. Une diminution du score de 12 points non significative a été observée pour le groupe témoin. Après 16 semaines, 92% des enfants ayant reçu le probiotique ont eu une amélioration de leur eczéma contre seulement 63% dans le groupe placebo. En revanche le DFIQ a montré une amélioration dans les deux groupes sans différence significative. Et en ce qui concerne l’utilisation de traitements médicamenteux en particulier de corticoïdes, les auteurs ne notent aucun changement entre le début et la fin de l’étude quelque soit le groupe. En conclusion cette étude a mis en évidence un effet bénéfique de Lactobacillus fermentum VRI-0003 PCC sur l’extension et la sévérité de la dermatite atopique. En revanche on peut noter la faible puissance de cette étude du fait de l’amélioration de l’eczéma dans le groupe traité aussi bien que dans le groupe placebo. IV.2.1.1.2 Lactobacillus rhamnosus GG et autres Plusieurs études ont étudié le rôle potentiel de Lactobacillus rhamnosus GG, chez les enfants atteints de dermatite atopique ou d’allergie au lait de vache. Kirjavainen et al [50] ont réalisé une étude en double aveugle sur 35 enfants d’un âge moyen de 5,5 mois, compris entre 3.4 et 5.5 mois, avec pour but de comparer l’impact d’une complémentation par Lactobacillus rhamnosus GG vivant, avec celui de la même souche mais tué par la chaleur et avec un placebo. Les enfants inclus dans l’étude présentaient une allergie au lait de vache caractérisée par des prurits, de l’eczéma atopique, et des symptômes gastrointestinaux. Les patients ont été divisés en trois groupes. Le premier, constitué de 14 enfants, reçoit le probiotique vivant dans un lait hydrolysé complémenté par Lactobacillus rhamnosus GG à la 34 concentration de 1×109 UFC/g. Le deuxième groupe est constitué de 16 individus qui reçoivent un lait complémenté avec le même probiotique, mais préalablement inactivé par la chaleur. Le groupe placebo, formé de 10 personnes, reçoit le lait hydrolysé sans complémentation. L’intensité de l’eczéma a été suivie grâce au SCORAD. Il a été observé une diminution significative de ce score pour les patients du groupe recevant des LGG vivants par rapport aux groupes recevant les LGG tués et le placebo. En effet le SCORAD a diminué respectivement de 14, 8, et 5 points. Cependant lors de cette étude, il est apparu des troubles gastro-intestinaux pour les patients recevant le lait complémenté avec la souche inactivée par la chaleur. Parallèlement la flore fécale a été analysée avant et après la complémentation. Les différents genres bactériens recherchés ont été les bifidobactéries, les Bacteroides, les lactobacilles, les entérocoques et les Clostridium. Cette analyse n’a montré aucun impact de la complémentation sur la composition de la flore avant et après le traitement. Cependant les données de cette étude suggèrent qu’un nombre élevé de Bacteroides et de Clostridium pourrait prédisposer à l’apparition de ces troubles gastro-intestinaux. Au final, les résultats de l’étude suggèrent une efficacité des LGG vivants dans le traitement des maladies atopiques. Cependant l’impact de cette étude est faible. En effet, elle n’a pu porter que sur un faible nombre de personnes du fait de l’apparition de ces effets secondaires pour la cohorte ayant reçu les probiotiques inactivés et qui a entraîné l’arrêt du traitement. Figure 8 : Evolution du SCORAD chez les différents groupes [50] 35 Pessi & al. ont étudié l’impact d’une complémentation par voie orale en Lactobacillus rhamnosus GG sur les symptômes gastro-intestinaux dans une étude en double aveugle [42], en dosant la production de médiateurs immunosuppresseurs. Pour cela, une dose de 2×1010 UFC de probiotique a été ajoutée pendant 4 semaines dans l’alimentation de 9 jeunes enfants âgés de 21 mois en moyenne présentant une dermatite atopique et une allergie au lait de vache. Des prélèvements sanguins et de selles ont été réalisés 2 semaines avant la complémentation, à 4 et 8 semaines après le début de l’administration du probiotique. Les concentrations des différents médiateurs de l’inflammation ont été suivies tout au long de cette étude. Les concentrations d’IL-6, IL-10, IL-12 et du TNF-α sont mesurées dans le sérum, celles d’IL-2, IL-4 et d’IL-10 et de l’IFN-γ au niveau des PBMCs après culture et enfin les taux d’Ig-A sécrétoires et le TNF-α dans les selles. Seules les concentrations d’IL-10 dans le sérum et au niveau des PBMCs ont montré une augmentation significative (P<0.001). Les auteurs ont ainsi démontré les propriétés antiinflammatoires de LGG, et suggèrent l’utilité de ce traitement chez des patients atteints d’une inflammation au niveau intestinal. Brouwer et al [16] ont étudié dans une étude en double aveugle versus placebo, les effets immunologiques et cliniques de l’apport d’un lait hydrolysé complémenté en probiotiques, chez des enfants atteints de dermatite atopique. Ces derniers avaient moins de 5 mois, ils présentaient tous une dermatite atopique établie selon les critères de Hanifin et al [31] et étaient suspectés d’avoir une allergie au lait de vache. Pendant la période de référence de 3 à 5 semaines, les enfants ont reçu un lait hydrolysé. Après cette période et la procédure de diagnostic de l’allergie au lait de vache, les enfants ont été séparés en trois groupes. Le premier a reçu du lait hydrolysé (Nutrilon Pepti) complémenté en Lactobacillus rhamnosus (NP-Lrh), le deuxième, complémenté en Lactobacillus GG (NP-LGG), et le troisième, du lait non-complémenté. Le premier et le troisième groupe comprenaient 17 enfants et le deuxième 16. L’étude s’est déroulée sur trois mois pendant lesquels la sévérité de la dermatite atopique a été évaluée grâce au SCORAD et la sensibilité vis-à-vis des allergènes a été évaluée par la mesure des Ig-E totales et d’un panel d’Ig-E spécifiques d’allergènes alimentaires. Les paramètres inflammatoires suivis étaient les éosinophiles dans le sang, la protéine éosinophile X dans les urines, l’α-1 antitrypsine fécales et la production d’IL-4, IL-5 et IFN-γ par les cellules mononucléaires périphériques après stimulation polyclonale. Les résultats de cette étude n’ont montré aucune incidence de la complémentation en probiotique sur l’évolution du SCORAD, sur la sensibilité vis-à-vis des allergènes, ni sur les 36 paramètres inflammatoires et la production de cytokines entre les différents groupes. Les auteurs concluent donc à une inefficacité de l’utilisation de ces deux souches de probiotiques dans le traitement de la dermatite atopique. Dans la grande étude réalisée en double aveugle contre placebo portant sur l’utilisation des probiotiques dans le traitement de l’eczéma, Viljanen et al ont traité 230 enfants en bas âge présentant un eczéma modéré à sévère, avec soit 5×109 UFC de LGG, soit un placebo à base de cellulose. Ces préparations ont été administrées avec la nourriture pendant 4 semaines, après une période de wash-out de huit semaines pendant lesquelles le lait de vache a été retiré de l’alimentation. Quatre semaines après le traitement, les enfants ont subi un test d’allergie au lait de vache qui a montré que 120 d’entre eux présentaient une allergie à cet aliment. Les enfants ont été repartis en fonction des réponses aux tests de sensibilité. Les enfants avec une sensibilisation, c'est-à-dire au moins un Skin Prick Test (SPT) positif ou une concentration > 0.7 kU/l à n’importe quel antigène, sont rassemblés dans le groupe Ig-E+. Ceux qui ne rentraient pas dans ces critères sont rassemblés dans le groupe IgE-. Différents critères ont été suivis et les résultats présentés dans plusieurs publications. Le SCORAD diminue globalement de 65 % pour l’ensemble des patients étudiés et aucune différence significative n’apparaît entre les deux groupes placebo et LGG [103]. De même la complémentation n’a pas entrainé de modification dans les taux d’Ig-A fécaux, de TNF-α et d’AT fécales [101]. Chez les enfants présentant une allergie au lait de vache, quelque soit le sous groupe IgE+ ou IgE-, le SCORAD ne montre aucune différence [103]. La sécrétion d’IFN-γ avant le traitement était significativement plus faible pour les enfants présentant une allergie au lait de vache [70]. A la suite du traitement par le LGG, les auteurs notent une augmentation des taux d’IFN-γ et d’Ig-A fécales [70, 101]. Les taux de d’AT et de TNF-α n’ont pas montré de différence significative, entre les groupe probiotique et placebo [101]. Toutefois une diminution non significative pour le TNF-α (P=0.111) a été observée suite à l’administration du LGG [101]. Pour le groupe IgE+, qu’ils soient ou non allergique au lait de vache, le groupe traité par le LGG a montré une diminution significative plus importante du SCORAD par rapport à celui ayant reçu le placebo (-26.1 vs -19.8 ; P=0.036). De plus les auteurs observent une augmentation des taux de CRP, d’IL-6 [102]et de IFN-γ [70] suite à l’administration du LGG. Au vu des résultats obtenus, le LGG semble efficace uniquement dans le cas où les enfants présentant une sensibilisation à un allergène spécifique. 