pathologie-cancereuse

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PATHOLOGIE CANCEREUSE
Ce chapitre regroupe :
- le cancer primitif du poumon
- le cancer secondaire du poumon : métastases
- les tumeurs malignes de plèvre.
A- Cancer primitif du poumon :
1. Epidémiologie :
-C’est une affection en constante progression
Depuis 20ans.
-Première cause de décès pour cancer tous
Sexes confondus.
-Première cause de décès pour cancer chez
L’homme (21000 décès/an) et la troisième
Cause de décès pour cancer chez la femme
(4000 décès/an) après le cancer du sein et le
Cancer colorectal.
- En France on dénombre entre 18700 à 25000
Nouveaux cas par an depuis 1995, avec une
Fréquence plus élevée chez l’homme (7,3%
Contre 1,3 %) mais cet écart tend à se
Réduire.
- Le taux de survie à 5 ans est de 11,5 % chez
L’homme est de 16% chez la femme
- c’est une affection accessible à la prévention.
2. Facteurs de risque :
Le rôle du tabagisme actif dans la survenue
Du cancer bronchique est clairement établi,
Ce facteur peut être combiné chez un même
Individu, avec d’autres facteurs de risques
Professionnels et environnementaux.
2.1. Le tabac :
- 80% à 90% des cancers bronchiques sont liés
Au tabac.
-20% des cancers des non fumeurs sont liés
A un tabagisme passif.
- A tabagisme égal le risque de survenue d’un
Cancer chez la femme est supérieure à celui
De l’homme.
- Evaluation du tabagisme : paquet-année :
Nombre cigarettes par jour et par année
20
2.2. Facteurs professionnels :
-Exposition aux radiations ionisantes : mines
De fer, d’uranium, d’arsenic
- Travailleurs d’amiante, du nickel.
2.2. Pollution atmosphérique :
Son rôle est difficile à établir malgré une
Fréquence plus élevée dans les régions
Urbaines que dans les régions rurales.
3. Anatomie pathologique : deux groupes :
3.1. Cancer bronchique non à petites
Cellules (CBNPC) :
Regroupe trois histologies :
a- Cancer bronchique épidermoide :
Le plus fréquent (60%), le moins mauvais
Pronostic (opérable).
b- Adénocarcinome :
15% des cancers bronchiques, population
Cellulaire de type glandulaire, opérable
c- Bronchiolo-alvéolaire :
Plus rare, cancer du poumon vrai,
Hypersécrétant, forme diffuse, de
Mauvais pronostic.
3.2. Cancer bronchique à petites cellules
(CNPC) :
De très mauvais pronostic, non opérable,
20% des cancers bronchiques, pas toujours lié
Au tabac.
4. Circonstance de découverte :
4.1. Signes en rapport avec la tumeur :
a- La toux : souvent fréquente mais
Minimisé par le patient tabagique.
b- Dyspnée : pouvant être de type inspiratoire
c- Hémoptysie : très alarmante, elle doit
Imposer la fibroscopie.
4.2. Signes en rapport avec l’extension régionale :
a- Syndrome cave supérieur : œdème du cou
Et de la face, circulation collatérale
Il traduit la compression de la veine cave
Supérieure par la tumeur.
b- Dysphagie : par compression oesophagienne
c- Pleurésie et/ou péricardite,
d- Hoquet : irritation du nerf phrénique
e- Dysphonie : compression du nerf récurent
f- Douleurs thoraciques : atteinte pleurale, costale
g- Adénopathies périphériques
h-Syndrome de PANCOAST- TOBIAS :
Tumeur de l’apex pulmonaire avec atteinte
Costale et nerveuses se manifestant par :
- douleurs cervico- brachiale
- ptôsis et myosis.
-
4.3. Signes en rapport avec des métastases :
Hépatomégalie douloureuse
Douleurs osseuses, fractures spontanées
Troubles du comportement, hémiplégie,
Céphalées
Hypercalcémie.
4.4. Syndrome paranéoplasique :
Manifestations à distance de la tumeur :
- hippocratisme digital
- hypo- natrémie par sécrétion d’hormone
Anti-diurétique (SCWARTZ- BARTTER)
4.5. Signes généraux :
- AEG
- Asthénie
- Anorexie
- Amaigrissement
- Fièvre persistante
Ces signes ne sont pas spécifiques mais ils
Permettent un suivit et une évaluation avant,
Pendant et après le traitement.
L’OMS a établis cinq stades :
- stade 0 : état général normal.
