TRAITEMENTS DE LA DOULEUR Docteur L. CHAPUIS, EMASP CHI LE RAINCY/MONTFERMEIL 2 PLAN I – Définition et rappels 1) Douleur, 2) Douleur aiguë 3) Chronique, 4) Mécanismes générateurs de la douleur. II – Méthodes d’évaluation de la douleur III – Grandes règles et objectifs du traitement de la douleur IV – Traitements pharmacologiques 1) 2) 3) 4) Echelle analgésique de l’OMS, Traiter la personne malade, Douleurs pour excès de nociception, Douleurs neurogènes. V – Traitements adjuvants et autres VI – Conclusion 3 I – Définition et rappels (1) La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en terme d’une telle lésion (Association internationale de l’étude de la douleur, 1979). 4 I – Définition et rappels (2) Douleur aiguë : douleur signal d’alarme Récente, transitoire, disparaît rapidement, Ressentie en général comme intense, Secondaire, dans la grande majorité des cas, à l’activation du système de transmission du message douloureux, Persiste jusqu’à la fin du processus de cicatrisation. Alarme = Témoin d’une lésion mais souvent tardif ou pris en défaut. Lit de la douleur chronique, parfois. 5 I – Définition et rappels (3) Douleur chronique : douleur maladie Au-delà de 3 à 6 mois d’évolution, N’a plus de fonction ni aucun objectif biologique, Induit différents retentissements sur le plan physique et psychologique aboutissant à un syndrome douloureux chronique évoluant pour son propre compte, Séquelle ou stigmate d’une maladie évolutive, Conditionne la vie de l’individu, envahi son univers affectif, Répercussions sociales, professionnelles et familiales. 6 I – Définition et rappels (4) Mécanismes Générateurs de la Douleur Douleur par excès de nociception : activation du système de transmission des messages nociceptifs par stimulation excessive des récepteurs périphériques mis en jeu par des processus lésionnels ou par des stimulations mécaniques importantes. Douleur neurogène (par désafférentation = neuropathique) : dysfonctionnement du système nerveux, lésion totale ou partielle des voies sensitives afférentes, soit au niveau radiculaire soit au niveau médullaire, du tronc cérébral (AVC, toxique, zona…). Douleur psychogène (fonctionnelle) : issue d’un dysfonctionnement du système neuropsychique, trouble de la perception sensorielle du schéma corporel associé à une perturbation de la structure de la personnalité (non obligatoire). 7 II – Méthodes d’évaluation de la douleur (1) Evaluation de la douleur décision thérapeutique et suivie de l’efficacité du traitement Composante(s) subjective(s) de la douleur rendent difficile sa mesure précise ➢Outils avec comme objectifs : Standardiser l’évaluation reproductibilité et assurer sa 8 II – Méthodes d’évaluation de la douleur (2) • Clinique = Anamnèse : ➢ Etiologie(s), ➢ analyse sémiologique de la douleur, ➢ contexte de survenue, ➢ Entourage. • Auto et hétéro- évaluation : ➢ Malade = expert ➢ Mais situations particulière : démence, âges extrêmes… 9 II – Méthodes d’évaluation de la douleur (3) • 2 grands types d’évaluation : ➢ Echelles globales, simples, rapides et reproductibles, Unidimensionnelles : - 1 seule dimension = intensité ➢ Echelles plus complexes, Multidimensionnelles : Appréciation quantitative et qualitative (humeur, dessin projeté, comportement) 10 11 III – Grandes règles et objectifs du traitement de la douleur (1) ➢ Replacer la douleur dans son contexte global ➢ Envisager le traitement étiologique chaque fois que possible ➢ Objectifs de l’OMS : Obtenir une sédation de la douleur sur tout le nycthémère La morphine doit être le traitement de choix de la douleur sévère Traiter tôt A horaires fixes A posologie adaptée 12 III – Grandes règles et objectifs du traitement de la douleur (2) ➢ Principes du traitement - Fixer des objectifs réalistes : • qualité de sommeil, • absence de douleur au repos, • diminution maximum de la douleur à la mobilisation. - Prévenir la douleur. 