37 IV.2.1.1.3 Bifidobacterium lactis Bb-12, Lactobacillus GG Le lactobacillus LGG ayant montré une certaine efficacité dans le traitement de la dermatite atopique, d’autres probiotiques ont été testés afin de déterminer d’éventuels effets chez de jeunes enfants. Ainsi l’action du Bifidobacterium lactis Bb-12 a été comparée à celle de Lactobacillus GG chez 27 enfants âgés en moyenne de 4,6 mois présentant un début de maladie atopique pendant l’allaitement maternel exclusif [40]. Ils présentaient tous un eczéma atopique et des symptômes gastro-intestinaux de type vomissements et diarrhées. Les deux critères d’inclusions étaient l’apparition des symptômes au début de l’allaitement maternel et l’absence d’alimentation par un lait de substitution auparavant. Ces enfants ont été répartis en trois groupes : le premier a reçu une alimentation à base de lait hydrolysé complémenté en Bifidobacterium lactis Bb-12 (1×109 UFC/g ), le deuxième a reçu le même lait mais complémenté en Lactobacillus GG (3×108 UFC/g), et le troisième du lait sans probiotique. Les paramètres suivis ont été l’extension et la sévérité de l’eczéma, la croissance des enfants et leur alimentation. La concentration sérique des cytokines et chémokines ainsi que les taux de molécules d’adhésion de surface ont été mesurés. Au niveau urinaire, un suivi des concentrations en méthyl-histamine et en protéines éosinophile cationique a été réalisé. Les résultats après deux mois de suivi ont montré une amélioration de l’eczéma chez les enfants qui ont reçu des formules de lait complémenté par rapport au groupe ayant reçu le lait seul (p=0.002). Après six mois de suivi, la moyenne du SCORAD était la même dans les différents groupes. La complémentation en probiotique a permis de contrôler plus rapidement l’inflammation due à l’allergie. En parallèle, une diminution des concentrations des CD4 solubles dans le sérum et des protéines éosinophiles X dans les urines a été observée. Ces résultats ont montré que l’utilisation de ces deux souches de probiotiques pendant la période de sevrage de l’enfant pouvait contrôler la réponse inflammatoire et pourrait offrir une stratégie de prévention et de traitement de l’atopie. 38 IV.2.1.1.4 Bifidobacterium lactis Bb-12 Kirjavainen et al [49] ont étudié les effets qu’aurait une complémentation avec Bifidobacterium lactis Bb-12 chez 21 jeunes enfants issus de famille d’atopique et qui présentaient un eczéma atopique apparu pendant l’allaitement maternel, et/ou des symptômes gastro-intestinaux. Pour l’étude, les enfants ont reçu au moment du sevrage une formule de lait hydrolysé. Huit de ces enfants, apparemment intolérants à ce lait, ont été regroupés dans un groupe HSG (highly sensitised group, groupe fortement sensibilisé). Les 13 autres ont formé le groupe SG (sensitised group, groupe sensibilisé). Ce dernier groupe a été divisé en deux sous-groupes ; le premier a reçu le lait complémenté en Bb-12 et constitue le groupe BbG (Bifidobacteria treated group), le deuxième a reçu le lait hydrolysé seul, il s’agit du groupe placebo. La détermination du degré de sévérité de l’eczéma atopique s’est faite à l’aide du SCORAD. Ce dernier a diminué chez 3/6 pour le groupe placebo et chez tous les enfants ayant reçu le probiotique (P=0.07). La composition de la flore fécale a été étudiée deux fois, avant et après le sevrage maternel pour le groupe SG et une fois pour le groupe HSG. L’évolution du nombre de bactéries par groupe a été suivie pour les bifidobactéries, les Bacteroides, les lactobacilles les entérocoques, Clostridium histolyticum et Escherichia coli. Les taux d’Ig-E ont été étudiés pour déterminer le degré de sensibilisation. Les jeunes enfants du groupe HSG ont eu un nombre plus élevé de Lactobacillus/Enterococcus que ceux du groupe SG. Les auteurs ont montré une corrélation directe entre les taux d’Ig-E et le nombre Escherichia coli pour tous les enfants. Une corrélation entre les taux d’Ig-E et les Bacteroides est également mise en évidence mais seulement pour le groupe HSG. Ceci laisse à penser que la présence de ces bactéries est associée à l’importance de la sensibilisation. La complémentation en bifidobactéries a été associée pendant le sevrage à une modulation de la flore intestinale avec une diminution du nombre d’Escherichia coli et de Bacteroides par rapport au groupe placebo où l’inverse a été observé. Cependant les auteurs n’ont pas regardé l’impact de cette complémentation sur les Ig-E. 39 IV.2.1.1.5 L. paracasei Deux études ont été réalisées par les mêmes auteurs pour évaluer les effets induits par l’ingestion de ce probiotique. Peng et al [68] ont comparé, sur une cohorte de 90 personnes âgées en moyenne de 15 ans, les effets de l’ingestion, de L. paracasei LP33 vivantes (groupe LP33 vivant), de la même souche tuée à la dose de 5.109 UFC (groupe LP33 tuées), et d’un placebo constitué de lait en poudre (groupe contrôle). Le dosage des Ig-E spécifiques a mis en évidence que tous les patients souffraient d’une rhinite allergique chronique caractérisée par des écoulements continus ou intermittents depuis plus de 1 an et étaient sensibilisés à un ou plusieurs antigènes. Les différents produits ont été conditionnés sous forme de gélules et administrés pendant 30 jours au rythme de 2 prises par jour. Les patients ont été suivis cliniquement à l’aide d’un questionnaire modifié du « pediatric rhinoconjonctivitis-related quality of life ». Les résultats montrent une amélioration du score de qualité de vie pour les groupes LP33 vivants et LP33 tués par rapport au groupe placebo. Les auteurs notent une diminution significative de la fréquence (Score moyen 9.47, 6.30 vs.-3.47 respectivement p<0.0001) et de l’intensité des crises (Score 5.91+/-3.21, 6.04+/-2.44, vs 2.80+/-1.64 respectivement ; p=0.004). Au final, l’efficacité entre les probiotiques inactivés par la chaleur et les vivants est sensiblement la même. Ceci présente un intérêt du point de vue de la galénique car le stockage et le transport de probiotiques tués est plus facile. Une deuxième étude en double aveugle versus placebo [105] portant sur 80 patients âgés de 5 à 10 ans présentant des symptômes de rhinite allergique induite par les acariens depuis au moins 1 an a été réalisée par la même équipe. Les patients du groupe placebo ont reçu un lait fermenté contenant du S .thermophilus et L. Bulgaricus, tandis que ceux du groupe probiotique ont reçu la même formule mais complétée avec du LP33 vivants à la dose de 1.107 UFC pendant 30 jours. L’efficacité du traitement a été évaluée à l’aide d’une version modifiée du Rhinoconjonctivitis Quality of life Questionnaire score. Cette étude a montré une amélioration des conditions de vie des patients qui prenaient le lait fermenté à base de LP-33, basée sur une diminution plus importante de la fréquence (-16.02 vs.-7.27, respectivement ; p=0.022) et de l’intensité des crises (-16.35 vs. 6.20, respectivement ; p=0.0022) pour le groupe LP-33 par rapport au groupe placebo. 