les assurances sociales

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Antonino Pellegrino
2007
LES ASSURANCES SOCIALES
1. INTRODUCTION
Début: 1866 dans le canton de Glaris avec la protection des travailleurs.
En 1877, on donne la compétence à la confédération pour des raisons de concurrence. La
confédération adopte la loi sur le travail dans les fabriques.
La Suisse a initié ce mouvement de protection des travailleurs.
La loi sur la responsabilité civile des travailleurs posait beaucoup de problèmes car l'ouvrier
devait prouver la faute de l'employeur.
C'est Bismarck qui développa les assurances sociales. Les allemands voulaient adopter une loi
dans laquelle le fardeau de la preuve serait renversé mais sous l'influence du socialisme Bismarck
proposa le droit des assurances.
Le modèle suisse des assurances sociales est germanique et non britannique ou scandinave.
Modèle germanique: assurance attachée à l'activité lucrative.
Modèle britannique: système national toute la population.
Base constitutionnelle : Adoption de la loi
1890: la confédération a la compétence de légiférer sur les assurances maladies et accidents,
c'est limité pour des raisons financières.
1899 la loi d'assurance maladie est balayée par un référendum, c'est un financement sur les
salaires obligatoires
1911 LAMA
salaires
LAA 1981
LAMal 1994 : seusl les soins sont couverts et non les
1925 AVS : la Confédération doit légiférer en AVS et « peut » en matière d'invalidité. On
dit « peut » pour des raisons financières. En effet on connaissait le nombre de personnes
touchées par l'AVS mais pas pour l'AI.
1931 rejet de la première version de l'AVS
1945 LAVS oui à 80%, les caisses sont pleines
1959 LAI par une initiative populaire, PS + association
1945 la confédération introduira l'assurance maternité. Entrée en vigueur de la protection
de la maternité le 1.7.2005
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1947 LAC la base constitutionnelle interdisait une assurance obligatoire. Le problème est que
seuls ceux qui sont menacés par le chômage s’affilient et les caisses deviennent vides alors par
arrêté fédéral urgent, on les rend obligatoire en 1976 > LACI
1972 LPP loi sur la prévoyance professionnelle
Ces différentes lois ont été adoptées à des époques différentes. Les lois d'avant la guerre ont subi
beaucoup de révisions.
Avec les assurances sociales on a voulu protéger les salariés, les indépendants n'entraient pas
dans la protection sociale.
Dans le système de soin anglais, toute la population a un accès gratuit aux soins qui sont couverts
par les impôts.
COUVERTURE SOCIALE, cf schéma p.1
Environ 40% de la société suisse n'a pas de couverture de salaire.
Les indépendants peuvent demander à titre facultatif à la LAA mais il n'a pas de droit à l'obtenir.
En Suisse, on voit une augmentation des activités indépendantes.
Quand on est stagiaire, le maître de stage doit nous assurer à la LAA.
_LAI, LAVS > toutes les personnes domiciliés ou travaillant en Suisse y ont droit.
_LPP> il faut un certain revenu.
La constitution prévoit que le parlement peut adopter une assurance chômage pour les
indépendants. Mais le parlement n'use pas de cette compétence car selon l'union patronale, c'est
un encouragement à la paresse et à la faillite. Ce n'est pas une bonne politique sociale que la
collectivité réponde de la faillite des indépendants.
_Allocations familiales: qu’au niveau cantonal.
_Maternité: seul droit que les indépendants ont comme les salariés. Le 13 Juin 1999: rejet de la
loi sur l'assurance maternité qui était une loi complète qui assurait même aux femmes au foyer un
droit de 4 mois de prestations maternité. Mais on a enlevé les mères sans activité lucrative.
II. LOI SUR LA PARTIE GENERALE DES ASSURANCES SOCIALES (LPGA)
Avant, il n’y avait aucune base légale qui obligeait telle assurance à prendre en charge certaines
prestations. Il fallait une loi qui couvre l'ensemble des AS.
Il a fallu 15 ans de procédure parlementaire pour adopter cette loi, alors qu'elle était faite. Cela
s'explique par le fait que lorsqu'on veut uniformiser un système, chacun s'attache au sien. Elle
complique un peu le système.
Art. 1 But et objet
La présente loi coordonne le droit fédéral des assurances sociales:
a. en définissant les principes, les notions et les institutions du droit des assurances sociales;
b. en fixant les normes d’une procédure uniforme et en réglant l’organisation judiciaire dans le
domaine des assurances sociales;
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c. en harmonisant les prestations des assurances sociales;
d. en réglant le droit de recours des assurances sociales envers les tiers.
L'art.1 let.b: succès de la LPGA car avant la procédure de chaque branche était différente.
La LPGA a fait que tous les cantons ont jusqu'à 2008 pour instituer un tribunal des assurances
sociales.
Art.1 let.c : en réalité c'est un échec, car on a rien harmonisé. Le but était d'avoir 80%
d'indemnisation dans les prestations en espèces.
Art. 2 Champ d’application et rapports avec les lois spéciales sur les assurances sociales
Les dispositions de la présente loi sont applicables aux assurances sociales régies par la
législation fédérale, si et dans la mesure où les lois spéciales sur les assurances sociales le
prévoient.
On fait une loi générale mais on fait des renvois dans chaque branche d'AS. On aura donc
beaucoup d'exceptions. Chaque loi d'AS définit si et dans quelle mesure elle applique la LPGA.
C'est un affaiblissement du système.
Art. 16 Taux d’invalidité
Pour évaluer le taux d’invalidité, le revenu que l’assuré aurait pu obtenir s’il n’était pas invalide
est comparé avec celui qu’il pourrait obtenir en exerçant l’activité qui peut raisonnablement être
exigée de lui après les traitements et les mesures de réadaptation, sur un marché du travail
équilibré.
Les assurances ont l'obligation de nous renseigner sur nos droits. L'AS engage sa responsabilité,
sa bonne foi en nous donnant une réponse. En plus, une branche d'assurance sociale doit nous
informer des problèmes qu'il peut surgir dans les autres branches.
> Il y a une branche des AS qui n'est pas intégré à la LPGA:
- La prévoyance professionnelle. Elle se considère comme une entité privée ce qui est
juste du point de vue du statut. Cela implique que les caisses de pension peuvent avoir une autre
définition de l'invalidité. Mais le TFA est là pour harmoniser tout cela. Seul sont soumis à la
LPGA, la coordination au sens des indemnisations et des prestations.
Dossier annexe :
La LPGA régit de manière exhaustive les devoirs et les droits des assurés en matière de
procédure. Le droit aux renseignements et conseils, jusqu’ici prévu uniquement dans la LAMal,
est désormais garanti dans toutes les assurances régies par la LPGA. Le droit à l’assistance
judiciaire gratuite n’était inscrit que dans la loi militaire. Pour les autres assurances, il était déduit
de la constitution et de la jurisprudence. Maintenant, il est expressément codifié dans la LPGA.
La procédure de la LPGA unifiée facilitera le traitement des questions interdisciplinaires et
l’échange d’expérience entre les diverses branches d’assurances sociales.
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C’est la société suisse de droit des assurances et non la Confédération qui a donné l’impulsion
aux travaux visant une meilleure coordination du droit fédéral des assurances sociales.
Les incertitudes juridiques et les difficultés à appliquer la loi, cassées par le manque de
coïncidence des notions légales et la coordination insuffisante entre les différents systèmes des
assurances sociales, expliquent que l’on se soit attelé à cette problématique.
Vers la fin 1996, le projet de la LPGA s’est heurté à des critiques renforcées, notamment de la
part des milieux de l’assurance. A la recherche d’une solution politiquement et économiquement
acceptable, un compromis a été réalisé en 1997 sous le nom de la « LPGA light ». Elle se limite
essentiellement à une harmonisation de la procédure et n’entraîne ni des changements importants
au niveau du droit aux prestations et de l’obligation de cotisation des assurés, ni des transferts en
matière d’obligation de prise en charge entre les assurés. La procédure est régit par la LPGA et la
loi spécifique. Mais en cas de lacunes, la PA est appliqué en vertu de 55 LPGA.
La LPGA a des mérites à plusieurs égards. La LPGA donne une définition légale des notions
générales qui sont primordiales pour l’application du droit.
Les allocations familiales
Tableau n° 1
Ce tableau est l'allocation minimale. Il se peut que des associations collectives donnent de
meilleures prestations.
But de la nouvelle loi: harmoniser le socle à 200.Les taux sont des taux de caisses qui sont affiliés à des caisses cantonales. Le valais n'en a pas.
Cette harmonisation se fera pour les seuls travailleurs salariés.
La nouvelle loi va accorder une indemnisation entière pour les personnes ayant au moins un
salaire minimum de 6450 / année.
La LF prévoit des prestations pour des personnes qui n'ont pas d'activité lucrative pour autant
qu’on n’ait pas un revenu de 38700.- p. ex sous forme de bourse.
> LES VOTATIONS DE NOVEMBRE 2006
Introduction
Le travail suisse a lancé une initiative populaire sur la protection de la famille. Le principe était
un enfant : une allocation de 15.- par jour. Le travail suisse a retiré l'initiative. Mais l'avantage
dans initiatives est de lancer le débat. Le CF a remarqué qu'il fallait une loi mais qu’elle ne devait
pas aller aussi loin.
3 questions :

AS ou responsabilité de l'employeur? - Art. 39 ss Conv. N° 102 OIT (18.10.1978). la
sécurité sociale doit couvrir 9 risques dont la charge de la famille.
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
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Financement ? Qui payent les assurances sociales : C'est l'employeur qui paye. Sauf en
valais : c'est le seul canton suisse ou les travailleurs salariés payent.
Moduler en fonction du revenu? Politique de l'arrosoir. Si on réserve le versement au salarié les
plus bas, les plus grands salaires ne voudront pas payer.
Le Tessin a un excellent système à étages: 1) Allocations familiales à tous
2) Allocation complémentaire pour les bas revenus
Genève est passé au système universel. Avant c’était les employeurs qui payaient. Ils ont fait
recours au TF pour que ce soit une contribution publique et ils ont gagné.

Couverture des non-actifs
III. LES BRANCHES D’ASSURANCES SOCIALES
3.1 Assurance maladie (LAMal)
7 - ASSURANCE-MALADIE
LEGISLATION
Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal)
Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales
(LPGA)
CHAMP D'APPLICATION
MATERIEL
L'assurance-maladie sociale comprend l'assurance obligatoire des soins et une
assurance facultative d'indemnités journalières.
Les caisses-maladie ont le droit de pratiquer, en plus de l'assurance-maladie sociale,
des assurances complémentaires. Toutefois, celles-ci ne sont pas régies par la LAMal.
DEFINITIONS
– par maladie, on entend toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui
n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou
provoque une incapacité de travail, et par infirmité congénitale, toute maladie
présente à la naissance accomplie de l’enfant;
– par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée
au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé
physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort;
– la maternité comprend la grossesse et l'accouchement ainsi que la convalescence qui
suit ce dernier.
ASSURANCE DES SOINS
MEDICAUX ET
PHARMACEUTIQUES
Assurés
Conditions d'octroi
8 - ASSURANCE-MALADIE
Toute personne domiciliée en Suisse (les exceptions figurent dans l'ordonnance du 27
juin 1995 sur l'assurance-maladie).