13 IV – Traitements pharmacologiques (1) 1. Echelle analgésique de l’OMS : 14 2 - TRAITER « LA PERSONNE » MALADE SOUFFRANCE « TOTALE » DU MALADE D’après le schéma de R.TWYCROSS SOMATIQUE PSYCHOLOGIQUE Maladie, cancer Troubles iatrogènes Pathologies pré-existantes Crainte de l’hôpital Crainte de mourir Crainte de souffrir Incertitude financière SOUFFRANCE TOTALE SOCIAL Tracas administratif Perte de la position sociale Perte de travail Perte de la position familiale Relations avec le corps Médical SPIRITUEL Problèmes d’identité Sens de la vie Schéma corporel modifié Sentiment d’abandon 15 3 - DOULEUR POUR EXCES DE NOCICEPTION Antalgiques de niveau I (EVA 1 à 4) PARACETAMOL Propriétés : Analgésique – antipyrétique Posologie : • dose maximale : │adulte : 3 g/24 h. │enfant : 60 mg /kg/24h • dose usuelle adulte : 500 mg toutes les 4 à 6 heures Effets secondaires : • Excellente tolérance aux doses thérapeutiques • Effets indésirables très rares (allergie) Surdosage : • → Cytolyse hépatique mortelle • adulte 10g/24 h • enfant 100 à 150 mg/kg/prise • surdosage traité par N acétylcystéine Précautions d’emploi : • diminuer la posologie de moitié (chez l’insuffisant rénal et espacer les prises de 6 à 8 heures) • insuffisances hépatocellulaires (éthyliques chroniques) Pas d’intéractions médicamenteuses 16 Antalgique de niveau I (EVA 1 à 4) ASPIRINE Propriétés : Analgésique antipyrétique à dose moyenne 0,5 à 3 g/jour. Antiinflammatoire et uricosurique à forte dose : 4 à 6 g/jour. Antiagrégant plaquettaire à faible dose : 75 à 300 mg/jour. Posologie : Dose maximale analgésique : │ adultes : 1 g/prise 3 g/24 h │ enfant : 50 mg/kg/24 h │ sujet âgé : 2 g/24 h en 3 à 4 prises Dose usuelle adulte : 500 mg toutes les 4 à 6 heures. Effets indésirables : Troubles digestifs, ulcères gastriques Œdème, urticaire, asthme Syndrômes hémorragiques Acouphènes Encéphalopathies (syndrôme de Reye) 17 Antalgiques de niveau I (EVA 1 à 4) ASPIRINE Intéractions médicamenteuses : • anticoagulants • AVK, Héparine, thrombolytiques et antiagrégant plaquettaires • méthotrexate (association contrindiquée) • médicaments hypoglycémiants • AINS • DIU • uricosuriques • antiacides et topiques gastroduodénaux Contre indications • ulcère gastroduodénal • maladies ou risques hémorragiques • insuffisance hépatique ou rénale • goutte • dernier trimestre de grossesse 18 Antalgiques de niveau II (EVA 4 à 7) CODEINE Propriétés : Analgésique opiacé le plus souvent associé au Paracétamol (synergie). Posologies : │ adulte : 30 mg toutes les 4 à 6 heures │ (à espacer d’au moins 8 heures en cas │d’insuffisance rénale sévère) │ enfant à partir de 1 an : 3 mg/kg/jour Effets secondaires : Constipation, nausées, vomissements Vertiges, céphalées Dépression respiratoire } }Faibles aux doses thérapeutiques Effet toxicomanogène } Intéractions médicamenteuses : Dépresseurs du SNC Dérivés morphiniques Contre indications : Hypertensibilité à la codéïne Asthme, insuffisance respiratoire Insuffisance hépatique Grossesse, allaitement Toxicomanes 19 Antalgiques de niveau II (EVA 4 à 7) DEXTROPROPOXYPHENE Propriétés : Analgésique opiacé le plus souvent associé au paracétamol (synergie) Posologie : Adulte : 30 à 65 mg toutes les 4 à 8 heures. Effets secondaires : Nausées, vomissement Constipation Vertiges, céphalées Dépression respiratoire} }faibles aux doses thérapeutiques Effet toxicomanogène } Hypoglycémie Intéractions médimenteuses : Dérivés morphiniques Carbamazépine IMAO Contre indications : Hypersensibilité au Dextropropoxyphène Insuffisance rénale sévère Grossesse, allaitement Enfant