40 IV.2.1.2 Mélanges de probiotiques IV.2.1.2.1 Lactobacillus rhamnosus GG, Bifidobacterium breve Bbi99, Propionibacterium freudenreichii ssp. shermanii JS Viljanen et al dans leur étude sur 230 enfants citée plus haut (cf p34) ont comparé l’impact d’un mélange de probiotiques, comprenant 5 ×109 UFC de LGG, 5×109 UFC de Lactobacillus rhamnosus LC705, 2×108 UFC de Bifidobacterium breve Bbi99, et 2×109 UFC Propionibacterium freudenreichii ssp. shermanii JS, avec celui du LGG et d’un placebo. Le mélange n’a pas induit de modification du SCORAD chez les patients ni des marqueurs inflammatoires mentionnés ci-dessus à l’exception des taux d’IL-4 et d’IL-10 qui ont augmenté. Donc l’utilisation du mélange montre une efficacité d’un point de vue clinique et une orientation plutôt vers un profil Th2. IV.2.1.2.2 Lactobacillus rhamnosus et Bifidobacteria lactis Une étude en double aveugle versus placebo [86], réalisée en 2006 sur 59 jeunes enfants atopiques âgés de 1 à 10 ans (moyenne d’âge 4 ans) présentant une dermatite, a évalué l’impact d’un mélange de Lactobacillus rhamnosus et le Bifidobacteria lactis (Souche de Fontera Co., groupe Ltd). L’atopie chez ces enfants a été mise en évidence grâce à des prick tests positifs, et à la présence d’Ig-E sérique spécifique d’allergènes de l’environnement et de l’alimentation. Les enfants ont été divisés en deux groupes, le premier, 29 enfants, recevant le mélange de probiotiques, à la dose de 2×1010 UFC et le second, 30 enfants, recevant le placebo constitué de cellulose microcristalline. L’administration du mélange de probiotiques ou du placebo s’est faite sous forme de poudre mélangée à de la nourriture ou à de l’eau et ce, pendant 12 semaines. Tout au long de l’étude, grâce à un questionnaire distribué aux parents, la fréquence d’utilisation des médicaments, les problèmes de santé survenus, la présence ou non de l’eczéma et de sa sévérité ont été suivis. En parallèle, le SCORAD a permis de suivre l’évolution de l’eczéma. Sur l’ensemble des patients, après douze semaines de traitement, il n’y a pas eu d’amélioration significative du SCORAD dans le groupe prenant des probiotiques par rapport à celui prenant le placebo. En revanche en ce qui concerne les 41 individus présentant une sensibilité vis à vis d’allergènes alimentaires, les auteurs notent une amélioration significative du SCORAD pour ceux qui ont reçu le mélange de probiotiques. En conclusion cette étude démontre que la combinaison de ces deux souches Lactobacillus rhamnosus et Bifidobacteria lactis permet une amélioration de l’eczéma chez des enfants présentant une sensibilité à certains allergènes. IV.2.1.2.2.1 Lactobacillus rhamnosus 19070-2, Lactobacillus reuteri DSM 12246 Rosenfeldt et al ont réalisé une étude en double aveugle sur l’utilisation de souches de Lactobacillus [79] chez 43 enfants âgés de 1 à 13 ans, avec pour moyenne d’âge 5.2 ans, qui présentaient tous une dermatite atopique. Ces patients ont été séparés en deux groupes. Le groupe A a d’abord reçu le traitement actif constitué d’un mélange de Lactobacillus rhamnosus 1970-2 et de Lactobacillus reuteri DSM 122460 à la dose de 1010 UFC pour chaque souche pendant 6 semaines, suivi de 6 semaines de wash-out, puis de l’administration pendant 6 semaines du placebo constitué de poudre de lait. Inversement, ceux du groupe B ont reçu d’abord le placebo et le mélange de probiotique après la période de wash-out. Les préparations ont été administrées deux fois par jour par dissolution dans 2.5 ml à 5 ml d’eau. Dans ce protocole les patients étaient donc leurs propres témoins. Il n’y a pas de différence significative entre le groupe A et B. Les patients ont été classés dans deux sous-groupes : ceux qui présentaient une réponse positive au SPT, des taux d’Ig-E supérieurs à 150 kIU/L ( âge > 7 ans) ou supérieurs à 100 kIU/L (âge, 1 à 6 ans), un historique médical d’asthme, de rhino conjonctivite allergique, ou une réaction allergique à la nourriture avec un taux élevé de d’IgE ont été inclus dans le sousgroupe allergie; le sous-groupe non-allergique pour ceux qui ne répondaient pas à ces critères. Les enfants inclus dans cette étude avaient un SCORAD moyen de 40 pour le groupe A au moment de l’inclusion versus 35 pour le groupe B. La moyenne du taux de protéine éosinophile cationique (ECP) au moment de l’inclusion dans l’étude était de 16.6 μg/L (10.123.0 μg/L). Les résultats après le traitement actif, montrent que 56 % des patients ont senti une amélioration de leur eczéma, alors que seulement 15 % avait le même sentiment après le traitement par le placebo. Les auteurs constatent une diminution nette des protéines éosinophiles cationiques. Les résultats ne montrent pas d’évolution significative du 42 SCORAD. En revanche l’étendue de l’eczéma a diminué pendant le traitement à base de probiotiques en passant d’une moyenne de 18,2 % à une moyenne de 13,7 %. L’analyse des différents groupes montre que la réponse au traitement était plus prononcée pour les enfants appartenant au sous-groupe allergique avec une diminution plus importante du SCORAD par rapport aux sous-groupes non allergiques. Cette même équipe a étudié les effets de l’ingestion de ces probiotiques, sur la fréquence des symptômes gastro-intestinaux à l’aide d’un questionnaire avant et après le traitement, et sur la perméabilité intestinale grâce au test lactulose-mannitol chez 18 patients de la publication précédente [80]. Lors de ce test non invasif, le mannitol est absorbé par les pores de petites tailles au niveau de la membrane des entérocytes. Une diminution de son excrétion dans les urines montre une diminution de la surface d’absorption. En revanche, le lactulose est incapable de passer une muqueuse saine [9]. A la suite de ce test, une relation entre la perméabilité et la sévérité de l’eczéma a été mise en évidence. Une diminution de la perméabilité (P=0.001) et de la fréquence des symptômes gastro-intestinaux (P=0.002) a été observée après le traitement pour le groupe probiotique par rapport au groupe placebo. La complémentation en probiotiques pourrait stabiliser cette perméabilité et diminuerait les symptômes gastro-intestinaux chez les enfants atteints de dermatite atopique. IV.2.2 Chez les adolescents et adultes IV.2.2.1.1 Lactobacillus GG (ATCC53103) Afin de déterminer l’effet des probiotiques sur des sujets intolérants au lait, Pelto et al [67] ont mis en place une étude en double aveugle réalisée sur 17 patients. Ces patients, 13 femmes et 4 hommes, avec un âge compris entre 22 et 50 ans (moyenne de 28 ans) étaient tous tolérants au lactose. Ils ont été ensuite répartis en deux groupes selon les résultats au test de tolérance aux protéines de lait de vache. Les 9 patients tolérants à ces protéines ont constitué le groupe contrôle. Deux d’entre eux présentaient une dermatite atopique. Huit patients présentaient une intolérance au lait de vache avec des réactions de type douleurs abdominales et diarrhées. Ce groupe comprend un sujet atteint d’asthme et de dermatite atopique. 