- Stade 1 : symptômes peu fréquents avec
Activité normale.
- stade 2 : malade restant au lit moins de
50% de temps.
- stade 3 : malade alité plus de 50% de temps
- stade 4 : malade alité toute la journée.
5. Diagnostic :
5.1. Radio thorax : examen clés du diagnostic
- debout face et profil
- peut être normale, ou elle peut objectiver :
Une opacité arrondie, plus ou moins homogène
- elle permet l’étude de tout le thorax à la
Recherche de complications : ADP, pleurésie
Lyse costale ou vertébrale.
5.2. Fibroscopie bronchique :
Examen indispensable et déterminant pour le
Diagnostic :
- Elle visualise directement la lésion tumorale
(Bourgeon, infiltration de la muqueuse
Compression extrinsèque, élargissement d’un
Eperon inter- lobaire).
- Elle précise son siège par rapport à la
Carène pour l’option chirurgicale.
- Elle permet la réalisation de biopsie de la
Tumeur ainsi que l’aspiration pour l’étude
Histologique.
- Elle peut être normale dans les formes
Périphériques.
5.3. Autres examens :
Devant toute suspicion de cancer il faut
Une preuve histologique qui peut être
Confirmée par :
- ponction pleurale
- biopsie chirurgicale (vidéo)
- ponction d’une ADP périphérique
- ponction sous scanner
- ponction d’une métastase (hépatique,
Osseuse)
- marqueurs tumoraux : ils constituent un
Élément d’orientation, surtout utiles dans
Le suivi de l’évolution.
6. Bilan pré-thèrapeutique :
-
6.1. Bilan d’extension : indispensable avant
Toute décision thérapeutique :
a- scanner : thoraco- abdomino –pelvien
Et cérébral
siège de la tumeur
taille de la tumeur
présence ou pas d’ADP
présence ou pas de métastases homolatérales,
Contro-laterales, hépatiques ou surénaliennes
b- IRM en cas de doute sur le scanner
c- Scintigraphie :- osseuse corps entier
- Pulmonaire ventilation et
perfusion pour apprécier le retentissement
fonctionnel avant opération
d- médiastinoscopie : en cas d’ ADP médiastinales
e- EFR : si chirurgie
f- Bilan cardiaque :
6.2. Classification :
L’ensemble du bilan d’extension permet
De classer la tumeur, suivant une
Classification internationale, permettant
L’adoption d’une stratégie thérapeutique
Codifiée, c’est la classification TNM :
- T : taille et extension de la tumeur
- N : existence, taille et localisation d’ADP
- M : existence de métastases.
-
6.3. Appréciation du terrain :
Permet la recherche d’une contre-indication
Chirurgicale, en fonction de l’exérèse
Possible (lobectomie, pneumectomie) :
Age du patient
Etat général : classification OMS
Etat respiratoire : EFR
Bilan cardiaque
7. Traitement :
Les modalités thérapeutiques sont multiples
Les indications dépendent du type histologique
Du stade de la maladie et du terrain.
La décision thérapeutique doit être collégiale et
multidisciplinaire (pneumologues, oncologues,
chirurgien, radiothérapeute) en tenant compte de l’avis
du patient.
7.1. Chirurgie :
- seul traitement curatif
- d’indication réduite : 20 à 25% des cancers
- seuls les CBNPC (épidermoide et adenoK)
Sont opérables.
- lobectomie, pneumectomie avec ou sans curage
Ganglionnaire.
7.2. Chimiothérapie :
Elle associe le plus souvent deux produits
Cytotoxiques dont les sels de platines, bien
Actifs sur le cancer du poumon.
Elle est délivrée selon des protocoles bien
Etablis (nombre de cure et leur périodicité).
Le choix est dicté par la nature histologique,
L’état du patient et le stade de la maladie.
Ce sont des produits avec de multiples effets
Secondaires (hématologiques, neurologiques
Infectieux et digestifs).
7.3. Radiothérapie :
C’est un traitement locorégional, par radiations
Ionisantes entraînant une destruction des cellules
Cancéreuses.
Elle peut être utilisée seule, associée à la chimio,
Après une chirurgie, ou à titre hémostatique ou
Antalgique.
Ses effets secondaires sont : brûlures cutanées,
dysphagies (par oesophagite), fibroses pulmonaires
(Poumon post radique), toxicité hématologique.
7.4. Traitement local : Dans un centre Spécialisé
Sous AG, par bronchoscopie à titre curatif ou
complémentaire du traitement conventionnel :
- curiethérapie
- laser
- prothèse endo-trachéale pour désobstruer une
Bronche.