de moins de 15 ans Toxicomanes 20 Antalgiques de niveau II (EVA 4 à 7) TRAMADOL Propriétés : • Anagésique coloïde. Posologie : • Adultes et adolescents de plus de 12 ans : 100 mg à 200 mg X 2 par jour pour les formes LP (50 à 100 mg toutes les 4 à 6 heures pour les formes immédiates). Effets secondaires : • Vertiges, céphalées (25%) • Constipation, nausées (25%), vomissements (10%) • Convulsions • Effet toxicomagène (faible aux doses thérapeutiques) Intéractions médicamenteuses : • Antidépresseurs (IMAO) • Dépresseurs du SNC • Morphiniques Contre-indications : • Hypertensibilité au Tramadol • Grossesse, allaitement • Insuffisance respiratoire sévère • Insuffisance hépatique grave 21 Antalgiques de niveau III (EVA ≥ 7) MORPHINE Propriétés : • Analgésique, • Augmente le tonus des sphincters et diminue le tonus des fibres musculaires lisses longitudinales, • Dépression respiratoire, bronchoconstricteur, • Myosis. Posologie : la bonne dose est celle qui soulage le Malade. Effets secondaires : • Constipation, nausée, vomissements, • Sédation, • Confusion mentale, dysphorie (sujets âgés), • Sécheresse buccale, • Rétention urinaire, • Prurit, • Dépression respiratoire (surdosage). Surdosage : • Naloxone (Narcan®) • Réanimation cardiorespiratoire. 22 Antalgiques de niveau III (EVA ≥ 7) MORPHINE Interactions médicamenteuses : • IMAO (Humoryl®, Moclamine®, Marsilid®), • Agonistes, antagonistes morphiniques (Temgésic®, Nubain®, Fortal®), • Dépresseurs du SNC, • Antitussifs opiacés ou autres morphiniques. Contre-indications : • Insuffisance respiratoire, • Insuffisance hépatocellulaire grave, • Etat convulsif, • Traumatisme et hypertension crâniens, • Intoxication alcoolique et delirium tremens, • Syndrome abdominal aigu d’étiologie inconnue, • Nourrisson de moins de trente mois (mention légale). Précautions d’emploi : • Traiter des effets secondaires (constipation, nausées, vomissements). • Utiliser avec prudence chez le sujet âgé et les enfants, en cas d’insuffisance rénale hépatique. • Risque de dépendance et accoutumance en cas de surdosage mais non toxicomanogène chez le sujet algique. 23 EFFETS SECONDAIRES DE LA MORPHINE Les effets secondaires les plus fréquents de la morphine peuvent être traités préventivement. Effets secondaires Fréquence prévention CONSTIPATIONS 99% OUI indispensable 30% OUI - dés l’apparition des premiers symptômes. - à l’installation du traitement pendant 5 à 10 jours NAUSEES ET VOMISSEMENT SEDATION (pendant quelques jours) La sédation résulte en fait d’une dette en sommeil. 15% NON 1% NON < 1% NON SUEURS < 1% NON DEPRESSION RESPIRATION 0 Si traitement bien conduit NON ACCOUTUMANCE * Nécessité d’augmenter les doses pour obtenir le même effet. OUI Plus ou moins rapide NON DEPENDANCE PHYSIQUE* OUI NON DEPENDANCE PSYCHIQUE* NON NON INTOLERANCE A LA MORPHINE Exception NON CONFUSION, CAUCHEMARS, HALLUCINATIONS. VERTIGES, INSTABILITE, HYPOTENSION. * Traitements - lactose ou lactitol Duphalac®, lactulose Biphar®, Imortal® 3 sachets de 10 g/jour. - Glycérol suppositoires. - Régimes. - halopéridol : Haldol® 1 à 3 mg la nuit, 0 015 mg/kg. ou - métoclopramide : Primperan® 1 cp à 10 mg 3 fois/jour. - les Anglo-Saxons prescrivent 5 mg de Dexamphétamine le matin, mais ce principe actif n’est pas commercialisé en France. La cocaïne peut être associée à la morphine (Bompton, Cristifor). - diminuer les doses ou changer la molécule. - diminuer les doses ou changer la molécule. - si tumeur hépatique, prednisolone : Solupred® 15 mg/jour. - diminuer les doses de morphiniques si le processus tumoral réagit très favorablement aux traitements curatifs. - augmenter les doses si la douleur réapparaît. - diminuer de 20% tous les 5 jours les doses habituelles si la morphine n’est plus nécessaire - pas de toxicomanie chez les cancéreux Accoutumance et dépendance physique ne constituent pas un obstacle à l’utilisation au long cours de la morphine orale chez le patient cancéreux. Les patients douloureux et donc insuffisamment traités ne font qu’exprimer leur besoin d’être soulagés. 