Problèmes - Forum des Associations de médecins Généralistes

LE LIVRE BLANC
DU GENERALISTE BELGE
FRANCOPHONE
Janvier 2003
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Table des matières.
Avant-propos.
Chapitre 1. Dispensateur de soins.
1/. l’accès du patient à tous les niveaux de soins.
2/. la consultation.
3/. la visite à domicile.
4/. le suivi médical du patient.
5/. la médicalisation de problèmes non-médicaux.
6/. l’hospitalocentrisme.
Chapitre 2. Communication.
1/. la communication au patient.
2/. transmission de l’information du MG aux autres prestataires.
3/. retour de l’information au MG.
4/. gestion de la téléphonie.
Chapitre 3. Synthèse.
1/. évaluation de nos critères décisionnels.
2/. maintien de la compétence spécifique en MG.
3/. maintenance du dossier médical.
Chapitre 4. Acteur d’un réseau central de soins.
1/. place du MG.
2/. secret médical.
3/. contraintes administratives.
4/. implication des MG.
5/. contrôle politique de l’organisation.
6/.pratique en réseau.
7/. réseau de soins intégrés.
Chapitre 5. Acteur de santé communautaire.
1/. campagnes de dépistage et promotion de la santé.
2/. vaccins.
3/. détection des facteurs de risque.
4/. récolte de données et communication du risque.
5/. EBM et RBP.
6/. maîtrise des coûts inutiles.
Chapitre 6. Garde et urgence.
1/. désaffectation des gardes par les MG.
2/. organisation de la garde.
3/. recours direct à la garde hospitalière.
Chapitre 7. Gestionnaire de son entreprise.
1/. statut d’indépendant.
2/. plan de carrière.
3/.paiement à l’acte.
4/.gestion de la formation et de l’information.
5/.gestion du temps.
6/.formation universitaire et post-universitaire.
Synthèse.
1/.Les MG à titre individuel et associatif.
2/.Les CUMG’s et SSMG, nos attentes en matière de formation et de recherche.
3/.Les syndicats médicaux, GBO et ABSYM, nos Ministères de la Santé Publique et des
affaires sociales et les Mutuelles pour une politique cohérente de soins autour du patient avec
le MG.
Conclusions.
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Avant-propos :

CE LIVRE BLANC EST UN RECEUIL :
-
DES PROBLEMES RENCONTRES PAR LES MEDECINS GENERALISTES
LORS DE L’ACCOMPLISSEMENT DE LEURS DIVERSES FONCTIONS
-
DES PISTES DE SOLUTIONS PROPOSEES PAR LES MG EUX-MEMES.

IL EST ADRESSE :
-
Aux responsables politiques,
Aux responsables des Organismes Assureurs (Mutuelles),
Aux responsables des syndicats médicaux,
Aux responsables de la formation universitaire des médecins généralistes,
Aux responsables des sociétés scientifiques de médecine générale,
Aux médecins généralistes et à leurs associations.
Définir « la fonction du médecin généraliste pour le IIIième millénaire » nous a
permis de faire l’ état des lieux du rôle du médecin de famille face au patient, face au système de
soins et face à la communauté.
Lors de la rédaction de notre définition , il nous est apparu judicieux de reprendre dans un
deuxième tome, l’ensemble des problèmes rencontrés par les médecins généralistes lors de
l’accomplissement de leurs diverses fonctions et les pistes de solutions que les MG euxmêmes proposent.
«Le livre blanc du généraliste belge francophone » n’est pas un cahier de revendications
de type syndicaliste, mais a l’ambition d’offrir une analyse des obstacles identifiés et des pistes de
solutions évolutives et ouvertes conçues à partir de la réflexion de médecins généralistes de
terrain.
Nous présentons chaque fonction telle qu’elle est apparue avec ses problèmes et ses
pistes de solutions en 7 chapitres. La synthèse finale est présentée sous forme d’un triptyque adressé
à trois groupes d’interlocuteurs :
- les médecins généralistes et leurs associations,
- les CUMG et SSMG, responsables de la formation et de la recherche en médecine
générale,
- les syndicats médicaux, les responsables des Mutuelles et nos ministères de la Santé
Publique et des Affaires Sociales , responsables d’une politique cohérente de
l’organisation des soins de santé autour du patient et d’une optimalisation de la fonction
du médecin généraliste.
Nous désirons que cette analyse serve de trame à une réflexion plus approfondie et que
les pistes ouvertes loin d’être exhaustives servent à une véritable revalorisation de la médecine
générale par tous ses partenaires, médecins et non médecins que ce soit à travers la formation, la
concertation inter disciplinaire et l’évaluation.
Le comité de rédaction.
3
Chapitre 1 Dispensateur de soins
Contenu
1 l’accès du patient à tous les niveaux de soins.
2 la consultation.
3 la visite à domicile.
4 le suivi médical des patients.
6 l’hospitalocentrisme.
1.1. l’Accès du patient à tous les niveaux de soins.
Problèmes :

Le manque de clarté de la répartition des compétences de la médecine générale, spécialisée
et universitaire, dans un contexte de libre accès du patient aux différents niveaux de soins
selon son propre jugement est à la source d’une dispersion des moyens.

Le système de soins actuel est encore trop présenté comme hiérarchisé en performance et
en qualité. Au sommet, la médecine universitaire spécialisée perçue comme la plus savante,
la plus performante et la mieux actualisée, ensuite la médecine hospitalière et au niveau
inférieur la médecine générale.

La méconnaissance des patients des diverses compétences du MG dont celle de conseiller
médical, le désir illusoire de solution immédiate à la maladie, l’absence de médecin traitant
désigné et le non-renvoi du patient vers la première ligne court-circuite le fonctionnement
correct de la première ligne.
Pistes de solutions :

Définir les compétences et les missions de la médecine générale et spécialisée, de la
médecine hospitalière et universitaire, par les médecins eux-mêmes généralistes et
spécialistes en concertation.

Augmenter l’accessibilité à la Médecine Générale et augmenter la pénétration du DMG
en diminuant le ticket modérateur de tous les actes médicaux (labo, rx, consultation
spécialisées...) pour les patients titulaires d’un DMG.

Sensibiliser les patients sur l’intérêt de choisir un Médecin Généraliste référent qui
centralise son dossier médical global.

Sensibiliser les médecins spécialistes à la collaboration avec le médecin généraliste.

Créer un mode de recours prioritaire au MG acceptable par tous les partenaires.

Donner à la médecine générale ses moyens d’action (ex : le diabète de type 2).

Quitter la logique actuelle hiérarchisée, pour entrer dans une dynamique de réseau
intégré de soins fluide autour du patient, dont le MG joue, outre son rôle de soignant, le
rôle de coordinateur permettant la prise en charge la plus performante du patient,
adaptée à son état et actualisée à chaque moment de son évolution.
Ex 1 : diabète de type 2 suivi par le MG( prescription remboursée des tigettes )
Ex 2 : l’oncologie où le médecin de référence hospitalier est l’oncologue...Sida,dialyse
le MG doit disposer d’une information directement accessible lors d’intervention
auprès de patients chroniques suivis en centres spécialisés.
Ex 3 : one day clinic où le MG assure le suivi des soins à domicile.
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1.2. La consultation.
Problèmes :

La consultation en médecine générale aborde, dans le même temps pour le même
patient, de multiples problèmes et de nature souvent très différente, ce qui engendre un
allongement de la durée moyenne de consultation sans que la rémunération n’aie été
adaptée.

L’acte intellectuel du généraliste assure une prise en charge globale du patient sur le
long terme. A l’opposé, la consultation du médecin spécialiste est censée résoudre un
aspect précis de la problématique lié à un organe ou un système, idéalement déjà
décanté par le généraliste, et le plus souvent sur une durée déterminée.
Pistes de solutions :

Reconnaître la spécificité de la consultation du MG et la Revaloriser.

Formation à la consultation structurée et à la gestion du temps de consultation en particulier
par des séminaires pratiques.

Consultations de type bilan de santé à tarif « spécial »( ex :chèque-santé, chèque-DMG).

Formation aux actes techniques accessibles en médecine générale.
1.3. La visite à domicile
Problèmes :

La visite reste un outil indispensable en médecine générale pour évaluer le cadre sociofamilial du patient, les mesures préventives et le suivi à domicile des patients chroniques
incapables de se déplacer ( permet ainsi d’éviter bon nombre d’hospitalisations).

En Belgique, dévalorisée par son tarif à peine supérieur à celui de la consultation et
séduisante par sa facilité, elle est (sur-)utilisée par les patients au détriment de la disponibilité
du médecin, de son organisation du temps et de la nécessaire centralisation du dossier. De
plus, elle ne couvre pas les frais inhérents aux déplacements.

Le DMG ne peut être octroyé lors de la visite à domicile qu’au patient atteint de « pathologie
chronique » (statut administratif au sens de la définition INAMI) ou âgé de plus de 75 ans.
Pistes de solutions :

Former les MG à la négociation avec le patient.

Pour rendre à la visite sa juste valeur :
o Augmenter la différence de coût entre consultation et visite en rapport avec les frais
de déplacement.
o Distinguer la visite dite de complaisance (justifiée uniquement par les exigences
particulière du patient et non son état) de la visite justifiée par l’incapacité du patient à
se déplacer et Créer un remboursement préférentiel des visites pour les patients
incapables de se déplacer selon des critères précis.
o Permettre l’octroi du DMG à tous les patients vus au domicile.
o Simplifier la nomenclature (C,V, Vsoir,Vnuit,C+Déplacement).

Campagne d’information des patients centrée sur le rôle de la visite, l’intérêt de se rendre au
cabinet du MG et les critères de remboursement de la visite à domicile.
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1.4. Le suivi médical des patients.
Problèmes :

La continuité spatio-temporelle du suivi du patient n’est pas toujours optimale :
démotivation du patient, désir de voir ailleurs, coût des consultations mais surtout des
médicaments, coût de la kiné pour les pathologies chroniques non reconnues dans la
nomenclature actuelle, absence de rappel aux patients selon un échéancier, non-retour
des résultats d’examens et suivi assuré par les médecins hospitaliers sans concertation
avec le MG.

Le patient doit rester libre, dans le cadre du recours prioritaire proposé plus haut, de consulter
le praticien qu’il désire car la relation de confiance instaurée potentialise l’effet positif de la
thérapeutique.
Pistes de solutions :

augmenter la pénétration du DMG (cfr supra).

apprentissage à la tenue de l’échéancier.

favoriser la transmission au MG tenant le DMG de tous les examens pratiqués par le MS.

