troubles des conduites alimentaires

MODULE PSY III
TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES
L’ANOREXIE MENTALE
SOINS INFIRMIER
I) GENERALITES.
 « Le délire hypocondriaque ne saurait être avantageusement combattu temps que les sujets
restent au milieu de leur famille et de leur entourage familial [...] Il est indispensable de
modifier l'habitation et l'entourage, de confier les malades à des mains étrangères [...] Si le
refus persiste malgré toutes les instances, il faut employer l'intimidation et même la force »
L. V MARCE.
 L'article de L.V : premier article en français concernant la prise en charge de l'anorexie.
 À la même époque, Charcot et lui-même en accord avec cet article.
II) DEFINITION.
 Triade classique :
o restriction massive de l'apport alimentaire.
o Amaigrissement.
o Aménorrhée.
A) Restriction massive de l'apport alimentaire.
 Obsession +++ de perdre du poids.
 Déni de la maigreur (même si cachexie).
 Autres caractéristiques psycho comportementales :
o conviction irrationnelle à propos des aliments.
o Dissimulation d'aliments, refus de manger en groupe.
o Tri alimentaire, mastications interminables.
o Attrait pour la préparation des repas, les recettes de cuisine.
o Ascétisme (discipline de vie, un ensemble d'exercices physiques et moraux pratiqués
en vue d'un perfectionnement spirituel. On le retrouve à des degrés divers dans
toutes les religions par l'intermédiaire de pratiques telles que le jeûne, l'abstinence
sexuelle, l'auto-éducation, les retraites, la renonciation aux biens matériels…).

B) Amaigrissement, aménorrhée.
1) Signes physiques de dénutrition :
 indice de Quetelet (ou BMI ou IMC) : poids/ (taille)² < 18 ou pertes de poids de 15 % par
rapport au poids de base.
 Signes trophiques : cheveux secs, ongles cassant, acrocyanose, lanugo, atrophie musculaire
générale, rétraction tendineuse, troubles digestifs (hypotonicité de musculature digestive,
troubles d'absorption).
 Mis au repos des fonctions physiologiques (bradycardie, hypothermie, hypotension
artérielle).
2) Signes biologiques de dénutrition :
 leucopénie, anémie ferriprive.
 Hypercholestérolémie (car sécrétions de cortisone d'où augmentation du cholestérol), basse
T3, hypo oestrogénie.
 Hypokaliémie, hypochlorémie en cas de vomissements.
 Hypoglycémie (rare).
 Ostéoporose secondaire à l'hypo oestrogénie (examens par densitométrie osseuse à répéter
une fois par an + bilan phosphocalcique).
 Blocage des règles.
 ECG indispensable dans le bilan (+++ début de renutrition) :
o bradycardie.
o Arythmie.
o Troubles de conduction.
 Avec la dénutrition, risque d'épanchement péricardique ou de fuite valvulaire, d'où nécessité
d'une échographie cardiaque.
C) Manifestations associées.
 Dépression, anxiété, passage à l'acte, traits obsessionnels et toc.
 Accès boulimique.
 Actes compensatoires visant un contrôle du poids :
o vomissements provoqués.
o Hyper activité physique.
o Prise de laxatifs, diurétique, coupe-faim, amphétamines.
D) Complément diagnostic.

