Antonino Pellegrino 2007 LES ASSURANCES SOCIALES 1. INTRODUCTION Début: 1866 dans le canton de Glaris avec la protection des travailleurs. En 1877, on donne la compétence à la confédération pour des raisons de concurrence. La confédération adopte la loi sur le travail dans les fabriques. La Suisse a initié ce mouvement de protection des travailleurs. La loi sur la responsabilité civile des travailleurs posait beaucoup de problèmes car l'ouvrier devait prouver la faute de l'employeur. C'est Bismarck qui développa les assurances sociales. Les allemands voulaient adopter une loi dans laquelle le fardeau de la preuve serait renversé mais sous l'influence du socialisme Bismarck proposa le droit des assurances. Le modèle suisse des assurances sociales est germanique et non britannique ou scandinave. Modèle germanique: assurance attachée à l'activité lucrative. Modèle britannique: système national toute la population. Base constitutionnelle : Adoption de la loi 1890: la confédération a la compétence de légiférer sur les assurances maladies et accidents, c'est limité pour des raisons financières. 1899 la loi d'assurance maladie est balayée par un référendum, c'est un financement sur les salaires obligatoires 1911 LAMA salaires LAA 1981 LAMal 1994 : seusl les soins sont couverts et non les 1925 AVS : la Confédération doit légiférer en AVS et « peut » en matière d'invalidité. On dit « peut » pour des raisons financières. En effet on connaissait le nombre de personnes touchées par l'AVS mais pas pour l'AI. 1931 rejet de la première version de l'AVS 1945 LAVS oui à 80%, les caisses sont pleines 1959 LAI par une initiative populaire, PS + association 1945 la confédération introduira l'assurance maternité. Entrée en vigueur de la protection de la maternité le 1.7.2005 1 Antonino Pellegrino 2007 1947 LAC la base constitutionnelle interdisait une assurance obligatoire. Le problème est que seuls ceux qui sont menacés par le chômage s’affilient et les caisses deviennent vides alors par arrêté fédéral urgent, on les rend obligatoire en 1976 > LACI 1972 LPP loi sur la prévoyance professionnelle Ces différentes lois ont été adoptées à des époques différentes. Les lois d'avant la guerre ont subi beaucoup de révisions. Avec les assurances sociales on a voulu protéger les salariés, les indépendants n'entraient pas dans la protection sociale. Dans le système de soin anglais, toute la population a un accès gratuit aux soins qui sont couverts par les impôts. COUVERTURE SOCIALE, cf schéma p.1 Environ 40% de la société suisse n'a pas de couverture de salaire. Les indépendants peuvent demander à titre facultatif à la LAA mais il n'a pas de droit à l'obtenir. En Suisse, on voit une augmentation des activités indépendantes. Quand on est stagiaire, le maître de stage doit nous assurer à la LAA. _LAI, LAVS > toutes les personnes domiciliés ou travaillant en Suisse y ont droit. _LPP> il faut un certain revenu. La constitution prévoit que le parlement peut adopter une assurance chômage pour les indépendants. Mais le parlement n'use pas de cette compétence car selon l'union patronale, c'est un encouragement à la paresse et à la faillite. Ce n'est pas une bonne politique sociale que la collectivité réponde de la faillite des indépendants. _Allocations familiales: qu’au niveau cantonal. _Maternité: seul droit que les indépendants ont comme les salariés. Le 13 Juin 1999: rejet de la loi sur l'assurance maternité qui était une loi complète qui assurait même aux femmes au foyer un droit de 4 mois de prestations maternité. Mais on a enlevé les mères sans activité lucrative. II. LOI SUR LA PARTIE GENERALE DES ASSURANCES SOCIALES (LPGA) Avant, il n’y avait aucune base légale qui obligeait telle assurance à prendre en charge certaines prestations. Il fallait une loi qui couvre l'ensemble des AS. Il a fallu 15 ans de procédure parlementaire pour adopter cette loi, alors qu'elle était faite. Cela s'explique par le fait que lorsqu'on veut uniformiser un système, chacun s'attache au sien. Elle complique un peu le système. Art. 1 But et objet La présente loi coordonne le droit fédéral des assurances sociales: a. en définissant les principes, les notions et les institutions du droit des assurances sociales; b. en fixant les normes d’une procédure uniforme et en réglant l’organisation judiciaire dans le domaine des assurances sociales; 2 Antonino Pellegrino 2007 c. en harmonisant les prestations des assurances sociales; d. en réglant le droit de recours des assurances sociales envers les tiers. L'art.1 let.b: succès de la LPGA car avant la procédure de chaque branche était différente. La LPGA a fait que tous les cantons ont jusqu'à 2008 pour instituer un tribunal des assurances sociales. Art.1 let.c : en réalité c'est un échec, car on a rien harmonisé. Le but était d'avoir 80% d'indemnisation dans les prestations en espèces. Art. 2 Champ d’application et rapports avec les lois spéciales sur les assurances sociales Les dispositions de la présente loi sont applicables aux assurances sociales régies par la législation fédérale, si et dans la mesure où les lois spéciales sur les assurances sociales le prévoient. On fait une loi générale mais on fait des renvois dans chaque branche d'AS. On aura donc beaucoup d'exceptions. Chaque loi d'AS définit si et dans quelle mesure elle applique la LPGA. C'est un affaiblissement du système. Art. 16 Taux d’invalidité Pour évaluer le taux d’invalidité, le revenu que l’assuré aurait pu obtenir s’il n’était pas invalide est comparé avec celui qu’il pourrait obtenir en exerçant l’activité qui peut raisonnablement être exigée de lui après les traitements et les mesures de réadaptation, sur un marché du travail équilibré. Les assurances ont l'obligation de nous renseigner sur nos droits. L'AS engage sa responsabilité, sa bonne foi en nous donnant une réponse. En plus, une branche d'assurance sociale doit nous informer des problèmes qu'il peut surgir dans les autres branches. > Il y a une branche des AS qui n'est pas intégré à la LPGA: - La prévoyance professionnelle. Elle se considère comme une entité privée ce qui est juste du point de vue du statut. Cela implique que les caisses de pension peuvent avoir une autre définition de l'invalidité. Mais le TFA est là pour harmoniser tout cela. Seul sont soumis à la LPGA, la coordination au sens des indemnisations et des prestations. Dossier annexe : La LPGA régit de manière exhaustive les devoirs et les droits des assurés en matière de procédure. Le droit aux renseignements et conseils, jusqu’ici prévu uniquement dans la LAMal, est désormais garanti dans toutes les assurances régies par la LPGA. Le droit à l’assistance judiciaire gratuite n’était inscrit que dans la loi militaire. Pour les autres assurances, il était déduit de la constitution et de la jurisprudence. Maintenant, il est expressément codifié dans la LPGA. La procédure de la LPGA unifiée facilitera le traitement des questions interdisciplinaires et l’échange d’expérience entre les diverses branches d’assurances sociales. 3 Antonino Pellegrino 2007 C’est la société suisse de droit des assurances et non la Confédération qui a donné l’impulsion aux travaux visant une meilleure coordination du droit fédéral des assurances sociales. Les incertitudes juridiques et les difficultés à appliquer la loi, cassées par le manque de coïncidence des notions légales et la coordination insuffisante entre les différents systèmes des assurances sociales, expliquent que l’on se soit attelé à cette problématique. Vers la fin 1996, le projet de la LPGA s’est heurté à des critiques renforcées, notamment de la part des milieux de l’assurance. A la recherche d’une solution politiquement et économiquement acceptable, un compromis a été réalisé en 1997 sous le nom de la « LPGA light ». Elle se limite essentiellement à une harmonisation de la procédure et n’entraîne ni des changements importants au niveau du droit aux prestations et de l’obligation de cotisation des assurés, ni des transferts en matière d’obligation de prise en charge entre les assurés. La procédure est régit par la LPGA et la loi spécifique. Mais en cas de lacunes, la PA est appliqué en vertu de 55 LPGA. La LPGA a des mérites à plusieurs égards. La LPGA donne une définition légale des notions générales qui sont primordiales pour l’application du droit. Les allocations familiales Tableau n° 1 Ce tableau est l'allocation minimale. Il se peut que des associations collectives donnent de meilleures prestations. But de la nouvelle loi: harmoniser le socle à 200.Les taux sont des taux de caisses qui sont affiliés à des caisses cantonales. Le valais n'en a pas. Cette harmonisation se fera pour les seuls travailleurs salariés. La nouvelle loi va accorder une indemnisation entière pour les personnes ayant au moins un salaire minimum de 6450 / année. La LF prévoit des prestations pour des personnes qui n'ont pas d'activité lucrative pour autant qu’on n’ait pas un revenu de 38700.- p. ex sous forme de bourse. > LES VOTATIONS DE NOVEMBRE 2006 Introduction Le travail suisse a lancé une initiative populaire sur la protection de la famille. Le principe était un enfant : une allocation de 15.- par jour. Le travail suisse a retiré l'initiative. Mais l'avantage dans initiatives est de lancer le débat. Le CF a remarqué qu'il fallait une loi mais qu’elle ne devait pas aller aussi loin. 3 questions : AS ou responsabilité de l'employeur? - Art. 39 ss Conv. N° 102 OIT (18.10.1978). la sécurité sociale doit couvrir 9 risques dont la charge de la famille. 