élargir rationnellement le spectre des prestations kiné en concertation continue avec les 2
professions et valoriser la concertation entre médecin et kiné pour le suivi du même patient.
1.5. La demande de certification.
Problèmes :
Notre société exige de plus en plus une certification médicale
 pour attester une bonne santé en vue d’une aptitude,
 pour justifier les absences au travail, à l’école, à la crèche, au sport, au chômage, en
voyage, au tribunal, au bureau de vote, …
 pour demander des allocations d’assistances diverses.
D’où, l’augmentation incontrôlée de demandes de certificats et autres justificatifs
administratifs qui occupe jusqu’à 40% du temps du médecin généraliste.
De plus, la plupart des demandes de certificats d’aptitude sont pris en charge par l’Inami et
non par les assurances qui les exigent.
Pistes de solutions :

diminuer, uniformiser et mieux cibler la charge administrative de certification.

créer un modèle unique de certificat d’incapacité validé par les médecins.

faire rembourser les certificats d’aptitude par les assurances et non l’INAMI.
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1.6. L’hospitalocentrisme.
Problèmes :
Une bonne collaboration entre les médecins hospitaliers et les généralistes est essentielle.

Malheureusement une certaine forme d’hospitalocentrisme détourne les budgets à son
seul profit et engendre des actions médicales autour du patient au détriment de la
Médecine Générale qui souffre d’un déficit chronique de moyens.

L’hôpital crée des centres de soins dit multidisciplinaires centré sur une même pathologie
tels les centres de la douleur, du diabète, des centres de jour pour soins psychiatriques et
gériatriques et développe des antennes susceptibles de dispenser des soins au domicile
du patient tels les soins palliatifs ou le Samu avec le risque d’en exclure le médecin
généraliste extrahospitalier. Et que penser de ces centres de la ménopause, de la
fibromyalgie, de la gériatrie, sois-disant multidisciplinaires où seul le MG n’existe pas, où
les examens spécialisés sont pratiqués de façon systématique sans discrimination : quel
coût pour la société ?? Ces centres ont obtenus le remboursement exclusif de la
prescription pour leurs patients, excluant le remboursement de la prise en charge par le
généraliste. Cette discrimination inacceptable restreint encore l’accès au 1 er niveau de soin
le plus proche du patient.
 D’autre part, l’hôpital confronté
- à la diminution de ses effectifs d’internistes généraux, de stagiaires médecins gratuits
et d’assistants en formation,
- à l’augmentation de consultations du ressort de la médecine générale aux urgences
se dote de médecins dits généralistes intrahospitaliers avec ou sans BMA, fonction très
attractive par son salaire fixe, l’absence d’investissement matériel personnel et sa sécurité
pour les jeunes généralistes en début de carrière.
Ce qui détourne un partie des effectifs destinés à la médecine générale et à son
renouvellement.
Pistes de solutions :

offrir à la médecine générale sa place officielle et ses missions dans le système de soins
de santé ainsi que la doter de moyens financiers adéquats.

le MG est et doit rester le référent médical du domicile.

la Médecine Générale en tant que telle n’a pas sa place au sein de l’hôpital ; tout MG appelé à
exercer une médecine interne générale pour assumer le patient dans sa globalité au sein de
l’hôpital, n’a pas une pratique complète de médecin généraliste car il n’assure pas la
continuité des soins et le suivi de l’histoire médicale du patient sur le long terme. De plus,
cette fonction est soumise aux exigences de l’hôpital et sert à orienter le patient au sein de
l’hôpital et non à ramener le patient vers le généraliste ; ce médecin doit recevoir un statut
propre différent du MG agréé en médecine générale.

inclure dans le cursus de base commun pour tous les médecins spécialistes en formation, des
cours de médecine générale sous forme théorique et pratique afin que tout médecin
connaisse les compétences propres au médecin généraliste et puisse ultérieurement articuler
son travail en collaboration avec le MG.

La médecine générale de terrain doit être dotée de moyens la rendant aussi attractive pour les
jeunes que la médecine non spécialisée intrahospitalière.
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Chapitre 2 Communication
Contenu
1 la communication au patient.
2 la transmission de l’information du MG traitant aux autres
prestataires.
3 le retour de l’information au MG.
4 la gestion de la téléphonie.
2.1. La communication au patient.
Problèmes :
La communication avec le patient, son écoute active, son information , l’art de négocier les
orientations à visée diagnostiques et thérapeutiques, l’évaluation de la portée et du suivi des
adaptations thérapeutiques et des modifications des comportements à risque demande :
du temps ,
un apprentissage,
une centralisation et une synthèse des données,
une formation à la transmission du contenu de son dossier médical au patient.
Pistes de solutions :

formation spécifique à la communication. à l’écoute, à la négociation thérapeutique, à
l’éducation du patient.

auto-évaluation de la pertinence de la communication( prise des médicaments,
modifications des comportements à risque).

favoriser la relation à long terme du patient avec le médecin généraliste par une politique
soutenue du Dossier Médical Global, ,par le soutien et le développement d’une pratique en
réseau des médecins généralistes d’une même région et une vision intégrée du généraliste
dans les soins de santé.

campagne régulière d’incitation au DMG ou autre mode d’accès et de renouvellement.

formation du MG à la transmission des données du dossier médical au patient lui-même.

respect du secret professionnel : restent strictement confidentiels les rapports psychiatriques
et oncologiques qui donnent au seul médecin la responsabilité du secret médical partagé et
de l’ouverture possible de celui-ci au patient quant au diagnostic et au pronostic. Cette clause
est indispensable au bon fonctionnement de la relation médecin-patient et ne peut en aucun
cas être levée, même par la loi sur les droits des patients.
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2.2. Transmission de l’information du MG traitant aux autres prestataires.
Problèmes :
La transmission de l’information concernant le patient par le généraliste aux autres prestataires de
soins( prescription) et aux confrères spécialistes (pour l’hospitalisation, demandes d’avis ou
d’examens )et aux médecins de garde (pour les patients chroniques) nécessite précision, lisibilité,
pertinence et rapidité.
Pistes de solutions :

Créer un carnet de santé/Dossier médical de liaison tenu par le généraliste avec le
patient, ou un dossier médical accessible on-line (internet).

Former à la gestion correcte de l’écrit.

Dynamiser l’informatisation du dossier médical et de la transmission réciproque des
données par un incitant financier approprié.
Remarque :
- cet outil nécessite un nouvel apprentissage pour le quel tous les
médecins ne sont pas prêts ;
- former les jeunes à la maîtrise de cet outil permettrait de produire un
front continu informatisé qui accélèrerait le processus.

Prescription automatisée avec accès au compendium, aux coûts actualisés, aux critères
de remboursement s’ils sont présents( évite les coups de fil inutiles du pharmacien suite
aux prescriptions incomplètes).

Rencontrer les différents prestataires et trouver ensemble des solutions pour optimaliser
la communication.

Honoraire de transmission des données.
2.3. Retour de l’information au médecin généraliste.
Problèmes :

Concernant les patients ambulatoires, le retour d’information se passe correctement pour les
examens pratiqués à la demande explicite du MG; par contre, il y a très peu de retour pour les
prestations effectuées sans prescriptions du MG, malgré l’existence du DMG : celui-ci n’est
pas reconnu par les médecins spécialistes (ophtalmologues, gynécologues,
dermatologues…) !

En ce qui concerne les patients hospitalisés, lors des visites du MG à l’hôpital :
le non-accès au dossier, la difficulté de rencontrer les confrères hospitaliers dont le MG
ignore les horaires ( surtout en milieu universitaire) et l’ignorance des assistants quant au
mode de fonctionnement de la médecine générale (peu d’assistants préviennent le MG de
l’évolution du patient en cours d’hospitalisation, c’est le plus souvent le MG qui doit courir
derrière les informations concernant son patient) engendrent une perte de temps et d’efficacité
du suivi intra-hospitalier avec risque d’une mauvaise coordination de soins lors du retour à
domicile.

Quant aux rapports d’intervention chirurgicale ou de soins intensifs, ils sont souvent rapides
et efficaces ; par contre, les rapports d’hospitalisation se passent en 2 temps : un premier
rapport bref au retour du patient à domicile devant préciser le diagnostic et la thérapeutique
rédigé par le médecin stagiaire pêche parfois par inexactitude et illisibilité et incomplétude ; le
2ième rapport rédigé par l’assistant pêche lui par un excès de détails connus ou un manque de
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renseignement précis sur les évènements marquants de l’hospitalisation; quant aux délais de
transmission, ils peuvent atteindre parfois plus d’un mois( >6 mois !) et rendent le rapport
obsolète.
Pistes de solutions :

informer les spécialistes du rôle du DMG.

reconnaissance du rôle centralisateur du MG par tous les Médecins Spécialistes extraet intra-hospitaliers, les assistants devraient être informés et formés à gérer ce lien au
MG; téléphoner pour tenir le MG informé de l’évolution et du retour du patient avant sa
sortie de l’hôpital !

disposer du compendium des MG avec leurs coordonnées et horaires -et
réciproquement des hospitaliers vers les MG.

accès libre du MG au dossier hospitalier.

Accès possible on-line au dossier hospitalier du patient par le MG.

visite du MG au patient hospitalisé autant de fois que l’état du patient le nécessite,
remboursée sur la note d’hôpital sans passer par le patient.

prévoir des plages espace-temps de rencontre au sein de l’hôpital ou ailleurs.

Amélioration des rapports écrits(contenu et délai).

soutien logistique et financier à l’informatisation qui accélère les transmissions de
données.

Rôle central des Associations locales de MG négociatrices avec l’hôpital(charte de la
relation patient-MG/ MG-MS/ MG-hôpital).
2.4. gestion de la téléphonie.
Problèmes :

Perte de temps considérable à la recherche du confrère approprié dans l’hôpital.

Répondeur : manque de clarté dans le message ; non-retour ; gestion incorrecte de
l’urgence.

Surcoût du système GSM/déviateur.
Pistes de solutions :

Apprentissage de la gestion du téléphone.

contact verbal direct entre MG -> MG , MG -> MS, MG -> Paramédicaux, MG-> Pharmaciens
et MG->patient ( éducation du patient , outil de suivi, bon usage du répondeur).
10
Chapitre 3 : Synthèse
Contenu
1 évaluation de nos critères décisionnels.
2 maintien de la compétence spécifique en MG.
3 maintenance du dossier médical.
3.1. Evaluation de nos critères décisionnels.
Problèmes :

L’appréhension de la problématique du patient nécessite une hiérarchisation des problèmes.

La décision du suivi dépend du choix des priorités entre celle du patient, celle du médecin,
celle de l’environnement socio-familial et celle du système de soins déterminé par la société.

Evaluer nos critères de prise de décision nécessite la mise en place d’outils propres au
médecin généraliste. Ceux-ci font l’objet d’études et doivent encore être finalisés.
Pistes de solutions :

Le MG tentera de valider sa décision médicale en confrontant les priorités (cfr cidessus)avec ses pairs au sein des GLEM. Créer des outils d’évaluation propres à cette
problématique.

Soutien financier de la recherche spécifique en médecine générale.

