Enoncé
Vous êtes interne de Médecine Générale en début de 3e semestre chez le praticien.
Vous voyez en consultation, en cette veille de Toussaint, Mr G., 70 ans, qui se plaint depuis 3
jours d’une nette aggravation de la toux, dont il est coutumier depuis quelques années, associée à
une sensation de forte fièvre et d’épuisement, une rhinorrhée claire, des douleurs articulaires,
musculaires et à des maux de tête qui l’empêchent de sortir du lit. Il vous signale également que
depuis ce matin, il « crache vert et non sanglant ».
Mr G. vit avec sa femme et a 3 enfants. Il est retraité de l’enseignement public. Il n’a pas voyagé
récemment, joue au bridge, l’hiver, au golf, l’été, arpentant ses 18 trous sans problème. Il ne boit
pas mais fume la pipe à longueur de journée depuis qu’il est à la retraite, alors qu’il préférait la
cigarette avant. Il n’a pas d’antécédent notable et ne prend aucun traitement.
A l’examen clinique, en dehors d’une fièvre à 39°C, l’examen cardio-pulmonaire, digestif et
neurologique est strictement normal.
Question N°1
Quel est votre diagnostic précis ? (Sans justifier)
Question N°2
Quelle est votre prise en charge thérapeutique ?
Trois jours plus tard, vous êtes appelé à son domicile par sa femme car la fièvre persiste à 38,2°C,
de même que les crachats et, surtout, Mr G. est dyspnéique au repos.
L’auscultation pulmonaire note des crépitants, une matité et une diminution des vibrations vocales
à la base gauche. L’examen cardio-vasculaire est normal. La PA est à 120/76 mmHg ; la FC à 105
bpm ; la FR à 34/min ; la SatO2 90% en AA.
Vous suspectez une pneumo-pleurésie grave et transférez le patient à l’hôpital où le bilan sanguin
montre :
- Hb = 13.4 g/dl ; Ht = 37% ; leucocytes = 13.000/mm3 dont 8.600 PNN ;
plaquettes = 180.000/m3 ; CRP = 145 mg/l.
- Na+ = 135 mmol/l ; K+ = 3,5 mmol/l ; créatinine = 85 µmol/l ; urée = 8 mmol/l.
- Aux gaz du sang en AA : PaO2 = 54,2 mmHg ; PaCO2 = 37,9 mmHg ; pH = 7,39 ;
SatO2 = 89,9% ; HCO3- = 30,6 mmol/l.
Question N°3
Quels sont les 4 signes cliniques de gravité de ce tableau ?
Question N°4
Interprétez la radio de thorax (Iconographie 1). Réalisez-vous un scanner (ne justifiez pas) ?
Question N°5
Quels sont les germes possiblement en cause chez ce patient ?
Question N°6
Quels sont les 4 examens à demander pour étayer le diagnostic bactériologique ?
Question N°7
Quelles sont les conditions de réalisation de la ponction pleurale ?