Cas clinique 2

PQRST 8
2012
2013
Enoncé
Vous êtes interne de Médecine Générale en début de 3e semestre chez le praticien.
Vous voyez en consultation, en cette veille de Toussaint, Mr G., 70 ans, qui se plaint depuis 3
jours d’une nette aggravation de la toux, dont il est coutumier depuis quelques années, associée à
une sensation de forte fièvre et d’épuisement, une rhinorrhée claire, des douleurs articulaires,
musculaires et à des maux de tête qui l’empêchent de sortir du lit. Il vous signale également que
depuis ce matin, il « crache vert et non sanglant ».
Mr G. vit avec sa femme et a 3 enfants. Il est retraité de l’enseignement public. Il n’a pas voyagé
récemment, joue au bridge, l’hiver, au golf, l’été, arpentant ses 18 trous sans problème. Il ne boit
pas mais fume la pipe à longueur de journée depuis qu’il est à la retraite, alors qu’il préférait la
cigarette avant. Il n’a pas d’antécédent notable et ne prend aucun traitement.
A l’examen clinique, en dehors d’une fièvre à 39°C, l’examen cardio-pulmonaire, digestif et
neurologique est strictement normal.
Question N°1
Quel est votre diagnostic précis ? (Sans justifier)
Question N°2
Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?
Trois jours plus tard, vous êtes appelé à son domicile par sa femme car la fièvre persiste à 38,2°C,
de même que les crachats et, surtout, Mr G. est dyspnéique au repos.
L’auscultation pulmonaire note des crépitants, une matité et une diminution des vibrations vocales
à la base gauche. L’examen cardio-vasculaire est normal. La PA est à 120/76 mmHg ; la FC à 105
bpm ; la FR à 34/min ; la SatO2 90% en AA.
Vous suspectez une pneumo-pleurésie grave et transférez le patient à l’hôpital où le bilan sanguin
montre :
- Hb = 13.4 g/dl ; Ht = 37% ; leucocytes = 13.000/mm3 dont 8.600 PNN ;
plaquettes = 180.000/m3 ; CRP = 145 mg/l.
- Na+ = 135 mmol/l ; K+ = 3,5 mmol/l ; créatinine = 85 µmol/l ; urée = 8 mmol/l.
- Aux gaz du sang en AA : PaO2 = 54,2 mmHg ; PaCO2 = 37,9 mmHg ; pH = 7,39 ;
SatO2 = 89,9% ; HCO3- = 30,6 mmol/l.
Question N°3
Quels sont les 4 signes cliniques de gravité de ce tableau ?
Question N°4
Interprétez la radio de thorax (Iconographie 1). Réalisez-vous un scanner (ne justifiez pas) ?
Question N°5
Quels sont les germes possiblement en cause chez ce patient ?
Question N°6
Quels sont les 4 examens à demander pour étayer le diagnostic bactériologique ?
Question N°7
Quelles sont les conditions de réalisation de la ponction pleurale ?
PQRST 8
2012
2013
Question N°8
Quelle antibiothérapie instituez-vous ?
Finalement, l’état de Mr G. s’améliore. Vous le voyez à sa consultation de contrôle, un mois plus
tard. La radiographie pulmonaire s’est quasi-normalisée. Vous prenez connaissance des résultats
des EFR que vous aviez également demandées (Iconographie 2).
Question N°9
Interprétez ces EFR. Quelles sont les 2 composantes physiopathologiques de la baisse du
VEMS/CV ?
Question N°10
Quelle est votre prise en charge concernant sa maladie de fond ?