Recherche par les MG à partir de leur pratique quotidienne.
3.2.Acquisition, Maintien et Perfectionnement de la compétence spécifique en
Médecine Générale.
Problèmes :
L’étendue du champ des connaissances médicales ne cesse de s’accroître.
Pour chaque médecin généraliste, le défi est double : comment acquérir, maintenir et
perfectionner les compétences spécifiques en médecine générale, tout en élargissant le champ
de ses connaissances scientifiques en relation permanente avec les nouveaux acquis de la
médecine moderne?
Pistes de solutions :
Au niveau universitaire (CUMG)


objectif : l’acquisition d’une compétence spécifique permettant d’assumer les 7 fonctions du
MG.
la formation spécifique en médecine générale doit être assurée par les MG.

la formation pratique en médecine générale se passe chez un généraliste et ne doit pas se
passer dans l’hôpital !

coordonner la formation entre les 3 universités francophones, UCL, ULB,ULG.

assurer un continuum entre formation intra et post universitaire.
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Au niveau post universitaire (SSMG et associations)

objectif :actualiser les connaissances médicales et promouvoir la qualité des soins spécifiques
en médecine générale.

la formation continue post universitaire doit être coordonnée par les MG et s’articuler sur 2
niveaux :
- les compétences propres à la MG entre et par les MG (MG experts, formateurs,
chercheurs)
- les compétences interdisciplinaires en collaboration avec les confrères spécialistes et les
autres professionnels de la santé.

Le MG s’assurera une formation continue de qualité en prenant soin d’évaluer ses
besoins.

Les heures de formation devraient être rémunérées par l’état en plus du système
d’accréditation.

La SSMG doit devenir garante du contenu des formations et de leur actualisation.

Faciliter l’accès à des banques d’informations médicales performantes et validées pour la
médecine générale.

Les GLEM, indépendants des firmes pharmaceutiques, implantent les RBP (recommandations
de bonne pratique) dans la pratique, les évaluent et participent à leur actualisation. L’aide de
super-formateurs ,MG eux-mêmes, semble la piste à poursuivre actuellement.

Et dans ce but : créer un institut de recueil de données médicales indépendant, gérés par les
médecins eux-mêmes, supervisé par un comité d’éthique qui garantit l’éthique du recueil de
données( double anonymation du patient et du médecin, notaire indépendant) et de
l’utilisation des données selon des protocoles préalablement correctement définis.
3.3. Maintenance du dossier médical.
Problèmes :
La maintenance du dossier médical, véritable outil de synthèse du MG nécessite l’acquisition
d’une compétence propre de structuration, d’actualisation et d’utilisation . Il doit permettre la
transmission de données pertinentes aux autres acteurs de soins. Mais les difficultés sont
grandes de structurer le dossier médical et d’assurer sa tenue à jour.
Pistes de solutions :


Former
o tous les MG à la maintenance et à la gestion du DMG .
o
tous les MG à la transmission au patient des données de son Dossier Médical.
o
tous les jeunes MG en formation au DM I(dossier médical informatisé) et l’étendre
progressivement, par cohorte, aux MG de terrain.
Au niveau du DMG
o
Définir les données accessibles et inaccessibles,prévoir des clefs d’inaccessibilité
pour garantir la confidentialité du patient (ex : avortement, sida).
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
o
Il ne faut pas trop en formaliser le contenu ; le MG reste libre de remplir son dossier
selon ce que lui estime utile.
o
Mettre au point des outils permettant d’intégrer rapidement et simplement le résultat
de la visite à domicile au dossier tout en ayant accès au dossier lors des visites.
Dynamiser le recours au DMG doit devenir une priorité pour les mutuelles :
o
en choisissant de commun accord avec les MG une stratégie durable et simple
pour son renouvellement tout en respectant le libre choix du patient
(renouvellement annuel uniforme ou personnalisé, paiement direct ou indirect de
l’OA au MG, chèque-DMG).
o
en informant les patients sur le DMG( signification , avantages , renouvellement…)par
des campagnes régulières coordonnées sur le territoire.
o
en incitant tous les patients à désigner annuellement un MG responsable de leur
DMG.
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Chapitre 4. Acteur central d’un réseau de soins
Contenu
1 place du MG.
2 secret médical.
3 contraintes administratives.
4 implication des MG.
5 contrôle politique de l’organisation.
6 pratique en réseau.
7 réseau de soins intégrés.
4.1. Place du MG.
Problèmes :
L’insuffisance de communication entre les prestataires de soins, l’absence de définition des
compétences et du rôle de chacun et le non-respect du rôle centralisateur du MG entraîne une
dilution, une perte d’efficacité de la prise en charge du patient et déstabilise la relation de confiance
réciproque entre prestataires et patient.
Pistes de solutions :
L’objectif est de garantir le rôle pivot de synthèse du médecin dans le réseau de soins dont le
centre est le patient
 favoriser la communication entre MG et tous les intervenants.

préparer des protocoles de travail permettant à chacun de garder son rôle.

utiliser un outil de communication centralisé par ex.:le cahier du patient, dossier on-line.

surtout se rencontrer pour échanger les informations et financement des concertations
multidisciplinaires.

Assurer des formations communes dans les domaines d’activités qui se recouvrent (pour
kiné, infirmier, psychologues, ergothérapeutes, etc).
4.2. Secret médical.
Problèmes :
Actuellement le secret médical absolu et incontournable tel que défini par la loi exclut le partage
du secret.
Or,le travail en équipe et en réseau nécessite le partage d’informations pertinentes et utiles pour
l’efficacité des soins et leur suivi ainsi que pour la protection des prestataires(contagiosité,
troubles du comportement).
D’autre part, ce secret professionnel est un outil de base qui fonde la relation de confiance
indispensable au travail thérapeutique. Cette valeur n’est pas toujours respectée lors du partage
du secret entre prestataires ou dans d’autres domaines tels qu’assurance, récolte de données
médicales…
Pistes de solutions :

Le secret médical appartient au patient et au médecin à qui le patient se confie . Une
Charte de fonctionnement doit préciser les limites du secret partagé, décidées en
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commun en présence du patient et actualisées pour chaque situation en vue de respecter
la volonté du patient et de protéger les prestataires en cas de contagiosité ou de
comportement délictueux .Chaque prestataire s’engage à respecter le secret en dehors
du cercle d’initiés garantissant ainsi son indépendance et protégeant la volonté du
patient.

Revoir le cadre légal du champ d’application du secret médical.
4.3. Contraintes administratives liées aux structures.
Problèmes :

Des problèmes de gestion administrative et financière, entraînent une augmentation du
temps passé à des tâches administratives non rémunérées et inutiles en terme
d’amélioration des soins.

Une structuration trop rigide abolit l’ajustement rapide des soins aux besoins du patient.

L’obligation de remplir des protocoles écrits qui répondent à des critères légaux devient
prioritaire par rapport au service à rendre au patient et supprime la liberté thérapeutique
et innovatrice .
Pistes de solutions :

En préalable à toute structuration, Faire confiance au MG.

Honoraire ou forfait de coordination (en voie de réalisation).

Elaborer des processus de reconnaissance et de financement simples, efficaces,en
accord avec les praticiens concernés, respectant la souplesse d’adaptation du réseau de
soins en 1ière ligne entre prestataires non fixes et selon l’évolution des besoins du patient
et ceci dans le respect de la liberté thérapeutique.
4.4. Implication des MG.
Problèmes :

Une inégalité d’implication des médecins généralistes avec risque d’incompréhension et
de conflits éventuels.

La formation des médecins généralistes a favorisé la notion qu’ils devaient « tout
connaître et tout faire ,tout seuls», ce qui peut aboutir à une réticence et une
méconnaissance du travail en équipe multidisciplinaire.
Pistes de solutions :

Développer les relations et la communication d’information dans les Dodécagroupes, les
GLEM : montrer des exemples vécus et le bénéfice acquis du travail en réseau.,
développer la complémentarité possible du travail « en solo » et du travail « en réseau ».

Création par les associations de lieux de rencontre et de formation commune
pluridisciplinaires.
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
Apprendre aux jeunes le travail en équipe, multi- et inter- disciplinaire dès l’université, en
revoyant les modalités de sélection basée sur la performance individuelle.
4.5. Contrôle politique de l’organisation.
Problèmes :

La crainte de la main-mise politisée sur l’organisation des soins du 1ère niveau de soins par les
organismes assureurs est sous-tendue par une confusion de rôle vécue actuellement au
niveau de la coordination des soins entre prestataires de soins et organismes assureurs,
ceux-ci assurant les 2 rôles simultanément.

Nous assistons à une multiplication et une politisation des centres de coordination de soins et
services à domicile avec dispersion des subsides au détriment des centres pluralistes et
indépendants qui ont toutes les peines pour survivre.
Pistes de solutions :

La fonction de coordinateur de soins et services doit se faire indépendamment des
Organismes Assureurs et il faut définir une déontologie du coordinateur de manière à ce
que le libre choix des prestataires par le patient soit absolument garanti.

Créer un seul centre pluraliste de coordination des soins à domicile par zone
géographique, en accord avec les Associations de médecins généralistes en vue de
regrouper tous les prestataires de soins et de services à domicile sans discrimination, et
en vue d’optimaliser la visibilité pour le patient et pour les prestataires.
4.6.Pratique en réseau et de groupe.
Problèmes :
Le principal problème est l’esprit de concurrence lié aux craintes de perte de revenu.
S’y ajoutent :
- la non formation au travail en réseau et en équipe.
- les conditions très variables selon les régions en terme de population et de démographie
médicale par ailleurs évolutives dans le temps.
- les relations confraternelles dont la qualité peut être fort inégale.
- La façon de travailler qui peut entraîner des tensions insurmontables.
- Les investissements financiers personnels de la pratique solo rendant impossible le
financement d’une pratique de groupe sous le même toit(investissements
supplémentaires irréalistes).
- les obstacles techniques et financiers à la mise en commun des dossiers.
Pistes de solutions




majoration du revenu global du MG lui permettant de rétribuer toutes les facettes de son
activité.
formation au travail en équipe et à la communication.
cartographie actualisée de la densité médicale avec les lieux disponibles pour l’installation
des jeunes médecins.
laisser le libre choix aux MG de développer les missions qui leur paraissent les plus adaptées
aux diverses situations et financeer ces missions.
16
4.7. Pratique de soins intégrés avec l’hôpital.
Problèmes :
Il n’existe pas ou peu de coordination entre les services hospitaliers et les acteurs de soins à domicile
pour assurer un retour correct des patients à leur domicile en fonction de leurs besoins : suivi post
chirurgical, dépendance de patients chroniques avec soins particuliers(incontinence, poches, soins
palliatifs ,aménagement de l’habitat...).
Pistes de solutions :

Le MG doit être prévenu systématiquement avant la sortie du patient de l’hôpital de façon à
mettre en place la coordination de soins à domicile en fonction de l’état de santé et de la
volonté du patient et de ses choix.

Augmenter le financement des visites du MG à l’hôpital en fonction des besoins du patient,
inscrit dans la note de frais à la mutuelle sans passer par le patient.