43 Les probiotiques ont été apportés par un lait complémenté en lactobacillus GG (ATCC53103) à la dose de 2.6×108 UFC par jour. Les sujets ont tous reçu un lait complémenté puis un lait normal, sans probiotique, pendant une semaine à chaque fois. Les patients étaient donc leurs propres témoins. Les marqueurs suivis pendant l’étude étaient l’expression des récepteurs du complément (CR1, CR3), des récepteurs des Ig-G (FcγRI, FcγRII, FcγRIII) et des récepteurs des Ig-A(FcαR) présents sur les neutrophiles et les monocytes avant et après la semaine de complémentation (différence non-significative). Chez les sujets qui présentaient une hypersensibilité au lait, le test avec le lait normal a provoqué une augmentation de l’expression de CR1, FcγRI, et FcαR au niveau des neutrophiles et de CR1, CR3 et FcαR au niveau des monocytes. L’utilisation du lait complémenté chez ces mêmes sujets aurait tendance à limiter cette augmentation. Chez les sujets sains, non sensibles au lait, le test de sensibilité au lait n’a pas montré d’effet, alors que le lait complémenté avec Lactobacillus GG a provoqué une augmentation de l’expression de CR1, CR3, FcγRIII et FcαR sur les neutrophiles mais pas de modification au niveau des monocytes. Ceci montre l’existence d’une modulation de la réponse immunitaire non spécifique par les probiotiques, différente chez les sujets sains et chez les sujets hypersensibles. L’utilisation du LGG sur une période aussi courte n’a pas permis de réaliser une évaluation clinique. IV.2.2.1.2 Bacillus clausii Ciprandi et al [21] ont évalué l’impact de B. clausii sur les symptômes cliniques de rhinite allergique à l’aide d’un TSS (Nasal total symptoms score), les éosinophiles et l’utilisation d’antihistaminiques chez 20 patients ayant 12 à 15 ans. L’antihistaminique utilisé était la levocetirizine qui pouvait être prise à la demande par tous les enfants. Le probiotique a été administré pendant trois semaines à la dose de 2.109 UFC/prise trois fois par jour. Seul les enfants ayant reçu ce traitement ont eu une réduction significative des symptômes cliniques sans aucun effet secondaire entre le début (7) et la fin du traitement(3,7) (P=0,049). Les éosinophiles de la muqueuse nasale ont diminué de manière significative (P=0,051) 10,4 au début et 6,3 après le traitement. De plus ces enfants ont significativement (P=0,034) consommé moins de comprimés de levocetirizine que les autres sujets. 8,1+/- 1,7 vs 11,1 +/-2,2 jours. 44 En conclusion cette étude pilote montre bien que B. clausii pourrait exercer un effet de modulation au niveau de la réponse allergique en entraînant une diminution de l’infiltration des éosinophiles. De plus, ce probiotique pourrait avoir un effet synergique avec les antihistaminiques dans l’amélioration des symptômes cliniques. 45 V Discussion Une augmentation significative des maladies allergiques est observée depuis plusieurs années dans les pays industrialisés. En France au cours de 30-40 dernières années, la prévalence des maladies allergiques a augmenté pour atteindre 3,8 % en 2001 et, elle est de 8% cette année là pour les enfants de moins de 15 ans [45]. Plusieurs études chez l’homme montrent une relation entre les maladies allergiques et la flore intestinale [11, 106]. C’est pour cela que 20 études prospectives, réalisées en double aveugle, ont été menées pour évaluer l’impact d’une complémentation de l’alimentation en probiotique dans la prévention et le traitement de ces maladies allergiques. Six publications relatives à l’utilisation des probiotiques dans le traitement de l’eczéma atopique, ont évalué l’impact de ces derniers sur l’évolution du SCORAD. Lorsqu’elles sont mises en commun, leur analyse porte sur 441 patients. De ces 6 publications, 3 tranches d’âge se dégagent. La première, la principale explorée avec 361 enfants, est celle dont les patients ont un âge moyen de 5 mois [16, 40, 50, 103]. La deuxième regroupe des patients ayant un âge moyen de 11 mois [108] et la dernière de 5 ans [79]. Les probiotiques utilisés dans ces différentes études sont les suivants : L. fermentum [108], L. rhamnosus GG [16, 40, 50, 103], d’autre L. rhamnosus [16, 79], L. reuteri [79] et le Bifidobacterium Bb12 [40]. Afin d’évaluer l’efficacité des différents probiotiques comme traitement de l’eczéma atopique, le SCORAD a été suivi dans plusieurs études comme marqueur clinique de son évolution. Parmi les quatre études qui utilisent le LGG [16, 40, 50, 103], deux d’entre elles [40, 50] montrent une diminution significative du SCORAD. Toutefois ces deux études montrant un effet bénéfique du probiotique ont été réalisées sur un faible nombre de patients, ce qui en diminue leur valeur. De plus, l’étude de Kirjavainen et al [50] a dû s’interrompre prématurément suite à l’apparition d’effets indésirables chez les patients traités avec la souche de LGG tués. Ses conclusions doivent donc être interprétées avec réserve au vu des inégalités de durées de traitement des différents patients. Les deux autres études ne montrent pas d’efficacité du probiotique via le SCORAD. Dans ces quatre études, la moyenne d’âge ainsi 46 que la méthode d’administration du probiotique qui sont sensiblement les mêmes, ne permettent pas d’expliquer les disparités constatées. Les 3 études qui utilisent d’autres souches de probiotique n’ont pas montré d’effets bénéfiques. Une souche de L. fermentum a été utilisée dans une seule étude, chez des enfants âgés de 11 mois [108]. Les résultats, suite au traitement par le probiotique, montrent une réduction significative du SCORAD entre le début de l’étude et 16 semaines après. Toutefois aucune différence significative n’a été démontrée entre les réductions du SCORAD du groupe probiotique et du groupe placebo après 16 semaines. Une souche de L. rhamnosus autre que la souche LGG, utilisée seule dans l’étude de Brouwer et al [16] ou en association avec du L. reuteri dans l’étude de Rosenfeldt et al [79], n’a pas montré d’amélioration du SCORAD chez les patients traités. Seule une impression d’amélioration de l’eczéma par les patients a été constatée dans l’étude de Rosenfeldt [79]. Cependant parmi ces six études, deux ont étudié l’effet de la complémentation chez des sousgroupes de patients présentant une sensibilisation à des allergènes spécifiques et montrent une diminution significative du SCORAD plus importante aussi bien lors du traitement par LGG [103] que par l’association L. rhamnosus 1970-2 et L. reuteri [79]. En conclusion, les études relatives à l’utilisation des probiotiques dans le traitement de l’eczéma ont montré des résultats encourageants mais non concluants qui doivent être encore confirmés par de nouveaux travaux. Il faut souligner le fait que peu de groupes de chercheurs travaillent sur ce sujet, et qu’un certain nombre de publications dépendent de la même étude. De plus la grande disparité, au niveau des protocoles, de la souche utilisée ainsi que de l’âge des patients, rend les études difficilement comparables entre elles. Les effets des probiotiques sur la modulation de l’inflammation au niveau intestinal ont été publiés dans deux études regroupant 120 patients au total. L’étude de Viljanen et al [101], a porté sur des enfants âgés de 11 mois en moyenne, et celle de Rosenfeldt et al, 2004 [80], sur des patients dont la moyenne d’âge est de 13 ans. Pour ces deux études, les probiotiques utilisés sont le LGG seul [101], un mélange de probiotique contenant 4 souches dont du LGG [101] et du L. rhamnosus en association avec du L. reuteri [80]. La complémentation par du LGG entraîne une augmentation des taux d’Ig-A [101], ce qui indique une tentative de protection de la muqueuse intestinale contre des antigènes alimentaires. La diminution significative des taux d’α-antitrypsine reflète une amélioration de l’inflammation au niveau intestinal. La complémentation par du L. rhamnosus en association avec L. reuteri montre une diminution significative des symptômes gastro-intestinaux, de même qu’une diminution de la 47 perméabilité intestinale [80]. Cette diminution est associée à une amélioration de la dermatite atopique [100]. Au vu du peu d’études relatives aux effets des probiotiques sur les marqueurs intestinaux il est possible de supposer une amélioration de l’inflammation grâce aux probiotiques. Toutefois, ces résultats devront être confirmés. L’ensemble des études relatives aux marqueurs inflammatoires allergiques [16, 40, 79], regroupe 120 patients avec deux tranches d’âges principales: une d’environ 5 mois [16, 40] et l’autre autour de 5 ans [79]. Les probiotiques utilisés dans ces trois études sont L. rhamnosus 1970-2 [16, 79], L. reuteri [79], L. rhamnosus LGG [16, 40], B. lactis Bb-12 [40]. L’utilisation du LGG dans les études de Brouwer et al [16] et Isolauri et al [40] qui incluent des patients de même tranche d’âge montrent des résultats contraires sur l’évolution des concentrations urinaires d’EPX. En effet, une diminution est observée dans l’étude de Isolauri et al [40] alors qu’aucun changement n’apparaît pour celle de Brouwer et al [16]. Ces effets contraires sur les protéines éosinophiles urinaires ne permettent