4 Antonino Pellegrino 2007 Financement ? Qui payent les assurances sociales : C'est l'employeur qui paye. Sauf en valais : c'est le seul canton suisse ou les travailleurs salariés payent. Moduler en fonction du revenu? Politique de l'arrosoir. Si on réserve le versement au salarié les plus bas, les plus grands salaires ne voudront pas payer. Le Tessin a un excellent système à étages: 1) Allocations familiales à tous 2) Allocation complémentaire pour les bas revenus Genève est passé au système universel. Avant c’était les employeurs qui payaient. Ils ont fait recours au TF pour que ce soit une contribution publique et ils ont gagné. Couverture des non-actifs III. LES BRANCHES D’ASSURANCES SOCIALES 3.1 Assurance maladie (LAMal) 7 - ASSURANCE-MALADIE LEGISLATION Loi fédérale du 18 mars 1994 sur l'assurance-maladie (LAMal) Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) CHAMP D'APPLICATION MATERIEL L'assurance-maladie sociale comprend l'assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d'indemnités journalières. Les caisses-maladie ont le droit de pratiquer, en plus de l'assurance-maladie sociale, des assurances complémentaires. Toutefois, celles-ci ne sont pas régies par la LAMal. DEFINITIONS – par maladie, on entend toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail, et par infirmité congénitale, toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant; – par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort; – la maternité comprend la grossesse et l'accouchement ainsi que la convalescence qui suit ce dernier. ASSURANCE DES SOINS MEDICAUX ET PHARMACEUTIQUES Assurés Conditions d'octroi 8 - ASSURANCE-MALADIE Toute personne domiciliée en Suisse (les exceptions figurent dans l'ordonnance du 27 juin 1995 sur l'assurance-maladie). Les personnes tenues de s’assurer choisissent librement leur assureur. Aucun stage requis. (suite) ASSURANCE DES SOINS MEDICAUX ET PHARMACEUTIQUES (suite) Prestations a) Prestations générales en cas de maladie, de maternité, d'accident (non couvert par une assurance-accidents), d'infirmité congénitale (non couverte par l'assurance-invalidité) et d'interruption non punissable de la grossesse: – les examens, traitements et soins dispensés sous forme ambulatoire, au 5 Antonino Pellegrino 2007 domicile du patient, en milieu hospitalier ou semi-hospitalier ou dans un établissement médico-social par des médecins, des chiropraticiens ou des personnes fournissant des prestations sur prescription ou sur mandat médical; – les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien; – une participation aux frais des cures balnéaires prescrites par un médecin; – les mesures de réadaptation effectuées ou prescrites par un médecin; – le séjour en division commune d'un hôpital; – le séjour dans une institution prodiguant des soins semi-hospitaliers; – une contribution aux frais de transport médicalement nécessaires ainsi qu'aux frais de sauvetage; – les prestations des pharmaciens (conseils) lors de la remise des médicaments prescrits. b) Mesures de prévention: Prise en charge des coûts de certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi que des mesures préventives en faveur d'assurés particulièrement menacés. Ces examens ou mesures préventives sont effectués ou prescrits par un médecin. c) Prestations spécifiques de maternité: – les examens de contrôle, effectués par un médecin ou une sage-femme ou prescrits par un médecin, pendant et après la grossesse; – contribution au cours de préparation à l'accouchement; – l'accouchement à domicile, dans un hôpital ou dans une institution de soins semi-hospitaliers ainsi que l'assistance d'un médecin ou d'une sagefemme; – les conseils en cas d'allaitement. d) Soins dentaires: Prise en charge des coûts des soins dentaires: – s'ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable du système de la mastication, ou – s'ils sont occasionnés par une autre maladie grave ou ses séquelles, ou – s'ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave ou ses séquelles. Prise en charge également des coûts du traitement de lésions du système de la mastication causées par un accident qui n'est pas couvert par une assuranceaccidents. 9 - ASSURANCE-MALADIE (suite) ASSURANCE DES SOINS MEDICAUX ET PHARMACEUTIQUES (suite) Début de la prise en charge Durée de la prise en charge Fournisseurs de prestations Choix du fournisseur de prestations Prise en charge des coûts Dès le début de la maladie. Durée illimitée. – Médecins; – pharmaciens; – dentistes; – chiropraticiens; – sages-femmes; – physiothérapeutes, ergothérapeutes, infirmières et infirmiers, logopédistesorthophonistes, diététiciens prodiguant des soins sur prescription ou sur mandat médical ainsi que les organisations qui les emploient; – laboratoires; – centres de remise de moyens et d'appareils diagnostiques ou thérapeutiques; – entreprises de transport et de sauvetage; – hôpitaux; – institutions de soins semi-hospitaliers; – établissements médico-sociaux; – établissements de cure balnéaire; – institutions de soins ambulatoires dispensés par des médecins. 6 Antonino Pellegrino 2007 L'assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie. Pour une durée limitée, le Conseil fédéral a introduit dans le secteur ambulatoire une limitation, en fonction des besoins, du nombre des fournisseurs de prestations admis à pratiquer à la charge de l’assurance (clause de besoin). En cas de traitement ambulatoire, l’assureur prend en charge les coûts jusqu’à concurrence du tarif applicable au lieu de résidence ou de travail de l’assuré ou dans les environs. En cas de traitement hospitalier ou semi-hospitalier, il prend en charge les coûts jusqu’à concurrence du tarif applicable dans le canton où réside l'assuré. Il existe des dispositions spéciales pour les cas d'urgence ou si l’assuré recourt à un autre fournisseur de prestations pour des raisons médicales. 10 - ASSURANCE-MALADIE (suite) ASSURANCE DES SOINS MEDICAUX ET PHARMACEUTIQUES (suite) Participation de l'assuré Formes particulières d'assurance impliquant une réduction de primes Un montant fixe par année civile (franchise), uniquement pour les adultes*, et une quote-part en %. De plus, en cas d'hospitalisation, les assurés qui ne vivent pas en ménage commun avec des membres de leur famille versent une contribution aux frais de séjour. Franchise ordinaire: Frs. 300.– par année civile. Quote-part: 10% des coûts qui dépassent la franchise jusqu'à concurrence de Frs. 700.–, pour les adultes et Frs. 350.–, pour les enfants (Cependant, plusieurs enfants d'une même famille, assurés par le même assureur, payent ensemble au maximum Frs. 1 000.–). La quote-part s’élève à 20% s’il est fait usage de la préparation originale alors que le générique figure sur la liste des médicaments remboursés. Contribution aux frais de séjour en cas d'hospitalisation: Frs. 10.– par jour (non limitée dans le temps). Aucune participation n'est exigée s'il s'agit de prestations en cas de maternité. – Assurance avec franchise à options: Les assureurs peuvent pratiquer, en plus de l'assurance des soins ordinaire, une assurance dans laquelle les adultes peuvent choisir une franchise plus élevée et les enfants payer une franchise. Les franchises plus élevées se montent à Frs. 500.–, 1 000.–, 1 500.–, 2 000.– et 2 500.–, pour les adultes et à Frs. 100.–, 200.–, 300.–, 400.–, 500.– et 600.–, pour les enfants. – Assurance avec bonus: Les assureurs peuvent pratiquer, en plus de l'assurance des soins ordinaire, une assurance dans laquelle une réduction de prime est accordée lorsque l'assuré n'a bénéficié d'aucune prestation pendant une année. Sont exceptées les prestations de maternité et les mesures de prévention. – Assurances impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations: Les assureurs peuvent pratiquer, en plus de l'assurance des soins ordinaire, des assurances impliquant un choix limité des fournisseurs de prestations. L'assureur peut dans ce cas renoncer en tout ou partie au prélèvement de la quote-part et de la franchise. * Plus de 18 ans. - 11 - ASSURANCE-MALADIE (suite) ASSURANCE INDEMNITE JOURNALIERE Adhésion Conditions d'octroi Réserve d'assurance Toute personne domiciliée en Suisse ou qui y exerce une activité lucrative, âgée de 15 ans révolus, mais qui n'a pas atteint 65 ans, peut conclure une assurance d'indemnités journalières. Une obligation d’assurance peut résulter du contrat individuel de travail, d’un contrat-type de travail ou d’une convention collective de travail. Dans ce cas, l’assurance d’indemnités journalières peut être conclue sous forme de contrat collectif. Aucun stage requis. Les assureurs peuvent exclure de l'assurance, par une clause de réserve, les maladies existant 7 Antonino Pellegrino Changement d'assureur (libre passage) Délai d'attente Montant de l'indemnité Durée du versement 2007 au moment de l'admission. Il en va de même pour les maladies antérieures si, selon l'expérience, une rechute est possible. Les réserves sont caduques au plus tard après 5 ans. Le nouvel assureur n'a pas le droit d'instituer de nouvelles réserves si l'assuré a changé d'assureur parce que ses rapports de travail ou la fin de ceux-ci l'exigent, ou qu'il sort du rayon d'activité de son assureur antérieur, ou que son assureur ne pratique plus l'assurance-maladie sociale. Le nouvel assureur peut maintenir en vigueur, jusqu'à échéance du délai initial, des réserves instaurées par l'ancien assureur. L'assuré doit faire valoir son droit au libre passage dans les trois mois. A défaut d'accord contraire, le droit prend naissance le 3e jour qui suit le début de la maladie. Le versement des prestations peut être différé moyennant une réduction correspondante du montant de la prime. L'assureur convient avec le preneur d'assurance du montant des indemnités journalières assurées. Durant au moins 720 jours dans une période de 900 jours. 3.1.1. Application de la LPGA a) art. 2 LAmal Elle détermine dans quelle mesure la LPGA intervient. Le principe est que la LPGA s’applique mais l’exception est que la LAMal peut déroger expressément à la LPGA. On trouve les dérogations dans l’article 2 LAMal ou il peut y en avoir dans chaque article. Ex de dérogation : 42 al.6 / 84a LAMal La LFPD permet la transmission des données entre assurance sociale mais le fait que par tarmaid le médecin doit mentionner la maladie : c'est contre la LFPD. 3.1.2 Champs d'application personnel (C’est toujours la 1ère question qu'on se pose) a) art. 3 LAMal Art. 3 Personnes tenues de s’assurer Toute personne domiciliée en Suisse doit s’assurer pour les soins en cas de maladie, ou être assurée par son représentant légal, dans les trois mois qui suivent sa prise de domicile ou sa naissance en Suisse. 1 Le Conseil fédéral peut excepter de l’assurance obligatoire certaines catégories de personnes, notamment les employés d’organisations internationales et d’Etats étrangers. 2 Il peut étendre l’obligation de s’assurer à des personnes qui n’ont pas de domicile en Suisse, en particulier celles qui: 3 a.1 exercent une activité en Suisse ou y séjournent habituellement (art. 13, al. 2, LPGA2); b. sont occupées à l’étranger par une entreprise ayant un siège en Suisse. 8 Antonino Pellegrino 2007 L’obligation de s’assurer est suspendue pour les personnes soumises à la loi fédérale du 19 juin 1992 sur l’assurance militaire (LAM)3 pour plus de 60 jours consécutifs. Le Conseil fédéral règle la procédure.4 4 On prend en compte le domicile et non la résidence. Souvent on reçoit des courriers avant la naissance nous indiquant qu'on doit assurer nos enfants avant la naissance, ce n'est pas vrai car on a 3 mois. On peut considérer ces assurances comme des assurances privées. Un travailleur étranger au noir sans titre de séjour a t-il une assurance? Il n'a pas de titre de séjour et n'a pas le droit de séjourner en Suisse mais peut on le prendre en assurance? Non car ce n'est pas le domicile mais la résidence. Mais depuis 2002, ils doivent assurer les personnes même s'ils n'ont pas de domicile en Suisse. (art 13 LPGA) Les assurances sont tenues de les assurer pour des raisons de santé publique. Mais pour les personnes au noir même si on est obligé de les assurer on peut y mettre 2 obstacles: - Les assurances ne veulent pas assurer, alors ils n'agissent pas p. ex. perte du dossier. - On leur fait un décompte de prime et comme ils ont un revenu bas, ils ne pourront pas payer. Ils auraient un droit aux subsides mais ils doivent se déclarer à l'adm et c'est la compétence des cantons et ils sont réticents à donner des prestations. Les sans domiciles fixes ont le même problème. On pourrait invoquer la dignité humaine de l'article 12 Cst. Droit " nécessaire " = indéterminé Ex: une brésilienne a une colite néphrétique. Le médecin estime qu'il faut mettre un drain et ensuite une opération mais selon l'A compétente l'opération n'entre pas dans le champ de la nécessité. b) Art. 13 LPGA (art. 24 al. 2 CC) 3.1.3. Champ d'application matériel a) art. 1a LAmal Art. 1a Champ d’application La présente loi régit l’assurance-maladie sociale. Celle-ci comprend l’assurance obligatoire des soins et une assurance facultative d’indemnités journalières. 