Les personnes tenues de s’assurer choisissent librement leur assureur.
Aucun stage requis.
(suite)
ASSURANCE
DES
SOINS
MEDICAUX
ET
PHARMACEUTIQUES (suite)
Prestations
a) Prestations générales en cas de maladie, de maternité, d'accident (non couvert
par une assurance-accidents), d'infirmité congénitale (non couverte par
l'assurance-invalidité) et d'interruption non punissable de la grossesse:
– les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire, au
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domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un
établissement médico-social par des médecins, des chiropraticiens ou des
personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat
médical;
– les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou
thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le
Conseil fédéral, par un chiropraticien;
– une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin;
– les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin;
– le séjour en division commune d'un hôpital;
– le séjour dans une institution prodiguant des soins semi-hospitaliers;
– une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi
qu'aux frais de sauvetage;
– les prestations des pharmaciens (conseils) lors de la remise des médicaments
prescrits.
b) Mesures de prévention: Prise en charge des coûts de certains examens destinés
à détecter à temps les maladies ainsi que des mesures préventives en faveur
d'assurés particulièrement menacés. Ces examens ou mesures préventives sont
effectués ou prescrits par un médecin.
c) Prestations spécifiques de maternité:
– les examens de contrôle, effectués par un médecin ou une sage-femme ou
prescrits par un médecin, pendant et après la grossesse;
– contribution au cours de préparation à l'accouchement;
– l'accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une institution de soins
semi-hospitaliers ainsi que l'assistance d'un médecin ou d'une sagefemme;
– les conseils en cas d'allaitement.
d) Soins dentaires: Prise en charge des coûts des soins dentaires:
– s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la
mastication, ou
– s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou
– s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles.
Prise en charge également des coûts du traitement de lésions du système de la
mastication causées par un accident qui n'est pas couvert par une assuranceaccidents.
9 - ASSURANCE-MALADIE
(suite)
ASSURANCE
DES
SOINS
MEDICAUX
ET
PHARMACEUTIQUES (suite)
Début de la prise en charge
Durée de la prise en charge
Fournisseurs de prestations
Choix du fournisseur de prestations
Prise en charge des coûts
Dès le début de la maladie.
Durée illimitée.
– Médecins;
– pharmaciens;
– dentistes;
– chiropraticiens;
– sages-femmes;
– physiothérapeutes, ergothérapeutes, infirmières et infirmiers, logopédistesorthophonistes, diététiciens prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat
médical ainsi que les organisations qui les emploient;
– laboratoires;
– centres de remise de moyens et d'appareils diagnostiques ou thérapeutiques;
– entreprises de transport et de sauvetage;
– hôpitaux;
– institutions de soins semi-hospitaliers;
– établissements médico-sociaux;
– établissements de cure balnéaire;
– institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins.
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L'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter
sa maladie. Pour une durée limitée, le Conseil fédéral a introduit dans le secteur
ambulatoire une limitation, en fonction des besoins, du nombre des fournisseurs de
prestations admis à pratiquer à la charge de l’assurance (clause de besoin).
En cas de traitement ambulatoire, l’assureur prend en charge les coûts jusqu’à
concurrence du tarif applicable au lieu de résidence ou de travail de l’assuré ou dans
les environs.
En cas de traitement hospitalier ou semi-hospitalier, il prend en charge les coûts
jusqu’à concurrence du tarif applicable dans le canton où réside l'assuré.
Il existe des dispositions spéciales pour les cas d'urgence ou si l’assuré recourt à un
autre fournisseur de prestations pour des raisons médicales.
10 - ASSURANCE-MALADIE
(suite)
ASSURANCE DES SOINS
MEDICAUX
ET
PHARMACEUTIQUES (suite)
Participation de l'assuré
Formes particulières d'assurance
impliquant une réduction de
primes
Un montant fixe par année civile (franchise), uniquement pour les adultes*, et une
quote-part en %.
De plus, en cas d'hospitalisation, les assurés qui ne vivent pas en ménage commun
avec des membres de leur famille versent une contribution aux frais de séjour.
Franchise ordinaire: Frs. 300.– par année civile.
Quote-part: 10% des coûts qui dépassent la franchise jusqu'à concurrence de Frs.
700.–, pour les adultes et Frs. 350.–, pour les enfants (Cependant, plusieurs enfants
d'une même famille, assurés par le même assureur, payent ensemble au maximum
Frs. 1 000.–). La quote-part s’élève à 20% s’il est fait usage de la préparation
originale alors que le générique figure sur la liste des médicaments remboursés.
Contribution aux frais de séjour en cas d'hospitalisation: Frs. 10.– par jour (non
limitée dans le temps).
Aucune participation n'est exigée s'il s'agit de prestations en cas de maternité.
– Assurance avec franchise à options: Les assureurs peuvent pratiquer, en plus de
l'assurance des soins ordinaire, une assurance dans laquelle les adultes peuvent
choisir une franchise plus élevée et les enfants payer une franchise. Les franchises
plus élevées se montent à Frs. 500.–, 1 000.–, 1 500.–, 2 000.– et 2 500.–, pour les
adultes et à Frs. 100.–, 200.–, 300.–, 400.–, 500.– et 600.–, pour les enfants.
– Assurance avec bonus: Les assureurs peuvent pratiquer, en plus de l'assurance des
soins ordinaire, une assurance dans laquelle une réduction de prime est accordée
lorsque l'assuré n'a bénéficié d'aucune prestation pendant une année. Sont
exceptées les prestations de maternité et les mesures de prévention.
– Assurances impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations: Les
assureurs peuvent pratiquer, en plus de l'assurance des soins ordinaire, des
assurances impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations. L'assureur
peut dans ce cas renoncer en tout ou partie au prélèvement de la quote-part et de
la franchise.
* Plus de 18 ans.
- 11 - ASSURANCE-MALADIE (suite)
ASSURANCE
INDEMNITE
JOURNALIERE
Adhésion
Conditions d'octroi
Réserve d'assurance
Toute personne domiciliée en Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée de 15 ans
révolus, mais qui n'a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance d'indemnités journalières.
Une obligation d’assurance peut résulter du contrat individuel de travail, d’un contrat-type de
travail ou d’une convention collective de travail. Dans ce cas, l’assurance d’indemnités
journalières peut être conclue sous forme de contrat collectif.
Aucun stage requis.
Les assureurs peuvent exclure de l'assurance, par une clause de réserve, les maladies existant
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Changement d'assureur
(libre passage)
Délai d'attente
Montant de l'indemnité
Durée du versement
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au moment de l'admission. Il en va de même pour les maladies antérieures si, selon
l'expérience, une rechute est possible. Les réserves sont caduques au plus tard après 5 ans.
Le nouvel assureur n'a pas le droit d'instituer de nouvelles réserves si l'assuré a changé
d'assureur parce que ses rapports de travail ou la fin de ceux-ci l'exigent, ou qu'il sort du rayon
d'activité de son assureur antérieur, ou que son assureur ne pratique plus l'assurance-maladie
sociale.
Le nouvel assureur peut maintenir en vigueur, jusqu'à échéance du délai initial, des réserves
instaurées par l'ancien assureur.
L'assuré doit faire valoir son droit au libre passage dans les trois mois.
A défaut d'accord contraire, le droit prend naissance le 3e jour qui suit le début de la maladie.
Le versement des prestations peut être différé moyennant une réduction correspondante du
montant de la prime.
L'assureur convient avec le preneur d'assurance du montant des indemnités journalières
assurées.
Durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours.
3.1.1. Application de la LPGA
a) art. 2 LAmal
Elle détermine dans quelle mesure la LPGA intervient.
Le principe est que la LPGA s’applique mais l’exception est que la LAMal peut déroger
expressément à la LPGA. On trouve les dérogations dans l’article 2 LAMal ou il peut y en avoir
dans chaque article.
Ex de dérogation : 42 al.6 / 84a LAMal
La LFPD permet la transmission des données entre assurance sociale mais le fait que par tarmaid
le médecin doit mentionner la maladie : c'est contre la LFPD.
3.1.2 Champs d'application personnel (C’est toujours la 1ère question qu'on se pose)
a) art. 3 LAMal
Art. 3 Personnes tenues de s’assurer
Toute personne domiciliée en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie, ou être
assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa
naissance en Suisse.
1
Le Conseil fédéral peut excepter de l’assurance obligatoire certaines catégories de personnes,
notamment les employés d’organisations internationales et d’Etats étrangers.
2
Il peut étendre l’obligation de s’assurer à des personnes qui n’ont pas de domicile en Suisse, en
particulier celles qui:
3
a.1 exercent une activité en Suisse ou y séjournent habituellement (art. 13, al. 2, LPGA2);
b. sont occupées à l’étranger par une entreprise ayant un siège en Suisse.
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L’obligation de s’assurer est suspendue pour les personnes soumises à la loi fédérale du 19 juin
1992 sur l’assurance militaire (LAM)3 pour plus de 60 jours consécutifs. Le Conseil fédéral règle
la procédure.4
4
On prend en compte le domicile et non la résidence. Souvent on reçoit des courriers avant la
naissance nous indiquant qu'on doit assurer nos enfants avant la naissance, ce n'est pas vrai car on
a 3 mois. On peut considérer ces assurances comme des assurances privées.
Un travailleur étranger au noir sans titre de séjour a t-il une assurance?
Il n'a pas de titre de séjour et n'a pas le droit de séjourner en Suisse mais peut on le prendre en
assurance? Non car ce n'est pas le domicile mais la résidence. Mais depuis 2002, ils doivent
assurer les personnes même s'ils n'ont pas de domicile en Suisse. (art 13 LPGA) Les assurances
sont tenues de les assurer pour des raisons de santé publique.
Mais pour les personnes au noir même si on est obligé de les assurer on peut y mettre 2 obstacles:
- Les assurances ne veulent pas assurer, alors ils n'agissent pas p. ex. perte du dossier.
- On leur fait un décompte de prime et comme ils ont un revenu bas, ils ne pourront pas payer.
Ils auraient un droit aux subsides mais ils doivent se déclarer à l'adm et c'est la compétence des
cantons et ils sont réticents à donner des prestations.
Les sans domiciles fixes ont le même problème.
On pourrait invoquer la dignité humaine de l'article 12 Cst. Droit " nécessaire " = indéterminé
Ex: une brésilienne a une colite néphrétique. Le médecin estime qu'il faut mettre un drain et
ensuite une opération mais selon l'A compétente l'opération n'entre pas dans le champ de la
nécessité.
b) Art. 13 LPGA (art. 24 al. 2 CC)
3.1.3. Champ d'application matériel
a) art. 1a LAmal
Art. 1a Champ d’application
La présente loi régit l’assurance-maladie sociale. Celle-ci comprend l’assurance obligatoire des
soins et une assurance facultative d’indemnités journalières.
1
2
L’assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas:
a. de maladie (art. 3 LPGA1);
b. d’accident (art. 4 LPGA), dans la mesure où aucune assurance accidents n’en assume la prise
en charge;
c. de maternité (art. 5 LPGA).
9
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b) 3 / 4 / 5 LPGA
Art. 3 Maladie
Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à
un accident et qui exige un examen ou un traitement médical où provoque une incapacité de
travail.1
1
2
Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant.