pas d’avoir une analyse claire de l’action des probiotiques. L’étude de Rosenfeldt et al, 2003 [79] montre une diminution significative des ECP pendant le traitement avec les probiotiques par rapport au placebo. Cependant elle est l’unique étude à avoir analysé ce paramètre. L’évolution de la production de cytokines suite à l’administration de probiotiques a été analysée dans 5 études [16, 69, 70, 79, 102]. Si on écarte celle de Pessi, 2000 [69] qui porte sur un très faible nombre de sujets (9) et qui n’est pas contrôlée par placebo, les 4 études restantes regroupent sur 344 patients, avec deux tranches d’âges principales. La première, de moyenne d’âge 5 mois, regroupe trois études [16, 70, 102] et la deuxième, de moyenne d’âge 5 ans, ne concerne qu’une seule étude [79]. Les probiotiques utilisés pour ces quatre études sont le L. rhamnosus [16, 79] , L. reuteri [79], LGG [16, 70, 102], et un mélange de probiotiques de 4 souches dont le LGG [70, 102]. Brouwer et al. [16], Rosenfeldt et al. [79] ainsi que Pohjavuori et al [70] ont suivi, entre autres, les productions de cytokines de type Th1 comme l’INF-γ et de type Th2 tels que IL-4 et IL-5. Les résultats divergent entre ces trois études sur l’INF-γ. En effet Brouwer et al [16] et Rosenfeldt et al [79] n’ont trouvé aucun changement sur la production d’IFN-γ suite à l’administration du probiotique, alors que Pohjavuori et al [70] démontre une augmentation de ce dernier. En ce qui concerne la production de cytokines Th2, suite au traitement par les probiotiques, aucun changement n’est mis en évidence dans ces trois études [16, 70, 79]. Toutefois l’analyse d’un sous-groupe de patients présentant une allergie au lait de vache et 48 recevant le mélange de probiotiques l’étude de Pohjavuori et al, montre une augmentation de la sécrétion en IL-4 [70]. Une compétition entre les différentes souches de bactéries ou de leur action au niveau du système immunitaire pourrait être à l’origine de ces résultats. Hjerrild Zeuthen et al [110], dans une étude in vitro réalisée sur des cellules dendritiques humaines, montrent que la réponse de ces dernières diffère lorsque celles-ci sont stimulées par une ou deux souches de probiotiques. Les auteurs montrent un effet antagoniste sur la production IL12 et de TNF-α lorsque deux souches de bactéries lactiques sont administrées en même temps. Alors que seules, elles stimulent la sécrétion de ces cytokines par les cellules dendritiques. Cette différence entre l’action de la souche seule ou en association corrobore les observations montrant que le mélange de différentes souches ne sont pas obligatoirement bénéfiques au niveau des symptômes clinique [103]. Là encore l’interprétation de ces résultats est difficile au vu des différences concernant l’âge des sujets et les durées d’administration du probiotique. En ce qui concerne les rhinites allergiques, 4 études [21, 35, 68, 105] regroupant 206 personnes au total, sont publiées à ce jour. La moyenne d’âge des 5 publications réunies est 18 ans. Les probiotiques utilisés sont le L. rhamnosus (ATCC53103) [35], S. thermophilus, L. bulgaricus, L. paracasei-33 vivantes et tuées [68, 105], et B. clausii [21]. Wang et al [105] et Peng et al [68] montrent que l’utilisation de L. paracasei-33 vivantes ou tuées permet une amélioration de la qualité de vie générale des patients en diminuant la fréquence et l’intensité des crises. Il est à noter qu’aucun effet secondaire lié à l’utilisation de la souche inactivée par la chaleur n’a été mis en évidence [68], alors que l’étude de Kirjavainen et al [50] aurait pu le laisser supposer, bien que les probiotiques utilisés ne soient pas les mêmes. Les résultats positifs issus de l’étude de Wang et al [105] sont nuancés. En effet, les scores obtenus dans le groupe traité par le probiotique sont plus importants au début de l’étude et diminue de façon plus marquée que pour le groupe placebo mais, à la fin du traitement, ils sont très proches de ceux du groupe placebo. De plus l’utilisation de S. thermophilus et de L. bulgaricus à la fois dans le groupe placebo et dans le groupe probiotique pose un vrai problème et peut expliquer le peu de résultats obtenus. En effet une étude précédente montre que l’ingestion de ces deux souches pendant un an, permet une amélioration des symptômes cliniques des rhinites [99]. Ainsi il est difficile de connaître l’effet de L. paracasei dans le traitement des rhinites allergiques. Un autre probiotique semble avoir un effet bénéfique sur la rhinite allergique. En effet une modulation de la réponse 49 allergique par Bacillus clausii est mise en évidence par la publication celle G. Ciprandi et al.[21]. Ces auteurs ont constaté que la prise du probiotique permet une diminution de la prise d’antihistaminique associée à une diminution des symptômes cliniques. De plus une diminution de l’infiltration au niveau de la muqueuse nasale a été notée. En revanche l’utilisation de L. rhamnosus (ATCC53103) dans le traitement des rhinites allergiques [35] ne montre aucune amélioration aussi bien au niveau des symptômes qu’au niveau de la fréquence d’utilisation de médicaments. Outre les recherches sur les effets curatifs des probiotiques, un groupe de chercheurs a étudié leur utilisation dans la prévention du risque allergique avant la naissance. Il existe deux études sur ce sujet réalisées par Kaliomaki et al [43] et Rautava S et al [75] représentant une analyse sur une cohorte de 194 mères et enfants. Dans ces deux études, le probiotique utilisé est le LGG [43, 75]. Après deux ans de suivi, le groupe ayant reçu le LGG montre une diminution de moitié de la fréquence d’eczéma atopique par rapport au groupe placebo [43]. Une analyse portant sur les enfants qui ont été exclusivement allaités et qui donc n’ont jamais reçu le probiotique directement jusqu'à l’âge de 3 mois (celui-ci a été administré à la mère) montre une réduction plus importante du risque de développement d’ un eczéma atopique [75]. L’équipe impliquée dans ces deux publications conclue sur trois points: la complémentation en LGG permet d’offrir une méthode sûre et efficace contre le développement d’eczéma atopique dans les familles à risques, une complémentation directe de l’enfant après la naissance n’est pas nécessaire pour obtenir l’effet préventif du LGG, enfin l’administration de probiotiques avant l’accouchement et pendant l’allaitement apparaît comme un moyen sûr et efficace pour augmenter le potentiel immunoprotecteur du lait maternel chez les enfants. Il apparaît que le bénéfice de cette complémentation est plus important pour les enfants qui présentaient un taux élevé d’Ig-E au niveau du sang du cordon ombilical [75] bien que celuici n’apparaît pas comme un facteur de risque d’un futur statut atopique de l’individu [7]. Le mécanisme par lequel le LGG pourrait agir n’est pas bien clair. Les auteurs [75] montrent une augmentation des taux de TGF-β2 chez les mères qui allaitent et qui prennent le probiotique. Or le TGF-β est une cytokine régulatrice importante pouvant être à l’origine d’une diminution de l’inflammation au niveau de l’intestin. Ainsi une augmentation de ces taux dans le lait pourrait agir sur l’inflammation intestinale [71]. Ceci contraste avec les résultats des études du traitement de l’eczéma par les probiotiques qui concluent plutôt à une induction de l’inflammation comme mécanisme d’action possible [102]. 