Créer un forfait d’hospitalisation à domicile accessible dès que le patient nécessite des soins
continus quels qu’ils soient où le MG peut revenir autant de fois que nécessaire sur la même
journée (suivi pluri-quotidien).

Créer une concertation approfondie entre l’hôpital et le premier niveau de soin représentée
par ses associations de MG pour élaborer des stratégies efficaces de soins continus entre
hôpital et domicile (via les SISSD).
17
Chapitre 5 . Acteur de santé communautaire
Contenu
1 campagnes de dépistage et promotion de la santé.
2 vaccins.
3 détection des facteurs de risque.
4 récolte de données et communication du risque.
5 EBM et RBP.
6 maîtrise des coûts inutiles.
5.1. Campagnes de dépistage et promotion de la santé.
Problèmes :
Les campagnes de dépistage ou de promotion de santé s’inscrivent dans le court terme et sont
lancées sans concertation avec les MG, mis devant le fait accompli, et donc non convaincus du bien
fondé de ce que l’on cherche et des garanties autour du patient.
Elles ne sont pas maintenues dans le temps et apportent rarement un soutien à la pratique: ex tabac,
alcool, alimentation…
Pistes de solutions :
Dans toute campagne de dépistage, la fonction spécifique du Médecin Généraliste le rend
incontournable :
 le MG devrait tenir un rôle central d’initiateur, car il améliore la compliance de ses
patients par sa connaissance du patient (inhibitions, questions) et par sa position de
référent médical.

il doit être informé en continu des résultats de la campagne obtenus, participer à son
évaluation et à l’impact dans la pratique.

La concertation entre les acteurs de santé communautaire et les responsables de santé
publique est indispensable afin de cerner au mieux les nécessités, les objectifs et les
moyens à mettre en œuvre dans toute politique de dépistage et de promotion de la santé.

Promouvoir des actions locales à partir des partenaires de santé d’une même zone à
partir des associations de MG par exemple.

Prévoir une consultation de dépistage gratuite chez le MG selon un rythme variable en
fonction de l’âge, du sexe et selon les Recommandations de Bonne Pratique.(chèquecheck up).
5.2. Vaccins.
Problèmes :

Aucune coordination ni aucune politique de santé publique cohérente :
-

tout médecin pouvant vacciner (ONE, hôpital, pédiatre, médecine du travail et
Médecine Scolaire).
pas de récolte de données centralisée sur toute la vie du patient.
campagnes de vaccination lancées sans maintien dans le temps et sans concertation
avec les MG.
Complications invraisemblables de l’accès aux vaccins (Communauté Française).)
18
Pistes de solutions :





Récolte des données centralisée.
Campagnes régulièrement menées en concertation avec les MG.
Politique cohérente de remboursement des vaccins régulièrement et correctement
évaluée.
Fourniture régulière et simplifiée via le pharmacien avec remboursement direct chez le
pharmacien sans passer par les structures ONE, IMS(inspection médicale scolaire).
Chèque-vaccin envoyé par la mutuelle à chaque patient en fonction de l’âge.
5.3. Détection des facteurs de risque.
Problèmes :
La pratique régulière d’une détection systématique et complète des facteurs de risque à l’intérieur
de sa propre patientèle n’est pas simple.
Pistes de solutions :



disposer d’un échéancier.
former à la maintenance de l’échéancier.
émettre des RBP sur le type et le rythme des détections des facteurs de risque.
5.4. Récolte de données et communication du risque.
Problèmes :
Pour la communication de risque émergeant de révélation progressive (risques
environnementaux) ou aiguë (la dioxine et le Cidex), le généraliste est informé par la presse en
même temps que ses patients (quand ce ne sont pas ces derniers qui informent leur médecin !).
Le manque d’informations objectives, l’urgence à répondre, le contexte émotionnel (cfr. dioxine)
font qu’une réaction inappropriée du MG risque d’amplifier un effet de panique débutant.
Pistes de solutions :
pour une meilleure communication du risque, il faudrait idéalement :
 un réseau de surveillance, ou observatoire, propre à détecter tout problème émergeant et à
interpeller (ou être averti par) le politique sur les diverses implications potentielles.
 une communication rapide vers les MG de la base avec des informations fiables et une
identification claire des personnes ressources.
 un éventuel rapide retour possible de la base vers cet observatoire.
5.5. EBM (Evidence Based Medecine) et RBP (Recommandation de Bonne
Pratique).
Problèmes :

Le MG a besoin d’études qui fondent sa pratique mais l’EBM et les RBP :
- ne répondent pas toujours au cas précis auquel le praticien est confronté,
émanent souvent de milieux spécialisés qui n’appréhendent pas le problème par le
biais spécifique du généraliste,
19

ne sont pas évaluées, ni adaptées en confrontation continue avec les praticiens de
terrain.
Les RBP édictées par les sociétés scientifiques de Médecine Générale courent le risque que
leur objectif (améliorer la qualité des soins) ne soit détourné vers un objectif économique pur
(tel le contrôle de la surconsommation) et rigide sans évaluation ultérieure et actualisation en
fonction de l’évolution des traitements et de la connaissance des maladies.
Pistes de solutions :

Rôle primordial des sociétés scientifiques – place du généraliste comme expert :
Il est hautement souhaitable que les sociétés scientifiques reconnues puissent cautionner de
leur autorité morale et scientifique le travail d’expertise développé par certains MG qui
peuvent se positionner comme leaders dans certains domaines précis afin d’améliorer
l’impact de programmes ou de formations conçus par et pour des généralistes.

Donner les moyens à la profession de créer un institut pluraliste indépendant de recueil de
données à partir des pratiques et de promouvoir la recherche.

Respecter le bon usage des RBP ,en vue d’optimaliser la qualité des soins, les créer, les
implanter, les évaluer et les actualiser à partir de travail en GLEM.

Financer la recherche en GLEM et le système d’accréditation.

Assurer un continuum d’application des RBP au travers de toutes les lignes concernées MG
et MS avec des objectifs clairs négociés de commun accord.
5.6. Maîtrise des coûts inutiles.
Problèmes :
Parmi les obstacles à la maîtrise des coûts inutiles, on retiendra :

la recherche de sécurisation et la confiance parfois aveugle du patient dans les moyens
techniques.

l’ information insuffisamment ciblée des médias, y compris certains messages
publicitaires parfois mensongers.

la non centralisation des examens pratiqués.

la formation intra-universitaire axée sur la performance du diagnostique et du traitement
sans notion de socioéconomie.

la mise sur le marché de médicaments de plus en plus coûteux avec la disparition de
médicaments efficaces, peu rentables pour l’industrie et peu coûteux pour le malade et
pour la Société.

une politique d’enregistrement et de remboursement du médicament insuffisamment
cohérente dans le court et le long terme : changements de coût et de catégorie sans
concertation du secteur et sans prévenir, pour des raisons purement budgétaires.

un manque d’information suivie et cohérente du médecin de la part des firmes ET du
politique.

Le médecin en tant que prescripteur génère un coût qui doit rester acceptable et
équitable pour la société, tout en étant pas responsable du coût lui-même, fruit de
20
la transaction entre l’Etat et l’Industrie. La loi sur la responsabilisation financière
individuelle du médecin déstabilise la relation thérapeutique au patient en induisant un
tiers : l’intérêt financier du médecin et la peur de dépasser la norme. Elle peut aboutir à
une sous-prescription délétère. D’autre part, elle dévie les budgets déjà sous-financés du
secteur des soins vers le contrôle.
Pistes de solutions :

Revoir la notion de qualité/coût en termes d’efficience : mettre en parallèle le coût
d’examens et traitements (à visée préventive et/ou curative) avec la morbidité de la
pathologie et ses coûts corollaires : hospitalisations ,chirurgie, placements en homes…

De part sa fonction spécifique, le MG contribue à une optimalisation de l’utilisation des
soins de santé et donc au contrôle des dépenses tout en donnant la priorité à la qualité
des soins et à la qualité de vie de son patient.

Pour optimaliser l’action du MG :
- favoriser son rôle de synthèse et d’orienteur en matière de soins de santé à travers le
DMG.
- redéfinir sa place auprès de la population par une image médiatique adéquate.
- formation intra-universitaire à la socioéconomie et à la prescription raisonnable.
- favoriser la mise en place d’EBM* et de RBP*, validés et actualisés par les MG euxmêmes avec la garantie que les RBP ne serviront pas à déterminer des normes
économiques.
- Une politique d’enregistrement et de remboursement du médicament cohérente et
approuvée par les MG.
- Une charte de fonctionnement avec le secteur pharmaceutique et la création d’un
laboratoire pharmaceutique parastatal produisant les médicaments anciens peu
coûteux.

Créer un système qui soutient le développement personnel continu et développe
l’assurance de qualité en médecine générale par des incitants positifs collectifs .
Par ex : récompense de tout le GLEM qui obtient des résultats positifs en terme
d’amélioration de la qualité des soins.
21
Chapitre 6. Continuité de soins : Gardes et Urgences.
Contenu
1 désaffectation des gardes par les MG.
2 organisation de la garde.
3 recours direct à la garde hospitalière.
6.1. Désaffectation des gardes par les MG.
6.1.1. Le stress engendré en garde.
Problèmes :





La complexité des cas rencontrés.
L’urgence vitale.
La crainte de « la faute ».
L'insécurité et la perte de considération du médecin par le malade.
La charge horaire de la garde(souvent 48h d’affilée) ajoutée aux 60h/semaine est devenue
intenable moralement(risque d’erreurs liées à la fatigue) et physiquement pour beaucoup de
MG.
Pistes de solutions :

La continuité des soins nécessite une connaissance du dossier du patient :
améliorer la communication des données du médecin traitant au médecin de garde par un
fichier de liaison, un carnet de santé, un dossier on-line…

Formation continue à la gestion des urgences.

Système de responsabilité sans faute pour indemniser le patient victime d’aléas
thérapeutiques.

Honoraire de disponibilité/8h et subsides pour un repos du temps de travail.