Psychique: peu intervenir n'importe quand, suite à des troubles sociaux.
Mental : arriéré mental de naissance, retard mental
L'AI avait refusé d'entrer en matière pour le psychique mais les juges fédéraux ont dit que dans le
mental, il y avait le psychique.
Si on prend à la lettre, on pourrait soutenir que quand une personne va chez un médecin et qu'elle
n'est pas malade, elle n'a pas besoin d'examen donc la LAMal ne s'applique pas.
Séropositif: est-ce une maladie au sens du droit?
- TFA: les juges ont dit que c'était une maladie comme cela c'est à la charge de la LAMal par
contre si on dit que c'est une aggravation de la santé, elle ne paye pas. Mais si on dit que c'est une
maladie, on peut faire une réserve pour les soins et non la perte de gain.
Viagra: phénomène normal du vieillissement ou maladie? Les assurances disent que ce n'est pas
une maladie pour éviter de payer.
Toutes les décisions peuvent avoir des conséquences considérables sur les prestations.
Art. 41 Accident
Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps
humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou
psychique ou qui entraîne la mort.
Dommageable : atteinte au corps
Accident = atteinte au "corps"
Soudain = - gelure n'est pas soudain
-
tic : maladie qui vient après un mois, la morsure est considérée de soudaine, comme les
morsures de vipères.
-
Involontaire = la personne au moment de l'accident est incapable de discernement
-
Ex: mère de famille se suicide en fonçant dans un arbre. Si c'est un accident, sa fille aura
des prestations de l'assurance accident.
10
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Cause extérieure = Ex. le choc psychique
-
vu sa fille mourir. TF : si choc psychique "grave" ça doit être assimilé à un accident et non
à une maladie.
-
Extraordinaire =
extraordinaire.
TF: se casser les dents dans une auto tamponneuse, ce n'est pas
Art. 5 Maternité
La maternité comprend la grossesse et l’accouchement ainsi que la convalescence qui suit ce
dernier.
(Conseil fédéral message : Le fait que le TFA se rattache au TF, les AS vont gagner en prestige !)
3.1.4. Les prestations versées
Art. 25 LAMal + 33 LAMal : - article 33 OAMal
-
ordonnance sur l’assurance obligatoire des soins (OPAS)
-
le département de l’intérieur est le seul à décider quelles
prestations sont prises en charge. Le contrôle des prestations
sont très limitées
Au premier janvier on coupe les psychothérapies dans les prestations de la LAMal.
Y a-t-il un catalogue des prestations ?
-La loi dit qu’il y a un catalogue de prestations : art. 24-31 énumèrent les prestations, les
prestations chez le médecin sont comprises même si elles ne sont pas mentionnées dans l’article
25.
Personnes travaillant sur prescription : les physiothérapeutes.
-25 let. b-c-d : participation uniquement définie par une ordonnance
-Let. e : hôpital public dans notre canton
-Let.g : la caisse maladie rembourse 50% et 500.- après c’est à notre charge. De même que en
LAA. Les transports entre hôpitaux sont rattachés aux frais de l’hospitalisation.
« Médicalement nécessaire » : M. fait un malaise en forêt et décède. Sa femme reçoit la facture
de l’ambulance et des pompes funèbres. L’assurance dit ce n’est pas médicalement nécessaire.
Mais le TF a dit qu’on ne peut pas s’attendre que la personne sache qu’il est déjà mort. Si de BF
chacun aurait cru que c’était une urgence, alors c’est pris en charge.
Pourquoi sommes-nous réticent à appeler à introduire la prise en charge des frais de transport ?
L’assurance maladie est une assurance de soin. Elle rembourse pour des maladies aigues. Ce qui
est annexe doit être pris en charge de manière limitée.
Ex : une mère de famille doit transporter son enfant en voiture à Bern. Pas remboursé car ce n’est
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pas médicalement nécessaire. Le fils a 10 ans peut prendre le train tout seul. Et l’ordonnance
précise que ça doit être un moyen de transport adéquat.
-Let.h, il y a une liste des médicaments à charge de l’assurance maladie. C’est une liste fermée et
non ouverte. Prestation des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits
conformément à la let.b
_Art.26
La prévention a été introduite par la LAMal en 94. La LAMal prend en compte les coûts de
certains examens.
La condition était qu’en payant des préventions dans l’assurance maladie, on fasse des
économies.
Seule la suisse romande a des programmes de dépistage du cancer du sein pour rembourser les
frais de mammographie après 50 ans.
C’est une loi égalitaire mais ce droit est réduit a néant par les cantons n’ayant pas pris des
mesures de programme.
_Art.31 prend en compte les soins dentaires si :
-Ils sont occasionnés par une maladie grave ou ses séquelles.
-Ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave.
-Ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable
> Un parlementaire a affirmé que si on remboursait les frais dentaires, les suisses ne se laveraient
pas les dents.
Ex : Quelqu’un a perdu ses dents à cause d’un cancer mais ce fut corriger grâce aux lettres a à c.
_Art. 33 : le parlement a voulu que les prestations des médecins et chiropraticiens sont supposés
être tous à charge des caisses maladies. Le CF peut faire la liste de ce qui n’est pas pris en charge.
Al.2 désigne en détail les autres prestations pas fournit par un médecin. On a un catalogue
exhaustif des personnes qui travaillent sur mandat médical (diététicien, physio). Le CF doit
déterminer en détails les prestations par des personnes qui ne sont ni médecin, ni chiropraticiens.
Le CF détermine les prestations prises en compte lorsque ça concerne une prestation nouvelle ou
controversée dont l’efficacité est en cours d’évaluation.
_33 OAMal :
Cascade : loi puis CF délègue le pouvoir au département.
La greffe de cœur n’est pas à charge des caisses maladies. (en fait maintenant si !)
Liste : ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins. RS :832.112.31
Art.12 ordonnance selon 26 LAMal.
12
Antonino Pellegrino
2007
Principe : prévention mais la caisse maladie va regarder par exemple pour le colon si trois
générations ont été atteintes.
Cas pratique :
-
-
-
-
la FIVETE ATF 125 V 21 : pas prise en charge en suisse, elle
figure dans la liste des prestations négatives. C’est un moyen
artificiel qui ne soigne en rien une maladie. Genève admet que
c’est une prestation qui doit entrer en charge des prestations
médicales. TF : la fécondation in vitro n’est pas en charge. La
demanderesse a invoqué son droit à la famille. TF : le droit a la
famille n’implique pas de prestation positive. Il s’acharne à
dire que ce n’est pas à charge
MATERNITE/ MALADIE ATF : 127 V 26 : en cas de maternité
on a droit au remboursement intégral des prestations de base.
Ex : décollement placentaire : ne fait pas parti de la liste de
l’OFSM, c’est une maladie. Le juge est un cas de maternité la
grossesse normal est un cas de maladie la complication de la
grossesse. Les assureurs peuvent prendre pour la césarienne
une franchise car ce n’est pas un accouchement normal. La
jurisprudence est controversée.
CHANGEMENT DE SEXE ATF : 120 V 463 : les juges contre
l’avis de l’office fédéral ont dit que c’était un traitement à
charge pour autant que les traitements psychiatriques aient
échoués,
OPERATION DU CŒUR ATF : 114 V 258 : la greffe
cardiaque est désormais une prestation à charge,
Les psychothérapies :
L’assurance maladie prend en charge la psychothérapie effectuée par un médecin selon les
méthodes appliquées avec succès dans les institutions psychiatriques.
On a une liste de ceux qui peuvent pratiquer à charge de la LAMal.
Les assistants sociaux ne font pas parti de la LAMal sauf dans l’annexe F. Mais personne ne
savait que des assistants sociaux pouvaient pratiquer à charge de la LAMal.
Pendant les 2 premières années celui qui suit une psychothérapie se voit rembourser 60 séances et
ensuite on doit envoyer un rapport au médecin conseil. Le médecin conseil propose à l’assureur
et c’est l’assureur qui choisit même contre l’avis de son médecin conseil.
Les assureurs maladie sont montés au créneau disant qu’ils devaient trop rembourser.
L’ordonnance a été révisée.
> Le premier janvier 2007 entrera en vigueur :
Principe : celles effectuées par un médecin dont les méthodes d’efficacités sont scientifiquement
prouvées seront prises en charge par l’assurance maladie. Elle rembourse que 10 séances et après
10 séances, ils doivent faire un rapport au médecin conseil. Exceptionnellement ca ira jusqu’à 40
séances mais pour aller au-delà ce sera quasiment impossible.
Les médecins psychiatres disent que c’est aberrant après 10 séances car on ne peut pas bien
évaluer la maladie. Un médecin conseil est souvent un généraliste et non un psychiatre.
13
Antonino Pellegrino
2007
-3d. on va procéder à une application scientifique. Ca veut dire que c’est limité dans le temps.
Les articles 3 à 3d ont effets jusqu’au 31 décembre 2010.
On aura une assurance à 2 vitesses car pour ceux qui ont une complémentaire, ils n’auront pas de
problèmes.
Quand on restreint le champ d’application des assurances sociales, les malades devront demander
des fonds privés.
Le médecin doit faire une formation de médecin conseil après l’assurance choisit qui elle veut.
Les assureurs quand ils demandent un dossier à un médecin ou à un autre assureur, reçoivent les
dossiers entiers avec même les jugements de divorce.
Suite LAMal :
LAMal :
Pour les médecins il n’y a pas de catalogue sauf une liste négative mais pour les autres il y a un
catalogue fermé et il y a marqué ce qui est à charge.
Commissions consultatives : donnent leur avis mais la commission fédérale n’est pas obligée de
poursuivre.
Pour qu’un médicament soit pris en charge, le producteur doit déposer un dossier à la
commission consultative et elle donne son avis.
Procédure d’adoption à charge des assureurs-maladie :
- les commissions consultatives 33 al.4 LAMal
- les différentes commissions fédérales : 37 OAMAL
La commission fédérale des prestations voit tout passé. Quand c’est une prestation nouvelle et
contestée elle passe devant la commission fédérale des prestations. Depuis l’entrée en vigueur de
la LAMal on a renforcé leur influence. Les juges protègent moins les assurés car ils se remettent
à ce que pensent les commissions fédérales car selon eux ce ne sont pas des experts. Le pouvoir
effectif de ces commissions est bien plus en fait que consultatif. Les juges suivent suivants ces
pensées.
3.1.5 Prestations efficaces, appropriées et économiques (art.32 al.1, 56 LAMal)
Les 3 principes de la LAMal : « efficace, appropriées et économique » 32 al.1 LAMal et 56
LAMal.
Ce sont des conditions cumulatives !! Le caractère économique est le plus redouté. Le médecin
conseil peut dire que ce n’est pas économique et l’assurance ne va pas payer.
Problème : les soins à domicile : Maintenant ils doivent être remboursés, mais ils peuvent coûter
plus cher que si la personne est en EMS.
Ex : l’assurance paye pour le montant de ce qu’elle paierait à EMS. Le TFA a dit que d’accord on
14
Antonino Pellegrino
2007
peut refuser car on ose comparer les prestations. Un professeur a dit qu’on touchait aux droits
fondamentaux, on prive la personne de sa liberté de choisir.