1 2 L’assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas: a. de maladie (art. 3 LPGA1); b. d’accident (art. 4 LPGA), dans la mesure où aucune assurance accidents n’en assume la prise en charge; c. de maternité (art. 5 LPGA). 9 Antonino Pellegrino 2007 b) 3 / 4 / 5 LPGA Art. 3 Maladie Est réputée maladie toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n’est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical où provoque une incapacité de travail.1 1 2 Est réputée infirmité congénitale toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant. Psychique: peu intervenir n'importe quand, suite à des troubles sociaux. Mental : arriéré mental de naissance, retard mental L'AI avait refusé d'entrer en matière pour le psychique mais les juges fédéraux ont dit que dans le mental, il y avait le psychique. Si on prend à la lettre, on pourrait soutenir que quand une personne va chez un médecin et qu'elle n'est pas malade, elle n'a pas besoin d'examen donc la LAMal ne s'applique pas. Séropositif: est-ce une maladie au sens du droit? - TFA: les juges ont dit que c'était une maladie comme cela c'est à la charge de la LAMal par contre si on dit que c'est une aggravation de la santé, elle ne paye pas. Mais si on dit que c'est une maladie, on peut faire une réserve pour les soins et non la perte de gain. Viagra: phénomène normal du vieillissement ou maladie? Les assurances disent que ce n'est pas une maladie pour éviter de payer. Toutes les décisions peuvent avoir des conséquences considérables sur les prestations. Art. 41 Accident Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. Dommageable : atteinte au corps Accident = atteinte au "corps" Soudain = - gelure n'est pas soudain - tic : maladie qui vient après un mois, la morsure est considérée de soudaine, comme les morsures de vipères. - Involontaire = la personne au moment de l'accident est incapable de discernement - Ex: mère de famille se suicide en fonçant dans un arbre. Si c'est un accident, sa fille aura des prestations de l'assurance accident. 10 Antonino Pellegrino 2007 Cause extérieure = Ex. le choc psychique - vu sa fille mourir. TF : si choc psychique "grave" ça doit être assimilé à un accident et non à une maladie. - Extraordinaire = extraordinaire. TF: se casser les dents dans une auto tamponneuse, ce n'est pas Art. 5 Maternité La maternité comprend la grossesse et l’accouchement ainsi que la convalescence qui suit ce dernier. (Conseil fédéral message : Le fait que le TFA se rattache au TF, les AS vont gagner en prestige !) 3.1.4. Les prestations versées Art. 25 LAMal + 33 LAMal : - article 33 OAMal - ordonnance sur l’assurance obligatoire des soins (OPAS) - le département de l’intérieur est le seul à décider quelles prestations sont prises en charge. Le contrôle des prestations sont très limitées Au premier janvier on coupe les psychothérapies dans les prestations de la LAMal. Y a-t-il un catalogue des prestations ? -La loi dit qu’il y a un catalogue de prestations : art. 24-31 énumèrent les prestations, les prestations chez le médecin sont comprises même si elles ne sont pas mentionnées dans l’article 25. Personnes travaillant sur prescription : les physiothérapeutes. -25 let. b-c-d : participation uniquement définie par une ordonnance -Let. e : hôpital public dans notre canton -Let.g : la caisse maladie rembourse 50% et 500.- après c’est à notre charge. De même que en LAA. Les transports entre hôpitaux sont rattachés aux frais de l’hospitalisation. « Médicalement nécessaire » : M. fait un malaise en forêt et décède. Sa femme reçoit la facture de l’ambulance et des pompes funèbres. L’assurance dit ce n’est pas médicalement nécessaire. Mais le TF a dit qu’on ne peut pas s’attendre que la personne sache qu’il est déjà mort. Si de BF chacun aurait cru que c’était une urgence, alors c’est pris en charge. Pourquoi sommes-nous réticent à appeler à introduire la prise en charge des frais de transport ? L’assurance maladie est une assurance de soin. Elle rembourse pour des maladies aigues. Ce qui est annexe doit être pris en charge de manière limitée. Ex : une mère de famille doit transporter son enfant en voiture à Bern. Pas remboursé car ce n’est 11 Antonino Pellegrino 2007 pas médicalement nécessaire. Le fils a 10 ans peut prendre le train tout seul. Et l’ordonnance précise que ça doit être un moyen de transport adéquat. -Let.h, il y a une liste des médicaments à charge de l’assurance maladie. C’est une liste fermée et non ouverte. Prestation des pharmaciens lors de la remise des médicaments prescrits conformément à la let.b _Art.26 La prévention a été introduite par la LAMal en 94. La LAMal prend en compte les coûts de certains examens. La condition était qu’en payant des préventions dans l’assurance maladie, on fasse des économies. Seule la suisse romande a des programmes de dépistage du cancer du sein pour rembourser les frais de mammographie après 50 ans. C’est une loi égalitaire mais ce droit est réduit a néant par les cantons n’ayant pas pris des mesures de programme. _Art.31 prend en compte les soins dentaires si : -Ils sont occasionnés par une maladie grave ou ses séquelles. -Ils sont nécessaires pour traiter une maladie grave. -Ils sont occasionnés par une maladie grave et non évitable > Un parlementaire a affirmé que si on remboursait les frais dentaires, les suisses ne se laveraient pas les dents. Ex : Quelqu’un a perdu ses dents à cause d’un cancer mais ce fut corriger grâce aux lettres a à c. _Art. 33 : le parlement a voulu que les prestations des médecins et chiropraticiens sont supposés être tous à charge des caisses maladies. Le CF peut faire la liste de ce qui n’est pas pris en charge. Al.2 désigne en détail les autres prestations pas fournit par un médecin. On a un catalogue exhaustif des personnes qui travaillent sur mandat médical (diététicien, physio). Le CF doit déterminer en détails les prestations par des personnes qui ne sont ni médecin, ni chiropraticiens. Le CF détermine les prestations prises en compte lorsque ça concerne une prestation nouvelle ou controversée dont l’efficacité est en cours d’évaluation. _33 OAMal : Cascade : loi puis CF délègue le pouvoir au département. La greffe de cœur n’est pas à charge des caisses maladies. (en fait maintenant si !) Liste : ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins. RS :832.112.31 Art.12 ordonnance selon 26 LAMal. 12 Antonino Pellegrino 2007 Principe : prévention mais la caisse maladie va regarder par exemple pour le colon si trois générations ont été atteintes. Cas pratique : - - - - la FIVETE ATF 125 V 21 : pas prise en charge en suisse, elle figure dans la liste des prestations négatives. C’est un moyen artificiel qui ne soigne en rien une maladie. Genève admet que c’est une prestation qui doit entrer en charge des prestations médicales. TF : la fécondation in vitro n’est pas en charge. La demanderesse a invoqué son droit à la famille. TF : le droit a la famille n’implique pas de prestation positive. Il s’acharne à dire que ce n’est pas à charge MATERNITE/ MALADIE ATF : 127 V 26 : en cas de maternité on a droit au remboursement intégral des prestations de base. Ex : décollement placentaire : ne fait pas parti de la liste de l’OFSM, c’est une maladie. Le juge est un cas de maternité la grossesse normal est un cas de maladie la complication de la grossesse. Les assureurs peuvent prendre pour la césarienne une franchise car ce n’est pas un accouchement normal. La jurisprudence est controversée. CHANGEMENT DE SEXE ATF : 120 V 463 : les juges contre l’avis de l’office fédéral ont dit que c’était un traitement à charge pour autant que les traitements psychiatriques aient échoués, OPERATION DU CŒUR ATF : 114 V 258 : la greffe cardiaque est désormais une prestation à charge, Les psychothérapies : L’assurance maladie prend en charge la psychothérapie effectuée par un médecin selon les méthodes appliquées avec succès dans les institutions psychiatriques. On a une liste de ceux qui peuvent pratiquer à charge de la LAMal. Les assistants sociaux ne font pas parti de la LAMal sauf dans l’annexe F. Mais personne ne savait que des assistants sociaux pouvaient pratiquer à charge de la LAMal. Pendant les 2 premières années celui qui suit une psychothérapie se voit rembourser 60 séances et ensuite on doit envoyer un rapport au médecin conseil. Le médecin conseil propose à l’assureur et c’est l’assureur qui choisit même contre l’avis de son médecin conseil. Les assureurs maladie sont montés au créneau disant qu’ils devaient trop rembourser. L’ordonnance a été révisée. > Le premier janvier 2007 entrera en vigueur : Principe : celles effectuées par un médecin dont les méthodes d’efficacités sont scientifiquement prouvées seront prises en charge par l’assurance maladie. Elle rembourse que 10 séances et après 10 séances, ils doivent faire un rapport au médecin conseil. Exceptionnellement ca ira jusqu’à 40 séances mais pour aller au-delà ce sera quasiment impossible. Les médecins psychiatres disent que c’est aberrant après 10 séances car on ne peut pas bien évaluer la maladie. Un médecin conseil est souvent un généraliste et non un psychiatre. 13 Antonino Pellegrino 2007 -3d. on va procéder à une application scientifique. Ca veut dire que c’est limité dans le temps. Les articles 3 à 3d ont effets jusqu’au 31 décembre 2010. On aura une assurance à 2 vitesses car pour ceux qui ont une complémentaire, ils n’auront pas de problèmes. Quand on restreint le champ d’application des assurances sociales, les malades devront demander des fonds privés. Le médecin doit faire une formation de médecin conseil après l’assurance choisit qui elle veut. Les assureurs quand ils demandent un dossier à un médecin ou à un autre assureur, reçoivent les dossiers entiers avec même les jugements de divorce. Suite LAMal : LAMal : Pour les médecins il n’y a pas de catalogue sauf une liste négative mais pour les autres il y a un catalogue fermé et il y a marqué ce qui est à charge. Commissions consultatives : donnent leur avis mais la commission fédérale n’est pas obligée de poursuivre. Pour qu’un médicament soit pris en charge, le producteur doit déposer un dossier à la commission consultative et elle donne son avis. Procédure d’adoption à charge des assureurs-maladie : - les commissions consultatives 33 al.4 LAMal - les différentes commissions fédérales : 37 OAMAL La commission fédérale des prestations voit tout passé. Quand c’est une prestation nouvelle et contestée elle passe devant la commission fédérale des prestations. Depuis l’entrée en vigueur de la LAMal on a renforcé leur influence. Les juges protègent moins les assurés car ils se remettent à ce que pensent les commissions fédérales car selon eux ce ne sont pas des experts. Le pouvoir effectif de ces commissions est bien plus en fait que consultatif. Les juges suivent suivants ces pensées. 