Chapitre 2 : Les organisateurs pathologiques de la personnalité à l’âge adulte I- Le concept de la personnalité pathologique. Qu’appel-t-on personnalité ? La personnalité vient du mot grec persona qui veut dire « masque ». Ce terme désigne ce qu’il y a de stable, ce qu’il y a de permanent dans l’organisation psychologique d’une personne : les aspects intellectuels, affectifs, physiologiques et morphologiques. Chaque sujet possède une personnalité, présente des caractéristiques stables tout au long de sa vie. La personnalité définit finalement un domaine de la psychologie ou il n’existe pas de symptômes mais dès le moment où il y a des symptômes dépressifs on parle de pathologie. II- Le caractère. Le caractère regroupe des caractéristiques qui permettent de repérer un individu donné et de le différencier d’un autre du fait de la constance et de la régularité de sa façon d’être et de son style de relation. Ce caractère va se former : - au fil du temps, dans les différents stades de l’évolution et on pourra voir de là différent type de caractères selon les différents types de développement. - par le biais de référents, de modèles, des identifications que l’individu va avoir : ils sont précoces par le biais des parents et plus tardifs par rapport aux inspirations de l’individus. - par les mécanismes de défenses contre l’angoisse. Le caractère désigne aussi la façon dont l’individu va rentrer en contact avec l’autre. Pour parler de caractère on peut aussi parler de tempérament qui est une disposition physiologique d’un individu (un tempérament sanguin par exemple). Différents types de caractère : - selon une classification sur l’évolution de l’enfant. STADE ORAL Caractère oral : désir de satisfaction immédiate, dépendance. Se sont des sujets qui ne supportent pas la frustration, le manque et ils seront déprimés en cas de manque, ils sont les plus fragiles et ont des conduites agressives. Fixation à la mère. STADE ANAL Caractère anal : l’ordre c’est-à-dire qu’il ont un dégoût de la saleté, ils sont méticuleux; la parcimonie c’est-à-dire qu’ils n’aiment pas donner mais aiment les collections; l’entêtement qui est l’attachement à ses convictions, critique l’opinion de l’autre et le refus de se faire influencer par l’autre. STADE PHALLIQUE Caractère phallique: générosité, créativité, souplesse du « moi ». Certaines personnes gardent des traces de ces caractères, il s’agit de fixation qui peut se produire à chacun des grands stades de l’évolution et qui vont définir des types de caractères selon la pathologie psychiatrique sous jacente : jalousie, persécution. Méthodes d’exploration du caractère : - tests psychométriques : questionnaires comme le MMPI - tests projectifs: RORSCHACH. - entretien clinique. III- Les organisations névrotiques. L’état névrosé, selon Freud, c’est un fonctionnement mental comme un conflit entre le « ça » et les exigences du « surmoi » avec un « moi » suffisamment fort pour résoudre le conflit. Le mécanisme de défense le plus efficace est le refoulement du « ça » et la victoire apparente du « surmoi ». Lorsque cela ne fonctionne pas c’est-ce qu’on appel le retour du refoulé et exprime sous forme d’angoisse et cette angoisse va se cacher derrière un symptôme (hystérie, phobie, obsession). Ces symptômes existent mais n’empêchent pas le sujet de garder le contact avec l’extérieur ce qui est différent de la psychose. Le sujet souffre de ces symptômes et demande de l’aide pour les supprimés. Ces symptômes rentrent dans une certaine variété de névroses et on définit à la suite de Freud quatre variétés de névroses: - la névrose d’angoisse Particulière, différente des trois autres névroses car l’angoisse est vécu telle quel avec sa composante physique et émotionnelle. L’angoisse est différente de la peur car l’angoisse peut être définit comme une peur qui n’a pas d’objets et si on essaie d’expliquer comment s’exprime cette angoisse, elle s’exprime de deux façons