Mesures de sécurisation : numéro d'appel unique assorti de l'anonymat du médecin de
garde, financé par les services publiques ; convention locale avec la gendarmerie en
fonction des besoins locaux différents en milieu urbain ou rural et assurance tous risques
prise en charge par l’Etat pour les MG de garde (service public) en cas d’accident de
travail, sur la route, en cas d’agression…
6.1.2. Gardes de moins en moins pécuniairement intéressantes.
Problèmes :
La garde représente pour les jeunes MG une source d’expérience et de financement non négligeable
en début de carrière, mais ils ne veulent plus en faire.
 la fréquence d' honoraires impayés surtout en régions défavorisées( La Louvière : 20%
d’impayés).
 les tiers-payants et remboursements retardés par les mutuelles.
 Rem : les 1/3 payants de patients au forfait en maison médicale sont inaccessibles en garde
générale
Pistes de solutions :

Augmenter substantiellement la part remboursée des tiers-payants.
22


Doter le médecin de garde d’un revenu forfaitaire suffisant.
Accès au tiers-payant pour les patients inscrits au forfait en maison médicale.
6.1.3. La recherche d’une qualité de vie.
Problèmes :
La vie privée, difficilement compatible avec une disponibilité obligatoire et continue.
Pistes de solutions :
Recherche d’une organisation de travail qui respecte le vie privée : scinder le WE de garde,
répartir la tâche : 2 MG de garde, un en consultation et un autre en visite, travail de groupe ou en
réseau.
6.2. Organisation de la garde.
6.2.1. Territoires de garde.
Problèmes :


Limites pas toujours claires ou respectées, parfois chevauchement, parfois insuffisance de
couverture.
Non coordination entre les différents confrères de garde pour couvrir le territoire, difficultés
pour les MG à cheval sur 2 rôles de garde.
Pistes de solutions :

Optimalisation des territoires de garde en fonction de la densité de population, des axes
d’accès et de la répartition des MG sur le territoire grâce aux cercles de MG.

Création d’une coordination entre confrères de garde le même W-E sous forme d’une
centrale d’appel.
6.2.2. Insuffisance d’appels dans certaines régions.
Problèmes :

Non-déviation systématique des appels vers le MG de garde.

Territoire non optimal.

Concurrence des hôpitaux.

Excès d’appels de réassurance par des patients minimexés non-payants et donc
déresponsabilisés qui abusent du système de gratuité ou des patients anxieux à forte
dépendance.
Pistes de solutions :

Forfait de garde (existe depuis septembre 2002) suffisant ?

Règlement d’ordre intérieur du rôle de garde incitant à la déviation systématique vers le
MG de garde ou numéro d’appel unique.

Education du patient.
23

Education des médecins à la responsabilisation des patients.

Accord avec les hôpitaux pour renvoyer les non-urgences vers le MG pour le traitement,
tout en donnant aux médecins de famille les moyens de soigner le patient sans
contrainte.
6.2.3. La non communication du résultat de consultation au médecin
traitant.
Problèmes :
Communiquer le lundi matin les prestations de garde peut relever d’une gageure suite au nombre
d’appels où le médecin n’a pas le temps de tout noter et à la difficulté de contacter le médecin
traitant.
Pistes de solutions :

Communication systématique au MT : pour hospitalisation et suivi à assurer, et/ou toute
consultation de garde.

A préciser dans le règlement d’ordre intérieur du Cercle de MG.
6.2.5. Le nombre de MG inscrits au rôle de garde.
Problèmes :

Ce nombre ne correspond pas au nombre de MG effectuant effectivement la garde.
L’inscription obligatoire de tout médecin dit généraliste dans un rôle de garde de MG aboutit à
un non-sens : beaucoup de confrères exercent d’autres pratiques en gardant leur activité
principale de MG mais certains d’entre eux se sont spécialisés dans certains domaines
(homéopathe, acupuncteur, nutritionniste, etc) et ne pratiquent plus la MG, ils ont donc perdu
leur compétence spécifique de généraliste et ne sont plus aptes à assurer les gardes de MG.

La disparité dans la répartition des WE de gardes par MG secondaire aux exigences et
besoins individuels ( >problème de santé, grossesse et repos d’accouchement , ..) rend la
tache du responsable du rôle de garde difficile. A noter que la féminisation ne représente pas
un obstacle puisqu’il semble que les femmes assument leurs gardes autant que les hommes
médecins( et même parfois plus dans certains rôle de garde).
Pistes de solutions :

Appliquer rigoureusement les critères d’agrément en médecine générale

Divers confrères ont opté pour des grilles de répartition avec pondération selon l’âge :
<40 ans : taux maximal, >55 ans : taux minimal ; d’autres préfèrent un nombre égal de
garde/MG/an, chaque confrère pouvant se faire remplacer par un confrère de la
garde(plus jeune) ou un remplaçant extérieur ; ces décisions sont prises actuellement par
le responsable du rôle de garde et auraient intérêt à faire partie du Règlement d’ordre
intérieur des cercles de MG.
6.2.6. Service de garde infirmier et kiné et dentiste
Problèmes :
Ils n’existent pas. Les indépendants se remplacent entre eux pour le WE, il n’existe pas de tarif de
remboursement préférentiel pour le WE et même une perte en cas de traitement commencé le WE !
24
Pistes de solutions :


Créer un tableau de garde officiel regroupant kiné, infirmière, dentiste, pharmacien et
médecin généraliste publié de façon complète et claire ou centralisé par un numéro
d’appel unique par le SISD ou la commune.
Créer des honoraires spéciaux de WE pour ces professions.
6.3. Recours direct à la garde hospitalière.
Problèmes :
Le recours direct aux services d’urgences des hôpitaux démontre une mutation comportementale
de la population désireuse de soins rapides, avec la technique immédiatement disponible et ce à
moindre coût. Mais, 30% de cas qui encombrent les urgences hospitalières émargent de la
médecine générale (et engendrant des coûts élevés pour la société).
Pistes de solutions :

Optimaliser l’accessibilité de la garde de médecine générale: la disponibilité
téléphonique, éventuellement 1 lieu central géré par les MG.

Bien diffuser les informations précises concernant la garde.

Revaloriser l'image du médecin généraliste auprès de la population par rapport à l’hôpital,
en déterminant sa fonction.

Proposer des chartes ou des contrats de fonctionnement entre MG et hôpitaux pour la
gestion des urgences :(ex : faire payer les patients émargeant de la MG).

Eduquer la population à une utilisation correcte du réseau de soins et la responsabiliser.
25
Chapitre 7. Gestionnaire de son entreprise.
Contenu :
1 statut d’indépendant.
2. plan de carrière.
3. paiement à l’acte.
4. gestion de l’information.
5. gestion du temps.
6. cursus universitaire et post-universitaire.
7.1. Statut d’indépendant.
Problèmes :

Même si les médecins ont un statut d’indépendant, un accord Médico-Mutuelliste fixe le
montant de leurs honoraires ( en l’absence d’accord, les prix peuvent leur être imposés), ils
ne peuvent pas faire de publicité, ils ont des obligations de service public (gardes à la
population).

Leur couverture sociale est nettement insuffisante tant en cas d’arrêt de travail pour maladie
qu’en cas d’invalidité ou de repos d’accouchement. Pas d’écartement pour grossesse.

Pension d’indépendant insuffisante.

Les médecins en formation et en assistanat sont tout à fait incorrectement et injustement mal
couverts par rapport à leurs aînés.
Pistes de solutions :

Augmenter la couverture sociale hors convention et obtenir même une couverture équivalente
aux salariés.

Former les jeunes à se couvrir correctement par des assurances et leur apprendre le
fonctionnement du système de sécurité sociale belge dont la Médico-Mut et la convention.

Honorer les assistants en médecine générale par une rémunération juste et uniforme créer
un contrat d’assistanat-type

Grossesse/accouchement : accès à la possibilité d’un congé d’écartement, d’une allocation de
repos d’accouchement de 3 mois.

Créer un cadre pour une pension de retraite décente.
26
7.2. Plan de carrière.
Problèmes

Pas de plan de carrière :
- La carrière démarre tardivement après de longues études coûteuses à l’âge minimal de
25 ans .
L’activité médicale ne devient rentable qu’au bout de 2à 5 ans. Elle restera à son niveau
durant une vingtaine d’années puis décroît progressivement après la cinquantaine.
Le niveau d’activité est loin d’être garanti car il s’inscrit dans un système organisé de
pléthore où l’offre excède la demande. Chez les médecins femmes avec enfants, la
vitesse de croisière est atteinte plus tardivement après la quarantaine.
- La fin de carrière s’aménage selon le bon vouloir de chacun.
- La pension calculée sur le 40 du 45ième ne sera complète qu’à 70 ans.
Pistes de solutions :




Remplacement du numerus clausus par un examen d’entrée ou en fin de 1ère candidature
pour offrir une formation réellement performante avec apprentissage du travail en équipe
( et non basé exclusivement sur la performance individuelle).
Accueil des jeunes en les intégrant dans les associations locales de MG et continuum
entre CUMG ( Centre Universitaire de Médecine Générale) et SSMG (Société
Scientifique de Médecine Générale).
Favoriser l’organisation en cabinet solo, de groupe ou en réseau, en offrant une aide
logistique au début de carrière.
Proposer un aménagement de fin de carrière avec soutien logistique et financier ( et
éventuellement mettre un jeune sur orbite)
7.3. Paiement à l’acte.
Problèmes :

Les honoraires couvrant l’acte intellectuel et la prise de responsabilité sont fixés par les
accords de la médico-mut avec le gouvernement.

Le remboursement du déplacement en région rurale décidé par les mutuelles est fonction de
la proximité des 2 MG les plus proches et engendre une inégalité de remboursement entre
MG tout à fait injuste.
Pistes de solutions :

Valoriser l’acte intellectuel du MG différent du MS.

Supprimer les déplacements , doubler le tarif de visite par rapport aux consultations,
octroyer un tarif de remboursement préférentiel pour pathologies lourdes chroniques et
incapacité à se déplacer (nomenclature à définir).

Créer un honoraire pour visite urgente de journée en semaine.
27
7.3. Actes non- rétribués.
Problèmes :

Coordination, participation aux associations, accompagnement du patient dans certaines
démarches, rédactions de certificats, de documents administratifs, de documents pour
avantages sociaux, prise en charge psychologique, conseils téléphoniques divers,
formation continue, etc. ne sont pas honorés.

Actuellement, la formation continue n’est rétribuée qu’à travers une accréditation de 200
unités/an renouvelée tous les 3 ans( demande avec preuves à l’appui !).
Piste de solutions :
Ces actes non-rétribués font partie de la pratique de tout MG. On peut les honorer par une
augmentation des honoraires à l’acte ou créer un forfait indépendant de l’acte.
La forfaitisation peut suivre 2 voies possibles :
 Les forfaits multiples à réclamer pour chaque pan de notre activité : pour la
coordination de soin, le travail administratif, la garde, etc
La multiplication de forfaits s’accompagne d’une multiplication de demandes
administratives pour rentrer dans des critères permettant l’obtention des
agréments ce qui engendre l’effet pervers d’aggraver la surcharge administrative.

Le forfait unique attribué par pratique une fois par an.
7.4. Durée moyenne de la consultation.
Problèmes :
La consultation s’est considérablement allongée :20’ à 30’ car le patient évite de multiplier les
consultations et bien souvent se présente avec plusieurs problèmes différents à traiter.
Pistes de solutions :
Revaloriser les honoraires pour l’acte intellectuel et le DMG.
7.5. Gestion de l’information.
Problèmes :
Sur-Information multiple, d’origines et de valeurs très différentes sans tri préalable, orientée en
priorité par le marketing.
Piste de solutions :

Formation au tri des info, lecture critique.