2012
2013
PQRST 8
Dossier N°8 – Iconographie 1
Dossier N°8 – Iconographie 2
Théorique
3,18
CVF
2,76
VEMS
87
VEMS/CV
5,86
DEM 75
4,26
DEM 50
2,1
DEM 25
6,47
DPE
3,99
DEM 25-75
BD = bronchodilatateurs
Pré-BD
3,51
2,01
57
2,46
1,14
0,57
6,64
1,05
%
110
73
42
27
27
103
26
Post- BD
3,58
2,22
62
2,6
1,18
0,64
6,45
1,16
%
112
95
44
28
30
100
29
PQRST 8
2012
2013
CORRECTION du DOSSIER N° 8
Q1/
Exacerbation aiguë d’une bronchite chronique
 Terrain : bronchitique chronique post tabagique
 Clinique :
- purulence verdâtre franche = meilleur critère
- Augmentation de la toux
- La dyspnée manque à la triade d’Anthonisen mais il n’est pas impossible
que la dyspnée d’effort soit masquée par le repos imposé par la grippe
Déclenchée par une grippe saisonnière typique
 Survenue en automne (Toussaint)
 Caractère brutal des symptômes
 Richesse des signes fonctionnels et pauvreté des signes cliniques
 Altération de l’état général : asthénie
 Syndrome pulmonaire : toux
 Syndrome ORL : rhinorrhée claire
 Syndrome douloureux : arthralgies, myalgies, céphalées
Q2/
Prise en charge ambulatoire, en l’absence de signe de gravité / de comorbidité
Mise en condition
 Repos
 Hydratation orale et alimentation salée
Traitement symptomatique :
 Traitement antalgique antipyrétique : paracétamol PO 1 g x 3/j en cas de
fièvre mal tolérée (+/- AINS en cas de douleurs rebelles)
 Traitement bêta-2-mimétique de courte durée d’action +/- anticholinergique
(mais ici pas de composante bronchospastique, donc discutable  NC)
 Pas de corticothérapie systémique en 1e intention en l’absence de composante
asthmatique évidente dans l’énoncé
 Pas d’antitussif
Traitement étiologique :
 Pas d’indication à un traitement antigrippal type anti-neuraminidase
(oseltamivir / Tamiflu®, pendant 5 jours) car le début des symptômes de grippe
date de plus de 48 heures et qu’il n’y pas de complication ni de forme grave
 Pas d’indication à un traitement antibiotique d’emblée en l’absence de dyspnée
d’effort à l’état de base (« fait 18 trous de golf sans problème »).
Surveillance clinique à 48-72 heures de l’efficacité et de la tolérance du traitement
Education et prévention secondaire :
 Informer le patient de la nécessité de reconsulter en cas de d’aggravation des
signes ou de persistance de la fièvre > 3 jours
 Informer le patient de la nécessité de se faire vacciner contre la grippe tous les
ans au début de la période de circulation du virus car il est âgé de plus de 60 ans
10 points
5
5
10 points
NC
1
3
NC
NC
NC
NC
NC
2
2
2
PQRST 8
Q3/
Outre l’âge (> 65 ans) et les comorbidités (absentes ici)
Signes cliniques pulmonaires de gravité :
 Trouble du rythme respiratoire (polypnée >30 /mn / tachypnée / gasps)
 Signes de détresse respiratoire (tirage ; balancement thoraco-abdominal ;
battement des ailes du nez ; cyanose)
Signes cliniques hémodynamiques de gravité :
 Hypotension artérielle < 90 / 60 mmHg (+/- autres signes de choc :
marbrures, extrémités froides)
Signes cliniques neurologiques de gravité :
 Troubles de la vigilance : confusion
NB/ Pensez au CURB 65 (pour la pneumonie) !! = C (confusion) ; U (urée > 7
mmol/l) ; R (rythme respiratoire) ; B (blood pressure < 90 mmHg) ; 65 (ans)
Q4/
Radio de thorax de face, au lit :
 Opacité du lobe inférieur gauche
 sans bronchogramme aérien
 avec ligne de Damoiseau
Evoquant un épanchement pleural de moyenne abondance
Réactionnel à un foyer pulmonaire alvéolaire
= pleuroneumonie
Non, il ne faut pas faire de scanner car l’imagerie est facile à interpréter : on
voit bien qu’il y a un épanchement avec un foyer pulmonaire
NF/ Conf de Consensus SPILF 2006
Les opacités alvéolaires systématisées sont aisément reconnues. À l’inverse, les
opacités interstitielles et les opacités en mottes péribronchiques de type
« bronchopneumonie » sont d’identification plus délicate.
Chez le sujet âgé, le diagnostic est encore plus difficile du fait de fréquentes
anomalies préexistantes, de la prévalence élevée de la forme bronchopneumonique,
et des difficultés techniques de réalisation.
Le scanner sans injection trouve sa place dans ces diagnostics difficiles.