ATF 126 V 334 > Lors de l'examen du caractère économique du traitement, les frais de soins à domicile ne doivent
pas être comparés avec l'ensemble des coûts d'un séjour dans un établissement de soins, mais avec les coûts qui
doivent effectivement être pris en charge par l'assureur-maladie. Cet examen ne doit toutefois pas reposer sur une
confrontation rigoureuse des deux montants en question
On a voulu le soin à domicile pour la qualité de vie.
En résumé : ce principe économique permet de refuser de payer des soins qui sont normalement
pris en charge.
Ex : Opération du cœur d’une personne à 80 ans : problème d’efficacité. Ils ont dit : pas payer
car ce n’est pas approprié car de tout façon à son âge et vu les maladies qu’elle a. Ces outils
permettent s’ils sont appliqués de manière rigide, à exclure des prestations.
.23 LAMA n'autorise les caisses à procéder à un examen du caractère économique qu'à l'occasion d'un cas concret de
traitement
(ATF 110 V 194 sv. consid. 4). Elles sont en droit de refuser la prise en charge de mesures thérapeutiques inutiles
ou de mesures qui auraient pu être remplacées par d'autres, moins onéreuses. Ce principe d'économie du traitement
ne concerne pas seulement les relations entre caisses et fournisseurs de soins. Il est également opposable à l'assuré,
qui n'a aucun droit au remboursement d'un traitement non économique
C’est l’assureur seul qui applique ces critères quand il doit rembourser !!!
On ne peut se faire rembourser que les hospitalisations faites dans le canton de domicile. Les
grands hôpitaux publics sont financés par le canton et la caisse maladie. Le gros enjeu serait de
passer à un subventionnement des murs à cela: le canton ne paye plus la part cantonale mais la
caisse paye la moitié de l’opération et le canton l’autre moitié.
3.1.6 Procédure d’adoption des prestations à charge des assureurs-maladie
Les différentes commissions sont énoncées à la page 9 du support.
3.1.7 Divers
3.1.7.1 Hospitalisation
- principe : 25 litt.e et f LAMal, 39 LAMal et 41 LAMal
3.1.7.2 Fournisseur de prestations : 35ss LAMal, 38-59 OAMal
3.1.7.3 Facturation et remboursement : 42 ss LAMal
En tiers payant : le tiers paye à notre place. C’est le système exclusif de l’hospitalisation
En tiers garant : si on va chez le médecin c’est un contrat de mandat et le patient est le débiteur et
la caisse nous rembourse.
Dans la LAMal c’est du tiers garant mais les problèmes sont que les personnes peuvent devoir
utiliser cet argent pour autre chose. Et 25% des factures ne sont pas remboursées à cause des
15
Antonino Pellegrino
2007
franchises et de mauvaise gestion.
Tout le système des maladies soit un tiers payant : souhait. Mais on n’a pas réussi car il faut que
le patient soit conscient de ce qu’il coûte aux assureurs et les assureurs maladies estiment que
dans un système de tiers garant un tiers des factures ne leur parviennent jamais car les gens
oublient surtout avec les franchises. Ils auraient des coûts supplémentaires.
La caisse unique aurait pour changement qu’il ne faudrait plus d’autorisation du département.
Des assureurs privés peuvent pratiquer à charge la LAMal. Mais ils s’intéressent plus aux
complémentaires.
Les ressources : les primes et les franchises. Franchise dès 300 et 10%.
Réduction des primes par les subsides est de la seule compétence des cantons. Avec un système
d’enveloppe et le canton rajoute 50% dans l’enveloppe.
En suisse romande, on dépense plus que dans les cantons alémaniques. Mais les cantons peuvent
réduire de 50% le montant et la confédération peut réduire. Tous les cantons romands ont pris la
totalité mais les alémaniques ont diminués. Une partie sont de fait passé dans le budget général de
la confédération car on ne savait pas à qui le redistribuer.
3.1.7.4 Organisation administrative :
Caisse maladie soumise à autorisation 11ss LAMal
3.1.7.5 Organisation financière : 60- 64 LAMal,
3.1.7.6 Réduction des primes 65-66 :
Enveloppe de subside.
3.1.8. LAMal : couverture du salaire
3.1.8.1 Indemnités journalières : art. 67 à77 LAMal
C’est une assurance facultative contrairement a la partie de soins.
On est les seuls en Europe à ne pas avoir de garantie de salaire en cas de maladie, il faut se
renseigner à chaque fois quand on fait un contrat de travail. Santé suisse estime que 40% des
salariés ne sont pas couverts. On n’a aucune garantie quand on prend un emploi.
3.1.8.1.1 Assurance individuelle facultative
Art. 67 al. 1 et 2 LAMal. On s’assure à titre individuel mais l’assureur peut mettre une réserve
de 5 ans. Art.69LAMal.
Elle peut mettre des réserves pour certaines maladies : typiquement les cancers, les dépressifs et
les allergies.
Ex : un jeune toxicomane trouve un emploi. Il est près à être engager et l’employeur lui fait
remplir une feuille pour l’assureur et reçoit de l’assureur une réserve de 5 ans.
Et l’employeur ne l’a pas engagé et le jeune s’est suicidé. Si on tombe malade dans les 5 ans
l’assurance maladie ne paye rien !
Dans la dépression, les juges fédéraux avaient dit que pour faire une réserve la dépression
réactionnelle doit être couverte. Mais ils ne sont pas tenus sous pression des assureurs.
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Antonino Pellegrino
2007
Maintenant tout état dépressif peut être sujet à réserve. Si on émet une réserve pour alcoolisme,
on ne peut pas mettre et suite car sinon on ne paye plus rien. Pour la séropositivité c’est la seule
maladie ou l’on peut dire et suite. Mais on ne sait pas si la grippe est une suite de la séroposivité.
On peut priver de son salaire une personne.
Si le test est anonyme on ne devrait pas le dire mais si c’est positif il y aura un médecin consulté
et ça ne sera plus anonyme.
Ces personnes passent à l’aide sociale.
Si la personne sous réserve tombe sous une autre maladie l’assureur ne peut pas mettre de
réserve.
3.1.8.1.2 Assurances collectives : 67 al.3
Sans adhésion : quand il y a des grandes conventions collectives de travail. C’est obligatoire pour
l’assureur de travail et il n’y a pas de réserve possible.
Avec adhésion : réserve de 5 ans : applicable ou non. Il y a un contrat collectif mais l’employeur
n’est pas obligé.
Une dame travaille chez un architecte et développe un cancer du sein. Elle change d’emploi et
c’était avec adhésion. L’employeur avait dit tant que l’employé est à mon service la réserve ne
s’applique pas. Mais elle récidive et décède mais l’employeur la licencie. Mais elle sort de la
collective et revient en individuelle et ça réserve n’est pas finie et elle ne paye plus de prestations
car elle est tombée dans un système individuelle ou la réserve est applicable en fait c’est
l’employeur qui décide.
C’est une couverture facultative donc les assurances peuvent refuser la couverture complète en
mettant des réserves sur les maladies et non le fait d’être pris.
Chaque salarié doit se demander s’il a une assurance, quel type avec adhésion ou non.
L’administration peut engager par un contrat de droit privé sans protection. Notamment les
auxiliaires n’ont pas de protection sociale particulière.
Meilleure protection : relation contractuelle avec contrat sans adhésion ou avec adhésion sans
réserve.
72 LAMal. Les lois d’assurances sociales précisent le montant indemnisé mais dans la LAMal il
y a rien. Dans la LAMa l’assureur devait garantir 2.- par jour. En modifiant la loi on a enlevé les
2.- mais on a rien dit sur la couverture. C’est l’assureur et l’assuré qui choisissent. Les assureurs
ont offert 10.- par jour par couverture du salaire. Les assureurs ont dit que le reste est de
l’assurance privé. Mais en droit privé, l’assureur peut refuser les personnes à risque.
72 LAMal : TF : les juges ont dit que 30.- ça couvrait décemment le salaire. Même les caisses
maladies refusent les 10.- on passe directement au privé.
Dans l’AI c’est 80% qui sont dus à la maladie.
17
Antonino Pellegrino
2007
72 al.5 : LAMal 720 jours d’indemnisation. La tendance est de dire qu’au bout de 2 à 3 mois on
peut attendre de nous de reprendre le travail ou se réhabilité.
On va contraindre les personnes malades à reprendre le travail. 3 mois c’est court. On regarde
ensuite si c’est objectivement insupportable.
Si toutes les assurances sont arrêtées au bout de 3mois ce n’est plus une assurance de 720 jours.
La possibilité de rester affilié quand on quitte une collective. On peut garder notre assurance à
titre individuelle si on quitte la collective. 324aCO : que la couverture minimum et ensuite une
échelle cantonale.
La LAMal est obligée de nous prendre jusqu’à 65 ans.
3.2 L’assurance accident LAA
12 - ASSURANCE-ACCIDENTS
ET MALADIES PROFESSIONNELLES
LEGISLATION
Loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA)
Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA)
Assurés
Début et fin de
l'assurance*
Subrogation
Responsabilité du
travailleur
– Sont assurés obligatoirement les travailleurs salariés occupés en Suisse, ainsi que les personnes au
chômage qui remplissent les conditions de l'article 8 de la loi fédérale du 25.6.1982 sur
l'assurance-chômage (cf. p. 39). Est réputé travailleur salarié quiconque exerce une activité
lucrative dépendante au sens de la LAVS.
– Assurance facultative pour les indépendants domiciliés en Suisse.
– Elle prend effet le jour où le travailleur commence ou aurait dû commencer le travail en vertu de
l'engagement, mais en tout cas dès le moment où il prend le chemin pour se rendre au travail;
– elle cesse de produire ses effets à l'expiration du 30e jour qui suit celui où a pris fin le droit au
demi-salaire (l'assureur doit offrir à l'assuré la possibilité de prolonger l'assurance par convention
spéciale pendant 180 jours au plus). Le Conseil fédéral désigne les rémunérations et les
prestations de remplacement qui doivent être considérées comme salaire.
Dès la survenance de l’événement dommageable, l'assureur est subrogé jusqu'à concurrence des
prestations légales aux droits de l'assuré et de ses survivants contre tout tiers responsable.
– Si l'atteinte à la santé ou le décès a été provoqué intentionnellement, aucune prestation d'assurance
n'est allouée, sauf l'indemnité pour frais funéraires;
– l'accident non professionnel dû à une négligence grave de l'assuré peut entraîner la
réduction des indemnités journalières pendant au plus 2 ans;
– si l'assuré a provoqué l'accident en commettant un crime ou un délit, les prestations en
espèces peuvent être réduites, voire supprimées.
Il existe une réglementation spéciale pour les chômeurs.
13 - ASSURANCE-ACCIDENTS
ET MALADIES PROFESSIONNELLES (suite)
RISQUES COUVERTS
Définitions
Accident professionnel
Accident non professionnel
Maladie professionnelle
Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au
corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique,
mentale ou psychique ou qui entraîne la mort.
Par maladie, on entend toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est
pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une
incapacité de travail.
Accident dont est victime l'assuré lorsqu'il exécute des travaux sur ordre de son
18
Antonino Pellegrino
2007
employeur ou dans son intérêt ainsi que, au cours d’une interruption de travail de même
qu’avant ou après le travail, lorsqu'il se trouve, à bon droit, au lieu de travail ou dans la
zone de danger liée à son activité professionnelle.