3.1.5 Prestations efficaces, appropriées et économiques (art.32 al.1, 56 LAMal) Les 3 principes de la LAMal : « efficace, appropriées et économique » 32 al.1 LAMal et 56 LAMal. Ce sont des conditions cumulatives !! Le caractère économique est le plus redouté. Le médecin conseil peut dire que ce n’est pas économique et l’assurance ne va pas payer. Problème : les soins à domicile : Maintenant ils doivent être remboursés, mais ils peuvent coûter plus cher que si la personne est en EMS. Ex : l’assurance paye pour le montant de ce qu’elle paierait à EMS. Le TFA a dit que d’accord on 14 Antonino Pellegrino 2007 peut refuser car on ose comparer les prestations. Un professeur a dit qu’on touchait aux droits fondamentaux, on prive la personne de sa liberté de choisir. ATF 126 V 334 > Lors de l'examen du caractère économique du traitement, les frais de soins à domicile ne doivent pas être comparés avec l'ensemble des coûts d'un séjour dans un établissement de soins, mais avec les coûts qui doivent effectivement être pris en charge par l'assureur-maladie. Cet examen ne doit toutefois pas reposer sur une confrontation rigoureuse des deux montants en question On a voulu le soin à domicile pour la qualité de vie. En résumé : ce principe économique permet de refuser de payer des soins qui sont normalement pris en charge. Ex : Opération du cœur d’une personne à 80 ans : problème d’efficacité. Ils ont dit : pas payer car ce n’est pas approprié car de tout façon à son âge et vu les maladies qu’elle a. Ces outils permettent s’ils sont appliqués de manière rigide, à exclure des prestations. .23 LAMA n'autorise les caisses à procéder à un examen du caractère économique qu'à l'occasion d'un cas concret de traitement (ATF 110 V 194 sv. consid. 4). Elles sont en droit de refuser la prise en charge de mesures thérapeutiques inutiles ou de mesures qui auraient pu être remplacées par d'autres, moins onéreuses. Ce principe d'économie du traitement ne concerne pas seulement les relations entre caisses et fournisseurs de soins. Il est également opposable à l'assuré, qui n'a aucun droit au remboursement d'un traitement non économique C’est l’assureur seul qui applique ces critères quand il doit rembourser !!! On ne peut se faire rembourser que les hospitalisations faites dans le canton de domicile. Les grands hôpitaux publics sont financés par le canton et la caisse maladie. Le gros enjeu serait de passer à un subventionnement des murs à cela: le canton ne paye plus la part cantonale mais la caisse paye la moitié de l’opération et le canton l’autre moitié. 3.1.6 Procédure d’adoption des prestations à charge des assureurs-maladie Les différentes commissions sont énoncées à la page 9 du support. 3.1.7 Divers 3.1.7.1 Hospitalisation - principe : 25 litt.e et f LAMal, 39 LAMal et 41 LAMal 3.1.7.2 Fournisseur de prestations : 35ss LAMal, 38-59 OAMal 3.1.7.3 Facturation et remboursement : 42 ss LAMal En tiers payant : le tiers paye à notre place. C’est le système exclusif de l’hospitalisation En tiers garant : si on va chez le médecin c’est un contrat de mandat et le patient est le débiteur et la caisse nous rembourse. Dans la LAMal c’est du tiers garant mais les problèmes sont que les personnes peuvent devoir utiliser cet argent pour autre chose. Et 25% des factures ne sont pas remboursées à cause des 15 Antonino Pellegrino 2007 franchises et de mauvaise gestion. Tout le système des maladies soit un tiers payant : souhait. Mais on n’a pas réussi car il faut que le patient soit conscient de ce qu’il coûte aux assureurs et les assureurs maladies estiment que dans un système de tiers garant un tiers des factures ne leur parviennent jamais car les gens oublient surtout avec les franchises. Ils auraient des coûts supplémentaires. La caisse unique aurait pour changement qu’il ne faudrait plus d’autorisation du département. Des assureurs privés peuvent pratiquer à charge la LAMal. Mais ils s’intéressent plus aux complémentaires. Les ressources : les primes et les franchises. Franchise dès 300 et 10%. Réduction des primes par les subsides est de la seule compétence des cantons. Avec un système d’enveloppe et le canton rajoute 50% dans l’enveloppe. En suisse romande, on dépense plus que dans les cantons alémaniques. Mais les cantons peuvent réduire de 50% le montant et la confédération peut réduire. Tous les cantons romands ont pris la totalité mais les alémaniques ont diminués. Une partie sont de fait passé dans le budget général de la confédération car on ne savait pas à qui le redistribuer. 3.1.7.4 Organisation administrative : Caisse maladie soumise à autorisation 11ss LAMal 3.1.7.5 Organisation financière : 60- 64 LAMal, 3.1.7.6 Réduction des primes 65-66 : Enveloppe de subside. 3.1.8. LAMal : couverture du salaire 3.1.8.1 Indemnités journalières : art. 67 à77 LAMal C’est une assurance facultative contrairement a la partie de soins. On est les seuls en Europe à ne pas avoir de garantie de salaire en cas de maladie, il faut se renseigner à chaque fois quand on fait un contrat de travail. Santé suisse estime que 40% des salariés ne sont pas couverts. On n’a aucune garantie quand on prend un emploi. 3.1.8.1.1 Assurance individuelle facultative Art. 67 al. 1 et 2 LAMal. On s’assure à titre individuel mais l’assureur peut mettre une réserve de 5 ans. Art.69LAMal. Elle peut mettre des réserves pour certaines maladies : typiquement les cancers, les dépressifs et les allergies. Ex : un jeune toxicomane trouve un emploi. Il est près à être engager et l’employeur lui fait remplir une feuille pour l’assureur et reçoit de l’assureur une réserve de 5 ans. Et l’employeur ne l’a pas engagé et le jeune s’est suicidé. Si on tombe malade dans les 5 ans l’assurance maladie ne paye rien ! Dans la dépression, les juges fédéraux avaient dit que pour faire une réserve la dépression réactionnelle doit être couverte. Mais ils ne sont pas tenus sous pression des assureurs. 16 Antonino Pellegrino 2007 Maintenant tout état dépressif peut être sujet à réserve. Si on émet une réserve pour alcoolisme, on ne peut pas mettre et suite car sinon on ne paye plus rien. Pour la séropositivité c’est la seule maladie ou l’on peut dire et suite. Mais on ne sait pas si la grippe est une suite de la séroposivité. On peut priver de son salaire une personne. Si le test est anonyme on ne devrait pas le dire mais si c’est positif il y aura un médecin consulté et ça ne sera plus anonyme. Ces personnes passent à l’aide sociale. Si la personne sous réserve tombe sous une autre maladie l’assureur ne peut pas mettre de réserve. 3.1.8.1.2 Assurances collectives : 67 al.3 Sans adhésion : quand il y a des grandes conventions collectives de travail. C’est obligatoire pour l’assureur de travail et il n’y a pas de réserve possible. Avec adhésion : réserve de 5 ans : applicable ou non. Il y a un contrat collectif mais l’employeur n’est pas obligé. Une dame travaille chez un architecte et développe un cancer du sein. Elle change d’emploi et c’était avec adhésion. L’employeur avait dit tant que l’employé est à mon service la réserve ne s’applique pas. Mais elle récidive et décède mais l’employeur la licencie. Mais elle sort de la collective et revient en individuelle et ça réserve n’est pas finie et elle ne paye plus de prestations car elle est tombée dans un système individuelle ou la réserve est applicable en fait c’est l’employeur qui décide. C’est une couverture facultative donc les assurances peuvent refuser la couverture complète en mettant des réserves sur les maladies et non le fait d’être pris. Chaque salarié doit se demander s’il a une assurance, quel type avec adhésion ou non. L’administration peut engager par un contrat de droit privé sans protection. Notamment les auxiliaires n’ont pas de protection sociale particulière. Meilleure protection : relation contractuelle avec contrat sans adhésion ou avec adhésion sans réserve. 72 LAMal. Les lois d’assurances sociales précisent le montant indemnisé mais dans la LAMal il y a rien. Dans la LAMa l’assureur devait garantir 2.- par jour. En modifiant la loi on a enlevé les 2.- mais on a rien dit sur la couverture. C’est l’assureur et l’assuré qui choisissent. Les assureurs ont offert 10.- par jour par couverture du salaire. Les assureurs ont dit que le reste est de l’assurance privé. Mais en droit privé, l’assureur peut refuser les personnes à risque. 72 LAMal : TF : les juges ont dit que 30.- ça couvrait décemment le salaire. Même les caisses maladies refusent les 10.- on passe directement au privé. Dans l’AI c’est 80% qui sont dus à la maladie. 17 Antonino Pellegrino 2007 72 al.5 : LAMal 720 jours d’indemnisation. La tendance est de dire qu’au bout de 2 à 3 mois on peut attendre de nous de reprendre le travail ou se réhabilité. On va contraindre les personnes malades à reprendre le travail. 3 mois c’est court. On regarde ensuite si c’est objectivement insupportable. Si toutes les assurances sont arrêtées au bout de 3mois ce n’est plus une assurance de 720 jours. La possibilité de rester affilié quand on quitte une collective. On peut garder notre assurance à titre individuelle si on quitte la collective. 324aCO : que la couverture minimum et ensuite une échelle cantonale. La LAMal est obligée de nous prendre jusqu’à 65 ans. 3.2 L’assurance accident LAA 12 - ASSURANCE-ACCIDENTS ET MALADIES PROFESSIONNELLES LEGISLATION Loi fédérale du 20 mars 1981 sur l'assurance-accidents (LAA) Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) Assurés Début et fin de l'assurance* Subrogation Responsabilité du travailleur – Sont assurés obligatoirement les travailleurs salariés occupés en Suisse, ainsi que les personnes au chômage qui remplissent les conditions de l'article 8 de la loi fédérale du 25.6.1982 sur l'assurance-chômage (cf. p. 39). Est réputé travailleur salarié quiconque exerce une activité lucrative dépendante au sens de la LAVS. – Assurance facultative pour les indépendants domiciliés en Suisse. – Elle prend effet le jour où le travailleur commence ou aurait dû commencer le travail en vertu de l'engagement, mais en tout cas dès le moment où il prend le chemin pour se rendre au travail; – elle cesse de produire ses effets à l'expiration du 30e jour qui suit celui où a pris fin le droit au demi-salaire (l'assureur doit offrir à l'assuré la possibilité de prolonger l'assurance par convention spéciale pendant 180 jours au plus). Le Conseil fédéral désigne les rémunérations et les prestations de remplacement qui doivent être considérées comme salaire. Dès la survenance de l’événement dommageable, l'assureur est subrogé jusqu'à concurrence des prestations légales aux droits de l'assuré et de ses survivants contre tout tiers responsable. – Si l'atteinte à la santé ou le décès a été provoqué intentionnellement, aucune prestation d'assurance n'est allouée, sauf l'indemnité pour frais funéraires; – l'accident non professionnel dû à une négligence grave de l'assuré peut entraîner la réduction des indemnités journalières pendant au plus 2 ans; – si l'assuré a provoqué l'accident en commettant un crime ou un délit, les prestations en espèces peuvent être réduites, voire supprimées. Il existe une réglementation spéciale pour les chômeurs. 