7.4. Traitement palliatif :
Ils font partie d’une approche globale avec un
accompagnement psychologique du patient et de son
Entourage :
- lutter contre la douleur
- lutter contre la dyspnée (O2)
- lutter contre la dénutrition.
B- Cancer secondaire du poumon :
« Métastases pulmonaires »
Ça regroupe toutes les localisations broncho-pulmonaires d’un autre cancer.
1. Tableau clinique :
1.1. Signes cliniques :
Les signes cliniques sont variables mais non
spécifiques.
Les métastases pulmonaires peuvent être de
découverte fortuite (lors du suivi d’un néo
connu) ou à l’occasion de symptômes
respiratoires :
- toux
- dyspnée d’installation progressive
- douleurs thoraciques
- hémoptysie
- épanchement pleural.
1.2. Présentation radiologique :
La présentation radiologique (radio thorax et
scanner) est variable mais on distingue classiquement :
- le nodule pulmonaire unique
- les nodules pulmonaires multiples (lâcher de
ballon)
- la lymphangite carcinomateuse.
1.3. Fibroscopie :
- Elle est indispensable
- Elle peut être normale,
- Elle peut objectiver des bourgeons endobronchiques dont les biopsies confirment la
Nature histologique.
2. Diagnostic étiologique :
Repose sur l’analyse histologique des différents
Prélèvements : fibro, ponction pleurale, ponction
Sous scanner.
Tous les cancers peuvent donner des métastases
Pulmonaires, mais les plus fréquents sont :
- le sein
- le colon
- l’estomac
- le rein
- le pancréas
- l’œsophage
- les cancers de la sphère ORL
- la thyroïde
- l’ovaire
- la prostate
3. Prise en charge :
Le traitement dépend en général du cancer primitif
- Chirurgie : peut être envisageable en cas de
Métastase unique quand le primitif est opérable.
- Chimiothérapie : elle constitue le traitement de
Le plus fréquent.
Les produits sont variables en fonction du primitif.
- Radiothérapie : en cas de lésions localisées ou
Cas d’hémoptysies importantes.
- Désobstruction : par laser ou prothèse en cas en
cas de bourgeons sténosants.
- Soins palliatifs :
Oxygénothérapie en d’hypoxie
Corticoïdes pour minimiser la dyspnée
Antalgiques si douleurs
Alimentation parentérale pour lutter contre la
La dénutrition.
C – Tumeurs malignes de la plèvre
A- Tumeurs malignes secondaires :
Les métastases pleurales d’un autre néo (poumon
Sein, colon, rein) se manifestent souvent par un
Epanchement pleural d’installation progressive et
récidivant.
Il s’agit d’un épanchement à type d’exsudat dont
L’aspect macroscopique peut être clair,
serohématique ou franchement hémorragique.
Le diagnostic est confirmé par l’étude histologique du
Liquide pleural, par biopsie pleurale à l’aiguille
Ou par pleuroscopie vidéo assistée.
Le traitement est chirurgical (talcage pleurale)
associé au traitement du néo primitif.
B. Tumeurs primitives : Mésothéliome pleural malin
1. Epidémiologie et étiologie :
C’est une affection dont le lien avec l’amiante est
Aujourd’hui parfaitement établi.
C’est une maladie professionnelle qui touche
Essentiellement les hommes (77%).
C’est une maladie touchant l’ensemble des pays
Idustrialisés en rapport avec la manipulation de
L’amiante dont l’utilisation est interdite depuis 1997.
On prévois une augmentation de 80% par mésothéliome
Dans les 20 ans à venir (1998 : 5000 décès par an,
2018 : 9000 décès par an) en europe.
En France : 1157 décès en 2000 et le pic est prévu
Pour 2020 avec 1550 décès.
2. Tableau clinique :
-
toux
douleurs thoraciques
AEG
Epanchement pleural : c’est la présentation la plus
Fréquente (90%) avec un liquide à type d’exsudat
Séro-hématique et récidivant.
3. Diagnostic :
Par l’étude histologique du liquide pleural ou par
Pleuroscopie.
4. Prise en charge :
C’est une maladie dont le pronostic est gravissime
Avec un taux de survie à 5 ans de 5% et une
Médiane de survie de 15 mois après le diagnostic.
Le traitement est variable en fonction du stade de
La maladie : chirurgie, chimiothérapie ou
Radiothérapie.
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