différentes : de façon physique (respiratoire, cardiaque, digestif, sécheresse de la bouche, sueurs…) psychique. Il est difficile de traiter une angoisse car on ne sait pas de quoi résulte cette peur, elle est tellement floue, tellement imprécise donc on a pas de moyens de défenses. Cette névrose d’angoisse intervient sur une personnalité anxieuse. La plupart du temps ces névroses d’angoisse vont devenir des névroses structurées. Les dépressions sont très souvent liées à ces névroses. Dans ces névroses l’angoisse n’apparaît pas: - la névrose hystérique L’hystérie est connue depuis l’antiquité, c’est une maladie de la femme. C’est Charcot au XIXème siècle qui le premier, a décrit « la grande crise d’hystérie » qui est une névrose qui va se manifester par des symptômes physiques mais aussi par une altération de la personnalité. Dans la crise d’hystérie il y a plusieurs moments : la crise épilepsie (une chute pas brutale, un raidissement du corps) le clownisme (cris et contorsion) la période de transe (mime des scènes de violences ou érotiques) le retour au calme avec un léger souvenir de ce qui s’est passé. L’hystérie des présentes sous forme d’altération corporelles (conversion hystérique = une difficulté d’ordre psychologique est transformé en troubles somatiques c’est- à dire que le sujet ne peut pas exprimer ses troubles, IL LE SONT PAS VOLONTAIRES). Le sujet souffre de son symptôme et la difficulté est de décoder ce symptôme pour trouver l’origine psychologique. Le premier symptôme est le fait de ne pas pouvoir se tenir debout et si on cherche une explication neurologique à ce problème on ne trouvera rien. Lorsqu’on dit qu’une fille est hystérique cela veut dire qu’elle a d’abord une présentation exagéré (théâtralisme), elle cherche à attirer l’attention en n’hésitant pas à raconter des mensonges. Dans sa volonté de séduire, elle va s’adapter à l’interlocuteur qu’elle a en face d’elle, elle va se faire influencer par l’autre (suggestivité hystérique). - la névrose phobique La phobie est une peur, une crainte intense déclenchée par la perception ou l’anticipation de la perception d’un objet ou d’une situation qui en eux même n’ont pas un caractère dangereux et cet état disparaît avec la disparition de l’objet. Les principales situations phobogènes qui sont à l’origine de la phobie sont souvent l’agoraphobie, phobie des transports, ascenseur ; la claustrophobie. Pour éviter ces phobies il y a les conduites d’évitement ou l’objet contra phobique. Cette névrose phobique est assez fréquente - la névrose obsessionnelle Appelé ensuite T.O.C. Marqué par deux symptôme: les obsession et les compulsion. Les obsessions sont des représentations qui se présentent de façon répétée alors que la compulsion est un acte que va faire le sujet. Ces obsessions et ces compulsions peuvent prendre un caractère rituel. Les phobies d’impulsions ne sont pas dangereuses, la peur canalise l‘angoisse. Le caractère obsessionnelle c’est le caractère annal. Ces névroses ont leurs racines dans la formation de la personnalité et se manifestent tardivement et lors de situations particulières (deuil, pertes, adolescence). Sont du domaine de la psychiatrie. IV- Les syndromes dépressifs. La dépression est un problème majeur de santé public étant donné qu’elle touche au moins une fois, dans le courant de sa vie, une personne sur 10. La dépression est un phénomène dont on ne parle pas depuis longtemps c’est une maladie reconnue comme telle en 1957 avec l’apparition de médicaments. La dépression c’est-ce qui se guérit sous anti-dépresseurs. Elle s’exprime par des choses étranges comme des douleurs diffuses, que les médecins ne comprennent pas forcément. Le psychologue va faire un test d’anti-dépresseur, le patient va être soulagé et donc va être considéré comme dépressif (dépression masquée). Est-ce une vrai maladie ou simplement un trouble de la personnalité ? La dépression arrive parfois dans un domaine serein. La