Tous les autres accidents, y compris en principe les accidents dits "du trajet".
Toute maladie due exclusivement ou de manière prépondérante, dans l'exercice de
l'activité professionnelle, à des substances nocives ou à certains travaux (liste des
substances et des travaux), ainsi que les autres maladies dont il est prouvé qu'elles ont
été causées exclusivement ou de manière nettement prépondérante par l'exercice de
l'activité professionnelle (clause générale).
PRESTATIONS
POUR
SOINS
ET
REMBOURSEMENT
DE
FRAIS
– Traitement médical approprié:
– traitement ambulatoire dispensé par le médecin ou le dentiste;
– médicaments et analyses ordonnés par le médecin ou le dentiste;
– traitement, nourriture et logement en salle commune d'un hôpital avec lequel une
convention tarifaire a été conclue;
– cures complémentaires et cures de bains prescrites par le médecin;
– moyens et appareils servant à la guérison.
Libre choix du médecin, du dentiste, du chiropraticien, de la pharmacie et de
l'établissement hospitalier.
– Moyens auxiliaires d'un modèle simple et adéquat remis en prêt ou en toute propriété.
– Dommages matériels: l'assuré a droit à l'indemnisation pour les dommages causés par
un accident aux objets qui remplacent morphologiquement ou fonctionnellement une
partie du corps (les frais de remplacement des lunettes, appareils acoustiques et
prothèses dentaires ne sont pris en charge que si la lésion corporelle nécessite un
traitement).
– Frais nécessaires de sauvetage ainsi que les frais médicalement nécessaires de voyage
et de transport. Le remboursement des frais à l'étranger est limité.
– Frais de transport du corps et frais funéraires.
14 - ASSURANCE-ACCIDENTS
PRESTATIONS
ESPECES
ET MALADIES PROFESSIONNELLES (suite)
EN
Indemnité journalière, rente d'invalidité, indemnité pour atteinte à l'intégrité, allocation pour
impotent, rentes de survivants, indemnité en capital
Début et durée du droit
Montant
Gain assuré pour le
calcul de l'indemnité
journalière
Dès le 3e jour qui suit celui de l'accident. Il s'éteint dès que l'assuré a recouvré sa pleine
capacité de travail, dès qu'une rente est versée ou dès que l'assuré décède.
80% du gain assuré. Si l'incapacité n'est que partielle, il y a réduction en conséquence. Des
déductions au titre de participation aux frais d'entretien peuvent être opérées en cas
d'hospitalisation, sauf pour les assurés ayant à leur charge des enfants mineurs ou qui font des
études ou sont en apprentissage.
Dernier salaire que l'assuré a reçu avant l'accident. Ce salaire est converti en gain annuel et
divisé par 365.
INDEMNITE
JOURNALIERE*
RENTE
D'INVALIDITE
Définition
Naissance et
du droit
Taux
d’invalidité
Montant
Gain assuré
calcul de
d'invalidité
extinction
minimum
pour le
la rente
L'invalidité est l’incapacité de gain totale ou partielle qui est présumée permanente ou de
longue durée. Est réputée incapacité de gain toute diminution de l’ensemble ou d’une partie des
possibilités de gain de l’assuré sur le marché du travail équilibré qui entre en considération, si
cette diminution résulte d'une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique et qu’elle
persiste après les traitements et les mesures de réadaptation exigibles.
Le droit à la rente prend naissance dès qu'il n'y a plus lieu d'attendre de la continuation du
traitement médical, et après exécution des éventuelles mesures de réadaptation, une sensible
amélioration de l'état de l'assuré. Le droit s'éteint lorsque la rente est remplacée en totalité par
une indemnité en capital, lorsqu'elle est rachetée ou lorsque l'assuré décède.
Si l’assuré est invalide à 10% au moins, il a droit à une rente d’invalidité. Pour évaluer le taux
d’invalidité, le revenu que l’assuré aurait pu obtenir s’il n’était pas invalide est comparé à celui
qu’il pourrait obtenir en exerçant l’activité qui peut raisonnablement être exigée de lui après les
traitements et les mesures de réadaptation, sur un marché du travail équilibré.
19
Antonino Pellegrino
2007
Invalidité totale: 80% du gain assuré;
invalidité partielle: réduction proportionnelle.
Salaire que l'assuré a gagné durant l'année qui a précédé l'accident.
* Il existe une réglementation spéciale pour les chômeurs.
15 - ASSURANCE-ACCIDENTS
INDEMNITE
CAPITAL
ET MALADIES PROFESSIONNELLES (suite)
EN
Lorsqu'on peut déduire de la nature de l'accident et du comportement de l'assuré que ce
dernier recouvrera sa capacité de gain s'il reçoit une indemnité unique, les prestations cessent
d'être allouées et l'assuré reçoit une indemnité en capital d'un montant maximum de 3 fois le
gain annuel assuré.
INDEMNITE
ATTEINTE
L'INTEGRITE
POUR
A
Prestation en capital, échelonnée selon la gravité de l'atteinte à l'intégrité; elle ne peut excéder
le montant maximum du gain annuel assuré à l'époque de l'accident.
ALLOCATION
IMPOTENT
POUR
Est réputée impotente toute personne qui, en raison d’une atteinte à sa santé, a besoin de
façon permanente de l’aide d’autrui ou d’une surveillance personnelle pour accomplir des
actes élémentaires de la vie quotidienne. L’allocation pour impotent est fixée selon le degré
d’impotence.
16 - ASSURANCE-ACCIDENTS
RENTES
SURVIVANTS
ET MALADIES PROFESSIONNELLES (suite)
DE
– Conjoint survivant
Droit
Montant de la rente
Montant de l'indemnité
en capital
–
Orphelin
Droit
Montant
Durée d'octroi
Maximum
pour
l'ensemble des ayants
droit
Gain assuré pour le
calcul des rentes de
survivants
- Veuves et veufs qui, au décès de leur conjoint, ont un ou plusieurs enfants ayant droit à une
rente ou qui sont invalides aux 2/3 au moins;
- veuves qui ont un ou plusieurs enfants n'ayant plus droit à une rente ou qui ont accompli leur
45e année. Elles ont droit à une indemnité en capital lorsqu'elles ne remplissent pas les
conditions d'octroi d'une rente;
- le conjoint divorcé est assimilé à la veuve ou au veuf dans la mesure où l'assuré victime de
l'accident était tenu à aliments envers lui.
40% du gain assuré
La rente du conjoint divorcé s'élève à 20% du gain assuré, mais au maximum à la contribution
d'entretien qui est due.
Varie selon la durée du mariage (moins d'un an: 1 fois le montant de la rente annuelle) (plus
d'un an mais moins de 5 ans: 3 fois le montant de la rente
annuelle) (plus de 5 ans: 5 fois le montant de la rente
annuelle).
Rente d'orphelin de père et/ou de mère.
Orphelin de père ou de mère: 15% du gain assuré;
orphelin de père et de mère: 25% du gain assuré.
Le droit à la rente du conjoint survivant s'éteint par le remariage ou le décès de l'ayant droit ou
par le rachat de la rente.
Le droit à la rente d'orphelin s'éteint par l'accomplissement de la 18ème année (25 ans révolus
en cas d'apprentissage ou d'études), par le mariage ou le décès de l'orphelin ou par le rachat de
la rente.
En cas de concours de plusieurs survivants, les rentes de survivants s'élèvent à 70% du gain
assuré au plus et en tout (90% lorsqu'il existe en outre une rente pour conjoint divorcé).
Idem rente d'invalidité.
ADAPTATION
Les rentes de l'assurance-accidents sont ajustées en même temps que celles de l'assurancepensions de base (1er pilier).
CONCOURS
PRESTATIONS
DE
S'il y a concours avec des prestations de l'AVS/AI, l'assurance-accidents n'alloue en principe
qu'une rente complémentaire dont le montant correspond à la différence entre 90% du gain
assuré et la rente de l'AVS ou de l'AI mais au plus au montant auquel aurai(en)t eu droit (les)
l'intéressé(s) de la part de la seule assurance-accidents.
20
Antonino Pellegrino
2007
3.2.1 Assurance couvrant
3.2.1.1 l’accident professionnel (art. 7 LAA)
3,2,1,2 l’accident non professionnel (8 LAA) (pas dans les autres pays Européen), tous les
accidents sont couverts par la LAA. Dès qu’on est salarié et qu’on travaille plus d’une journée
par semaine. (art. 8 LAA). Si faute grave possibilité de réduire la prestation. En Europe elle est
prise par les soins de base et l’assurance privée. L’accident de trajet est il pris dans les pays
européens? Oui. En suisse si on travaille plus que 8h par semaine on a l’intégralité payée. Si on a
une femme de ménage pour 6h/ semaine. Assuré pour l’accident professionnel et l’accident de
trajet mais non pour l’accident non professionnel. Pour l’assurance professionnelle et les trajets, il
n’y a pas de minimum.
3.2.1.3 la maladie professionnelle (art.9). alinéa 1 : il existe des listes (substance nocive ou
certains travaux). Alinéa est une liste ouverte non exhaustive et pas limitée dans le temps même
les maladies professionnelles qu’on ne connaît pas. Ex : l’amiante. Personne ne sait ce que les
nano particules auront comme effet. Ce qui compte c’est le moment de la contamination pour
déterminer si la LAA prend.
Alinéa 2 : il faudra prouver le caractère prépondérant.
Le stress en Suisse pour le travail : c’est très cher. Doit-il être une maladie professionnelle. Il faut
savoir si c’est de manière prépondérante ou exclusivement professionnel. On réfléchit car
actuellement c’est reporté sur la LAMal qui sont en fait lié à une activité lucrative et d’autant plus
qu’ici le salaire est assuré. Mais l’employeur doit payer l’assurance et ça lui coûtera plus cher.
3.2.2 : Application de la LPGA
art. 1 LAA
Dérogations :
- art.97 LAA (communication des données)
- art. 106 (délai de recours) : normalement uniformisation des règles de recours à 30 J : mais la
LAA y déroge en prévoyant un délai de 90J
3.2.3 champ d’application personnel
art. 1a LAA
art. 4 LAA
Les salariés ont assurés mais les indépendants peuvent le faire à titre facultatif mais l’assurance
peut refuser. Quand on est stagiaire, la LAA s’applique aussi aux stagiaires et aux bénévoles.
3.2.4 champ d’application territorial
art.2 LAA
art.3,4 et 5 OLAA
21
Antonino Pellegrino
2007
3.2.5 début et suspension de l’assurance
art.3 LAA, 7 OLAA
3.2.6 prestations
3.2.7.1 traitement médical : art.10 LAA
On a droit au traitement médical approprié résultant de l’accident. Traitement obligatoire,
médicament, hospitalisation. Bien que l’ordonnance renvoie à la OLAMal, il y a pas de liste
exhaustive de prestataire de soin et de prestation. On peut faire pratiquement n’importe quelle
personne. Le psy est payé de même que l’ostéopathe, le kiné etc. il y a le libre choix du médecin
dans la LAA mais l’assureur peut intervenir pour l’obliger à aller chez un autre médecin. Il faut
limiter les frais. Mais dans la LAA il peut rembourser les frais de traitement et la réadaptation
donc c’est normal que l’assureur peut intervenir.