Banque centrale d’informations objectives actualisées.
28
7.6. Gestion du temps.
Problèmes :


La mauvaise gestion des appels du jour par rapport aux rendez-vous prévus, une
mauvaise répartition entre consultation et visite en terme de gestion des priorités
aboutissent à une perte d’efficacité quant au lieu et au délai de l’intervention .
La durée de la consultation dépend de la multiplicité des problèmes abordés, du
comportement du patient et de la capacité du médecin à hiérarchiser clairement les
priorités avec le patient.

La disponibilité et l’accessibilité du médecin le soumettent à l’irruption permanente de
l’imprévu notamment téléphonique qui gêne la continuité du travail en consultation.

Les médecins d’aujourd’hui combinent les activités liées à la vie privée notamment aux
enfants avec la vie professionnelle.
Pistes de solutions :

Apprentissage de la consultation structurée, des appels téléphoniques, de l’organisation
d’une journée, gestion de l’imprévu.

Intérêt du travail en groupe ou en association pour combiner les activités d’ordre privé.

Secrétariat téléphonique servant de tampon, pas toujours payable en solo strict mais
réalisable en réseau.
7.6.Formation universitaire et post-universitaire.
7.6.1. Formation universitaire
Problèmes :
 La formation universitaire des médecins diffère fort d’une université à l’autre .Cette différence
est encore plus marquée en ce qui concerne l’enseignement spécifique en médecine
générale.

Notre discipline souffre d’un manque de valorisation dès ce cursus.

Le premier contact avec la Médecine générale a lieu tardivement après la décision
d’orientation vers la spécialité. Les étudiants se destinant à la médecine spécialisée ne
connaissent donc absolument pas le travail de médecin généraliste.
Pistes de Solutions :

Harmonisation de l’enseignement entre les différentes facultés de médecine.

Des cours et des stages de médecine générale devraient être obligatoires pour tous les
étudiants et intervenir suffisamment tôt dans le cursus afin que la médecine générale ne soit
pas perçue comme un second choix par l’étudiant.

La formation spécifique devrait être centrée sur les rôles de celui-ci et sur les particularités de
notre travail : apprentissage de la communication, esprit de synthèse, gestion du doute, notion
de réseau et de santé communautaire, gestion d’un cabinet, recommandations de bonne
pratique, économie de la santé.
29
7.6.2.Diplôme d’Etudes Supérieures en Médecine Générale (DES).
Problèmes :

La formation, la charge de travail et la rémunération sont très inégales d’un stage à l’autre.

Le statut de l’assistant n’est juridiquement pas clair. Les règles du DES changent
continuellement en cours d’année.

L’étudiant ne dispose pas de suffisamment de temps pour réaliser son travail de fin d’études
(ou TFE) et les critères d’évaluation ne sont pas harmonisés entre les différentes universités.

La possibilité de faire sa formation de médecine générale à l’hôpital engendre une fuite des
futurs généralistes vers des spécialités ou vers un statut intermédiaire de médecin généraliste
intra-hospitalier ? !
Pistes de Solutions :

Le contrat type devrait être uniformisé et contenir : un nombre minimum et maximum de
contact-patient, une disponibilité maximale.

Il est urgent de réfléchir sur le statut de l’assistant afin de réduire au minimum les inégalités et
d’éclaircir le flou juridique actuel.

Les changements de règles du DES doivent se faire pour une cohorte d’étudiants.

Harmonisation des critères d’évaluation du TFE avec implication du maître de stage.

Réflexion sur l’adéquation d’un stage hospitalier pour la formation en médecine générale.
7.6.3.Installation.
Problèmes :

L’installation coûte plus cher suite à l’informatisation du cabinet.

Gestion difficile du temps, la grande disponibilité et des gardes de moins en moins rentables.

Difficulté d’intégration dans un groupe de généralistes.

Mauvaise répartition géographique des médecins généralistes (campagne désertée et villes
surchargées).
Pistes de solutions

Prêts à taux préférentiel, financement pour l’informatisation, pour l’installation.

Favoriser l’intégration des jeunes généralistes par un système de parrainage dans les
associations de MG.

Stimulation financière à l’installation dans des régions manquant de généralistes.
30
:
Les Médecins Généralistes
A titre individuel et associatif.
Chaque MG à titre individuel peut optimaliser sa pratique à divers
niveaux
1.Formation continue personnelle.
Chaque généraliste est responsable de la qualité de sa formation continue.
Il prend soin d’évaluer ses besoins de formation ainsi que ses limites de compétence ( ce qui
permet de passer la main de façon adéquate). Il oriente sa formation sur 2 pôles
complémentaires : l’actualisation de ses connaissances médicales selon les derniers acquis
diagnostiques et thérapeutiques et l’optimalisation de ses compétences spécifiques de
généraliste et de médecin de famille en participant à des sessions de formation spécifique
organisées par et pour des généralistes.
Organisateurs : Société Scientifique de Médecine Générale, cercles locaux de médecins
généralistes, CUMG-DUMG universitaires, hôpitaux.
2.Relation médecin-patient.
Les médecins généralistes seront attentifs à: la consultation structurée, l’écoute active, la
hiérarchisation des problèmes, l’aide à la décision, la négociation thérapeutique, le suivi, la
construction d’une relation à long terme s’insérant dans l’environnement socio-familial du
patient, la gestion des conflits et aux modes de fonctionnement réciproque de la relation
médecin-patient ( groupes Balint, Droit des Patients..).
3. Communication avec les autres intervenants.
Pour assurer la continuité des soins, dans les limites du secret professionnel partagé , le MG
veillera à une communication optimale entre les différents prestataires et les intervenants
autour du patient tant au niveau de la prescription ( gestion de l’écrit), de la téléphonie, ou de
la concertation multidisciplinaire et interdisciplinaire.
On tirera le plus grand profit de formation et de concertation interdisciplinaire commune au
niveau local.
4. Dossier médical.
Une compétence propre de structuration, d’actualisation et d’exploitation du dossier médical
permet un suivi optimal du patient et une transmission des informations pertinentes aux autres
acteurs du réseau de soins . Un échéancier lui permet d’assurer la gestion du suivi
thérapeutique et préventif du patient.
L’informatisation des dossiers et la transmission électronique des informations peuvent l’aider
dans cette tâche et l’acquisition de logiciels labellisés par l’état lui donne droit à un
financement.
31
5.Prévention.
Le MG assure le suivi préventif du patient.
Il se tient informé des politiques vaccinales nationales et communautaires et de leur bienfondé et de leur cohérence.
Il participe aux campagnes de dépistage et de promotion de santé validées par la profession.
6. Organisation de la pratique.
Le MG assure la gestion de son cabinet (hygiène, renouvellement du matériel ...), du statut
d’indépendant et de sa protection sociale. La gestion de son temps, de sa disponibilité ,de son
information, de sa formation, de son accréditation. Il veille à son propre équilibre physique et
mental et prend soin de sa santé, de ses loisirs et de sa vie familiale
7. Evaluation de sa pratique et confrontation à ses pairs.
Pour évaluer et améliorer la qualité de sa pratique, le MG peut recueillir ses propres données
au sein de ses dossiers médicaux et élaborer ses propres protocoles de recherche ( ex :
détection des hyperglycémies, évaluations des traitements hypolipémiants, des vaccinations
de sa population).
les Recommandations de Bonne Pratique émises par la SSMG/WWVH et les guide-lines
internationaux lui permettent d’ajuster sa démarche clinique de façon scientifique tout en lui
laissant la liberté d’adapter le traitement à chaque patient.
Pour évaluer le coût de sa pratique, il reçoit ses profils de prescription colligé par l’INAMI.
Pour organiser correctement et de façon intéressante son GLEM, le MG a tout intérêt à se
former à la lecture critique, à l’analyse objective d’une étude statistique, à la maîtrise des
techniques de recueil de données.
Dans son GLEM, il peut en outre :
 Tenter de valider sa décision médicale en confrontant ses priorités avec ses pairs ;
 Evaluer l’impact de sa fonction spécifique de synthèse et de son efficience ;
 Participer au recueil de données.
32
L’Association de MG peut remplir différents rôles
Les cercles de MG peuvent bénéficier d’une reconnaissance légale et de subsides à condition d’être
en ASBL,d’être unique sur un territoire suffisamment étendu et de remplir 2 missions :
- l’organisation des rôles de garde sur son territoire,
la représentativité officielle vis-à-vis des hôpitaux et du politique.
Les Associations étant très polymorphes remplissent bien d’autres fonctions choisies par leurs
membres comme la formation continue avec les spécialistes, l’organisation des soins au domicile en
collaboration avec kiné, infirmières, le développement de programmes de santé publique...
Mieux structurés et reconnus légalement, les cercles sont appelés à une importance grandissante.
1/.Dans l’organisation du travail du premier niveau de soins

en favorisant la communication entre le MG et tous les intervenants :
–
–
Développer la complémentarité du travail en « solo » et du travail en « réseau ».
Elaborer des protocoles de travail en réseau mutidisciplinaire en fonction des types de
pathologies traitées permettant à tous les intervenants de trouver leurs repères.
Utiliser un outil de communication centralisé : le cahier du patient/fiche de liaison.
Créer une Charte de fonctionnement signée par tous les prestataires, garantissant le secret
médical partagé.
Promouvoir des coordinations de soins pluralistes avec réelle collaboration entre tous les
prestataires de terrain : les SISSD(service intégré de soins et services) sont en cours
d’élaboration et dépendent pour les soins du Fédéral et pour les services du Régional.
–
–
–

en stimulant la recherche de solutions locales adéquates pour l’organisation des
gardes sur son territoire :
-
Informer les patients du mode d’emploi du MG( sa disponibilité, des actes pratiqués, de la
permanence organisée).
Améliorer l’organisation de la garde : scinder le WE de garde, répartir la tâche : 2 MG de
garde, un en consultation et un autre en visite, travail de groupe.
Mesures de sécurisation : numéro d'appel unique assorti de l'anonymat du médecin de garde ;
convention locale avec la gendarmerie en fonction des besoins locaux différents en milieu
urbain ou rural.
Recourir à un organisme de recouvrement des honoraires.
Améliorer la communication des données du médecin traitant au médecin de garde : prévenir
le médecin de garde d’un cas à problème, d’un patient en fin de vie,…. Fichier de liaison en
possession du patient.
Créer une coordination entre confrères de garde d’un même WE sous forme d’une
centrale d’appel, financée par les services publiques.
Créer un règlement d’ordre intérieur du rôle de garde :
o obligeant à la déviation systématique vers le MG de garde ou numéro d’appel unique,
o communication systématique au MT : pour hospitalisation et suivi à assurer, et/ou
toute consultation de garde
o des grilles de répartition avec pondération selon l’âge.
-
-
-

en développant des modes de pratique en réseau associatif :
-
par des rencontres et des réflexions menées en commun entre médecins motivés.
par un accueil spécifiquement orienté vers les jeunes MG : leur offrant un parrainage pour le
démarrage, une information actualisée sur les possibilités d’implantation et sur les
organisations existantes sur le territoire, sur la coordination des soins etc.
33
-
par une information logistique et juridique sur la pratique de groupe(l’ordre dispose de bonnes
informations)
2/.Dans la relation avec les hôpitaux.

