cacit 5

CONF D4
CONFERENCE KHALIFA D4 - 2009 – 2010
CACIT 5
Enoncé
Un patient âgé de 75 ans vous consulte en urgence pour l’apparition d’une éruption du visage
(Cf. Photo) précédée pendant 2 jours de douleurs oculaires droites intenses et de céphalées.
Ce patient, tabagique à 50 paquets – années, a comme seul antécédent notable une
bronchopneumopathie chronique obstructive traitée par bronchodilatateurs et prednisone (10
mg/jour). Il présente une altération notable de son état général depuis 3 mois : il n’a plus
d’appétit et a perdu 3 Kg. Il est apyrétique.
Question N°1
Quel diagnostic devez-vous évoquer ? Sur quels arguments ?
Question N°2
Quels examens devez-vous demander ?
Question N°3
Quel traitement proposeriez-vous dans l’immédiat ?
Question N°4
Il se plaint d’une photophobie intense avec sensation de corps étranger, larmoiement et baisse
de l’acuité visuelle. L’œil droit est rouge et douloureux. Quels sont les diagnostics à évoquer
devant un œil rouge et douloureux avec baisse de l’acuité visuelle ?
Question N°5
Quel est le diagnostic à évoquer compte tenu de l’aspect observé (Cf. Photo) ? Quel
traitement proposeriez-vous dans ce cas ?

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Question N°6
Quelles autres complications locales et générales faut-il craindre ?
Question N°7
Le bilan radiographique pulmonaire montre l’aspect suivant (Cf. Radiographie). Quel
diagnostic devez-vous évoquer ?
Question N°8
Vous le revoyez quelques semaines plus tard, se plaignant de très vives douleurs frontales
droites, à type de brûlures intolérables. Quel diagnostic évoquez-vous ? Quel traitement
proposeriez-vous ?

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Question N°1
Quel diagnostic devez-vous évoquer ? Sur quels arguments ?
Q1/
15 points
Zona ophtalmique droit
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Arguments :
 Lésions érythémato-vésiculeuses en bouquet unilatérales d’évolution
croûteuse (précédées de douleurs)
 Dans le métamère du nerf ophtalmique droit (branche sensitive du nerf
trijumeau) et de ses branches (nerf frontal et/ou nerf nasociliaire)
 Chez un patient âgé, fragilisé et immunodéprimé (corticothérapie)
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1
Récurrence du virus varicelle-zona après une période de latence dans le
ganglion de Gasser, affectant de manière centrifuge le nerf ophtalmique
(branche du trijumeau) ou une de ses branches (frontale ou nasociliaire)
Question N°2
Quels examens devez-vous demander ?
Q2/
8 points
Examens biologiques :
 NFS-plaquettes ; VS, CRP
 Electrophorèse des protides
 Glycémie
 Transaminases
 Calcémie, phosphorémie
 Créatinine, urée, ionogramme
 PSA
 Sérologie HIV au moindre doute
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1
1
Examens radiographiques : poumon F + P
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Question N°3
Quel traitement proposeriez-vous dans l’immédiat ?
Q3/
10 points
Traitement antiviral par voie générale
car zona sévère vu dans les 3 jours chez un patient âgé immunodéprimé :
 valaciclovir (Zélitrex®, cp 500 mg) : 3 g/J soit 2 cp, 3 fois/J
 ou aciclovir (Zovirax® 800 mg) : 4 g/J (soit 5 cp) en 5 prises
 ou famciclovir (Oravir®, cp 500 mg) : 1.5 g/J soit 3 cp/J en 3 prises
 pendant 7 jours
3
3
2
Traitement antiviral et antiseptique local (d’intérêt discuté)
 aciclovir (Zovirax®) en pommade ophtalmique à 3 % : 1 application 5
fois/J dans le cul de sac conjonctival pendant 7 jours.
 chlorhexidine (Héxomédine® aqueuse) ou éosine aqueuse en applications
locales pour assécher les lésions cutanées.

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Traitement symptomatique des douleurs
 Paracétamol seul ou associé à la codéine ou au dextropropoxyphène
 Traitement morphinique dans les formes sévères
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Question N°4
Il se plaint d’une photophobie intense avec sensation de corps étranger, larmoiement et baisse
de l’acuité visuelle. L’œil droit est rouge et douloureux. Quels sont les diagnostics à évoquer
devant un œil rouge et douloureux avec baisse de l’acuité visuelle ?
Q4/
6 points
Il faut évoquer trois diagnostics:
 Une uvéite (inflammation de l’uvée, la tunique intermédiaire de l’œil)
 Une kératite (inflammation de la cornée)
 Un glaucome aigu (éviter tout collyre atropinique avant de l’avoir éliminé)
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2
2
NB/ Il faut également s’assurer de l’absence d’antécédent traumatique récent et
de corps étranger intra-oculaire à la face postérieure des paupières)
Question N°5
Quel est le diagnostic à évoquer compte tenu de l’aspect observé (Cf. Photo) ? Quel
traitement proposeriez-vous dans ce cas ? Quels sont les effets secondaires de ce traitement ?
Q5/
20 points
L’atteinte de la cornée traduit la présence d’une kératite zostérienne
(rougeur de l’œil à type de cercle périkératique ; perte de transparence +/-
étendue de la cornée + test à la fluorescéine +) qui peut être :
 superficielle (précoce et bénigne)
 neuroparalytique (par hypoesthésie cornéenne séquellaire)
 ou stromale
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Traitement par l’aciclovir (Zovirax®) en IV, : 10 mg/Kg toutes les 8 heures, en
3 perf. IV d’une heure, pendant 10 jours.
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Effets secondaires de l’aciclovir :
 Insuffisance rénale et néphropathie par cristallurie (réversible à l'arrêt)
 Troubles neurologiques : céphalée ; somnolence ; confusion ; convulsions
 Troubles digestifs ; élévation des transaminases et de la bilirubine
 Réactions allergiques cutanées
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Question N°6
Quelles autres complications locales et générales faut-il craindre ?
Q6/
20 points
Complication ophtalmologique : uvéite zostérienne
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Complications neurologiques :
 Méningite zostérienne
 Paralysie oculo-motrice.
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Complications cutanées locales : surinfection microbienne à Staphylocoque
avec impétiginisation des lésions
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Généralisation du zona
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Algies post-zostériennes
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Question N°7
Le bilan radiographique pulmonaire montre l’aspect suivant (Cf. Radiographie). Quel
diagnostic devez-vous évoquer ?
Q7/
10 points
Cancer broncho-pulmonaire primitif, probablement épidermoïde
du lobe supérieur droit
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Question N°8
Vous le revoyez quelques semaines plus tard, se plaignant de très vives douleurs frontales
droites, à type de brûlures intolérables. Quel diagnostic évoquez-vous ? Quel traitement
proposeriez-vous ?
Q8/
11 points
Il s’agit d’algies post-zoostériennes
(douleurs neuropathiques, de désafférentation)
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Le traitement repose sur l’association :
 antidépresseur tricyclique (amitryptiline : Laroxyl)
 +/- anti-épileptique (clonazépam / Rivotril, gabapentine / Neurontin ou
prégabaline / Lyrica)
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