3.2.7.2 moyens auxiliaires : art. 11 LAA
3.2.7.3 dommages matériels : art. 12 LAA
3.2.7.4 frais de voyage, de transport et de sauvetage 13 LAA
Tout est pris en charge, les voyages, les frais funéraires etc…
3.2.7.5 frais de transport du corps et frais funéraires 14 LAA
3.2.7.6 Indemnité journalières art.16 et 17 LAA
Pas limitée dans le temps
3.2.7.7 Rente d’invalidité art. 18 à 22 LAA
Dès 10% d’invalidité
3.2.7.8 Indemnité en capital 23 LAA
Ca s’appelle revendication en assurance. Ce sont des cas infinissables. On donne un capital à la
personne. Ces personnes veulent être dédommagées moralement. Et souvent après cela ça aide
ces personnes à surmonter cet accident considéré comme injuste et souvent la personne retravaille
ensuite. Il y a un cas psychologique mais la personne n’a plus droit à l’AI et de ce fait elle
retravaille et ça coûte moins cher à la collectivité. En médecine c’est identifiable. Ce sont des cas
tout à fait rare
3.2.7.9 indemnité pour atteinte à l’intégrité art.24 et 25 LAA
Quand il résulte de l’accident un dommage permanent et en plus des rentes d’invalidité on verse
22
Antonino Pellegrino
2007
une indemnité qui ressemble au tort moral. Le bras vaut tant, l’ouie tant etc…inégalité de
traitement choquante avec ceux qui sont invalides de naissance. Elle va certainement être
supprimée. C’est une compensation.
3.2.7.10
Allocation pour impotent 26 et 27 LAA
C’est le fait de ne pas pouvoir accomplir les actes ordinaires de la vie : se lever, se coucher,
manger, se lever. C’est la dépendance d’autrui pour accomplir les actes ordinaires de la vie.
3.2.7.11
Rentes de survivants 26 à 33 LAA
Les survivants en LAA sont les orphelins (mineur ayant perdu un ou plusieurs enfant et en cas
d’étude on orphelin jusqu’à 25 ans). 29 LAA : droit du conjoint survivant le partenariat est
assimilé au mariage. Le concubinage n’octroie pas de prestation en cas de décès. Al.3 : survivant.
Ex : femme de 50 ayant des enfants est veuve quelque soit son âge. Si elle n’a pas d’enfant, elle
doit avoir 45 ans pour avoir une rente. Dans l’AVS, il faut avoir 45 ans et 5 ans de mariage
cumulé. Après 45 ans on peut plus lui demander de travailler car si elle n’a pas travaillé les
employés voudront peu l’engager et ça sera certainement un cas de chômage. Dans les années 40,
il y avait une présomption que s’il y avait des enfants on ne travaille pas, on est femme au foyer.
45 ans : jour du droit de l’ouverture ce n’est pas rattrapable. Quand on touche une rente le
remariage ne nous donne plus droit aux rentes. Par contre, pas en cas de capital. Un veuf est veuf
seulement s’il a un enfant mineur. Pendant les travaux parlementaires l’idée était que c’était
l’homme qui entretenait la femme mais plus maintenant. Les rentes LAA se cumulent avec
L’AVS. Les partenaires enregistrés sont assimilés à des hommes
3.2.7.12
Réduction et refus des prestations 36 à 39 LAA
Pourquoi peut-on réduire les prestations dans les assurances sociales ? Car on n’a pas fait pour
réduire le dommage. On a un article fixé dans la LPGA et chaque loi y déroge pour y durcir ou
pour les endurcir.
- Faute de l’assuré (art. 37 LAA) : concerne les accidents non professionnels
- Danger extraordinaires et entreprises téméraires (art. 39 LAA).
-21 LPGA : on ne peut sanctionner qu’un cas intentionnel et non faute grave ni négligence.
Prestations en espèce :
Il n’y a pas de possibilité pour les assureurs de prendre en charge les soins. Quand on sanctionne
une personne on la sanctionne sur le salaire et non les soins car ils sont garantis. Résumé :
intentionnel pour les prestations en espèce. 21 al.2 LPGA, il faut que ce soit intentionnel et non
une faute grave.
37 LAA : les accidents, les frais de traitement pour les accidents professionnels ne sont jamais
réduits> il peut y avoir une réduction quand ce n’est pas professionnel.
Ex : on boit trop avec des clients, on ne peut pas réduire mais si on va pendant les pauses on peut
réduire. On ne réduit pas les prestations pour les accidents de travail car la Suisse a signé une
convention.
37 al.3 dernière phrase : décède dans un accident non intentionnel mais dans 21 on ne peut pas
réduire. 21 et 37 ne jouent pas pour les survivants : que si eux- même et intentionnellement ils ont
provoqué le décès. On ne peut pas réduire les prestations des proches pour des raisons qui ne leur
23
Antonino Pellegrino
2007
sont pas imputables.
3.2.7.13 rente d’invalidité
3.2.7.14
o Dès 10 % d’invalidité (art.18 LAA)
o Viagère (art.19 LAA)
o
3.2.8 Réduction ou refus des prestations
3.2.8.1 Faute de l’assuré (art.37 LAA)
3.2.9 Danger extraordinaires- entreprises téméraires (39 LAA, 49 et 50 OLAA)
3.2.9.1 dangers extraordinaires
o Refus de prestation 49 al.1OLAA
o Réduction de prestation 49 al.2 OLAA
3.2.9.2 entreprises téméraires
o Réduction de prestations : art.50 OLAA
Distinguer entreprises téméraires absolues et relatives
3.2.10 Casuistique p.25
3.2.11 Divers
3.2.11.1 Organisations administratives (58 LAA)
SUVA, et autres assurances autorisées et caisse supplétive. On a 2 types d’assureurs. L’assurance
accident date de 1911 dans la LAMA. On a décidé d’avoir une caisse nationale couvrant les 2/3
des travailleurs salariés. Ceux qui exerçaient un travail dangereux. 1981 LAA maintenant tous les
travailleurs sont assurés mais la logique était le tiers restant et c’était le bon assuré et ça aurait été
logique que la SUVA gère le tout. Mais comme ce sont de bons risques, les assureurs ont dit
qu’ils voulaient celle là. Mais la SUVA doit prendre les travailleurs à risques et les ceux-là n’ont
pas le choix ils doivent y aller. Mais il y a des caisses maladies qui vont de la LAA. C’est une
conséquence politique. Conséquences : il y a une conséquence déloyale entre les primes car les
assureurs privés font des primes plus basses car ils ont les bons assureurs. Les rentes d’invalidité
sont rendues à vie par la LAMA. C’est intéressant pour les assureurs privés car ce sont les bons
risques. Les accidents dans la SUVA sont plus longs. Et il y a une corrélation entre la prise de
risque professionnelle et de loisir. On a 4 primes dans la SUVA à cause du risque. Celui qui a des
bas salaires aura les primes les plus élevées. Par solidarité, des cantons affilient leurs
fonctionnaires à la SUVA. La LAMal ne verse pas de rente mais rembourse les soins et la caisse
maladie qui exerce la LAA, elle doit se réassurer auprès d’une assurance d’assurance. Et c’est le
réassureur qui paye les rentes. La SUVA gère l’assurance militaire. C’est la meilleure de toutes
les assurances. Elle couvre les accidents et les maladies durant le service militaire.
3.2.11.2 Prévention des accidents et maladies professionnelles (81 à 88 LAA)
C’est important, prend des décisions exemple dans les tunnels la température dépassait 40° et
24
Antonino Pellegrino
2007
c’est lui qui a décidé de les faire arrêter.
3.2.11.3 Organisation financière art. 89 à 95 LAA
3.2.11.4 Paiement des primes 91 LAA
3.2.12 Elément du projet de révision
o
o
o
o
o
3.2.13
Couverture dès le début du contrat
Couverture par convention pt 6 mois
Rente d’invalidité dès 20% d’incapacité de gain
Réduction de la rente complémentaire LAA dès l’âge de la retraite
Accident : définition
Atteinte soudaine involontaire cause extérieure extraordinaire (casser une dent n’est pas
extraordinaire)
A propos de la mastication dans le projet de modification de la LAA qui est mis en consultation
propose de supprimer les accidents liés au problème de mastication et de ce fait ça passe à la
LAMal et elle ne prend pas en charge. Ces prestations ne seront prises par aucune assurance
sociale.
Dans l’OLAA, art.9 la lettre « c » est la plus appliquée. Art 6 Du projet de la LAA aura des
précisions qui étaient auparavant dans la OLAA.
La SUVA est l’assurance principale. C’est une entité de droit public. Il y a eu des scandales
immobiliers. Des immeubles de la SUVA ont été vendus avec des pots de vin. Des réactions ont
dit qu’il valait mettre le conseil d’administration sous tutelle. Le chef du département a déposé
des initiatives pour privatiser la SUVA. Le département a dit que quand les assurés gèrent ils ne
comprennent rien, il faut changer. Son idée est une gestion du conseil d’administration avec
responsabilité individuelle des membres.
3.2.14 début, fin et suspension de l’accident art 3 LAA.
Interprétation : une personne est engagée le 1er août or l’établissement est fermé jusqu’au 20 août.
Quand elle est engagée : les juges fédéraux ont décidé que la couverture LAA commençait le 20
août ce fut critiqué par la doctrine car elle a un contrat de travail et elle est payée. Donc interprété
par quand elle commence effectivement le travail. Le chômeur est couvert et il y a donc une
inégalité. Un chômeur qui a droit à l’indemnité de chômage qui ne la touche pas car il est
suspendu de son droit car il a provoqué sa situation. Bien qu’il ne touche pas l’indemnité il est
totalement couvert. Inégalité : la travailleuse cotise mais n’est pas couverte. Ceux qui passent
d’un emploi à l’autre sont couverts par l’ancien assureur de l’employeur.
Fin de la couverture : art.3 al.2 : il y a 30 jours de couverture après la fin au droit du demi-salaire
au moins.
Droit au demi-salaire au moins : art 7 OLAA a. > celui sorti d’un travail.
CT bonne santé fin 30 jour couvert
CT licencié et malade ; elle touche des indemnités de maladie. Tout pendant que la personne est
25
Antonino Pellegrino
2007
malade la couverture s’étire. Quand elle est rétablie on compte encore 30j. et elle ne paye rien car
c’est une solidarité des travailleurs.
CT fin, chômage, a la fin des indemnités de séjour on rajoute 30j.
La couverture des chômeurs était gratuite. Mais on a dit que les accidents non professionnels des
chômeurs étaient élevés. On a dit que les chômeurs devaient payer une prime pour la couverture
de leur accident. On est plus dans la solidarité. Les chômeurs sont les seuls maintenant à payer
leur prime. On assimile les indemnités au salaire.
Principe : assurance prend fin 30 J soit après une indemnité de salaire ou après la fin du rapport
de travail. Les chômeurs sont les seuls à payer en fonction du risque effectif. Les chômeurs sont
tous assurés par la SUVA. Ils doivent payer dès l’indemnité même s’ils ont droit aux 30j.