Q5/
Germes en cause chez un bronchitique chronique :
 Streptococcus pneumoniae
 Moraxella catarrhalis
 Haemophilus influenzae
Germes en cause en post grippal :
 Streptococcus pneumoniae
 Staphylococcus aureus
 Haemophilus influenzae
 Streptocoques du groupe A
Germes en cause chez un sujet âgé :
 Legionella pneumophila
2012
2013
8 points
2
2
2
2
5 points
1
2
1
1
10 points
2
2
2
2
2
PQRST 8
Q6/
Les 4 examens à visée bactériologique à demander sont :
 Hémocultures
 Antigénuries Légionnelle et Pneumocoque
 ECBC (induit si possible par kinésithérapie et/ou aérosol de sérum salé
hypertonique pendant 15 minutes)
 Ponction pleurale
Q7/
Modalités de réalisation de la ponction pleurale :
 Avant :
- Information du patient sur les risques et les bénéfices attendus
- Vérifier l’hémostase
- Rechercher le meilleur point de ponction (en pleine matité +/- à 1 travers de
main des épineuses entre le 5e et le 7e espace intercostal+/- échorepérage)
- Asepsie
 Pendant :
- Anesthésie locale à la xylocaïne adrénalinée
- Ponction au trocart/aiguille, au bord supérieur de la côte inférieure pour
éviter le paquet vasculo-nerveux, jusqu’au feuillet pariétal
- Retrait du mandrin, en laissant le trocart, une fois passée la plèvre pariétale
- Effectuer les prélèvements :
 Examen biochimique (protides et LDH)
 Examen cyto-bactérologique
 Examen anatomo-pathologique
- Evacuation car dyspnée importante
- Critères de retrait si drainage : toux, douleur, tarissement
 Après :
- Radio de thorax de contrôle
- Prélèvement sanguin : protides (+/- LDH)
Q8/
Antibiothérapie en urgence dès les prélèvements réalisés (< 2 heures car
hypoxémie) sans en attendre les résultats par voie IV, bactéricide et synergique
Initialement probabiliste, active sur Pneumocoque et Légionella en 1e ligne
Secondairement adaptée à l’antibiogramme :
 céphalosporine de 3ème génération (C3G) (céfotaxime)
 + macrolide (josamycine ; érythromycine)
 ou fluroquinolone (FQ) antipneumococcique seule en cas d’allergie aux
bêtalactamines = lévofloxacine / Tavanic® (si autre FQ ou pas de précision : 0)
Pendant 7 à 14 jours
Q9/
Analyse :
 VEMS / CV < 70%  syndrome obstructif
 Post BD : toujours < 70% et augmentation < 200mL  Non réversible par les
bêta-2 mimétiques
 DEM 25-75 diminué atteinte bronchiolaire
 VEMS = 73%
Interprétation : BPCO modérée stade GOLD 2
2012
2013
8 points
2
2
2
2
8 points
1
1 PMZ
1
1
1
1
NC
2 (PMZ)
12 points
2
2
2
2
1
2
1
16 points
2
2
2
2+1
PQRST 8
Stade 2 de GOLD (“Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease”)
VEMS/CV < 70 %
VEMS entre 30 et 70 %
Présence ou non de symptomatologie chronique : toux, expectoration, dyspnée
La mesure de la PaO2 doit être réalisée pour les VEMS < 40% et en cas de dyspnée
et/ou d'insuffisance cardiaque droite
Ce patient n'entre pas dans la définition de la réversibilité.
VEMS pré 2010 et VEMS post 2220 soit delta VEMS 210 mL (premier critère de
réversibilité atteint) mais (2220-2010)/2010 =0,104 soit 10,4% (deuxième critère
non atteint > 12%). L'erreur de la correction c'est d'utiliser le VEMS/CV comme
critère de réversibilité.
L'atteinte "bronchiolaire" c'est anecdotique.
C'est bien un stade II de la classification de Gold.
Les deux composantes physiopathologiques de la baisse du VEMS / CV sont :
 La maladie des petites voies aériennes associant inflammation et
remodelage responsable d’une obstruction bronchique intrinsèque
 La maladie du parenchyme pulmonaire = emphysème, responsable d’une
diminution du calibre bronchique
Q10/
Traitement ambulatoire
Lutte contre les facteurs de risque :
 Arrêt du tabac (et aide au sevrage)
 Lutte contre l’exposition domestique aux toxiques (poêle…)
 Vaccination anti grippale annuelle
 Vaccination anti Pneumococcique (rappel tous les 5ans)
Traitements pharmacologiques :
 Traitement broncho-dilatateur de longue durée d’action en systématique
 Traitement broncho-dilatateur de courte durée d’action si besoin
Traitements non pharmacologiques : Réhabilitation pulmonaire
Education
Suivi
Prise en charge en ALD 30 (100%)
Associations de patients
2012
2013
2+1+1
2+1
13 points
2
2
1
2
2
2
2
NC
NC
NC