dépression est deux fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. La psychose maniaco-dépressive (période d’excitation puis de dépression) n’est pas plus fréquente chez les hommes que chez les femmes. La dépression va beaucoup plus toucher des populations à moindre revenu. La dépression est quelque chose de très complexe car on peut faire une réaction à n’importe quoi (dépression exogène) ou des dépression endogène c’est-à-dire qu’une personne est prédestinée à faire des dépressions. En 1990, 12 000 décès en France par suicide dans les deux période de la vie beaucoup plus fragile que les autres : l’adolescence et la vieillesse. La moitié des états dépressifs sont correctement soignés car les autres ne sont pas reconnus. Elle se reconnaît à deux grandes catégories de signes: - l’humeur dépressive DELAY disposition affective de base qui donne à chacun de nos états d’âme une tonalité agréable ou désagréable oscillant entre les deux pôles extrême du plaisir et de la douleur. C’est d’abord et avant tout de voir « tout en noir » c’est-à-dire qu’il est triste, que rien ne lui fait plaisir. Il y a aussi un aspect de dévalorisation, de dépréciation dans le discours du dépressif « classique ». Il y a ainsi un sentiment de culpabilité qui est la porte ouverte aux suicides. - la perte de l’élan vital (ralentissement psychomoteur) Plus de courage, plus de dynamisme, on se sent ralenti. Dans ce ralentissement rentre la fatigue intense la perte d’initiative. Sur le plan intellectuel, le déprimé se plaint de troubles de la mémoire, une baisse de son efficacité intellectuelle. Tout cela est attaché à : - l’anxiété Prend parfois la place de la dépression ce qui fait que les médecin vont traités l’anxiété et pas la dépression. - des troubles du caractère Le patient ne supporte plus rien n’y personnes, il fait preuve d’irritabilité. C’est la porte ouverte à la violence. - symptômes somatiques La dépression s’exprime seulement par des troubles somatique c’est-à-dire des douleurs variées: troubles digestifs, troubles du sommeil (dépression masquée). Face à tout état dépressif, il faut évaluer le risque suicidaire. La dépression est plus fréquente chez la femme que chez l’homme mais les suicides réussis sont plus souvent chez les hommes que chez les femmes. On observe des facteurs de risques au passage à l’acte : - niveau de dépression (profonde ou pas). - existence d’antécédents suicidaire. - antécédents familiaux. - intensité du désespoir. - intensité de l’anxiété. - l’impulsivité. - l’importance de l’idéation suicidaire. - maladie chronique Le rôle de l’entourage, du médecin face à une personne dépressive suicidaire est d’avoir une attitude claire c’est-à-dire qu’il n’est pas là pour entendre ça, il est la pour la vie. Traitement de la dépression : - dépression est un état réversible C’est-à-dire qu’on peut la guérir et se soigne souvent de façon spontanée. - V- traitement médical. traitement psychologique. Les troubles du comportement et des conduites. Psychopathe = présentes des troubles du comportement, personnalité anti-sociale. La personnalité psychopathique ou anti-social présente une constellation d’anomalies du caractère et des conduites qui témoignent de tendances anti-sociales d’une impulsivité et d’une instabilité affective et socioprofessionnelle sans que cet ensemble soit clairement intégré dans une structure névrotique ou psychotique de la personnalité. Dès l’enfance le psychopathe va avoir des difficultés scolaires, des comportement violents jusqu’au point de la délinquance. Le surmoi est absent. Le passage à l’acte est une tentative de résolution du conflit par une décharge immédiate, il vient à la place d’une prise de conscience et la remplace. Le passage à l’acte permet de faire une économie dans l’élaboration mentale. Les conduites d’addiction (= conduites dominées par la dépendance à l’égard d’un besoin impétueux et sur l’objet susceptible de la satisfaire) sont au