50 VI Conclusion Les études analysées permettent de mieux appréhender l’action des probiotiques dans l’allergie. Le rôle potentiel de ces derniers dans le traitement et la prévention de nombreuses maladies, comme les diarrhées infectieuses, celles dues à la prise d’antibiotiques [4, 22] ou les maladies inflammatoires intestinales de type Crohn [93] était déjà connu. Les nouvelles études menées pour approfondir leur effet sur les maladies allergiques donnent des résultats mitigés. A ce degré de connaissance, on peut considérer qu’ils sont inefficaces dans le traitement des rhinites allergiques [107], mais leur effet reste controversé dans le cas de la dermatite atopique. Cependant, pour cette dernière, ils semblent avoir un effet préventif lorsqu’ils sont administrés à la mère en commençant avant la naissance. De plus, plusieurs études montrent que les probiotiques induisent une amélioration des marqueurs de l’inflammation, et de la perméabilité intestinale, chez les enfants présentant de l’eczéma atopique. Ceci devra être confirmé par de nouvelles recherches. En effet l’hétérogénéité des études due à l’utilisation de différentes souches, de différents modes d’administration, à la pluralité des doses administrées, et à la diversité des groupes de patients étudiés rend toutes conclusions difficiles. En résumé, au vu des connaissances actuelles, on peut retenir que les probiotiques peuvent agir sur l’eczéma et l’allergie alimentaire chez l’enfant. Ce sont des agents qui ont une promesse dans le contrôle et la prévention des maladies allergiques, en particulier dans le traitement des dermatites atopiques. Toutes les souches de probiotiques ne sont pas équivalentes et les souches ou les mélanges de souches à administrer reste à choisir. La recherche doit être poursuivie pour étayer certains constats, confirmer ou infirmer les résultats actuels. 51 BIBLIOGRAPHIE [1] Dermatite atopique. Forum med suisse 2001;19. [2] Abbas AK, Lichtman AH. Les bases de l'immunologie fondamentale et clinique chap 11. [3] AFSSA. Effets des probiotiques et prébiotiques sur la flore et l'immunité de l'homme adulte, Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments. Février 2005. [4] Allen SJ, Okoko B, Martinez E, Gregorio G, Dans LF. Probiotics for treating infectious diarrhoea. The Cochrane Database of systematic reviews 2003;CD003048. [5] Arvola T, Isolauri E, Sutas Y, Moilanen E, Salminen S. Probiotics in the management of atopic eczema. Clin Exp Allergy 2000;30. [6] BACH J.F. DB. Etats d'hypersensibilité.in J.F. BACH - Traité d'immunologie. Médecine-Sciences Flammarion, 1993;Chap 37:825-57. 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Etude contrôlée en double aveugle. 3 groupes: Groupe LGG: Lactobacillus rhamnosus GG (ATCC53103; 5.109 UFC), Groupe MIX: 9 Viljanen M et Mélange de probiotiques (LGG,5 ×10 UFC; Lactobacillus rhamnosus al 2005 [102] LC705,5×109 UFC; Bifidobacterium breve Bbi99, 2×108 UFC; et Propionibacterium freudenreichii ssp . shermanii JS 2×109 UFC Groupe placebo: Cellulose microcristalline. Skin and allergy Hospital of helsinki University Central Hospital. Nombre de sujets Age d'inclusion 90 personnes Groupe LP33 vivant: n=30 Plus de 5 ans Groupe LP33 tué: n=30 Moyenne: 15 ans Groupe placebo: n=30 132 enfants Groupe LGG: n=52 Groupe Mix: n=42 Groupe Placebo: n=38 Hommes : 36 Femmes : 54 1.4 et 11.5 mois. 65 % de Moyenne: de 6.5 mois. garçons. Etude contrôlée en double aveugle. 2 groupes: Weston S et al Probiotique: Perth, 2005 L.fermentum VRI-003 PCC 1×109 UFC. Australie. [108] Placebo: Maltodextrine. 56 enfants au total. 6 à 18 mois Groupe probiotique n=28 Moyenne: 11 mois Groupe contrôle n=28 Etude contrôlée en double aveugle. 2 groupes: Ciprandi et al Probiotique: [21] B. clausii 2.109 spores/vivantes Contrôle: Levocetirizine à la demande 20 patients au total. 12 à 15 ans Groupe probiotique n=10 Moyenne: 13.4 ans Groupe control n=10 Italie. Sexe Garçons,30 au total: Groupe probiotique n=14 Groupe placebo n=16. Filles, 26 au total: Groupe probiotique n=14 Groupe placebo n=12 Homme: 13 Femme: 7 Historique allergique Marqueurs contrôlés Durée de l'étude et Véhicule Rhinite allergique avec des écoulements continus ou intermittents depuis plus de 1 an Version modifiée du Sensibilité aux acariens, à la poussière de Administration d'une gélule PRQLQ maison évaluée par un test cutané 2 fois par jour pendant 30 Observance = compte de Un titre d'IgE total plus grand que 95 % jours gélules. pour leur âge ou Un titre d'IgE spécifique aux acariens > 3.5kU/l Enfants qui présentaient une dermatite atopique. Succeptibles de présenter une allergie au lait de vache. Dermatite atopique modérée à sévère. SCORAD>25. Répondent aux critères établis par Hanafin et Raijka. CRP E-selectin ICAM-1 Il-2;IL-4; IL-6;IL-10 IFN-γ;TNF-α; TGF-β1;TGF-β2 Observance= Compte des sachets. SCORAD DFIQ Appréciation de l'état par les parents Suivi consomation médicamenteuse (corticoïdes, antibiotiques) Statut de la famille par rapport à l'allergie Historique allergique et médical complet pour tous les sujets, de même que l'historique allergique de la famille. Administration d'une gélule 2 fois par jour, mélangée à N.C la nourriture, pendant 4 semaines Administration après mise en suspension de la poudre dans 5 à 10 ml d'eau 2 fois par jour pendant 8 semaines TSS, suivi de la Enfant avec une rhinite allergique. Et consommation de Administration 3 fois par prenant de la levocetirizine à la demande. levoctirizine, eosinophiles jour pendant 3 semaines. de la muqueuse nasale. Résultats de l'étude et conclusion. Score de qualité de vie a diminué dans les deux groupes probiotiques en terme de fréquence P<0.0001, et d'intensité P=0.004 par rapport au groupe placebo. Efficacité équivalente entre le probiotique vivant et le tué. Aucun effet secondaire n'est apparu. Chez les enfants avec des IgE+: Augmentation des taux de CRP pour le groupe LGG. Augmentation des taux d'IL-6 pour le groupe LGG. Chez les enfants avec des IgE+ CMA+: Taux de Eselectin plus important dans les groupes LGG et MIX que dans le placebo. Chez les enfants du groupe MIX: Augmentation des taux d'IL-10. Réduction du SCORAD significative dans le groupe probiotique (p=0.03) mais pas dans le groupe placebo. Réduction du SCORAD plus importante à la 16ème semaine pour le groupe probiotique vs placebo (p=0.01). 53 participants (95%) avaient A la fin de l’étude plus d’enfants dans le groupe un parent ayant un passé probiotique plus de dermatite atopique modérée (n=14, d'allergie (asthme, rhinite 54%) comparée au groupe placebo (n=8, 30%) présentant allergique, ou dermatite plus de dermatite sévère. atopique). Effets bénéfiques perdurent deux mois après l'arrêt de la complémentation. A la suite du traitement par le probiotique: N.C Amélioration symptôme clinique. Diminution éosinophile de la muqueuse nasale. Diminution de la prise de levocetirizine. Réf Probiotique utilisé. Localisation de l'étude Etude contrôlée en double aveugle. 3 groupes: Groupe LGG: Lactobacillus rhamnosus GG (ATCC53103); 5×109 UFC Groupe MIX Viljanen M et Mélange de probiotiques (LGG,5 ×109 al 2005 UFC; Lactobacillus rhamnosus [103] LC705,5×109 UFC; Bifidobacterium breve Bbi99, 2×108 UFC; et Propionibacterium freudenreichii ssp . shermanii JS 2×109 UFC Groupe placebo Cellulose microcristalline. Skin and allergy Hospital of helsinki University Central Hospital. Etude contrôlée en double aveugle. 3 groupes: Groupe LGG: Lactobacillus rhamnosus GG (ATCC53103); 5×109 UFC Groupe MIX: Viljanen M et Mélange de probiotiques (LGG,5 ×109 al 2005 UFC; Lactobacillus rhamnosus [101] LC705,5×109 UFC; Bifidobacterium breve Bbi99, 2×108 UFC; et Propionibacterium freudenreichii ssp. shermanii JS 2×109 UFC Groupe placebo: Cellulose microcristalline. Skin and allergy Hospital of Helsinki University central hospital. Nombre de sujets Sexe Age d'inclusion Historique allergique Marqueurs contrôlés Durée de l'étude et Véhicule Statut de la famille par rapport à l'allergie 230 enfants au total. Groupe LGG : n=80 Groupe MIX : n=76 Groupe placebo: n=74 120 enfants ont montré des signes d'une CMA Chez les 110 autres enfants la CMA a été exclue. Enfants qui présentaient une dermatite 1.4 et 11.9 mois 62% de garçons. atopique. Susceptibles de présenter une Moyenne: de 6.4 mois allergie au lait de vache. SCORAD. Utilisation de corticoïde. Utilisation d'antibiotique. Test allergique cutané. Mesure taux d'Ig-E. Administration de gélules 2 fois par jour, mélangées à la N.C nourriture, pendant 4 semaines 230 enfants au total. Groupe LGG : n=80 Groupe MIX : n=76 Groupe placebo: n=74 1.4 et 11.9 mois Moyenne: 6.4 mois 120 enfants ont montré des signes d'une CMA Chez les 110 autres