Rémi BELOEIL

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Rémi BELOEIL
Simon BURLOT
18/10/2010
Sémiologie, Les troubles psychotiques, David Travers
LES TROUBLES PSYCHOTIQUES
Plan du cours
I- Introduction et mise en contexte
II- Le syndrome dissociatif
III- Le syndrome cognitif
IV- Le syndrome délirant
V- Regroupement syndromique nosographique
VI- Récapitulatif
I- Introduction et mise en contexte
Les troubles psychotiques sont des pathologies fréquentes. La schizophrénie a une prévalence de
1% dans la population générale. Ce sont des troubles non curables pour l'essentiel. Leur modèle
étiopathologique est incertain et leur approche est multidimensionnelle biopsychosociale.
Trois blocs sémiologiques à part variable interviennent dans ces troubles psychotiques :
 la dissociation
 les troubles cognitifs
 les troubles délirants
Les troubles psychotiques ont une part :
 génétique certaine
- facteurs de vulnérabilité (gènes vulnérabilisants)
- facteurs de protection (gènes protecteurs)
 environnementale
- Évènements précoces → Vulnérabilité Ex: Les infections virales du deuxième trimestre
durant la grossesse influencent le risque de troubles schizophréniques à l'âge adulte
- Évènement récent/durable → déclenchement/pérennisation
- Évènement positifs → protection
 psychosocial : qualité du support social importante
 psychologique : personnalité, coping (= capacité adaptative)
 neurobiologique : neurotransmetteurs et hormones du stress

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II- Le syndrome dissociatif ou désorganisation
A) Définition
La dissociation est le noyau de la schizophrénie. Elle se décline en 4 symptômes :
 ambivalence
 bizarrerie
 impénétrabilité
 détachement du réel
Ces 4 symptômes se déclinent dans 3 éléments :
 le comportement (agir)
 l'intellect (penser)
 l'affectif (ressentir)
La dissociation correspond à l'expression de ces 4 symptômes dans ces différents éléments.
Elle domine le tableau clinique dans la schizophrénie et peut être plus ou moins pregnant selon les
cas et selon les moments, un patient n'ayant pas forcément tous les symptômes.
Dans le fonctionnement normal, chaque personne :
 présente des relations cohérentes entre les trois éléments : quand on est joyeux, on a un
comportement positif et des pensées positives.
 possède des éléments eux-mêmes cohérents dans la durée : on ne change pas de pensées,
d'émotions et de comportement toutes les 15 secondes.
Dans la dissociation, il n'y a plus d'unitarité. Il y a rupture entre les éléments : une personne peut
avoir l'air détendu, être souriante et pourtant exprimer un désir de mort. De même, elle peut se
penser triste sans en avoir l'air.
Il y a également une dysfonction de l'unitarité dans le temps : certains peuvent penser à des choses
opposées en même temps, ("J'ai très envie de mourir mais je n'ai pas envie de mourir"), ou en se
succédant.(Le patient change d'avis tout le temps)
Par exemple, la bizarrerie se retrouve à tous les niveaux. Un patient peut dire qu'il est heureux mais
qu'il a envie de mourir. Le médecin en face ressent une bizarrerie car ce n'est pas cohérent. Ce
phénomène peut expliquer la mise à l'écart du système social de ce genre de patients.
B) Les symptômes sur le plan intellectuel
1) Les troubles du cours de la pensée
Ils concernent la fluidité de la pensée. Le patient peut présenter :
 un barrage : la pensée est stoppée et arrêtée en route. Très fréquent.
 un fading : le patient parle et l'intensité de sa voix diminue jusqu'à l'extinction. Rare.
 une difluence par relâchement des associations : il n'y a pas trop de lien entre les
différents éléments. Le patient passe d'un sujet à l'autre sans lien entre deux phrases.

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2) Les troubles du langage
 Le maniérisme psychotique intellectuel : il y a une désadaptation des mots, le patient
utilise des mots savants et compliqués.
 Néologismes : les patients utilisent des mots qui n'existent pas.
 Les paralogismes : les mots sont utilisés dans un sens qui n'est pas le leur.
 Syntaxe : la phrase est complètement désorganisée.
 Schizophasie : la personne ne parle qu'avec des néologismes.
 Mutisme : il n'y a plus d'expression orale.
3) Les troubles du contenu de la pensée
 Appauvrissement des idées : le patient tourne en rond au niveau de ses idées, on ne s'en
rend compte qu'au bout de quelques jours.
 Altération du système logique
- Hermétisme : le patient parle mais le discours est flou et la pensée n'est pas logique. Le
contenu n'a pas de sens et il est très difficile d'en faire une synthèse.
- Rationalisme morbide : le patient multiplie les explications pseudo-logiques.
 Altération des capacités d'abstraction (capacité à se projeter dans la réalité) : avec un
patient très dissocié, il faut faire attention de rester terre à terre.
C) Les symptômes sur le plan affectif
 Ambivalence : propos et attitudes bizarres. Il y a une incohérence entre les attitudes
affectives et les propos.
 Emoussement affectif : disparition de l'affect. Il se passe la même chose qu'avec
l'extinction de la pensée : il y a perte des émotions et du ressenti.
 Perte de l'élan vital
- Désintérêt
- Inertie
- Athymormie : absence de ressenti. Le patient est incapable de dire comment il se sent.
- Négativisme : refus du contact.
D) Les symptômes sur le plan moteur
1) Discordance
 Maniérisme psychotique physique : de manière inattendue et involontaire, le patient peut
avoir des attitudes bizarres désadaptées au contexte. Il peut s'asseoir dans une posture
inhabituelle sans explication aucune.
 Sourires immotivés : le patient sourit d'un seul coup, sans raison, puis s'arrête.
 Négativisme/opposition : absence ou opposition de mouvements.
 Parakinésies : décharges motrices imprévisibles. Le patient peut avoir le bras qui fait un
aller-retour ou bien il se lève et se rassoit brutalement.
 Stéréotypies motrices ou gestuelles.