nombre de trois: - la boulimie - la toxicomanie - l’alcoolisme JENMMET Les conduites d’addictions se caractérisent sous l’angle psychopathologique par le déplacement des notions de désirs (alcool, drogue, nourriture) concernant des personnes sur des relations de besoins liées à l’origine matérielle de la réalité. Le besoin est lié à un objet et fait que celui-ci est indispensable à la satisfaction. La demande est liée au but, c’est une aide que l’on va réclamer à l’objet pour tenter de recréer le climat de chaleur affective qui manque ou qui été vécu au tout début de la vie. Le désir est une opération mentale liée au rêve. On peut le satisfaire avec l’imaginaire. - La toxicomanie Dépendance à des substances (médicaments, drogue). Quand on parle de dépendance on entend par là un état psychique mais quelque fois physique résultant de l’interaction entre un organisme vivant et un médicament, se caractérisant par des modifications de comportements et par d’autres réactions qui comprennent toujours une pulsion à prendre le médicament de façon continue ou périodique afin de retrouver ces effets psychique et quelque fois d’éviter le malaise de la privation. Cet état peut s’accompagner ou non de tolérance. Un même individu peut être dépendant à plusieurs médicaments. Le phénomène de dépendance se compose et s’étudie à trois niveaux : en fonction des produits. en fonction de la personnalité. en fonction de l’environnement. Ces personnalités sont extrêmement demandeuses d’affection, de temps. - L’alcoolisme (Peut être considéré comme un trouble alimentaire) Concerne des sujets qui ont perdus la liberté de s’abstenir d’alcool et qui ont une dépendance physique et psychique à l’alcool. Cet dépendance devient chronique (registre du besoin). Il y a deux millions d’alcoolique en France avec 2 voir 3 femmes pour 4 hommes et un alcoolisme des adolescents de plus en plus grand. On rentre dans la maladie alcoolique parce : qu’on tolère de façon importante l’alcool. que l’alcool entre dans les rites de beaucoup de cultures (la convivialité). que beaucoup sont des personnalités déprimées, anxieuses et recherchent dans l’alcool un apaisement. - La boulimie Elle touche 2% de la population à peu près et est typiquement féminine intellectuellement supérieure. C’est un besoin impulsif et violent de manger qui peut être indépendant de toute faim véritable et que la satiété ne calme pas. Ingurgitation brutale et massive de grandes quantités de nourritures que seules les douleurs arrêtent, accès quotidien ou pluriquotidien. L’excès de nourriture est souvent suivi de vomissements provoqués qui entraînent un nouvel excès. Par ces vomissements, elles contrôlent leurs poids. La boulimie se situe à l’intermédiaire entre la dépendance et une composante compulsive. Les accès de boulimie arrivent après un régime ou un traumatisme psychique - Conduites de violence (Troubles explosifs intermittents) La conduite n’est pas permanente, il s’agit d’une explosion de l’individu qui ne peut pas se contrôler. On parle d’agressivité qui est dans ce cas là, la réaction la plus habituelle à la frustration. Normalement l’agressivité directe est plus on moins contrôlée, cependant, selon l’éducation, la culture on apprend à ne pas laisser s’exprimer la violence. On a appris à contrôler ces pulsions. Lorsque ces comportements pathologiques s’expriment, ils témoignent d’une désorganisation psychique profonde ou encore de troubles de la personnalité, d’une déstructuration pathologique de la personnalité. On peut avoir une agressivité qui peut agir dans la conduite ou qui est fantasmatique. Avoir une conduite agressive, c’est d’abord détruire, humilier, faire souffrir, contraindre ce qui relève d’une agressivité vers l’extérieur. C’est une forme hétéro agressive (dans des conduites antisociales comme délinquance, meurtre…). Elle peut également être retournée contre soi même (suicide, auto mutilation…). C’est une forme auto agressive (problèmes dépressifs) L’agressivité, en générale, a un caractère impulsif et dangereux. Sur le plan de la psychopathologie, ces pulsions agressives sont sous le contrôle de la pulsion de mort avec son potentiel de destruction (destrudo). Dans la forme hétéro agressive, c’est un peu une protection vitale qu’on donne à l’objet extérieur pour ne pas diriger l’agressivité vers soi. Les conduites agressives tournées vers l’extérieur vont éviter le repli sur soi. Les conduites agressives ont tendance à se répéter, à s’auto entretenir. On observe des réactions en miroir (la personne frappe, on frappe) dans les conduites agressives. On entre alors dans un cercle vicieux. Les comportements sado masochiste résident dans le rejet. Il faut éviter de renvoyer à l’autre le comportement miroir et donc à la place de la violence, il faut introduire du calme et surtout la parole. Il faut éviter un rapport de force sans céder à la violence. - Troubles des conduites sexuelles Les troubles des conduites sexuelles accompagnent quasiment tous les troubles psychopathologiques. On parle de ces troubles car à certains moments, ils prennent le devant de la scène. Trouble qui concerne la fonction sexuelle : Impuissance Frigidité Trouble de l’éjaculation Trouble qui concerne l’objet sexuel (perversions ou déviations sexuelles) On parle habituellement de déviation sexuelle lorsque certaines conduites se substituent de façon privilégié ou exclusive à l’acte hétérosexuel normal. Dans le domaine de la sexualité les frontières entre le normal et le pathologique sont imprécises. Toutes les déviations sexuelles ne sont pas pathologique mais certaines déviations doivent être considérées comme pathologiques parce qu’elles entraînent une souffrance physique ou psychologique de lui-même ou de son partenaire. Les déviations sexuelles consistent la plupart du temps en une déviation du choix de l’objet sexuel et à ce moment, on parle de perversion. Ce terme est utilisé quand l’orgasme est obtenu avec d’autres objets sexuels que le partenaire hétérosexuel. L’orgasme peut être obtenu à partir d’autres zones du corps, ou avec un animal. On parle aussi de perversion sexuelle si l’orgasme est subordonné à d’autres conditions extérieures (fétichisme). Sur le plan psychanalytique, Freud nous dit que la sexualité existe dès l’enfance. Elle est polymorphe, « l’enfant a des disposions perverses polymorphes » car l’enfant trouve son plaisir dans d’autre objet (pouce, doigt,…). Il existe donc une sexualité infantile et cette pulsion sexuelle au sens où nous, adultes, nous en parlons (sens génital), manque à l’enfant qui s’installe au moment de la puberté, de l’adolescence. La perversion adulte apparaîtrait comme un retour en arrière, la persistance, une réapparition d’une composante partielle de la sexualité. Il dit également que cela na va pas de soit, que l’instinct sexuel de l’homme pour la femme ne va pas de soit « la sexualité "normale" n’est pas une donnée de la nature humaine mais le fruit d’une évolution complexe et toujours plus ou moins imparfaite de l’individu ». Le problème pour la psychanalyse n’est pas de se situer par rapport à une norme sociale, elle cherche à reconnaître les conflits infantiles qui auront provoqué la conduite dite perverse. Lorsque cela prend un caractère insupportable, Freud en réfère à un conflit majeur avec une image maternel (la mère n’a pas su renvoyer une image sécurisante). On va se retourner vers une image en miroir, qui va lui permettre de restaurer son narcissisme. Il y a un rejet de l’autre. Les imaginations perverses et les pratiques perverses sont très différentes. VI- Les psychoses La distinction entre névroses et psychoses est très importante. Dans la névrose, le contact avec l’extérieur est sauvegardé. Dans la psychose, la réalité extérieure ne peut pas être partagée. Se caractérise par une perturbation majeure de la réalité externe. Sur le plan de la psychopathologie, la psychose