24 Antalgiques de niveau III (EVA ≥ 7) FENTANYL Dispositif transdermique = DUROGESIC® 25.50.75 ou 100 mcg/h Propriétés : • Analgésique morphinique. • Efficacité comparable à la morphine orale à libération prolongée sur les douleurs stables chroniques d’origine cancéreuse intenses ou rebelle aux autres antalgiques. Posologie : • Adaptation individuelle par paliers de 25 mcg/h tous les trois jours jusqu’à obtention d’une analgésie efficace. • Des antalgiques de courte durée d’action peuvent être ajoutés si la douleur n’est pas soulagée pendant cette période d’adaptation. Effets secondaires (cf. morphine) : • Constipation, nausée, vomissements, • Sédation, • Confusion mentale, dysphorie (sujets âgés), • Sécheresse buccale, • Rétention urinaire, • Prurit, • Dépression respiratoire (surdosage). 25 Antalgiques de niveau III (EVA ≥ 7) FENTANYL Dispositif transdermique = DUROGESIC® 25.50.75 ou 100 mcg/h Précaution d’emploi : bien suivre la notice d’emploi. • Application d’un dispositif 72 h sur peau propre et sèche, glabre et saine, au niveau de la partie supérieure du torse ou du bras, sur une zone différente de l’application précédente. • Noter les dates et heures d’application du dispositif. • Se laver les mains après la pose. • Eviter d’exposer le site transdermique à une source de chaleur (bain chaud, soleil…). • Attention en cas de fièvre, sueurs abondantes. • Traiter les effets secondaires (constipation, nausées, vomissements …). • Arrêt du traitement progressif : traitement de substitution par autre morphinique à doses progressives. • Rapporter les patchs usagés dans une pochette au pharmacien. 26 Antalgiques de niveau III (EVA ≥ 7) FENTANYL Dispositif transdermique = DUROGESIC® 25.50.75 ou 100 mcg/h Surdosage : • Retrait du patch, • Naloxone (Narcan®), • Réanimation cardiorespiratoire. Interactions médicamenteuses (cf. Morphine) : • Agonistes, antagonistes morphiniques (Temgésic®, Nubain®, Fortal®), • Dépresseurs du SNC. Contre-indications : • Insuffisance respiratoire, • Hypersensibilité au Fentanyl ou au dispositif. 27 AUTRES MORPHINIQUES ET DERIVES KAPANOL® (sulfate de morphine) 1 prise quotidienne SOPHIDONE® LP (hydromorphone) 2 prises quotidiennes P.O 4 mg = 30 mg morphine Se donne en cas d’intolérance ou de résistance à la morphine. OXYCONTIN® (oxycodone) 2 prises quotidiennes X 2 morphines 28 ➢ Toujours privilégier la voie d’administration la plus simple. ➢ Importance de : - La titration individuelle, La réévaluation de la douleur, La prévention des effets secondaires, La surveillance du traitement (Naloxone®) ➢ Possibilité des entre-doses : 1/6 à 1/10 éme de la dose quotidienne (Anticipation d’un acte douloureux : soins, toilette…) 29 Augmentation de la posologie des 24 heures = règle selon titration si ≥ 3 entre-doses. Somme des entre-doses des 24 heures divisée par 2 et répartie en 2 prises (matin et soir) Augmenter la posologie de SKENAN® DE 50% répartie en 2 prises quotidiennes. 