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2) Troubles du tonus
 Catalepsie : absence de mouvement, attitude flasque, flexible. On lève le bras du patient et
le bras reste levé.
 Catatonie : absence de mouvement,attitude rigide, inflexible. Il est impossible de lever le
bras du patient.
N.B. : Le terme de schizophrénie ne se réfère pas à des personnalités multiples mais vient de cette
notion de discordance. Schizo signifiant « couper » et phrénie « pensée ». Il y a un découpage de
l'unité et de la cohérence au niveau du cerveau.
III- Le syndrome cognitif
Jusqu'à récemment on ne parlait que des syndromes dissociatif et délirant. Mais depuis une dizaine
d'années, on a individualisé un syndrome cognitif pour 3 raisons :
 sa pertinence clinique
 son utilité en recherche
 ses nombreux débouchés au niveau thérapeutique : modules de réadaptation cognitif des
malades schizophrènes.
A) Définition des cognitions
Elles regroupent :
 des processus élémentaires : perception, mémoire, attention. Si perte d'un des processus
élémentaires, on ne peut plus fonctionner.
 des processus complexes (supérieurs) : langage, apprentissage, contrôle des actes,
contextualisation, raisonnement et conscience.
Elles font l'objet d'études importantes dans les schizophrénies et plus largement les psychoses, au
point d'en devenir une composante à part entière.
B) Le syndrome cognitif par rapport à la pathologie
schizophrénique
 La détérioration cognitive apparait antérieurement aux symptômes classiquement décelables
 On observe une hétérogénéité interindividuelle
 On observe également une stabilité intraindividuelle
 Ces éléments deviennent désormais cliniques, repérables à l'entretien ou via des tests
simples ayant des applications thérapeutiques pratiques (module de réhabilitation non pas
pour restaurer les fonctions perdues car ce n'est pas possible, mais pour utiliser les éléments
cognitifs qui fonctionnent pour compenser les autres et pallier ainsi à une partie des
difficultés que créé ce dysfonctionnement cognitif)

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C) Liste des symptômes (Ces éléments ne sont pas à connaître en détail)
Les patients ne présentent pas forcément tous ces symptômes.
1) Au niveau de la mémoire
 Mémoire de travail altérée surtout lorsqu'il y a nécessité de stratégie pour la majorer. Ex :
retenir un numéro de téléphone entre le moment où on le lit et le moment où on le compose.
 Mémoire procédurale conservée avec apprentissage toujours possible : elle sert à la mise
en place d'automatismes. Ex : On intègre une procédure qui au bout de quelques jours
s'automatise. Pour aider les patients schizophréniques, on peut les aider à rendre les choses
procédurales.
 Mémoire épisodique altérée. Ex : Que m'est-il arrivé il y a 2 jours, 2 mois, etc...
2) Au niveau des processus attentionnels
Les ressources sont diminuées et surtout peu modulables selon le contexte.
3) Au niveau des fonctions exécutives
 Capacité de contrôle altérée, surtout sur la durée
 Formulation, initiation et exécution de tâches altérées
 Adaptation aux situations présentes ou prévisibles altérées : un patient psychotique sera
en très grande difficulté face à un imprévu. Il n'a pas la capacité de changer la procédure de
départ. Ex : Un patient ne venant pas à sa consultation hebdomadaire car la route qu'il
emprunte à chaque fois pour venir est en travaux ce jour là. Il fait demi-tour et rentre chez
lui au lieu de prendre une autre rue.
 Difficultés de contextualisation et d'intégration. Ex : On ne parle pas de la même manière
à un membre de sa famille ou à un professeur. On contextualise les choses.
On ne fait donc pas d'humour avec un patient dissocié...
Autre ex : Le médecin demandant au patient comment il a dormi et le patient lui répondant
"Allongé".
4) Au niveau de la métacognition
Métacognitif = la réflexion sur soi.
Il y a altération manifeste de leur retour sur soi. Les patients ont du mal à réaliser ce qu'il leur
arrive.