enfants la CMA a été exclue. Enfants qui présentaient une dermatite 62 % de garçons atopique. Susceptibles de présenter une allergie au lait de vache. IgA fécales TNFα, AT ECP Administration de gélules 2 fois par jour, mélangées à la N.C nourriture, pendant 4 semaines SCORAD. Les symptômes gastrointestinaux. Chez les enfants de plus de 4 ans (n=18), un test au lactulose mannitol. Administration d'une dose dissoute dans 2,5 à 5ml de liquide pendant 6 semaines, N.C suivi de 6 semaines de washout, puis 6 semaines de traitement Résultats de l'étude et conclusion. Population totale: La moyenne du SCORAD a diminué de 65%, mais aucune différence entre les groupes traités. Enfants CMA+: Aucune différence entre les groupes . Enfants Ig-E+: Le groupe LGG a montré une meilleure réduction du SCORAD par rapport au groupe placebo (P=O.O36). Résultats renforcés avec l'exclusion des enfants ayant reçu des antibiotiques pendant le traitement. Pop. entière: Taux d'Ig-A plus élevé dans le groupe LGG et MIX vs placebo (p=0.064). Taux d'AT diminue dans le groupe LGG seulement. Enfants ayant des Ig-E associés à la CMA: Taux d'IgA fécales plus élevé dans le groupe LGG vs placebo. Diminution non significative du TNFα 41 enfants. Etude contrôlée en double aveugle. 2 groupes: Groupe probiotique: Rosenfeldt et Lactobacillus rhamnosus 19070-2; 1010 Copenhage, al 2004 Danmark. UFC [80] L reuteri DSM 12246;1010 UFC Groupe Placebo: Lait en poudre et dextrose anhydre. Groupe A : Reçoit d'abord le placebo puis le probiotique. 1 et 13 ans Groupe B : Reçoit le Moyenne: 4 ans. probiotique d'abord et ensuite le placebo. Période de wash out de 6 semaines. N.C Dermatite atopique modérée à sévère. Diminution significative de la fréquence des symptômes gastro-intestinaux lors du traitement avec le probiotique (P=0.002). Relation entre le ratio L/M et la sévérité de l'eczéma. Diminution du ratio L/M plus importante avec le probiotique vs placebo (P=0.001). Réf Probiotique utilisé. Localisation de l'étude Nombre de sujets Age d'inclusion Etude contrôlée en double aveugle. 3 groupes: Groupe LGG: Lactobacillus rhamnosus GG (ATCC53103; 5.109 UFC), Groupe MIX: Pohjavuori E Mélange de probiotiques (LGG,5 ×109 UFC; Lactobacillus rhamnosus et al 2004 LC705,5×109 UFC; [70] Bifidobacterium breve Bbi99, 2×108 UFC; et Propionibacterium freudenreichii ssp. shermanii JS 2×109 UFC Groupe placebo: Cellulose microcristalline. Skin and allergy Hospitalof Helsinki University central hospital. Etude contrôlée en double aveugle 2 groupes: Groupe probiotique: Wang MF et Lactobacillus paracasei (1×107 UFC/ml) al 2004 Lactobacillus bulgaricus [105] Streptococcus thermophilus . Groupe placebo: Lactobacillus bulgaricus Streptococcus thermophilus Pediatric 80 patients Department of plus de 5 ans. China Medical Groupe probiotique: n=60 Moyenne: 15 ans University Groupe placebo: n= 20 Hospital Sexe 119 enfants. Groupe LGG: n=42 Groupe MIX: n=41 Groupe Placebo: n=36 43 enfants Etude contrôlée en double aveugle. 2 groupes: Le groupe A: n=20 Groupe probiotique: Reçoit le placebo puis le Rosenfeld et 10 Lactobacillus rhamnosus 19070-2; 10 Copenhagen, traitement à base de al 2003 UFC Danemark probiotiques. [79] 10 L reuteri DSM 12246;10 UFC Le groupe B: n=23 Groupe Placebo: Reçoit le traitement puis Lait en poudre et dextrose anhydre. ensuite le placebo. 1.4 et 11.5 mois. Moyenne: 6.5 mois. 1 et 13 ans. Moyenne: 5.2 ans 61 % de garçons. Historique allergique Marqueurs contrôlés Durée de l'étude et Véhicule Statut de la famille par rapport à l'allergie Sécrétion d'IFN-γ par les PBMCs avant le traitement siginificativement plus faible pour les enfants avec une CMA (P=0.016) et chez les IgE associés à la CMA (P=0.003) vs les non CMA-non IgE. Après stimulation des PBMCs Mesure des taux d'IFN(γ), IL-4, IL-5 et IL-12 dans le surnageant, méthode ELISA. Administration d'une gélule Enfants qui présentaient une dermatite 2 fois par jour, mélangée à atopique. Susceptibles de présenter une N.C la nourriture, pendant 4 allergie au lait de vache. Analyse de la production semaines d'IFN-(γ), IL-4 et d'IL-5 intracellulaire des CD4, méthode de "Fluorescense-activated cell sorting". Garçons n= 41 Rhinite allergique depuis au mois 1 an. Version modifiée du Filles n=39 Sensibilité aux acariens. PRQLQ Résultats de l'étude et conclusion. 1 à 2 bouteilles de lait fermenté par jour de 200 ml N.C pendant 1 mois Après le traitement par LGG.Le taux d'INF-γ a augmenté chez ceux qui avaient une CMA (P=0.006) et chez ceux qui avaient des Ig-E associés à la dermatite (P=0.034), par rapport à l'administration du placebo. Augmentation de la sécrétion d'IL-4 chez les enfants avec une CMA dans le groupe MIX (P=0.034) et pas dans le groupe LGG. Le score de la qualité de vie a significativement diminué dans le groupe LP-33 vs placebo, d’un point de vue de la fréquence des symptômes (P=0.037) et de l'intensité (P=0.022). Aucun effet secondaire. N.C Dermatite atopique. SCORAD Evaluation subjective de l'eczéma Ig-E sérique Les protéines cationiques éosinophiles, L'utilisation de corticoides localement. Production de cytokines par les PBMCs Administration d'une dose de 1g dissoute dans 2,5 à N.C 5ml de liquide pendant 6 semaines. Amélioration subjective de l'eczéma:=56 % pour le groupe probiotique seulement 15% pour le groupe placebo . Aucune évolution significative du SCORAD. Pendant le traitement par les probiotiques: L’extension de l’eczéma a diminué de manière significative (P=0.2). De façon plus marquée chez les patients allergiques (P=0.2 comparé avec les patients non allergiques). Les protéines éosinophiles cationiques du sérum ont diminué (p=0.3). Pas de changement significatif au niveau de la production des cytokines IL-2, IL-4, IL-10 ou IFN-γ. Réf Probiotique utilisé. Localisation de l'étude Nombre de sujets Age d'inclusion Sexe Historique allergique Marqueurs contrôlés Durée de l'étude et Véhicule Statut de la famille par rapport à l'allergie Résultats de l'étude et conclusion. Effets indsirables avec la souche tuée. Conséquence, le recrutement des patients a été stoppé après la phase pilote. Etude contrôlée en double aveugle. 3 groupes: Kijavainen P Groupe probiotique vivant: Lactobacilus rhamnosus GG vivant et al 2003 [50] (1×109 UFC/g) Groupe probiotique tué LGG heat-inactivated. (1×109 UFC/g) Groupe placebo: Lait hydrolysé. Etude contrôlée en double aveugle. 2 Groupes Groupe probiotique: Kirjavainen P Bifidobacterium lactis Bb-12 (1×109 et al 2002 UFC/g) [49] Groupe placebo: Lait hydrolysé. Etude contrôlée en double aveugle. 2 groupes Helin T et al Groupe probiotique: Lactobacillus rhamnosus (ATCC53103) 2002 [35] 5×109 UFC Groupe placebo: Cellulose microcristalline. Etude contrôlée en double aveugle. 2 groupes: Rautava S et Groupe probiotique: Lactobacillus rhamnosus GG ( ATCC al 2002 [75] 53103),2×1010 UFC. Groupe placebo: cellulose microcristalline. Department of 35 enfants pediatrics,Turk Groupe LGG viable: n=14 3.4 et 5.5 mois u University Groupe LGG heatMoyenne: 5.5 mois. Hospital,Finlan inactivated: n=13 d Groupe placebo: n=8 N.C Enfants suspectés d'allergie au lait de vache. Symptômes: prurit, eczéma atopique, symptômes gastro-intestinaux. SCORAD Lait hydrolysé pendant 7.5 Analyse d'échantillons de N.C semaines en moyenne. selles. Avant et après l'étude. L’eczéma atopique et les symptômes étaient améliorés dans tous les groupes. Le SCORAD a diminué dans tous les groupes. La diminution SCORAD pour le groupe LGG vivants a tendance à être plus importante que dans le groupe placebo (P=0.02). Pas de changement dans la composition de la flore. 