30 MORPHINIQUES Facteurs de conversion approximatifs MORPHINIQUES Facteurs de conversion approximatifs Délais et durées d’action Substance active Morphine et ses sels immédiates : Sévrédol Actiskénan Morphine et des sels formes à libération prolongée : Skénan Moscontin Morphine chlorhydrate Facteur de conversion approximative Voie d’administration Morphine orale ↓ substance active orale 1 Equivalent en morphine orale Délai mo 20 orale 1 2à Sous cutané 1/2 10 mg SC = 20 mg oral 15 IV continue 1/3 10 mg IV = 30 mg oral 1 Codéine orale 1/6 30 Dextropropoxyphène orale 1/8 Tramadol Orale IV 1/6 à 1/10 60 mg de codéine = 10 mg morphine 100 mg de dextropropoxyphène = 10 mg de morphine 100 mg de Tramadol = 10 mg de morphine 6 30 à 60 mn 31 Equivalences des doses de Morphine en fonction de la voie utilisée : Dose orale → Dose sous cutanée = dose orale → Dose IV = dose orale 2 3 ex : 300 mg de sulfate de morphine per os (Skénan®, Moscontin®) correspondent à 150 mg de Chlorhydrate de Morphine SC et 100 mg de chlorhydrate de morphine IV. Interdoses : Interdoses = 1/6 e à 1/10e de la dose des 24 heures. Doses équi-analgésiques opïoides les plus utilisés : ➢ Skénan® 30 mg x 2 = Moscontin® 30 mg x 2 = Sophidone® 4 mg x 2 = Durogésic® 25 µ/h/72h = Chlorhydrate de Morphine 30 mg PSE SC/24h = Chlorhydrate de Morphine 20 mg PSE IV/24h ➢ Sévrédol® 10 mg = Actiskénan® 10 mg = Chlorhydrate de morphine 5 mg SC 32 EQUIVALENCE MORPHINE/DUROGESIC Morphine Durogesic® Morphine Morphine Orale/jour 72 heures IV mg/jour 30 mg/jour 60 mg 25 µg/h 20 mg 30 mg 120 mg 50 µg/h 40 mg 60 mg 180 mg 75 µg/h 60 mg 90 mg 240 mg 100 µg/h 80 mg 120 mg 300 mg 125 µg/h 100 mg 150 mg 360 mg 150 µg/h 120 mg 180 mg 420 mg 175 µg/h 140 mg 210 mg 480 mg 200 µg/h 160 mg 240 mg 540 mg 225 µg/h 180 mg 270 mg 600 mg 250 µg/h 200 mg 300 mg 660 mg 275 µg/h 220 mg 330 mg 720 mg 300 µg/h 240 mg 360 mg 780 mg 325 µg/h 260 mg 390 mg 840 mg 350 µg/h 280 mg 420 mg 900 mg 375 µg/h 300 mg 450 mg 960 mg 400 µg/h 320 mg 480 mg 33 COMMENT DEBUTER UN TRAITEMENT PAR LA MORPHINE ORALE CHEZ L’ADULTE, non insuffisant rénal : - 30 mg de SKENAN® ou MOSCONTIN® à 8h du matin et à 20h le soir, - IMPORTAL® : 2 sachets de 15 ml par jour, - Huile de paraffine et régime sans fibre. HALDOL® gouttes buvables 2 mg/ml : 1 à 2 ml le soir au coucher pendant 5 à 10 jours*, l’Haldol n’est pas utile si la prescription de morphine succède à une période de traitement par antalgiques centraux mineurs. * CAS PARTICULIERS : - Chez le sujet âgé et l’insuffisant rénal : débuter le traitement par des doses plus faibles : SKENAN® ou MOSCONTIN® 10 mg à 8h du matin et à 20h le soir, - Chez l’enfant de plus de 30 mois : initier le traitement par 0,5 à 1 mg/kg/jour en 2 prises par 24h (SKENAN® ou MOSCONTIN®). INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES : - Risque de potentialisation avec les antidépresseurs tricycliques ainsi qu’avec les médicaments du système nerveux central. - L’association d’antagoniste morphinique est formellement proscrite. 34 4 - Douleurs neurogène ➢ Si composante continue à type de douleur, brûlure, fourmillement répondant aux traitements par les anti-dépresseurs tricycliques (LAROXYL®, ANAFRANIL®). ➢ Si composante paroxystique, fulgurante indication aux anti-épileptiques (TEGRETOL®, NEURONTIN®) ➢ Problèmes de tolérance ++ ➢ Efficacité retardée 35 V – Traitements adjuvants et autres ➢ Utilisation coanalgésique de médicaments ayant un effet antalgique propre : - - AINS anti-inflammatoire. Corticoïdes anti œdémateux. Myorelaxants (Valium®, Lioresal®). Benzodiazepines (Lexomil®, Tranxène®, Hypnovel®) : trouble du sommeil, anxiété. Neuroleptiques (Haldol®, Largactil®) : anti-émétique, agitations, confusions… Anti-dépresseurs. Diphosphonates (Lytos®, Aredia®). Analgésiques locaux (Emla®, Neurodol®). 36 ➢ Autres : - Acupuncture. - Stimulation électrique trans-cutanée (TENS). - Relaxation. - Hypnose. - Psychothérapie. - Kinésithérapie/massages. 37 VI – Conclusion ➢ Entendre le malade. ➢ Evaluer de façon objective. ➢ Réévaluer régulièrement la plainte douloureuse. ➢ Rechercher les contre-indications aux traitements. ➢ Connaître les éléments de surveillance du traitement. ➢ Anticiper, quand c’est possible, un soin douloureux.