en améliorant la transmission de données entre MG et MS :
-
Création d’un dossier de liaison.
Transmission réciproque et systématique des données (biologies, RX, etc ).
Informatisation de cette transmission.

en initiant des projets de collaboration :
-
Créer des protocoles de suivi transdisciplinaire MG-MS-Hôpitaux par pathologie mais aussi
pour les poly-pathologies.
Proposer des chartes de fonctionnement entre MG et hôpitaux pour la gestion des urgences :
ex : faire payer les patients émargeant de la MG.
Proposer des lieux de rencontres au lit du patient, à l’hôpital (ex :réunions communes).
Créer des listings téléphoniques d’accès directs entre les différents prestataires.
-
Divers projets subsidiés sont en cours d’évaluation entre cercles locaux et hôpitaux.
Les subsides transitent par l’hôpital même si le projet est initié par le cercle !
3/.Dans la relation avec la Santé Publique

en initiant/participant aux différentes étapes de campagne de promotion de santé et de
dépistage
-
à la collecte de données.
au repérage des besoins.
à l’élaboration des objectifs.
à la promotion de la campagne.
à l’évaluation des résultats notamment à la mesure des paramètres d’impact dans la
pratique.
à l’information continue des MG quant aux résultats de la campagne.

en créant un réseau d’observateurs et de surveillance coordonné et centralisé sur le
territoire
qui centralise les données en provenance de la médecine scolaire, des observatoires de
santé, des médecins vigies, de la pharmacovigilance où l’information puisse circuler
rapidement dans les 2 sens du centre vers les MG et vice-versa.

en publiant des lignes de conduite précises dans les mesures immédiates à prendre,
ainsi que la liste des personnes-ressources
Ex : Méningite à l’école
Qui fait quoi ? médecine scolaire,  MG ,  famille.
34
Les CUMG, la SSMG et autres sociétés
scientifiques de médecine générale
Attentes des MG en matière de formation et de recherche
Formation et apprentissage durant la formation médicale spécifique
et continue :
La formation spécifique doit être assurée par les MG eux-mêmes
-
-
Formation à l’organisation de l’activité et à la gestion du temps,: gestion de la « tournée »
des visites à domicile , des RDV . Horaire des consultations , gestion de l’imprévu.
Formation spécifique à la communication : à l’écoute , à la consultation structurée , à la
négociation thérapeutique MG – Patient ; à la gestion de la relation conflictuelle MG –.
Patient , MG-MS , éducation des médecins à la responsabilisation des patients et à
l’induction du changement de comportement à risque, gestion spécifique de l’écrit et de la
téléphonie.
Formation au travail de coordination multi- et interdisciplinaire et à l’évaluation des besoins
d’un patient dépendant.
Formation à l’analyse et la communication des risques émergeants (réseau d’observation-MG
ressources).
Formation à la socioéconomie et lecture critique des profils.
Formation au tri des informations, lecture critique …
Sensibilisation aux problèmes médicaux des patients socialement hors circuit (chômeurs,
minimexés, SDF)
Les programmes de formation continue doivent être adaptés aux
généralistes
-
-
Sujets plus pratiques que théoriques, spécifiques à la MG.
Evaluation et actualisation de la formation.
Formation d’experts ( MG ressources ) et super-formateurs implémentant les RBP via les GLEM.
Un objectif commun persiste : harmoniser les formations universitaires
spécifiques en médecine générale entre les diverses universités et harmoniser
le continuum entre la formation universitaire et la formation continue postuniversitaire

CUMG/départements universitaires de MG et SSMG ont à imaginer et à coordonner des pistes
communes de réflexion sur la formation en recherche spécifique à la MG, en intégration et en
dynamisation réciproque des jeunes en formation au contact de leurs confrères agréés.

Le CERISP ouvre cet espace commun dans la recherche pour les soins de première ligne.
35
Recherche en MG

étudier les processus d’hiérarchisation des priorités dans la gestion des problèmes
médicaux

créer d’outils spécifiques à la MG d’analyse et d’évaluation ex :mise en place de méthode
d’évaluation de la justesse de la communication( prise des médicaments, modifications des
comportements à risque)

définir les facteurs de risques et la périodicité du dépistage individuel

créer des modèles d’intégration cohérents entre les différents niveaux généralistes,
spécialistes et universitaires en fonction des types de pathologies traitées générant un
réseau de soins intégrés dynamique autour du patient qui lui assure la prise en charge la
plus performante adaptée à son état et actualisée à chaque moment de son évolution car un
même patient peut présenter plusieurs pathologies intercurrentes nécessitant des priorités et
des niveaux de recours différents.
Ex 1 : optimiser le suivi du diabète de type 2,de l’HTA, etc, par le MG
Ex 2 : l’oncologie où le premier médecin de référence est l’oncologue...Sida, dialyse, etc, le
MG doit disposer d’une information directement accessible lors d’intervention auprès de
patients chroniques suivis en centres spécialisés
Dossier médical

Elaborer avec la profession la standardisation du dossier médical :
définition du contenu , structure du dossier , échéancier…
 Exploitation possible de certaines données ( données accessibles ou non, type d’encodage)
en vue d’une transmission réciproque ( dossier de liaison) ou d’un recueil de données, etc
 Redéfinition du champ d’application du secret médical et sa garantie sur les données
confidentielles.
Mise à jour de l’information médicale




Banque centrale d’info médicales actualisées.
Publications régulières telles la Revue de la Médecine Générale.
Mise à jour régulière de l’information scientifique disponible au niveau national et international
en matière vaccinale.
Fournir des sujets documentés pour l’organisation des GLEMs en plus de ceux des
Dodécagroupes.
Elaboration des Recommandations de Bonnes Pratiques


les émettre et les actualiser avec les MG au sein des GLEM et Dodécagroupes.
soutenir et valider le travail d’expertise ou de recherche développé par certains MG.
36
Recueil de données médicales

Création d’un Institut qui recueille, valide et analyse les données
-
Sert de relais entre les MG et la Santé Publique,
Informe les MG des résultats obtenus.

Doublé d’un Observatoire
-
propre à détecter tout problème émergeant,
à interpeller le politique sur les implications potentielles.
Possibilité de participer avec les firmes pharmaceutiques au recueil et à l’échange de données
concernant les bénéfices et effets secondaires des médicaments avec une éthique de collaboration
réciproque et non purement commerciale.
37
Les syndicats médicaux (ABSYM,GBO),
Les ministères de la Santé Publique et
des Affaires Sociales,
Les Organismes Assureurs (Mutuelles).
En vue d’une politique cohérente de l’organisation des soins de
santé autour du patient et d’une optimalisation de la fonction du
MG.
Offrir au premier niveau de soin sa place officielle et lui donner
ses moyens d’action

Définir et reconnaître légalement le Médecin Généraliste dans sa fonction
spécifique de première ligne, le différencier des confrères ayant acquis d’autres
compétences est urgent ( le MG pratiquant une médecine interne générale au sein de
l’hôpital, pour assumer le patient dans sa globalité en réponse à l’hyper-spécialisation,
n’exerce pas la médecine générale telle que nous l’avons définie car il n’assure qu’une
partie de ses fonctions, notamment pas la continuité des soins et la synthèse de l’histoire
du patient....).

Le MG est et doit rester le référent médical du domicile

Le médecin généraliste doit retrouver les moyens d’action du 1er niveau de soin
Ex 1 : diabète où le MG doit retrouver ses moyens d’action, notamment remboursement
des tigettes de mesure du glucose sanguin dans l’autocontrôle du diabète
Ex 2 :Prescription de semelles, de logopédie, d’aérosol-thérapie de kinésithérapie, de
médicaments du chapitre IV,…
Faire appel à un confrère spécialiste pour évaluer plus finement une situation pathologique fait
partie des compétences du MG. Sa formation continue est orientée pour actualiser et
améliorer sa prescription, lui retirer des compétences de prescription aboutit à réduire
son champ d’action première ligne et entraîne un surcoût…

Elaborer une stratégie commune avec les MG et non axée uniquement sur une
suprématie universitaire et intra-hospitalière et quitter la logique actuelle de type
pyramidal pour entrer dans une dynamique de réseau de soins intégrés fluide autour
du patient afin de lui assurer la prise en charge la plus performante adaptée à son
état et actualisée à chaque moment de son évolution.

Reconnaissance du rôle centralisateur du MG par tous les confrères intrahospitaliers : téléphoner pour tenir le MG informé de l’évolution et du retour du patient,
disposer du compendium des MG avec leurs coordonnées et horaires, Informatisation…

Favoriser le rôle de synthèse et de conseiller du MG en matière de soins de santé(cfr :
DMG-support informatique-centralisation des données).

Revaloriser la garde auprès des MG :
- l’honoraire de disponibilité acquis depuis le 14/12/02, ne solutionne pas tout !
- la possibilité pour les cercles de créer un appel centralisé financé par les services
publiques sont des plus dont il faut évaluer l’impact, face à l’attractivité d’un travail au
sein de l’hôpital.
38

Revaloriser l'image du médecin généraliste auprès de la population en expliquant
sa fonction et indirectement en l’incitant à faire bon usage de notre système de soins ( la
campagne de décembre2002 initiée par le ministère VDB est un premier pas sur le long
terme).Cette mesure ne sera efficace que si le MG retrouve ses moyens d’actions .
Donner au MG le rôle officiel de détenteur du dossier médical du
patient et les moyens de l’assumer

Reconnaître la tâche de synthèse dévolue au MG en finançant correctement le DMG et
en facilitant son accès en concertation avec les mutuelles :extension à tous les patients règles de renouvellement annuel uniformisé (1x/an à la même date pour tous les patients ou à
la date d’ d’échéance du DMG ) diminution du ticket modérateur pour les patients détenteurs
d’un DMG, promotion du DMG et information de la date d’échéance par les mutuelles auprès
de leurs affiliés. Le DMG pour être efficace doit être promu auprès des patients ET des
médecins spécialistes.

Préserver la confidentialité de certaines données et le secret médical(notamment
vis-à-vis des assurances).

Garantir un cadre au dossier médical, ne rendant pas son contenu trop formel en
laissant la liberté au prestataire de remplir son dossier pour le meilleur intérêt du patient .

Dynamiser et inciter financièrement l’informatisation du dossier médical et de la
transmission réciproque des données qui accélère les transmissions de données : Les
logiciels labellisés par le ministère des affaires sociales donnent accès à un subside.
Revaloriser les honoraires

Revaloriser l’ honoraire de consultation en médecine générale : l’acte intellectuel en MG
assurant une prise en charge globale du patient sur le long terme ( profondément différent du
MS : problème spécifique sur court terme).