21 enfants. Department of Groupe HSG: n=8 pediatrics,Turk Groupe SG: n=13 u University N.C divisé en 2 avec Hospital,Finlan Groupe probiotique: n=7 d Groupe placebo: n=6 Helsinski University Central hospital,Finlan d 36 jeunes adultes et étudiants. Groupe probiotique: n=18 Groupe placebo: n=18 62 paires de mères et de Department of nouveaux nés pediatrics,Univ ersity of Turku, Groupe probiotique: n=30 Finland. Groupe placebo: n=32 14 et 36 ans. Moyenne: 27 ans. Echantillons de selles prélevés avant et après le sevrage pour le groupe SG. Lait hydrolysé avant et Et seulement avant pour après le sevrage le groupe HSG Mesure du taux d'Ig-E total. SCORAD. N.C Eczéma atopique Symptômes gastro-intestinaux Hommes: 9 Femmes: 27 Evaluation de la sensibilité au pollen avec un test cutané. Administration de 2 gélules Antécédents d'allergie au pollen de 2 fois par jour, 2,5 mois bouleau. Journal quotidien des avant le début de la saison NC Manifestations allergiques orales dues à symptômes. (occulaire, du pollen, pendant et 2 la pomme. nasal, respiratoire) mois après (soit 5,5 mois en tout) Challenge d'allergie à la pomme. Age des mères N.C. Age des enfants depuis N.C la naissance et jusqu'à l'âge de 2 ans. Famille d'atopique. Famille présentant des antécèdants d'allergie. Concentration totale en IgAdministration aux mères E du sérum à partir du d'une dose de 2x1010 UFC sang de cordon. par jour 4 semaines avant la naissance (moyenne de Concentration du lait Famille d'atopique. 28 jours, 24-31 jours) et maternel en TGF-β2 et pendant l'allaitement au TGF-β1 sein jusqu'à ce que l'enfant ait 3 mois. Recherche d'une allergie Puis suivi pendant 2 ans au lait de vache. Population totale: La concentration totale en Ig-E est directement en relation avec le nombre d’E.coli dans les selles. Groupe HSG: Le nombre de lactobacilli/enterococci était significativement plus important que dans le groupe SG, La concentration fécale de bactéroïdes est directement en corrélation avec la concentration totale d’Ig-E dans le sérum. Les résultats ont été négatifs. Pas d'amélioration des symptômes allergiques chez les malades ou de réduction de la fréquence d'utilisation des médicaments. Aucune incidence sur les symptômes causés par l'ingestion de pommes. Taux de TGF-β2 augmenté pour le groupe probiotique vs placebo. Diminution du risque d'apparition d'eczéma atopique pour le groupe probiotique vs placebo (p=0.0098). Effet bénéfique pour les enfants dont les mères ont reçu le probiotique. Réf Probiotique utilisé. Localisation de l'étude Nombre de sujets Etude contrôlée en double aveugle. 3 groupes: Groupe Bb12 8 Isolauri E et Bifidobacterium lactis Bb-12(1×10 UFC/g) al 2000 Groupe LGG [40] Lactobacillus GG.(3×108 UFC/g ) Groupe placebo. Lait hydrolysé. Department of pediatrics,Univ 27 enfants. ersity of Turku, Finland. Etude contrôlée en double aveugle. 2 groupes: Pelto L et al Groupe probiotique. Lactobacillus GG (ATCC 53103) 1998 [67] 2,6×108 UFC/j Groupe placebo Lait non complémenté. Department of 17 participants Biochemistry and Food Groupe tolérant au lait chemistry,Inuv n=9 ersity of Turku, Groupe sensible au lait Finland. n=8 Etude contrôlé en double aveugle. 3 groupes: Groupe NP-Lrh: Lactobacillus rhamnosus 8 Brouwer et al 3×10 UFC/g [16] Groupe NP-LGG: Lactobacillus GG 3×108 UFC/g Groupe placebo: Nutrilon pepti. Etude contrôlée en double aveugle. 2 groupes: Groupe probiotiques: Sistek et al L. rhamnosus et B. Lactis [86] Dose de 2.1010 UFC/g Groupe placebo: cellulose microcristalline Age d'inclusion Moyenne: 4.6 mois 22-50 ans. Moyenne: 28 ans. Sexe Historique allergique Marqueurs contrôlés Durée de l'étude et Véhicule Statut de la famille par rapport à l'allergie Résultats de l'étude et conclusion. Eczéma atopique. Symptômes gastro-intestinaux. GM-CSF, sCAM-1, TNFα, CD4s, CD8s,IL-2sRα, RANTES, EPX (Regulated upon Lait hydrolysé et suivi des Antécedent de maladies Activation,Normal T-cell patients pendant 2 mois. atopiques. Expressed and presumably Secreted), EPX Amélioration significative du SCORAD pour les enfants qui recevaient les probiotiques par rapport au groupe placebo. Réduction de la concentration de CD4 soluble dans le sérum. Réduction des protéines éosinophiles dans les urines. 13 femmes 4 hommes 3 sujets avec une dermatite atopique. 9 sujets étaient tolérants au lait. 8 sujets étaient non tolérants au lait. Tous les sujets avaient une tolérance normale au lactose. Les récepteurs du complément à savoir (CR1 et CR3); les récepteurs des Ig-G (FcγR1 ; FcγR2;FcγR3) et des Ig-A. (FcαR) sur les neutrophiles et sur les monocytes. Lait complémenté en probiotique pendant 2 semaines de test, précédées N.C et suivies de 1 semaine de wash-out Groupe sensible au lait: Le lait provoque une augmentation de l’expression des récepteurs de la phagocytose ( cad CR1, CR3, FcγR1 et IgαR). La complémentation avec Lactobacillus GG empêche l’augmentation de l’expression de ces récepteurs. N.C Dermatite atopique. Suspicion d'allergie au lait de vache. SCORAD EPX IL-4, IL-5,IFN-γ Nutrilon peti pendant 3 mois. Aucun résultat significatif entre les différents groupes. N.C Dermatite atopique SCORAD Questionnaire Administration de poudre mélangée à la nourriture ou N.C avec de l'eau N.C 50 enfants Pays-bas Londre Groupe NP-Lrh n=17 Groupe NP-LG n=16 Groupe NP n=17 Groupe Probiotique n=29 1 à 10 ans 4.4 ans Groupe placebo n=30 N.C Amélioration significative du SCORAD pour les enfants présentant des IgE spécifiques d'allergènes alimentaires. Réf Probiotique utilisé. Localisation de l'étude Nombre de sujets Sexe Age d'inclusion Historique allergique Marqueurs contrôlés Durée de l'étude et Véhicule Statut de la famille par rapport à l'allergie Administration aux femmes enceintes de deux gélules par jour de 1x1010 UFC pendant 2 à 4 semaines avant la date prévue de l'accouchement. Etude contrôlée en double aveugle. 2 groupes: Kalliomaki M Groupe Probiotique: et al 2001 Lactobacillus GG 2×1010 UFC [43] Groupe placebo: Cellulose microcristalline. Department of 132 paires de mères et de pediatrics,Univ nouveaux-nés. ersity of Turku, Groupe probiotique n=64 Groupe placebo n=68 Finland. Depuis la naissance jusqu'à l'âge de 2 ans. 92 garçons. Famille d'atopique. SCORAD. Recherche de rhinite allergique. Asthme. SPT Dosage d'Ig-E spécifique Résultats de l'étude et conclu L’eczéma atopique a été diagnostiqué chez enfants âgés de 2 ans. Après l'accouchement les Historique allergique, mères pouvaient continuer à caractérisé par un eczéma prendre les gélules si elles atopique, une rhinite allaitaient, ou le contenu de allergique, ou de l'asthme. la gélule était mélangé à de l'eau et donné à la cuillère aux enfants. Et ce pendant 6 mois. L’asthme a été diagnostiqué chez 6 de ces e rhinite allergique chez 1 enfant. Groupe probiotique, diminution de moitié d d'eczéma atopique. Suivi des patients pendant 2 ans Pessi T et al 2000 [69] Non contrôlée. 1 groupe. Groupe probiotique: Lactobacillus GG (ATCC 53103) 2×1010 UFC Department of pediatrics,Univ 9 enfants. ersity of Turku, Finland. Age: entre 7 et 42 mois. N.C Moyenne: 21 mois. Dermatite atopique. Allergie au lait de vache. Détermination de la concentration en cytokines IL-6, IL-10, IL12, TNFα et IFNγ dans le Administration par voie sérum. orale 2 fois par jour D' IL-2, IL-10, et IFNγ pendant 4 semaines. produit par les PBMCs. Et de la sécrétion d'Ig-A et de TNFα dans les selles. N.C Augmentation de la production d’IL-10. L’augmentation de la production d’IL-10 a dans les PBMCs, puis ensuite dans le sérum Résumé : Une synthèse de l’ensemble des études cliniques portant sur l’utilisation des probiotiques dans la prévention et le traitement des maladies allergiques a été réalisée. Des résultats mitigés de leur utilisation dans le traitement de l’eczéma de jeunes enfants ont été mis en évidence. D’autre part leur emploi chez les femmes enceintes montre des résultats encourageants dans la prévention de l’eczéma des nouveau-nés. Enfin dans le traitement des maladies allergiques respiratoires aucune efficacité n’est démontrée. Leur mécanisme d’action n’est pas encore bien établi. Ce sont des agents qui ont une promesse dans le contrôle et la prévention des maladies allergiques, mais d’autres recherches doivent être poursuivies pour étayer certains constats, confirmer ou infirmer les résultats actuels. Discipline : Microbiologie. Mots-clefs : Dermatite atopique. Maladies allergiques. Probiotiques. Lactobacillus. Adresse de l’auteur : MIDAS Christophe 70 bd de Reuilly 75012 PARIS