Alinéa 3 : 180j au plus : si on travaille 2 mois et on veut voyager et on sait qu’il nous reste 30j on
peut demander 180 en plus pour 25.- par mois. On doit le faire avant la fin du rapport de travail.
Résumé : LAA déroge à la LPGA, mais on a un problème avec les survivants mais la pratique est
de dire qu’un survivant ne peut être sanctionné que s’il a intentionnellement provoqué le décès.
39 LAA : 21 ne s’applique jamais en LAA.
Danger extraordinaire etc. liste art. 49 OLAA + 51 OLAA : secourir quelqu’un c’est téméraire
mais on ne peut pas nous le reprocher.
Recommandation de la commission ad hoc sinistre LAA :
www.sw.ch/index.cfm?id=6471
Il y a 2 types d’entreprise téméraire. C’est une liste non exhaustive. Ce sont des activités
tellement dangereuses que même si on est des professionnels on est dans une situation de danger.
Entreprise téméraire relative : on regarde dans chaque cas particulier si on avait les compétences
et que les conditions étaient bonnes et si toutes ces circonstances étaient adaptées l’assurance
prend en charge.
Un travailleur au noir travaillant depuis 12 ans et se fait imputer, il arrive à l’hôpital et c’est un
cas d’accident. C’est une assurance de l’employeur. L’employeur devra rendre des comptes car il
a violé une loi qui lui donne l’obligation d’assurer son personnel. Il devra payer des primes
rétroactivement et sera taxé dans une clause supérieure.
Quand de la rente on émet une indemnité on calcule sur un mois si elle accepte et on ne peut pas
y revenir ensuite.
Résumé :
LAA :
- elle couvre les travailleurs salariés et à titre facultatif les indépendants et couvre de manière
égale les accidents professionnels, non professionnels et les maladies professionnelles.
- Dès que l’assureur est au courant, il donne des prestations. L’annonce passe par l’employeur.
Pas de problème pour la protection des données. Mais dans les loisirs on doit détailler de manière
très précise. Conseille donner par lettre fermée. Si déclaration fausse, pas couvert. En pratique in
ferme les yeux en cas de violences conjugales.
- Certaines entreprises empêchent l’exercice de certains sports. On peut déclarer nul les clauses
26
Antonino Pellegrino
2007
qui nous demandent si on fait du sport. Si l’assureur accepte elle paye en tiers payant sans
franchise et participation de notre part. et le catalogue des prestations est plus large.
Si une femme on foyer se fait une fracture ouverte et un ouvrier aussi. La valeur du point est
différente. La LAA paye plus le médecin. Même si les soins sont identiques on a 2 régimes
différents en LAA et en LAMal. Le lit, les bandages identiques ont des prix différents.
Dans la LAMal, les primes sont fixées au niveau cantonal. La LAA et l’assurance militaire, tout
se passe au plan fédéral. En LAA on est un peu en caisse unique.
On pense mettre une surprime de risque pour les fumeurs dans l’assurance sociale.
Quand on a commencé de parler du sida à l’OF santé. On voulait faire une différence entre bon
et mauvais séropositive.
3.3 L’AVS
3.3.1 Le système des 3 piliers
Avec le Chili nous sommes le seul état au monde à avoir 3 piliers. Ca date de 1972 dans la
Constitution fédérale.
Dans les régimes de sécurité sociale concernant la vieillesse on a le système de l’AVS.
_C’est le premier pilier et le seul jusqu’en 1972. C’est un système en répartition. Par les primes
c’est immédiatement redistribué. C’est déplafonné. C’est un miracle de solidarité. Ex : 8'000'000
de salaire. 4,2 % salarié et idem employeur.
Fragilité : la pyramide des âges qui se renverse. Dans les années 70, il n’y avait pas encore de
problème de la pyramide des âges. Mais en 1970, on c’est demandé s’il fallait augmenter l’AVS
mais on a fait la LPP qui est un système en capitalisation. Mais il est fragile par rapport au
placement et les caisses de placement investissent dans l’immobilier mais il faudrait un crack
immobilier pour courir à la catastrophe. Les autres états sont dans un pilier unique.
_Le 3ème pilier : dans ce système, l’épargne privé doit être dans l’une des formes encouragée par
l’état et on peut le déduire des impôts. Le tout devrait nous permettre de biens vivre.
Tout le système est un système pour les travailleurs. Il rempli son rôle si on travaille à temps
plein et de manière régulière et si on a les moyens de faire un 3ème pilier.
-111 al.1 Cst
-112 Cst :
Besoins vitaux de manière appropriée :
Montant minimum : 1105.- dès 1er janvier, ça ne suffit pas, le rente du premier pilier ne remplit
pas le mandat constitutionnel c’est pour cela qu’on a recours à d’autres rentes. La rente maximale
ne dépasse pas le double de la rente minimale.
113 : prévoyance professionnelle, elle permet de garder son niveau de vie de manière appropriée.
AVS + 2ème pilier = 60 % au cours des années d’activité.
Elle est obligatoire pour les salariés.
27
Antonino Pellegrino
2007
3.3.2 LAVS
3.3.2.1 Champ d’application personnel art.1a ,2 et 3
1ère cond. dans toutes les assurances sociales : est-il assuré ? Si non, on arrête là.
2ème : est-il cotisant ?
3ème peut-il être bénéficiaire ?
On a 3 critères d’affiliation :
- l’exercice d’une activité lucrative
- personnes domiciliées en Suisse.
- personnes physiques domiciliées en Suisse.
Si on se déplace pour des études, on regarde si on a encore des liens avec notre pays.
Art.1 al.3 : peuvent rester assurés « pour autant qu’ils y consentent ». Avant il était
automatiquement affilié.
Let.b pour les étudiants jusqu’à 30 ans.
Art.2 : assurance facultative. Les suisses et les ressortissants. Pouquoi en dehors de l’Europe ? On
s’est dit que tous les ressortissants voulaient demander l’AVS facultative. On ne peut pas
discriminer depuis l’entrée en accord alors on a trouvé un autre moyen. Il faut au moins ses 5 ans
de travail.
3.3.2.2 le champ d’application matériel
Le décès du « soutien de famille » (art 23-25 LAVS) : l’homme était considéré comme le soutien
de famille.
_La vieillesse dans le système suisse : 21 LAVS
65 ans pour les hommes et 64 pour les femmes. L’AVS est entrée en vigueur en 1948 et les 2
étaient à 65. Mais on a baissé le système pour tenir compte qu’elles étaient « mère et
travailleuse ». Je peux travailler et toucher ma rente de vieillesse car elle est définie par un âge.
Chez les européens c’est un système inconnu.
En 2001, on a voté sur 2 initiatives qui voulaient qu’on ne doive plus travailler pour recevoir la
rente.
Le décès du soutien de famille (art.23 LAVS)
24 LAVS : 5 ans de mariage cumulé. Si l’enfant étudie, même s’il a passé 18 ans, le père n’est
plus veuf.
Inégalité de traitement entre les hommes et les veufs.
>Cf. lire les dia sur le site.
Sur le site de l’OFAS il y a des mémento sur les prestations et les primes AVS.
> Comment calcule-t-on en Suisse une rente AVS ?
- 1 : les revenus réalisés pendant notre vie professionnelle, attention ce ne sont pas les
cotisations. On a tous un compte individuel. La caisse de compensation a l’obligation de nous
28
Antonino Pellegrino
2007
renseigner en tout temps et elles ont l’obligation de nous faire un calcul et cela gratuitement. On a
le numéro des caisses de compensations dans le bottin en dernière page. Les années de 18à 20 ans
sont perdus même si on travaillé. Mais elles peuvent nous servir si on a des lacunes.
En suisse, il y a une rente maximale et une minimale. La maximale ne peut pas être plus
que le double que le minimal.
- 2 : dès la 10ème révision de l’AVS. On a introduit un mécanisme d’égalité de traitement
entre homme et femme. Si madame est au foyer, dès le mariage on partage (spleeting) en 2. C’est
une opération comptable au moment du calcul de la rente. Là il est dit qu’il faut le consentement
du conjoint pour spleeter. Mais si on ne le trouve pas on spleet quand même. Si le mariage a duré
moins d’une année on ne spleet rien. Le fait d’avoir un enfant et de l’éduquer nous bonifie notre
compte d’un revenu fictif annuel environ de 40'000.-. C’est pour augmenter les bas revenus.
Pendant 16 années, le revenu est majoré. Si on a 3 enfants l’enfant 1 ouvre et on bonifie jusqu'à
ces 16 ans et si on a un 2ème on ne cumule pas mais on bonifie également jusqu’à ces 16 ans. Pour
avoir le maximum, il faut un revenu moyen de 78'000.-si on a un parent avec un certificat pour
impotent on a droit à une bonification si on le prouve chaque année. La loi dit qu’il faut faire
ménage commun avec la personne dépendante.
Ménage commun : on doit vivre sous le même toit, c’est habiter le même appartement
mais on trouve que c’est restrictif alors on dit le même immeuble. Mais on a fait une lex specialis
pour les paysans. On a souvent une maison à coté de la ferme une maison où l’on met les parents.
Pour les paysans, il faut habiter la même propriété.
Depuis la 10ème révision, on calcule pour chaque époux sa rente. Les couples mariés sont
désavantagés car on plafonne à 3315.- pour les personnes mariées. La raison est financière. On
n’arriverait pas a payer l’intégralité des rentes. On plafonne au moment ou les 2 ont l’âge AVS.
On ne peut pas divorcer avant la rente AVS pour avoir des rentes entières au nom de l’abus de
droit.
On fait le total de tous les revenus au moment de l’ouverture du droit et on le divise par les
années ou on a cotisé. On calcule un revenu annuel moyen et on le revalorise, il détermine si on
est dans le maximum ou le minimum de la rente. C’est la base du calcul. Dans chaque rente AVS,
il y a un socle commun de 80% de la rente simple de vieillesse. Si on est resté inactif pendant
plusieurs années on a une rente partielle. Si on veut avoir une rente entière, on doit faire en sorte
qu’on reste assuré à titre facultatif au régime de l’AVS.
80% Rente Simple + 1/ 60 RAMr.
3.3 L’ AI
-Assuré : cf. AVS, il y a des dérogations à la LPGA
-Cotisant
-Bénéficiant
Invalidité : déf. Art.8 LPGA : incapacité de gain. Dans la LAMal c’est une incapacité de travail.
C’est l’incapacité de faire le travail qu’on faisait avant l’atteinte à la santé. Dans l’AI c’est
l’activité qu’on a exercé et toute autre activité que l’on peut attendre raisonnablement de nous.
29
Antonino Pellegrino
2007
C’est le « raisonnablement exigible » que joue la 5ème révision de l’AI. C’est une notion purement
économique et non médicale.
La seule question à se poser : compte tenu de son invalidité, son salaire est-il inférieur entre
l’activité antérieur et l’ancienne activité. Le pourcentage retenu par le médecin est un indicateur.
On fait une comparaison des revenus et les revenus antérieurs et celui raisonnablement exigible.
Quand l’AI procède à la comparaison des revenus, elle ne s’inquiète pas de savoir si l’activité sur
le marché existe.
Ex : ouvrier de bâtiments de plus de 50 ans : pas d’autres formations et de langues. L’AI
considère qu’ils peuvent être employé chez Rolex. L’AI ne se soucie pas s’il y a un poste pour lui
sur le marché, mais on dit que ce monsieur pourrait trouver un emploi de ce genre. C’est une
comparaison des revenus. Ce sont des revenus hypothétiques.