13 - ASSURANCE-ACCIDENTS ET MALADIES PROFESSIONNELLES (suite) RISQUES COUVERTS Définitions Accident professionnel Accident non professionnel Maladie professionnelle Par accident, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. Par maladie, on entend toute atteinte à la santé physique, mentale ou psychique qui n'est pas due à un accident et qui exige un examen ou un traitement médical ou provoque une incapacité de travail. Accident dont est victime l'assuré lorsqu'il exécute des travaux sur ordre de son 18 Antonino Pellegrino 2007 employeur ou dans son intérêt ainsi que, au cours d’une interruption de travail de même qu’avant ou après le travail, lorsqu'il se trouve, à bon droit, au lieu de travail ou dans la zone de danger liée à son activité professionnelle. Tous les autres accidents, y compris en principe les accidents dits "du trajet". Toute maladie due exclusivement ou de manière prépondérante, dans l'exercice de l'activité professionnelle, à des substances nocives ou à certains travaux (liste des substances et des travaux), ainsi que les autres maladies dont il est prouvé qu'elles ont été causées exclusivement ou de manière nettement prépondérante par l'exercice de l'activité professionnelle (clause générale). PRESTATIONS POUR SOINS ET REMBOURSEMENT DE FRAIS – Traitement médical approprié: – traitement ambulatoire dispensé par le médecin ou le dentiste; – médicaments et analyses ordonnés par le médecin ou le dentiste; – traitement, nourriture et logement en salle commune d'un hôpital avec lequel une convention tarifaire a été conclue; – cures complémentaires et cures de bains prescrites par le médecin; – moyens et appareils servant à la guérison. Libre choix du médecin, du dentiste, du chiropraticien, de la pharmacie et de l'établissement hospitalier. – Moyens auxiliaires d'un modèle simple et adéquat remis en prêt ou en toute propriété. – Dommages matériels: l'assuré a droit à l'indemnisation pour les dommages causés par un accident aux objets qui remplacent morphologiquement ou fonctionnellement une partie du corps (les frais de remplacement des lunettes, appareils acoustiques et prothèses dentaires ne sont pris en charge que si la lésion corporelle nécessite un traitement). – Frais nécessaires de sauvetage ainsi que les frais médicalement nécessaires de voyage et de transport. Le remboursement des frais à l'étranger est limité. – Frais de transport du corps et frais funéraires. 14 - ASSURANCE-ACCIDENTS PRESTATIONS ESPECES ET MALADIES PROFESSIONNELLES (suite) EN Indemnité journalière, rente d'invalidité, indemnité pour atteinte à l'intégrité, allocation pour impotent, rentes de survivants, indemnité en capital Début et durée du droit Montant Gain assuré pour le calcul de l'indemnité journalière Dès le 3e jour qui suit celui de l'accident. Il s'éteint dès que l'assuré a recouvré sa pleine capacité de travail, dès qu'une rente est versée ou dès que l'assuré décède. 80% du gain assuré. Si l'incapacité n'est que partielle, il y a réduction en conséquence. Des déductions au titre de participation aux frais d'entretien peuvent être opérées en cas d'hospitalisation, sauf pour les assurés ayant à leur charge des enfants mineurs ou qui font des études ou sont en apprentissage. Dernier salaire que l'assuré a reçu avant l'accident. Ce salaire est converti en gain annuel et divisé par 365. INDEMNITE JOURNALIERE* RENTE D'INVALIDITE Définition Naissance et du droit Taux d’invalidité Montant Gain assuré calcul de d'invalidité extinction minimum pour le la rente L'invalidité est l’incapacité de gain totale ou partielle qui est présumée permanente ou de longue durée. Est réputée incapacité de gain toute diminution de l’ensemble ou d’une partie des possibilités de gain de l’assuré sur le marché du travail équilibré qui entre en considération, si cette diminution résulte d'une atteinte à sa santé physique, mentale ou psychique et qu’elle persiste après les traitements et les mesures de réadaptation exigibles. Le droit à la rente prend naissance dès qu'il n'y a plus lieu d'attendre de la continuation du traitement médical, et après exécution des éventuelles mesures de réadaptation, une sensible amélioration de l'état de l'assuré. Le droit s'éteint lorsque la rente est remplacée en totalité par une indemnité en capital, lorsqu'elle est rachetée ou lorsque l'assuré décède. Si l’assuré est invalide à 10% au moins, il a droit à une rente d’invalidité. Pour évaluer le taux d’invalidité, le revenu que l’assuré aurait pu obtenir s’il n’était pas invalide est comparé à celui qu’il pourrait obtenir en exerçant l’activité qui peut raisonnablement être exigée de lui après les traitements et les mesures de réadaptation, sur un marché du travail équilibré. 19 Antonino Pellegrino 2007 Invalidité totale: 80% du gain assuré; invalidité partielle: réduction proportionnelle. Salaire que l'assuré a gagné durant l'année qui a précédé l'accident. * Il existe une réglementation spéciale pour les chômeurs. 15 - ASSURANCE-ACCIDENTS INDEMNITE CAPITAL ET MALADIES PROFESSIONNELLES (suite) EN Lorsqu'on peut déduire de la nature de l'accident et du comportement de l'assuré que ce dernier recouvrera sa capacité de gain s'il reçoit une indemnité unique, les prestations cessent d'être allouées et l'assuré reçoit une indemnité en capital d'un montant maximum de 3 fois le gain annuel assuré. INDEMNITE ATTEINTE L'INTEGRITE POUR A Prestation en capital, échelonnée selon la gravité de l'atteinte à l'intégrité; elle ne peut excéder le montant maximum du gain annuel assuré à l'époque de l'accident. ALLOCATION IMPOTENT POUR Est réputée impotente toute personne qui, en raison d’une atteinte à sa santé, a besoin de façon permanente de l’aide d’autrui ou d’une surveillance personnelle pour accomplir des actes élémentaires de la vie quotidienne. L’allocation pour impotent est fixée selon le degré d’impotence. 16 - ASSURANCE-ACCIDENTS RENTES SURVIVANTS ET MALADIES PROFESSIONNELLES (suite) DE – Conjoint survivant Droit Montant de la rente Montant de l'indemnité en capital – Orphelin Droit Montant Durée d'octroi Maximum pour l'ensemble des ayants droit Gain assuré pour le calcul des rentes de survivants - Veuves et veufs qui, au décès de leur conjoint, ont un ou plusieurs enfants ayant droit à une rente ou qui sont invalides aux 2/3 au moins; - veuves qui ont un ou plusieurs enfants n'ayant plus droit à une rente ou qui ont accompli leur 45e année. Elles ont droit à une indemnité en capital lorsqu'elles ne remplissent pas les conditions d'octroi d'une rente; - le conjoint divorcé est assimilé à la veuve ou au veuf dans la mesure où l'assuré victime de l'accident était tenu à aliments envers lui. 40% du gain assuré La rente du conjoint divorcé s'élève à 20% du gain assuré, mais au maximum à la contribution d'entretien qui est due. Varie selon la durée du mariage (moins d'un an: 1 fois le montant de la rente annuelle) (plus d'un an mais moins de 5 ans: 3 fois le montant de la rente annuelle) (plus de 5 ans: 5 fois le montant de la rente annuelle). Rente d'orphelin de père et/ou de mère. Orphelin de père ou de mère: 15% du gain assuré; orphelin de père et de mère: 25% du gain assuré. Le droit à la rente du conjoint survivant s'éteint par le remariage ou le décès de l'ayant droit ou par le rachat de la rente. Le droit à la rente d'orphelin s'éteint par l'accomplissement de la 18ème année (25 ans révolus en cas d'apprentissage ou d'études), par le mariage ou le décès de l'orphelin ou par le rachat de la rente. En cas de concours de plusieurs survivants, les rentes de survivants s'élèvent à 70% du gain assuré au plus et en tout (90% lorsqu'il existe en outre une rente pour conjoint divorcé). Idem rente d'invalidité. ADAPTATION Les rentes de l'assurance-accidents sont ajustées en même temps que celles de l'assurancepensions de base (1er pilier). CONCOURS PRESTATIONS DE S'il y a concours avec des prestations de l'AVS/AI, l'assurance-accidents n'alloue en principe qu'une rente complémentaire dont le montant correspond à la différence entre 90% du gain assuré et la rente de l'AVS ou de l'AI mais au plus au montant auquel aurai(en)t eu droit (les) l'intéressé(s) de la part de la seule assurance-accidents. 20 Antonino Pellegrino 2007 3.2.1 Assurance couvrant 3.2.1.1 l’accident professionnel (art. 7 LAA) 3,2,1,2 l’accident non professionnel (8 LAA) (pas dans les autres pays Européen), tous les accidents sont couverts par la LAA. Dès qu’on est salarié et qu’on travaille plus d’une journée par semaine. (art. 8 LAA). Si faute grave possibilité de réduire la prestation. En Europe elle est prise par les soins de base et l’assurance privée. L’accident de trajet est il pris dans les pays européens? Oui. En suisse si on travaille plus que 8h par semaine on a l’intégralité payée. Si on a une femme de ménage pour 6h/ semaine. Assuré pour l’accident professionnel et l’accident de trajet mais non pour l’accident non professionnel. Pour l’assurance professionnelle et les trajets, il n’y a pas de minimum. 3.2.1.3 la maladie professionnelle (art.9). alinéa 1 : il existe des listes (substance nocive ou certains travaux). Alinéa est une liste ouverte non exhaustive et pas limitée dans le temps même les maladies professionnelles qu’on ne connaît pas. Ex : l’amiante. Personne ne sait ce que les nano particules auront comme effet. Ce qui compte c’est le moment de la contamination pour déterminer si la LAA prend. Alinéa 2 : il faudra prouver le caractère prépondérant. Le stress en Suisse pour le travail : c’est très cher. Doit-il être une maladie professionnelle. Il faut savoir si c’est de manière prépondérante ou exclusivement professionnel. On réfléchit car actuellement c’est reporté sur la LAMal qui sont en fait lié à une activité lucrative et d’autant plus qu’ici le salaire est assuré. Mais l’employeur doit payer l’assurance et ça lui coûtera plus cher. 3.2.2 : Application de la LPGA art. 1 LAA Dérogations : - art.97 LAA (communication des données) - art. 106 (délai de recours) : normalement uniformisation des règles de recours à 30 J : mais la LAA y déroge en prévoyant un délai de 90J 3.2.3 champ d’application personnel art. 1a LAA art. 4 LAA Les salariés ont assurés mais les indépendants peuvent le faire à titre facultatif mais l’assurance peut refuser. Quand on est stagiaire, la LAA s’applique aussi aux stagiaires et aux bénévoles. 