cacit 5

CONF D4
CACIT 5
Enoncé
Un patient âgé de 75 ans vous consulte en urgence pour l’apparition d’une éruption du visage
(Cf. Photo) précédée pendant 2 jours de douleurs oculaires droites intenses et de céphalées.
Ce patient, tabagique à 50 paquets – années, a comme seul antécédent notable une
bronchopneumopathie chronique obstructive traitée par bronchodilatateurs et prednisone (10
mg/jour). Il présente une altération notable de son état général depuis 3 mois : il n’a plus
d’appétit et a perdu 3 Kg. Il est apyrétique.
Question N°1
Quel diagnostic devez-vous évoquer ? Sur quels arguments ?
Question N°2
Quels examens devez-vous demander ?
Question N°3
Quel traitement proposeriez-vous dans l’immédiat ?
Question N°4
Il se plaint d’une photophobie intense avec sensation de corps étranger, larmoiement et baisse
de l’acuité visuelle. L’œil droit est rouge et douloureux. Quels sont les diagnostics à évoquer
devant un œil rouge et douloureux avec baisse de l’acuité visuelle ?
Question N°5
Quel est le diagnostic à évoquer compte tenu de l’aspect observé (Cf. Photo) ? Quel
traitement proposeriez-vous dans ce cas ?
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CONF D4
Question N°6
Quelles autres complications locales et générales faut-il craindre ?
Question N°7
Le bilan radiographique pulmonaire montre l’aspect suivant (Cf. Radiographie). Quel
diagnostic devez-vous évoquer ?
Question N°8
Vous le revoyez quelques semaines plus tard, se plaignant de très vives douleurs frontales
droites, à type de brûlures intolérables. Quel diagnostic évoquez-vous ? Quel traitement
proposeriez-vous ?
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CONF D4
Question N°1
Quel diagnostic devez-vous évoquer ? Sur quels arguments ?
Q1/
Zona ophtalmique droit
Arguments :
 Lésions érythémato-vésiculeuses en bouquet unilatérales d’évolution
croûteuse (précédées de douleurs)
 Dans le métamère du nerf ophtalmique droit (branche sensitive du nerf
trijumeau) et de ses branches (nerf frontal et/ou nerf nasociliaire)
 Chez un patient âgé, fragilisé et immunodéprimé (corticothérapie)
Récurrence du virus varicelle-zona après une période de latence dans le
ganglion de Gasser, affectant de manière centrifuge le nerf ophtalmique
(branche du trijumeau) ou une de ses branches (frontale ou nasociliaire)
15 points
10
2
2
1
Question N°2
Quels examens devez-vous demander ?
Q2/
Examens biologiques :
 NFS-plaquettes ; VS, CRP
 Electrophorèse des protides
 Glycémie
 Transaminases
 Calcémie, phosphorémie
 Créatinine, urée, ionogramme
 PSA
 Sérologie HIV au moindre doute
Examens radiographiques : poumon F + P
8 points
2
2
1
1
1
1
Question N°3
Quel traitement proposeriez-vous dans l’immédiat ?
Q3/
Traitement antiviral par voie générale
car zona sévère vu dans les 3 jours chez un patient âgé immunodéprimé :
 valaciclovir (Zélitrex®, cp 500 mg) : 3 g/J soit 2 cp, 3 fois/J
 ou aciclovir (Zovirax® 800 mg) : 4 g/J (soit 5 cp) en 5 prises
 ou famciclovir (Oravir®, cp 500 mg) : 1.5 g/J soit 3 cp/J en 3 prises
 pendant 7 jours
Traitement antiviral et antiseptique local (d’intérêt discuté)
 aciclovir (Zovirax®) en pommade ophtalmique à 3 % : 1 application 5
fois/J dans le cul de sac conjonctival pendant 7 jours.
 chlorhexidine (Héxomédine® aqueuse) ou éosine aqueuse en applications
locales pour assécher les lésions cutanées.
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10 points
3
3
2
CONF D4
Traitement symptomatique des douleurs
 Paracétamol seul ou associé à la codéine ou au dextropropoxyphène
 Traitement morphinique dans les formes sévères
2
Question N°4
Il se plaint d’une photophobie intense avec sensation de corps étranger, larmoiement et baisse
de l’acuité visuelle. L’œil droit est rouge et douloureux. Quels sont les diagnostics à évoquer
devant un œil rouge et douloureux avec baisse de l’acuité visuelle ?
Q4/
Il faut évoquer trois diagnostics:
 Une uvéite (inflammation de l’uvée, la tunique intermédiaire de l’œil)
 Une kératite (inflammation de la cornée)
 Un glaucome aigu (éviter tout collyre atropinique avant de l’avoir éliminé)
NB/ Il faut également s’assurer de l’absence d’antécédent traumatique récent et
de corps étranger intra-oculaire à la face postérieure des paupières)
6 points
2
2
2
Question N°5
Quel est le diagnostic à évoquer compte tenu de l’aspect observé (Cf. Photo) ? Quel
traitement proposeriez-vous dans ce cas ? Quels sont les effets secondaires de ce traitement ?
Q5/
L’atteinte de la cornée traduit la présence d’une kératite zostérienne
(rougeur de l’œil à type de cercle périkératique ; perte de transparence +/étendue de la cornée + test à la fluorescéine +) qui peut être :
 superficielle (précoce et bénigne)
 neuroparalytique (par hypoesthésie cornéenne séquellaire)
 ou stromale
Traitement par l’aciclovir (Zovirax®) en IV, : 10 mg/Kg toutes les 8 heures, en
3 perf. IV d’une heure, pendant 10 jours.
Effets secondaires de l’aciclovir :
 Insuffisance rénale et néphropathie par cristallurie (réversible à l'arrêt)
 Troubles neurologiques : céphalée ; somnolence ; confusion ; convulsions
 Troubles digestifs ; élévation des transaminases et de la bilirubine
 Réactions allergiques cutanées
20 points
5
5
3
3
2
2
Question N°6
Quelles autres complications locales et générales faut-il craindre ?
Q6/
Complication ophtalmologique : uvéite zostérienne
Complications neurologiques :
 Méningite zostérienne
 Paralysie oculo-motrice.
Complications cutanées locales : surinfection microbienne à Staphylocoque
avec impétiginisation des lésions
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20 points
5
5
5
1
CONF D4
Généralisation du zona
Algies post-zostériennes
1
3
Question N°7
Le bilan radiographique pulmonaire montre l’aspect suivant (Cf. Radiographie). Quel
diagnostic devez-vous évoquer ?
Q7/
Cancer broncho-pulmonaire primitif, probablement épidermoïde
du lobe supérieur droit
10 points
5
5
Question N°8
Vous le revoyez quelques semaines plus tard, se plaignant de très vives douleurs frontales
droites, à type de brûlures intolérables. Quel diagnostic évoquez-vous ? Quel traitement
proposeriez-vous ?
Q8/
Il s’agit d’algies post-zoostériennes
(douleurs neuropathiques, de désafférentation)
Le traitement repose sur l’association :
 antidépresseur tricyclique (amitryptiline : Laroxyl)
 +/- anti-épileptique (clonazépam / Rivotril, gabapentine / Neurontin ou
prégabaline / Lyrica)
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11 points
5
3
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