 Type anorexie mentale :
o restrictive.
o Avec boulimie et vomissement ou prise de laxatifs.
 Gravité de la maigreur :
o grave (BMI ≤ 13).
o Sévère (13 < BMI < 15).
o Modérée (BMI ≥ 15).
 Durée d'évolution :
o + 3 ans = chronique.
 +/- rémission :
o Partielle/totale.
o Précoce/prolongée (selon que < ou ≥ 12 mois).
III) EPIDEMIOLOGIE.
 Fréquence en augmentation depuis 50 ans chez les filles et garçon pré pubert.
 Âge de début : 85 % entre 13 et 20 ans.
 1 % des adolescentes, 10 à 20 fois moins chez les garçons.
 Prévalence vie entière : 0,5 % de la population féminine.
 Syndrome incomplet : 5 % des filles.
 Fréquence plus élevée dans les pays industrialisés et dans certaines professions
(mannequins, danseuses de ballet).
IV) EVOLUTION.
 Certaines formes vers la chronicité.
 Facteurs de bons pronostics :
o début précoce.
o Sensation de faim exprimée.
o Entourage familial adapté.
 Facteurs de mauvais pronostic :
o troubles psychopathologiques dans l'enfance.
o Comportements associés (accès boulimique, prise de laxatifs, diurétique, coupe-
faim).
o Symptomatologie psychiatrique associée.
 Étude du devenir des anorexiques (recul = environ 10 ans) :
o décès 7 %.
o Normalisation du poids : 80 %.
o Conduites alimentaires normales : 80 %.
o Retour des menstruations : 70 %.
o État physique satisfaisant : 50 %.
o Mariage : 60 %.
o Enfant : 69 % dans les années suivants la normalisation du poids.
o Grossesse : 36 %.

Dissociation entre bonne insertion sociale et difficultés dans la vie intime.
V) GROSSESSE.
A) Il faut distinguer :
 les rares cas d'anorexie mentale survenant pendant ou au décours d'une grossesse.
 Les cas peu fréquents de grossesse par induction de l'ovulation.
 Les cas habituels de grossesse après rémission de l'anorexie mentale.
B) Étude de Brinch & Coll.
 Étude rétrospective sur 140 femmes.
 Suivi moyen = 12,5 ans.
 50 sont devenus mères (86 enfants).
 Impact favorable sur l'anorexie mentale dans 72 % des cas.
 Nausées et vomissements : idem non anorexie mentale.
 Fréquence et durée d'allaitement : idem non anorexie mentale.
C) Complications.
 Retards de croissance intra-utérin.
 Prématurité.
 Faible poids à la naissance.
 Score APGAR plus faible à la naissance.
 Mortalité périnatale nettement plus élevée : fréquence double de la population générale
(même si rémission).
VI) TRAITEMENT.
A) Traitement principalement ambulatoire.

 Le recours à l'hospitalisation forcée par pression de l'entourage ou par internement de
longue durée et avec isolement du milieu familial se révèle :
o coûteux.
o Culpabilisant pour les familles.
o Peu conforme à l'éthique médicale.
o Globalement inefficace.
B) Principes généraux du traitement.
 Les soins sont coordonnés par une équipe psychiatrique (au CHRU : service d'addictologie).
 Ils doivent être pensés sur le long terme.
 Ils sont ambulatoires (des séjours hospitaliers sont parfois nécessaires mais de courte durée).
 Ils sont compliqués par la tendance au déni de troubles de la patiente (troubles ego-
syntonique d'où des difficultés d'alliance thérapeutique).
 Attention :
o les perturbations du bilan biologique sont tardives.
o Les fractures dues à l'ostéoporose (même sévère) sont rares.
o De manière générale, le jeûne est bien supporté pendant longtemps sur le plan
fonctionnel.
C) La prise en charge demande une coordination.
 Coordination et psychothérapie (+/- pharmacothérapie) dans le service d'addictologie.
 Alimentation entérale en collaboration avec le service de nutrition, et l'unité de nutrition
artificielle à domicile.
 Approche corporelle.
 Prévention et traitement de l'ostéopénie (carence oestrogénique.
 Collaboration avec le médecin traitant les services de santé universitaire.
D) L'hospitalisation est indiquée dans certains cas.
 Indications classiques :
o malnutrition sévère.
o Échec du traitement ambulatoire.
o Complications médicales (déshydratation, troubles hydroélétrolytique, troubles du
rythme cardiaque...).
o Complications / comorbidités psychiatrique.
o Inadaptation du milieu familial.
o Hospitalisation courte pour mettre en place le suivi et faire un bilan initial.
VII) SCHEMA THERAPEUTIQUE.