3.2.4 champ d’application territorial art.2 LAA art.3,4 et 5 OLAA 21 Antonino Pellegrino 2007 3.2.5 début et suspension de l’assurance art.3 LAA, 7 OLAA 3.2.6 prestations 3.2.7.1 traitement médical : art.10 LAA On a droit au traitement médical approprié résultant de l’accident. Traitement obligatoire, médicament, hospitalisation. Bien que l’ordonnance renvoie à la OLAMal, il y a pas de liste exhaustive de prestataire de soin et de prestation. On peut faire pratiquement n’importe quelle personne. Le psy est payé de même que l’ostéopathe, le kiné etc. il y a le libre choix du médecin dans la LAA mais l’assureur peut intervenir pour l’obliger à aller chez un autre médecin. Il faut limiter les frais. Mais dans la LAA il peut rembourser les frais de traitement et la réadaptation donc c’est normal que l’assureur peut intervenir. 3.2.7.2 moyens auxiliaires : art. 11 LAA 3.2.7.3 dommages matériels : art. 12 LAA 3.2.7.4 frais de voyage, de transport et de sauvetage 13 LAA Tout est pris en charge, les voyages, les frais funéraires etc… 3.2.7.5 frais de transport du corps et frais funéraires 14 LAA 3.2.7.6 Indemnité journalières art.16 et 17 LAA Pas limitée dans le temps 3.2.7.7 Rente d’invalidité art. 18 à 22 LAA Dès 10% d’invalidité 3.2.7.8 Indemnité en capital 23 LAA Ca s’appelle revendication en assurance. Ce sont des cas infinissables. On donne un capital à la personne. Ces personnes veulent être dédommagées moralement. Et souvent après cela ça aide ces personnes à surmonter cet accident considéré comme injuste et souvent la personne retravaille ensuite. Il y a un cas psychologique mais la personne n’a plus droit à l’AI et de ce fait elle retravaille et ça coûte moins cher à la collectivité. En médecine c’est identifiable. Ce sont des cas tout à fait rare 3.2.7.9 indemnité pour atteinte à l’intégrité art.24 et 25 LAA Quand il résulte de l’accident un dommage permanent et en plus des rentes d’invalidité on verse 22 Antonino Pellegrino 2007 une indemnité qui ressemble au tort moral. Le bras vaut tant, l’ouie tant etc…inégalité de traitement choquante avec ceux qui sont invalides de naissance. Elle va certainement être supprimée. C’est une compensation. 3.2.7.10 Allocation pour impotent 26 et 27 LAA C’est le fait de ne pas pouvoir accomplir les actes ordinaires de la vie : se lever, se coucher, manger, se lever. C’est la dépendance d’autrui pour accomplir les actes ordinaires de la vie. 3.2.7.11 Rentes de survivants 26 à 33 LAA Les survivants en LAA sont les orphelins (mineur ayant perdu un ou plusieurs enfant et en cas d’étude on orphelin jusqu’à 25 ans). 29 LAA : droit du conjoint survivant le partenariat est assimilé au mariage. Le concubinage n’octroie pas de prestation en cas de décès. Al.3 : survivant. Ex : femme de 50 ayant des enfants est veuve quelque soit son âge. Si elle n’a pas d’enfant, elle doit avoir 45 ans pour avoir une rente. Dans l’AVS, il faut avoir 45 ans et 5 ans de mariage cumulé. Après 45 ans on peut plus lui demander de travailler car si elle n’a pas travaillé les employés voudront peu l’engager et ça sera certainement un cas de chômage. Dans les années 40, il y avait une présomption que s’il y avait des enfants on ne travaille pas, on est femme au foyer. 45 ans : jour du droit de l’ouverture ce n’est pas rattrapable. Quand on touche une rente le remariage ne nous donne plus droit aux rentes. Par contre, pas en cas de capital. Un veuf est veuf seulement s’il a un enfant mineur. Pendant les travaux parlementaires l’idée était que c’était l’homme qui entretenait la femme mais plus maintenant. Les rentes LAA se cumulent avec L’AVS. Les partenaires enregistrés sont assimilés à des hommes 3.2.7.12 Réduction et refus des prestations 36 à 39 LAA Pourquoi peut-on réduire les prestations dans les assurances sociales ? Car on n’a pas fait pour réduire le dommage. On a un article fixé dans la LPGA et chaque loi y déroge pour y durcir ou pour les endurcir. - Faute de l’assuré (art. 37 LAA) : concerne les accidents non professionnels - Danger extraordinaires et entreprises téméraires (art. 39 LAA). -21 LPGA : on ne peut sanctionner qu’un cas intentionnel et non faute grave ni négligence. Prestations en espèce : Il n’y a pas de possibilité pour les assureurs de prendre en charge les soins. Quand on sanctionne une personne on la sanctionne sur le salaire et non les soins car ils sont garantis. Résumé : intentionnel pour les prestations en espèce. 21 al.2 LPGA, il faut que ce soit intentionnel et non une faute grave. 37 LAA : les accidents, les frais de traitement pour les accidents professionnels ne sont jamais réduits> il peut y avoir une réduction quand ce n’est pas professionnel. Ex : on boit trop avec des clients, on ne peut pas réduire mais si on va pendant les pauses on peut réduire. On ne réduit pas les prestations pour les accidents de travail car la Suisse a signé une convention. 37 al.3 dernière phrase : décède dans un accident non intentionnel mais dans 21 on ne peut pas réduire. 21 et 37 ne jouent pas pour les survivants : que si eux- même et intentionnellement ils ont provoqué le décès. On ne peut pas réduire les prestations des proches pour des raisons qui ne leur 23 Antonino Pellegrino 2007 sont pas imputables. 3.2.7.13 rente d’invalidité 3.2.7.14 o Dès 10 % d’invalidité (art.18 LAA) o Viagère (art.19 LAA) o 3.2.8 Réduction ou refus des prestations 3.2.8.1 Faute de l’assuré (art.37 LAA) 3.2.9 Danger extraordinaires- entreprises téméraires (39 LAA, 49 et 50 OLAA) 3.2.9.1 dangers extraordinaires o Refus de prestation 49 al.1OLAA o Réduction de prestation 49 al.2 OLAA 3.2.9.2 entreprises téméraires o Réduction de prestations : art.50 OLAA Distinguer entreprises téméraires absolues et relatives 3.2.10 Casuistique p.25 3.2.11 Divers 3.2.11.1 Organisations administratives (58 LAA) SUVA, et autres assurances autorisées et caisse supplétive. On a 2 types d’assureurs. L’assurance accident date de 1911 dans la LAMA. On a décidé d’avoir une caisse nationale couvrant les 2/3 des travailleurs salariés. Ceux qui exerçaient un travail dangereux. 1981 LAA maintenant tous les travailleurs sont assurés mais la logique était le tiers restant et c’était le bon assuré et ça aurait été logique que la SUVA gère le tout. Mais comme ce sont de bons risques, les assureurs ont dit qu’ils voulaient celle là. Mais la SUVA doit prendre les travailleurs à risques et les ceux-là n’ont pas le choix ils doivent y aller. Mais il y a des caisses maladies qui vont de la LAA. C’est une conséquence politique. Conséquences : il y a une conséquence déloyale entre les primes car les assureurs privés font des primes plus basses car ils ont les bons assureurs. Les rentes d’invalidité sont rendues à vie par la LAMA. C’est intéressant pour les assureurs privés car ce sont les bons risques. Les accidents dans la SUVA sont plus longs. Et il y a une corrélation entre la prise de risque professionnelle et de loisir. On a 4 primes dans la SUVA à cause du risque. Celui qui a des bas salaires aura les primes les plus élevées. Par solidarité, des cantons affilient leurs fonctionnaires à la SUVA. La LAMal ne verse pas de rente mais rembourse les soins et la caisse maladie qui exerce la LAA, elle doit se réassurer auprès d’une assurance d’assurance. Et c’est le réassureur qui paye les rentes. La SUVA gère l’assurance militaire. C’est la meilleure de toutes les assurances. Elle couvre les accidents et les maladies durant le service militaire. 3.2.11.2 Prévention des accidents et maladies professionnelles (81 à 88 LAA) C’est important, prend des décisions exemple dans les tunnels la température dépassait 40° et 24 Antonino Pellegrino 2007 c’est lui qui a décidé de les faire arrêter. 3.2.11.3 Organisation financière art. 89 à 95 LAA 3.2.11.4 Paiement des primes 91 LAA 3.2.12 Elément du projet de révision o o o o o 3.2.13 Couverture dès le début du contrat Couverture par convention pt 6 mois Rente d’invalidité dès 20% d’incapacité de gain Réduction de la rente complémentaire LAA dès l’âge de la retraite Accident : définition Atteinte soudaine involontaire cause extérieure extraordinaire (casser une dent n’est pas extraordinaire) A propos de la mastication dans le projet de modification de la LAA qui est mis en consultation propose de supprimer les accidents liés au problème de mastication et de ce fait ça passe à la LAMal et elle ne prend pas en charge. Ces prestations ne seront prises par aucune assurance sociale. Dans l’OLAA, art.9 la lettre « c » est la plus appliquée. Art 6 Du projet de la LAA aura des précisions qui étaient auparavant dans la OLAA. La SUVA est l’assurance principale. C’est une entité de droit public. Il y a eu des scandales immobiliers. Des immeubles de la SUVA ont été vendus avec des pots de vin. Des réactions ont dit qu’il valait mettre le conseil d’administration sous tutelle. Le chef du département a déposé des initiatives pour privatiser la SUVA. Le département a dit que quand les assurés gèrent ils ne comprennent rien, il faut changer. Son idée est une gestion du conseil d’administration avec responsabilité individuelle des membres. 3.2.14 début, fin et suspension de l’accident art 3 LAA. Interprétation : une personne est engagée le 1er août or l’établissement est fermé jusqu’au 20 août. Quand elle est engagée : les juges fédéraux ont décidé que la couverture LAA commençait le 20 août ce fut critiqué par la doctrine car elle a un contrat de travail et elle est payée. Donc interprété par quand elle commence effectivement le travail. Le chômeur est couvert et il y a donc une inégalité. Un chômeur qui a droit à l’indemnité de chômage qui ne la touche pas car il est suspendu de son droit car il a provoqué sa situation. Bien qu’il ne touche pas l’indemnité il est totalement couvert. Inégalité : la travailleuse cotise mais n’est pas couverte. Ceux qui passent d’un emploi à l’autre sont couverts par l’ancien assureur de l’employeur. Fin de la couverture : art.3 al.2 : il y a 30 jours de couverture après la fin au droit du demi-salaire au moins. Droit au demi-salaire au moins : art 7 OLAA a. > celui sorti d’un travail. CT bonne santé fin 30 jour couvert CT licencié et malade ; elle touche des indemnités de maladie. Tout pendant que la personne est 25 Antonino Pellegrino 2007 malade la couverture s’étire. Quand elle est rétablie on compte encore 30j. et elle ne paye rien car c’est une solidarité des travailleurs. CT fin, chômage, a la fin des indemnités de séjour on rajoute 30j. La couverture des chômeurs était gratuite. Mais on a dit que les accidents non professionnels des chômeurs étaient élevés. On a dit que les chômeurs devaient payer une prime pour la couverture de leur accident. On est plus dans la solidarité. Les chômeurs sont les seuls maintenant à payer leur prime. On assimile les indemnités au salaire. Principe : assurance prend fin 30 J soit après une indemnité de salaire ou après la fin du rapport de travail. Les chômeurs sont les seuls à payer en fonction du risque effectif. Les chômeurs sont tous assurés par la SUVA. Ils doivent payer dès l’indemnité même s’ils ont droit aux 30j. Alinéa 3 : 180j au plus : si on travaille 2 mois et on veut voyager et on sait qu’il nous reste 30j on peut demander 180 en plus pour 25.