Ex : directeur d’une PME, il a un accident, il ne peut plus être directeur de son entreprise mais
l’AI peut admettre qu’il a des compétences techniques qu’il peut encore mettre à disposition. On
dit qu’il peut être technicien à 50%. Mais si on compare les salaires, il va être invalide. L’ouvrier
du bâtiment qui gagne moins aura moins de chance d’être invalide.
Caisse unique :
- querelle de la semaine dernière : « fixe les primes en fonction de la capacité économique des
assurés ». Interprétation. Certains veulent ne pas mettre le financement dans cette initiative. On a
2 objets dans cette initiative. Cette phrase veut dire qu’on peut garder par tête selon certain.
La classe moyenne avec cette initiative va payer plus que par tête.
Si un ouvrier non qualifié gagne 4'000.- et on lui dit qu’avec son invalidité il peut gagner 4’500.Comment évalue-t-on pour une personne sans activité lucrative. Le régime suisse assure
individuellement toute personne domiciliée en Suisse. Pour la cotisation on regarde si elle est
mariée.
Depuis 1979 on a un tableau pour les personnes ayant un travail sans activité lucrative qui se
trouve dans la directive de l’OFAS pour l’invalidité.
1. le psychique
2.
Dans l’application de ce tableau c’est très arbitraire.
On ne peut pas comparer un homme et une femme qui font le ménage car il organise
intelligemment ses loisirs.
Document rente. On a un calcule de rente. C’est le même calcule que l’AVS. Si revenu de plus de
70'000.On a droit à une rente à partir de 40%. En LAA, on peut être invalide pour 10%. On peut être
invalide en LAA et pas en LAI.
Prestation LAI : La réadaptation prime la rente
Une opération qui peut rétablir notre acoustique est toujours payée par l’AI. La nouvelle révision
de l’AI transfère les mesures médicales de l’AI dans la LAMal. La différence est que L’AI il n’y
a pas de participation et de franchise.
30
Antonino Pellegrino
2007
Il y avait des modes, tous les aveugles se transforment en téléphoniste.
Jurisprudence : L’AI paye les surcoûts due à l’invalidité mais on paye seulement ce qui est
strictement valable. Ex : il paye que la licence et non le doctorat, mais il paye le brevet d’avocat.
Il y a 2 ans, les juges ont eu le même raisonnement qu’avec une personne qui voulait faire
docteur en théologie. Il n’y a encore donc pas de choix pour choisir la réadaptation.
L’AI paye seulement si la profession est rentable et durable. Tous les drogués en suisse romande
se sont trouvé rentiers à moins de 25 ans. On saute la phase de réinsertion et on verse la rente.
Les problèmes de dos c’est la même chose.
19ss : pour les enfants
Moyens auxiliaires : ils figurent dans une ordonnance sur les moyens ordinaires. Il y a une
différence entre ceux qui exercent une activité lucrative et ceux qui sont à domicile. Toute l’AI
est orientée sur le marché du travail. L’AVS a aussi des moyens auxiliaires. Quand on est
invalide on peu avoir l’appareil auditif pour les 2 oreilles par contre pour L’AVS on a droit à un
seul.
- indemnité journalière : ceux qui font des réinsertions ont droit à une indemnité journalière.
Avec une même atteinte à la santé on peut être ou non invalide selon notre revenu et non notre
atteinte à la santé.
- les rentes : 28ss
- les allocations pour impotents : 42ss
> Impotence : ça peut être de manière physique ou psychique. En Europe on évalue la même
chose la dépendance. On a augmenté le montant pour les personnes à domicile pour les inciter à
rester dans le domicile. L’allocation pour impotent permet de payer la personne pour les services.
Ces allocations ne sont payées que si on est en Suisse. Cela signifie qu’un étudiant dépendant n’a
pas la possibilité d’aller à l’étranger. C’est une entrave à la libre circulation de personnes.
Cette allocation a pour objet de compenser la charge pour notre indépendance, par contre la rente
a pour but de remplacer les revenus.
- organisation administrative :
Ce sont des médecins fonctionnaires de l’AI qui travaille dans les services médicaux, notre
médecin est subjectif par contre les médecins de l’AI sont objectifs. La caisse de compensation
notifie la décision mais tout le travaille est fait par les offices.
- contentieux :
Dans les assurances sociales, en général, Décision puis opposition de la décision (concrétisation
du droit d’être entendu) puis décision sur opposition puis recours.
L’AI étant dans les chiffres rouges, on a supprimé la phase de l’opposition. L’AI fait un projet de
31
Antonino Pellegrino
2007
prononcer, on peut dire informellement qu’on n’est pas d’accord mais on passe directement à la
décision. Et ensuite on fait le recours qui est payant uniquement en AI. Coût : 200.- à 1000.- but
de cela, diminuer le nombre de recours. « Les gens doivent devenir raisonnables ».
Développement sur la 5ème révision de l’AI.
Loi votée au parlement et référendum lancé. Ici on fait une révision de l’invalidité dans la
LPGA.
On a techniquement la révision de l’AI et ensuite ça entraîne la modification des autres lois.
Art.7 al.2 : on ne prend que l’atteinte à la santé.
Objectivement surmontable : catastrophe : une dépression est objectivement surmontable, une
tétraplégie est surmontable. On écarte toutes les maladies psychiques. C’est les services
médicaux de l’AI qui évalueront l’atteinte à la santé > Une demande sur 2 est refusée à l’AI.
En résumé : on durcit la notion de l’invalidité, il faut rendre l’accès à la rente plus difficile.
Art. 3a : détection précoce.
Qui peut assurer le cas à l’AI ? Après une courte invalidité on peut dire à l’AI et elle nous dira si
objectivement on peut reprendre le travail.
Al.2 : CF fixe après 2 mois on peut mentionner.
Let.c : problème de la protection des données.
Un médecin de l’AI peut délier le médecin traitant du secret médical. Si le médecin refuse de
transmettre, c’est une conséquence de sanction de l’assuré. Les assurances suppriment toutes
prestations.
AVS, AI verse toujours l’intégralité de la rente mais ce sont les prestations de la LAA etc. qui
sont réduites quand ça dépasse le 90% du gain total.
Sur l’indemnité, on ne paie pas l’AVS dessus. Les chômeurs ont un pouvoir d’achat plus bas car
leur indemnité est considérée comme un revenu.
3.4 Les prestations complémentaires
But des prestations de l’AVS et de l’AI : couverture des besoins vitaux : le mandat dans la
constitution n’est pas respecté car les besoins vitaux ne sont pas couverts. Dans un rapport sur les
3 piliers, il est dit qu’il faut réinterpréter la constitution selon les moyens économiques.
On a donc introduit un système transitoire par la LPC pour couvrir les besoins vitaux. Au fond
c’est une prestation d’assistance. Elle est introduite provisoirement tout pendant que les besoins
vitaux ne sont pas couvert par les prestations AI.
> Disposition transitoire (CST CH. 10)
LPC :
Loi cadre donnant des injonctions aux cantons leur demandant de donner des prestations
cantonales à des conditions minimales : les cantons peuvent les augmenter. GE en verse le double
32
Antonino Pellegrino
2007
de VD.
C’est un choix politique des cantons. Le canton de NE a les montants les plus bas.
Principe : condition de ressources (prestation ciblée pour les personnes dans le besoin) : il y a
une différence avec les assurances sociales : prestations versées à condition que nos ressources
soient inférieures à une limite convenue. Les assurances sociales ne fonctionnent pas sur la
capacité financière.
On a 2 systèmes qui s’opposent :
- les assurances sociales : si couvre les conditions on y a droit
- l’aide sociale des cantons : fonctionne sur la capacité
financière, droit sous condition de ressource. Il y a un plafond.
Prestations complémentaires : font partie de la sécurité sociale car elles y sont intégrées. Si on
remplit les conditions financières ont y a droit et ce n’est pas remboursable.
En fait c’est de l’aide sociale intégrée dans la sécurité sociale.
Il y a 1/3 des personnes pouvant en bénéficier qui ne le demande pas car c’est mal vécu. Il y a
plus de personne invalide qui les demandes que des personnes âgées.
3.5 La loi sur la prévoyance professionnelle
- pas soumise à la LPGA
- à l’exception des règles de coordination et de prise en charge provisoire des prestations.
Les caisses de pension doivent assurer le minimum vital mais souvent elle assurent beaucoup
plus. Elles se considèrent comme des entités indépendantes.
> Montant limite :
En dessous de 19890.- il n’y a pas d’obligation de s’affilier au 2ème pilier.
1er pilier : besoin vitaux
2ème pilier : maintien du niveau de vie antérieur de moyen approprié. Càd : 60%
Ces 2 piliers cumulés doivent garantir le 60% du revenu antérieur. Si on a revenu bas, l’AVS
couvre déjà le 60%.
Déduction de coordination : si on gagne plus que 79 560 ça n’entre pas dans la caisse LPP, ce
qui’ est en plus est du privé.
LPP : 1985 :
La bagarre concernant le 2ème pilier était le montant d’accès pour les temps partiels. Les juges
européens ont dit que c’était un système de discrimination indirecte.
Pas possible de prendre le taux d’activité car il faut prendre en compte le revenu. Le compromis
est de 23'205 : pour atteindre les 60'000.On a 2 niveaux ; ceux ayant un revenu entre 19890 et 23205 cotisent sur un salaire forfaitaire de
3315.- fictif mais si on gagne plus on déduit le revenu réel moins les 13205.Si je gagne 150'000.- la part assurée est le montant entre 79'500 à 19890.33
Antonino Pellegrino
2007
Art.2 LPP : seuls les salariés sont soumis. Montant fixé par la loi est modifié par ordonnance !!!
16 LPP : bonification de vieillesse
C’est de l’épargne forcée.
Ces taux sont des pourcentages du salaire assuré que l’employeur doit nous garantir sur notre
compte d’épargne LPP. Ce taux n’est pas encore le taux de prime.
La LPP est un facteur de discrimination des travailleurs âgés de plus de 45 ans.
L’employeur doit payer la moitié de la masse de cotisation. Ce n’est pas salaire par salaire mais
sur la masse générale du salaire donc parfois, tout dépend dans l’entreprise ou on travaille,
l’employeur paye plus que la moitié.
Les prestations versées par le 2ème pilier :
-
-
rente de survivant (18 ss LPP) : clauses bénéficiaires possibles.
Chaque caisse peut étendre le cercle de bénéficiaires. Pour
l’AVS on n’a pas le choix. On peut même désigner notre
survivant si on a plus d’enfant en âge. Le standard minimal est
l’AVS. Policier : âge légal de 2ème pilier est de 58 ans. Le 2ème
pilier est le pilier qui est lié par la branche économique dans la
branche dans laquelle on travaille et c’est cette caisse qui
estime la pénibilité du travail. Entre 55 et 65 elle ne touche que
le 2ème pilier. Il faut différencier cela de la préretraite. La
préretraite est un moyen qui permet de déguiser le chômage.
rente d’invalidité (23 ss LPP) : LPP harmonisé avec la LAI
rente de vieillesse (art.13ssLPP).
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