est expliquée par le conflit entre le ça et le moi qui débouche sur un échec du moi. Le moi, qui se retrouve sous l’influence total du ça, se détache de la réalité et va tenter de reconstruire, sous l’emprise du ça, une nouvelle réalité avec le délire et les hallucinations. Dans la psychose, la libido est à l’œuvre (principe de plaisir) et n’est pas tournée vers les objets extérieurs mais vers le moi (délire de grandeur). La pulsion de mort est également à l’œuvre, centrée sur le moi avec un sentiment d’éclatement du corps. VII- Les pathologies psychosomatiques 1) Historique La psychosomatie date du début du XVIIIème siècle mais le terme apparaît dans l’antiquité et a été utilisé par Platon qui disait que « l’erreur présente répandue parmi les hommes est de vouloir entreprendre séparément la guérison du corps et celle de l’esprit ». Hippocrate fait une médecine synthétique (corps + esprit) qui a pour objet « l’homme malade dans sa totalité ». Cette médecine tient donc compte de l’histoire du malade. La maladie est une réaction globale de l’individu impliquant son corps et son esprit à une perturbation externe ou interne. Le médecin doit donc rétablir une harmonie de l’homme. La médecine a évolué et jusqu’au XVIIIème et XXème siècle, avec les découvertes de la sciences, on a considéré la maladie comme quelque chose d’autonome, comme une liaison anatomique et clinique. Galien refuse cette théorie de la médecine synthétique et est favorable à une médecine « scientifique ». Lorsque Pasteur a découvert les microbes, il a donné raison à ses théories. La conception de la médecine est donc beaucoup plus mécanique. En 1818, c’est l’apparition du terme psychosomatique par un auteur psychiatre, Heinroth. Il insiste sur l’influence d’un système sur l’autre (maladie psychique et inversement). Il dit donc qu’il y a bien deux entités différentes (cf. Descartes). Freud (biologiste) et la psychanalyse vont régler le problème. Il a toujours été soucieux de démontrer la vraie intrication du psychique et du biologique. En 1923, il est tout à fait conscient du facteur psychogène dans les maladies. Le terme est ensuite développé par des psychanalystes américains : Deutsch, Alexander, Dunbar qui appartiennent à l’école de Chicago. Ils se sont intéressés à la pathologie psychosomatique et l’ont comparé à la conversion hystérique. Par rapport à la conversion hystérique on avait bien observé qu’il n’y avait pas de bases organiques sous jacentes. Exemple de pathologies psychosomatiques : l’ulcère de l’estomac, l’asthme, les maladies de peau (eczéma). Ils ont dressé des portraits de l’hypertendu, de l’ulcéreux, de l’asthmatique. On parle de profil de personnalité. 2) Le caractère psychosomatique Ce caractère serait le point commun à tous ces gens qui souffrent de maladies psychosomatiques. L’école de Paris, plus contemporaine, est composée : De Muzan, Fain, Marty, Kreisler. Le type de relation que ces partisans de l’école de Paris avaient avec ces patients, est marqué par l’absence totale d’affectivité. Il n’y a pas de relation médecin/patient. Il faut ouvrir le discours du patient, c’est l’anamnèse associative (relancer le patient en reprenant les derniers mots prononcés par le patient) Caractéristiques : - la relation blanche Pas d’échange ni de relation, une description de symptômes - la pensée opératoire Contraire de la pensée imaginative, fantasmatique. C’est une pensée qui colle à la réalité, aux faits. C’est un rapport à la réalité qui va donner une efficacité à cette réalité. C’est une pensée qui bloque un peu toutes les capacité d’imagination. Les patients psychosomatiques sont incapables de raconter leurs rêves, ils disent qu’ils n’en n’ont pas. Il n’y a pas non plus de capacité identificatoire, le patient pense que tout le monde est pareil, tout le monde se ressemble. Ils ne sont pas névrosés. 3) La signification du symptôme psychosomatique Il faut trouver la signification de ce symptôme.