- par mois. On doit le faire avant la fin du rapport de travail. Résumé : LAA déroge à la LPGA, mais on a un problème avec les survivants mais la pratique est de dire qu’un survivant ne peut être sanctionné que s’il a intentionnellement provoqué le décès. 39 LAA : 21 ne s’applique jamais en LAA. Danger extraordinaire etc. liste art. 49 OLAA + 51 OLAA : secourir quelqu’un c’est téméraire mais on ne peut pas nous le reprocher. Recommandation de la commission ad hoc sinistre LAA : www.sw.ch/index.cfm?id=6471 Il y a 2 types d’entreprise téméraire. C’est une liste non exhaustive. Ce sont des activités tellement dangereuses que même si on est des professionnels on est dans une situation de danger. Entreprise téméraire relative : on regarde dans chaque cas particulier si on avait les compétences et que les conditions étaient bonnes et si toutes ces circonstances étaient adaptées l’assurance prend en charge. Un travailleur au noir travaillant depuis 12 ans et se fait imputer, il arrive à l’hôpital et c’est un cas d’accident. C’est une assurance de l’employeur. L’employeur devra rendre des comptes car il a violé une loi qui lui donne l’obligation d’assurer son personnel. Il devra payer des primes rétroactivement et sera taxé dans une clause supérieure. Quand de la rente on émet une indemnité on calcule sur un mois si elle accepte et on ne peut pas y revenir ensuite. Résumé : LAA : - elle couvre les travailleurs salariés et à titre facultatif les indépendants et couvre de manière égale les accidents professionnels, non professionnels et les maladies professionnelles. - Dès que l’assureur est au courant, il donne des prestations. L’annonce passe par l’employeur. Pas de problème pour la protection des données. Mais dans les loisirs on doit détailler de manière très précise. Conseille donner par lettre fermée. Si déclaration fausse, pas couvert. En pratique in ferme les yeux en cas de violences conjugales. - Certaines entreprises empêchent l’exercice de certains sports. On peut déclarer nul les clauses 26 Antonino Pellegrino 2007 qui nous demandent si on fait du sport. Si l’assureur accepte elle paye en tiers payant sans franchise et participation de notre part. et le catalogue des prestations est plus large. Si une femme on foyer se fait une fracture ouverte et un ouvrier aussi. La valeur du point est différente. La LAA paye plus le médecin. Même si les soins sont identiques on a 2 régimes différents en LAA et en LAMal. Le lit, les bandages identiques ont des prix différents. Dans la LAMal, les primes sont fixées au niveau cantonal. La LAA et l’assurance militaire, tout se passe au plan fédéral. En LAA on est un peu en caisse unique. On pense mettre une surprime de risque pour les fumeurs dans l’assurance sociale. Quand on a commencé de parler du sida à l’OF santé. On voulait faire une différence entre bon et mauvais séropositive. 3.3 L’AVS 3.3.1 Le système des 3 piliers Avec le Chili nous sommes le seul état au monde à avoir 3 piliers. Ca date de 1972 dans la Constitution fédérale. Dans les régimes de sécurité sociale concernant la vieillesse on a le système de l’AVS. _C’est le premier pilier et le seul jusqu’en 1972. C’est un système en répartition. Par les primes c’est immédiatement redistribué. C’est déplafonné. C’est un miracle de solidarité. Ex : 8'000'000 de salaire. 4,2 % salarié et idem employeur. Fragilité : la pyramide des âges qui se renverse. Dans les années 70, il n’y avait pas encore de problème de la pyramide des âges. Mais en 1970, on c’est demandé s’il fallait augmenter l’AVS mais on a fait la LPP qui est un système en capitalisation. Mais il est fragile par rapport au placement et les caisses de placement investissent dans l’immobilier mais il faudrait un crack immobilier pour courir à la catastrophe. Les autres états sont dans un pilier unique. _Le 3ème pilier : dans ce système, l’épargne privé doit être dans l’une des formes encouragée par l’état et on peut le déduire des impôts. Le tout devrait nous permettre de biens vivre. Tout le système est un système pour les travailleurs. Il rempli son rôle si on travaille à temps plein et de manière régulière et si on a les moyens de faire un 3ème pilier. -111 al.1 Cst -112 Cst : Besoins vitaux de manière appropriée : Montant minimum : 1105.- dès 1er janvier, ça ne suffit pas, le rente du premier pilier ne remplit pas le mandat constitutionnel c’est pour cela qu’on a recours à d’autres rentes. La rente maximale ne dépasse pas le double de la rente minimale. 113 : prévoyance professionnelle, elle permet de garder son niveau de vie de manière appropriée. AVS + 2ème pilier = 60 % au cours des années d’activité. Elle est obligatoire pour les salariés. 27 Antonino Pellegrino 2007 3.3.2 LAVS 3.3.2.1 Champ d’application personnel art.1a ,2 et 3 1ère cond. dans toutes les assurances sociales : est-il assuré ? Si non, on arrête là. 2ème : est-il cotisant ? 3ème peut-il être bénéficiaire ? On a 3 critères d’affiliation : - l’exercice d’une activité lucrative - personnes domiciliées en Suisse. - personnes physiques domiciliées en Suisse. Si on se déplace pour des études, on regarde si on a encore des liens avec notre pays. Art.1 al.3 : peuvent rester assurés « pour autant qu’ils y consentent ». Avant il était automatiquement affilié. Let.b pour les étudiants jusqu’à 30 ans. Art.2 : assurance facultative. Les suisses et les ressortissants. Pouquoi en dehors de l’Europe ? On s’est dit que tous les ressortissants voulaient demander l’AVS facultative. On ne peut pas discriminer depuis l’entrée en accord alors on a trouvé un autre moyen. Il faut au moins ses 5 ans de travail. 3.3.2.2 le champ d’application matériel Le décès du « soutien de famille » (art 23-25 LAVS) : l’homme était considéré comme le soutien de famille. _La vieillesse dans le système suisse : 21 LAVS 65 ans pour les hommes et 64 pour les femmes. L’AVS est entrée en vigueur en 1948 et les 2 étaient à 65. Mais on a baissé le système pour tenir compte qu’elles étaient « mère et travailleuse ». Je peux travailler et toucher ma rente de vieillesse car elle est définie par un âge. Chez les européens c’est un système inconnu. En 2001, on a voté sur 2 initiatives qui voulaient qu’on ne doive plus travailler pour recevoir la rente. Le décès du soutien de famille (art.23 LAVS) 24 LAVS : 5 ans de mariage cumulé. Si l’enfant étudie, même s’il a passé 18 ans, le père n’est plus veuf. Inégalité de traitement entre les hommes et les veufs. >Cf. lire les dia sur le site. Sur le site de l’OFAS il y a des mémento sur les prestations et les primes AVS. > Comment calcule-t-on en Suisse une rente AVS ? - 1 : les revenus réalisés pendant notre vie professionnelle, attention ce ne sont pas les cotisations. On a tous un compte individuel. La caisse de compensation a l’obligation de nous 28 Antonino Pellegrino 2007 renseigner en tout temps et elles ont l’obligation de nous faire un calcul et cela gratuitement. On a le numéro des caisses de compensations dans le bottin en dernière page. Les années de 18à 20 ans sont perdus même si on travaillé. Mais elles peuvent nous servir si on a des lacunes. En suisse, il y a une rente maximale et une minimale. La maximale ne peut pas être plus que le double que le minimal. - 2 : dès la 10ème révision de l’AVS. On a introduit un mécanisme d’égalité de traitement entre homme et femme. Si madame est au foyer, dès le mariage on partage (spleeting) en 2. C’est une opération comptable au moment du calcul de la rente. Là il est dit qu’il faut le consentement du conjoint pour spleeter. Mais si on ne le trouve pas on spleet quand même. Si le mariage a duré moins d’une année on ne spleet rien. Le fait d’avoir un enfant et de l’éduquer nous bonifie notre compte d’un revenu fictif annuel environ de 40'000.-. C’est pour augmenter les bas revenus. Pendant 16 années, le revenu est majoré. Si on a 3 enfants l’enfant 1 ouvre et on bonifie jusqu'à ces 16 ans et si on a un 2ème on ne cumule pas mais on bonifie également jusqu’à ces 16 ans. Pour avoir le maximum, il faut un revenu moyen de 78'000.-si on a un parent avec un certificat pour impotent on a droit à une bonification si on le prouve chaque année. La loi dit qu’il faut faire ménage commun avec la personne dépendante. Ménage commun : on doit vivre sous le même toit, c’est habiter le même appartement mais on trouve que c’est restrictif alors on dit le même immeuble. Mais on a fait une lex specialis pour les paysans. On a souvent une maison à coté de la ferme une maison où l’on met les parents. Pour les paysans, il faut habiter la même propriété. Depuis la 10ème révision, on calcule pour chaque époux sa rente. Les couples mariés sont désavantagés car on plafonne à 3315.- pour les personnes mariées. La raison est financière. On n’arriverait pas a payer l’intégralité des rentes. On plafonne au moment ou les 2 ont l’âge AVS. On ne peut pas divorcer avant la rente AVS pour avoir des rentes entières au nom de l’abus de droit. On fait le total de tous les revenus au moment de l’ouverture du droit et on le divise par les années ou on a cotisé. On calcule un revenu annuel moyen et on le revalorise, il détermine si on est dans le maximum ou le minimum de la rente. C’est la base du calcul. Dans chaque rente AVS, il y a un socle commun de 80% de la rente simple de vieillesse. Si on est resté inactif pendant plusieurs années on a une rente partielle. Si on veut avoir une rente entière, on doit faire en sorte qu’on reste assuré à titre facultatif au régime de l’AVS. 80% Rente Simple + 1/ 60 RAMr. 3.3 L’ AI -Assuré : cf. AVS, il y a des dérogations à la LPGA -Cotisant -Bénéficiant Invalidité : déf. Art.8 LPGA : incapacité de gain. Dans la LAMal c’est une incapacité de travail. C’est l’incapacité de faire le travail qu’on faisait avant l’atteinte à la santé. Dans l’AI c’est l’activité qu’on a exercé et toute autre activité que l’on peut attendre raisonnablement de nous. 29 Antonino Pellegrino 2007 C’est le « raisonnablement exigible » que joue la 5ème révision de l’AI. C’est une notion purement économique et non médicale. La seule question à se poser : compte tenu de son invalidité, son salaire est-il inférieur entre l’activité antérieur et l’ancienne activité. Le pourcentage retenu par le médecin est un indicateur. On fait une comparaison des revenus et les revenus antérieurs et celui raisonnablement exigible. Quand l’AI procède à la comparaison des revenus, elle ne s’inquiète pas de savoir si l’activité sur le marché existe. Ex : ouvrier de bâtiments de plus de 50 ans : pas d’autres formations et de langues. L’AI considère qu’ils peuvent être employé chez Rolex. L’AI ne se soucie pas s’il y a un poste pour lui sur le marché, mais on dit que ce monsieur pourrait trouver un emploi de ce genre. C’est une comparaison des revenus. Ce sont des revenus hypothétiques. Ex : directeur d’une PME, il a un accident, il ne peut plus être directeur de son entreprise mais l’AI peut admettre qu’il a des compétences techniques qu’il peut encore mettre à disposition. On dit qu’il peut être technicien à 50%. Mais si on compare les salaires, il va être invalide. L’ouvrier du bâtiment qui gagne moins aura moins de chance d’être invalide. Caisse unique : - querelle de la semaine dernière : « fixe les primes en fonction de la capacité économique des assurés ». Interprétation. Certains veulent ne pas mettre le financement dans cette initiative. On a 2 objets dans cette initiative. Cette phrase veut dire qu’on peut garder par tête selon certain. La classe moyenne avec cette initiative va payer plus que par tête. Si un ouvrier non qualifié gagne 4'000.