Favoriser la consultation ( meilleures conditions d’exercer l’art de guérir : moins de perte de
temps en trajet et plus de temps à consacrer aux malades) tout en ne pénalisant pas la
visite à domicile(outil précieux et instructif des facteurs de risques environnementaux,
allergies+ maintien à domicile des cas lourds ,patients âgés, handicapés):
Supprimer les déplacements en zones rurales, source d’injustice (selon la proximité des
médecins).
doubler le tarif de visite par rapport aux consultations.
octroyer un tarif de remboursement préférentiel pour pathologies lourdes chroniques et
incapacité à se déplacer selon des critères définis.



honoraires d’hospitalisation à domicile (visites multiples le même jour ou suivi plus intensif).
Dégager un mode de financement pour les actes non-rétribués propres à la
pratique :
- démarches et documents administratifs en diminuant les charges administratives.
coordination au chevet du patient à son domicile + de concertation MG-MS au lit du
patient à l’hôpital (à l’entrée et à la sortie).
- garde.
- travail associatif.
- Accréditation.
La multiplication de forfaits pour chaque pan de notre activité s’accompagne d’une
multiplication de demandes administratives pour rentrer dans des critères permettant
l’obtention des agréments, ce qui engendre l’effet pervers d’aggraver la surcharge
administrative. Par contre, le forfait unique attribué par pratique une fois par an a
l’avantage de nous rémunérer pour les tâches que nous accomplissons quotidiennement
sans aggraver notre charge administrative.
39
Favoriser la formation en MG, la recherche en MG, le recueil de
données et l’informatisation

Améliorer le mode de financement de la formation continue du MG par des incitants :
accréditation ou autres moyens ( temps pris sur le travail ou le privé sans compensation
suffisante).

Soutenir l’organisation de la formation continue par les Sociétés Scientifiques
reconnues(:>80% des réunions sont sponsorisées par les firmes pharmaceutiques, les MG
payent eux-même le supplément ).

Donner les moyens à la profession de créer un institut pluraliste indépendant de
recueil de données, à partir des pratiques géré par les médecins en collaboration
avec les pouvoirs publiques.

Promouvoir la recherche et l’édition de recommandations de bonne pratique.
Soutenir les actions de terrain des MG


Garantir le pluralisme et subsidier correctement les centres de coordination pluralistes
rassemblant tous les prestataires de terrain.
Favoriser le travail des médecins en réseau interdisciplinaire local.

La reconnaissance légale et le financement des cercles de généralistes permet de financer
l’organisation de la garde en fonction des besoins locaux.

Les projets de collaboration avec l’hôpital devront être financés par des subsides octroyés au
cercle de MG et non plus à l’hôpital.
Favoriser la négociation MG-patient

Faire la promotion consensuelle d’une charte de relations Médecins-Patients corollaire à la
Loi sur «les droits du patient ».
Légiférer sur les droits des patients sans établir les devoirs du patient ni les droits du médecin
va déboucher sur une médecine défensive dont on connaît les coûts élevés (nombreux
actes techniques prescrits pour se couvrir) et l’envolée des honoraires (ne fut-ce que pour
compenser les prix d’une assurance de responsabilité professionnelle).

Système de responsabilité sans faute :
Dans beaucoup de situations, des risques sont pris soit pour faire le diagnostic soit pour
traiter une pathologie. Lorsque des accidents diagnostiques ou thérapeutiques
surviennent, et ce en l’absence de toute faute, la Société doit donner la possibilité aux
patients d’être indemnisés et ce par un fond solidaire national.
Ce système permettra d’éviter une médecine défensive (coûts importants), le recours
inutile à l’appareil judiciaire (coûts importants) et l’inflation des assurances de
responsabilité professionnelle.

Information et éducation du public :
- sur les comportements à risque avec un soutien par ex. : un étiquetage alimentaire
correct : Contre-Indiqué pour diabétiques, cardiaques, troubles lipidiques, allergiques
à….
- sur l’ utilisation correcte du réseau de soins.
- sur l’automédication responsable, etc.

Uniformiser les certificats d’absence .
40

Revoir le financement des certificats d’aptitudes par les assurances demanderesses

Définir des objectifs éthiques au travail qui respectent le travailleur et son travail et fixe le
comportement de l’employeur en cas de licenciement Améliorer la protection du travailleur
par rapport au stress, au licenciement... offrir des lieux de négociation pour les travailleurs au
sein de leurs entreprises ( l’intervention des MG pallie souvent un déficit de fonctionnement
social).
Assurer l’indispensable concertation entre les acteurs de santé
communautaire et les responsables de santé publique .
Afin de cerner au mieux les nécessités, les objectifs et les moyens à mettre en œuvre dans toute
politique de promotion de santé ou de dépistage

centraliser la politique de santé publique dispersée en 5 ministères différents au niveau
fédéral, régional, communautaire et local.

éclaircissement des filières de déclaration de pathologies et regroupement de celles-ci.

créer un système coordonné unique regroupant les différents intervenants décisionnels
( agriculture, environnement, pharmacovigilance, santé publique ) évitant la dispersion des
ressources et des finances publiques.

site Web d’informations pour les praticiens.

campagnes inscrites dans la durée et non ponctuelles régulièrement menées en
concertation avec les MG.
ex : campagnes de vaccination tétanos ! (et pas uniquement à visée publicitaire) ,
tabac, alcool, alimentation…

créer un centre national d’encodage unique des données vaccinales par individu
durant toute sa vie couvrant toute la population.

rendre cohérente la politique de remboursement des vaccins avec une évaluation
régulière des besoins de tous les médecins et un accès simple chez le pharmacien (exemples
ratés : hépatite B, méningitec ).
Soutenir une prescription efficiente qui offre le meilleur soin au
patient pour un coût supportable par la société et le patient.

Revoir la notion de qualité/coût en terme d’efficience sur le long terme
ex :prescrire une ostéodensitométrie et un produit anti-ostéoporose diminue le risque de
fracture et donc les coûts d’hospitalisation et de placement ultérieur

Ne pas imposer l’Evidence Based Medicine, mais soutenir financièrement les
Sociétés Scientifiques de Médecine Générale et laisser la profession évaluer et faire
évoluer ses propres Recommandations de Bonne Pratique.

Négocier avec les firmes pharmaceutiques une ligne de conduite déontologique
supervisée garantissant l’accessibilité aux soins pour le plus grand nombre, l’accessibilité à
une information objective pour tous les praticiens ( collecte de données centralisées sur
effets secondaires et bénéfices des produits pharmaceutiques en plus des revues telles que la
lettre du GRAS , la revue française Prescrire, folia pharmaceutica...), le dégagement de
moyens pour la recherche.

Soutenir une politique cohérente du médicament
41
-
-
-
-
au niveau de l’enregistrement:
délai et coût raisonnable par une commission à laquelle l’Etat donne les
moyens pratiques de sa mission( nombre suffisant, qualification adéquate,
salaires décents)- Commission Européenne d’enregistrement des
médicaments.
au niveau du remboursement
stabiliser les coûts dans le temps , diminuer le nombre de noms pour une
même molécule, évaluation du surcoût pour le patient surtout lorsqu’il y a
poly-médication pour pathologies multiples et création d’un plafond en
fonction des revenus,
au niveau pharmacovigilance
garantir la même pharmacovigilance sur tous les produits (pas uniquement
la bio-équivalence).
au niveau du conditionnement
souple adapté à chaque cas : « Unit doses »/ conditionnement adapté aux
pathologies chroniques (pour 3mois).
- au niveau du prescripteur
o
o
o
Nous prônons une suppression du chapitre IV (médicaments à remboursement
conditionnel) et remplacement par l’organisation d’un feedback au moyen de profils
de prescription réalisés à l’initiative et sous le contrôle des médecins généralistes
eux-mêmes et donc basés sur des données vérifiables.
Nous refusons un contrôle a posteriori basé sur des critères administratifs.
Possibilité de prescrire en Dénomination commune Internationale selon les
modalités que nous exigeons (annexe 1).
Soutien de la carrière de MG

la pléthore reste un problème pour certaines zones urbaines, mais l’évolution
démographique de la population médicale (concentration sur les classes d’âge entre 40
et 55 ans), sa féminisation, un renouvellement insuffisant et les changements
d’orientation professionnel risquent d’induire une carence effective surtout dans les
régions rurales. Plutôt que le numerus clausus actuel (en fin d’études) qui engendre des
injustices et une course à la performance individuelle loin des exigences éthiques de
confraternité et de respect du patient , nous préférons une sélection par un examen
d’entrée ou en fin de 1ère candi, qui offre ensuite une formation réellement performante
avec apprentissage du travail en équipe, et qui tienne compte des besoins en effectif
médical grâce à une évaluation continue de la démographie médicale.

créer une aide logistique à l’installation sous forme d’un bureau d’information de toutes
les possibilités d’organisation en MG- cabinet de groupe inclus, avec obligations et
implications juridiques financières et économiques, et sur les possibilités d’installation
d’après les études actualisées en fonction des besoins sanitaires et territoriaux.

proposer un aménagement de fin de carrière avec soutien logistique et financier qui
permette d’embaucher un jeune pour la reprise.

accès à une allocation de repos d’accouchement de 3 mois à 6 mois.

augmenter la couverture sociale pour assurer un revenu de remplacement en cas
d’incapacité de travail, une pension décente, un statut social suffisant.
42
Conclusions :
Nous remercions l’équipe qui s’est constituée pour rédiger et actualiser ce
texte.
A l’heure où en Belgique nos politiques ont décidé de mettre en œuvre la
structuration du premier niveau de soins, à l’heure où une valorisation financière du
généraliste commence à se faire jour grâce à une prise de conscience de nos
confrères spécialistes, la reconnaissance des compétences et de la place du
généraliste dans le système de soins a encore bien des pas à faire.
Ce livre ouvre beaucoup de pistes. A nous tous de les explorer, de les confronter
entre nous et avec nos partenaires. A nous généralistes, ouvreurs de pistes
nouvelles de croire en nous, de définir nous-mêmes ce que nous voulons, de
remettre en question des idées toutes faites, de nous concerter entre nous pour
dynamiser nos réseaux et innover. La balle est dans notre camp.
Se concerter et comprendre ce que vivent nos indispensables partenaires de la
continuité des soins qu’ils soient prestataires de soins de la première ligne ou
collègues médecins spécialistes fait partie du challenge pour offrir à nos patients les
soins dont ils ont besoin et nous offrir à nous-mêmes le plaisir du travail reconnu.
Merci à tous les pionniers chercheurs, enseignants, syndicalistes pour tout le travail
admirable que vous avez accompli souvent dans l’ombre.
Nous espérons que ce livre sera une petite pierre à l’édifice de la médecine
générale que patiemment nous construisons ensemble.
Au nom du Forum des Associations des Généralistes de la Communauté Française
de Belgique (FAG).
Dr. Arlette GERMAY.
Présidente du FAG.
43