- et on lui dit qu’avec son invalidité il peut gagner 4’500.Comment évalue-t-on pour une personne sans activité lucrative. Le régime suisse assure individuellement toute personne domiciliée en Suisse. Pour la cotisation on regarde si elle est mariée. Depuis 1979 on a un tableau pour les personnes ayant un travail sans activité lucrative qui se trouve dans la directive de l’OFAS pour l’invalidité. 1. le psychique 2. Dans l’application de ce tableau c’est très arbitraire. On ne peut pas comparer un homme et une femme qui font le ménage car il organise intelligemment ses loisirs. Document rente. On a un calcule de rente. C’est le même calcule que l’AVS. Si revenu de plus de 70'000.On a droit à une rente à partir de 40%. En LAA, on peut être invalide pour 10%. On peut être invalide en LAA et pas en LAI. Prestation LAI : La réadaptation prime la rente Une opération qui peut rétablir notre acoustique est toujours payée par l’AI. La nouvelle révision de l’AI transfère les mesures médicales de l’AI dans la LAMal. La différence est que L’AI il n’y a pas de participation et de franchise. 30 Antonino Pellegrino 2007 Il y avait des modes, tous les aveugles se transforment en téléphoniste. Jurisprudence : L’AI paye les surcoûts due à l’invalidité mais on paye seulement ce qui est strictement valable. Ex : il paye que la licence et non le doctorat, mais il paye le brevet d’avocat. Il y a 2 ans, les juges ont eu le même raisonnement qu’avec une personne qui voulait faire docteur en théologie. Il n’y a encore donc pas de choix pour choisir la réadaptation. L’AI paye seulement si la profession est rentable et durable. Tous les drogués en suisse romande se sont trouvé rentiers à moins de 25 ans. On saute la phase de réinsertion et on verse la rente. Les problèmes de dos c’est la même chose. 19ss : pour les enfants Moyens auxiliaires : ils figurent dans une ordonnance sur les moyens ordinaires. Il y a une différence entre ceux qui exercent une activité lucrative et ceux qui sont à domicile. Toute l’AI est orientée sur le marché du travail. L’AVS a aussi des moyens auxiliaires. Quand on est invalide on peu avoir l’appareil auditif pour les 2 oreilles par contre pour L’AVS on a droit à un seul. - indemnité journalière : ceux qui font des réinsertions ont droit à une indemnité journalière. Avec une même atteinte à la santé on peut être ou non invalide selon notre revenu et non notre atteinte à la santé. - les rentes : 28ss - les allocations pour impotents : 42ss > Impotence : ça peut être de manière physique ou psychique. En Europe on évalue la même chose la dépendance. On a augmenté le montant pour les personnes à domicile pour les inciter à rester dans le domicile. L’allocation pour impotent permet de payer la personne pour les services. Ces allocations ne sont payées que si on est en Suisse. Cela signifie qu’un étudiant dépendant n’a pas la possibilité d’aller à l’étranger. C’est une entrave à la libre circulation de personnes. Cette allocation a pour objet de compenser la charge pour notre indépendance, par contre la rente a pour but de remplacer les revenus. - organisation administrative : Ce sont des médecins fonctionnaires de l’AI qui travaille dans les services médicaux, notre médecin est subjectif par contre les médecins de l’AI sont objectifs. La caisse de compensation notifie la décision mais tout le travaille est fait par les offices. - contentieux : Dans les assurances sociales, en général, Décision puis opposition de la décision (concrétisation du droit d’être entendu) puis décision sur opposition puis recours. L’AI étant dans les chiffres rouges, on a supprimé la phase de l’opposition. L’AI fait un projet de 31 Antonino Pellegrino 2007 prononcer, on peut dire informellement qu’on n’est pas d’accord mais on passe directement à la décision. Et ensuite on fait le recours qui est payant uniquement en AI. Coût : 200.- à 1000.- but de cela, diminuer le nombre de recours. « Les gens doivent devenir raisonnables ». Développement sur la 5ème révision de l’AI. Loi votée au parlement et référendum lancé. Ici on fait une révision de l’invalidité dans la LPGA. On a techniquement la révision de l’AI et ensuite ça entraîne la modification des autres lois. Art.7 al.2 : on ne prend que l’atteinte à la santé. Objectivement surmontable : catastrophe : une dépression est objectivement surmontable, une tétraplégie est surmontable. On écarte toutes les maladies psychiques. C’est les services médicaux de l’AI qui évalueront l’atteinte à la santé > Une demande sur 2 est refusée à l’AI. En résumé : on durcit la notion de l’invalidité, il faut rendre l’accès à la rente plus difficile. Art. 3a : détection précoce. Qui peut assurer le cas à l’AI ? Après une courte invalidité on peut dire à l’AI et elle nous dira si objectivement on peut reprendre le travail. Al.2 : CF fixe après 2 mois on peut mentionner. Let.c : problème de la protection des données. Un médecin de l’AI peut délier le médecin traitant du secret médical. Si le médecin refuse de transmettre, c’est une conséquence de sanction de l’assuré. Les assurances suppriment toutes prestations. AVS, AI verse toujours l’intégralité de la rente mais ce sont les prestations de la LAA etc. qui sont réduites quand ça dépasse le 90% du gain total. Sur l’indemnité, on ne paie pas l’AVS dessus. Les chômeurs ont un pouvoir d’achat plus bas car leur indemnité est considérée comme un revenu. 3.4 Les prestations complémentaires But des prestations de l’AVS et de l’AI : couverture des besoins vitaux : le mandat dans la constitution n’est pas respecté car les besoins vitaux ne sont pas couverts. Dans un rapport sur les 3 piliers, il est dit qu’il faut réinterpréter la constitution selon les moyens économiques. On a donc introduit un système transitoire par la LPC pour couvrir les besoins vitaux. Au fond c’est une prestation d’assistance. Elle est introduite provisoirement tout pendant que les besoins vitaux ne sont pas couvert par les prestations AI. > Disposition transitoire (CST CH. 10) LPC : Loi cadre donnant des injonctions aux cantons leur demandant de donner des prestations cantonales à des conditions minimales : les cantons peuvent les augmenter. GE en verse le double 32 Antonino Pellegrino 2007 de VD. C’est un choix politique des cantons. Le canton de NE a les montants les plus bas. Principe : condition de ressources (prestation ciblée pour les personnes dans le besoin) : il y a une différence avec les assurances sociales : prestations versées à condition que nos ressources soient inférieures à une limite convenue. Les assurances sociales ne fonctionnent pas sur la capacité financière. On a 2 systèmes qui s’opposent : - les assurances sociales : si couvre les conditions on y a droit - l’aide sociale des cantons : fonctionne sur la capacité financière, droit sous condition de ressource. Il y a un plafond. Prestations complémentaires : font partie de la sécurité sociale car elles y sont intégrées. Si on remplit les conditions financières ont y a droit et ce n’est pas remboursable. En fait c’est de l’aide sociale intégrée dans la sécurité sociale. Il y a 1/3 des personnes pouvant en bénéficier qui ne le demande pas car c’est mal vécu. Il y a plus de personne invalide qui les demandes que des personnes âgées. 3.5 La loi sur la prévoyance professionnelle - pas soumise à la LPGA - à l’exception des règles de coordination et de prise en charge provisoire des prestations. Les caisses de pension doivent assurer le minimum vital mais souvent elle assurent beaucoup plus. Elles se considèrent comme des entités indépendantes. > Montant limite : En dessous de 19890.- il n’y a pas d’obligation de s’affilier au 2ème pilier. 1er pilier : besoin vitaux 2ème pilier : maintien du niveau de vie antérieur de moyen approprié. Càd : 60% Ces 2 piliers cumulés doivent garantir le 60% du revenu antérieur. Si on a revenu bas, l’AVS couvre déjà le 60%. Déduction de coordination : si on gagne plus que 79 560 ça n’entre pas dans la caisse LPP, ce qui’ est en plus est du privé. LPP : 1985 : La bagarre concernant le 2ème pilier était le montant d’accès pour les temps partiels. Les juges européens ont dit que c’était un système de discrimination indirecte. Pas possible de prendre le taux d’activité car il faut prendre en compte le revenu. Le compromis est de 23'205 : pour atteindre les 60'000.On a 2 niveaux ; ceux ayant un revenu entre 19890 et 23205 cotisent sur un salaire forfaitaire de 3315.- fictif mais si on gagne plus on déduit le revenu réel moins les 13205.Si je gagne 150'000.- la part assurée est le montant entre 79'500 à 19890.33 Antonino Pellegrino 2007 Art.2 LPP : seuls les salariés sont soumis. Montant fixé par la loi est modifié par ordonnance !!! 16 LPP : bonification de vieillesse C’est de l’épargne forcée. Ces taux sont des pourcentages du salaire assuré que l’employeur doit nous garantir sur notre compte d’épargne LPP. Ce taux n’est pas encore le taux de prime. La LPP est un facteur de discrimination des travailleurs âgés de plus de 45 ans. L’employeur doit payer la moitié de la masse de cotisation. Ce n’est pas salaire par salaire mais sur la masse générale du salaire donc parfois, tout dépend dans l’entreprise ou on travaille, l’employeur paye plus que la moitié. Les prestations versées par le 2ème pilier : - - rente de survivant (18 ss LPP) : clauses bénéficiaires possibles. Chaque caisse peut étendre le cercle de bénéficiaires. Pour l’AVS on n’a pas le choix. On peut même désigner notre survivant si on a plus d’enfant en âge. Le standard minimal est l’AVS. Policier : âge légal de 2ème pilier est de 58 ans. Le 2ème pilier est le pilier qui est lié par la branche économique dans la branche dans laquelle on travaille et c’est cette caisse qui estime la pénibilité du travail. Entre 55 et 65 elle ne touche que le 2ème pilier. Il faut différencier cela de la préretraite. La préretraite est un moyen qui permet de déguiser le chômage. rente d’invalidité (23 ss LPP) : LPP harmonisé avec la LAI rente de vieillesse (art.13ssLPP). 34