pqrst 2

CONF D4
PQRST 2
Enoncé
Vous revoyez en consultation, après un premier rendez vous 10 jours plus tôt motivé par
l’apparition d’une asthénie importante limitant les activités physiques et accompagnée de
céphalées peu intenses, Mr K., 59 ans, psychanalyste.
Ce patient, non fumeur, n’a aucun antécédent médical et a été opéré avec succès, deux ans
auparavant, d’une hypertrophie bénigne de prostate par les voies naturelles. Il ne suit aucun
traitement particulier en dehors d’¼ de cp de bromazépam (Lexomil®) quand il est « stressé ».
Lors de votre dernière consultation, vous notiez un surpoids (95 kilos pour 170 cm) et une TA
à 168/85 mmHg en l’absence d’autre anomalie clinique. L’examen clinique est inchangé avec
une TA à 175/92 mmHg.
Les résultats des examens biologiques que aviez demandés sont les suivants :






NFS-VS : Hb 18.5 dg/l ; GR 6.5 T/l ; hématocrite : 54% ; VGM : 85 µ3 ; GB : 8.500/mm3,
plaquettes 174.000/mm3 ; VS : 0 mm à la première heure
Na+ : 140 mmol/l ; K+ : 4.2 mmol/l ; Cl- : 98 mmol/l ; HCO3- : 24 mmol/l ; urée 10
mmol/l ; créatinine : 75 µmol/l.
Glycémie à jeun : 6 mmol/l
PSA normales
Bandelette urinaire négative
Radiographie thoracique face + profil : normale
Question N°1
Quels sont les critères diagnostiques d’une polyglobulie vraie ?
Question N°2
Dans cette hypothèse, quelles en sont les étiologies ? Est-il nécessaire de réaliser d’autres
examens complémentaires ?
Question N°3
Le bilan réalisé confirme qu’il existe bien une polyglobulie vraie et objective une
discrète hypoxémie en air ambiant (PaO2 = 76 mmHg). Vous reprenez l’interrogatoire
de monsieur K. et de sa femme qui vous confirme l’absence d’intoxication tabagique.
Vous notez que les céphalées et la fatigue prédominent le matin (endormissements
fréquents lors de ses entretiens matinaux), s’accompagnant de troubles important de la
mémoire. A priori, Monsieur K dort bien, sans réveil nocturne ni insomnie (ce qui n’est
pas le cas de sa femme qui se plaint de ses ronflements !). Quelle est votre hypothèse
diagnostique principale ?
Question N°4
Vous décidez de prescrire un bilan orienté. Précisez en la nature.
Question N°5
La femme de monsieur K, anxieuse elle aussi, vous demande quels sont les risques
évolutifs de cette maladie. Que lui répondez-vous ?
CONFERENCE KHALIFA D4 - 2009 – 2010
CONF D4
Question N°6
Le diagnostic confirmé, quelle prise en charge thérapeutique vous parait-elle
nécessaire ?
Question N°7
Quel traitement de l’hypertension artérielle proposeriez-vous ?
Question N°8
Quelle mesure préventive faut-il préciser au patient ? Pourquoi ?
CONFERENCE KHALIFA D4 - 2009 – 2010
CONF D4
Question N°1
Quels sont les critères diagnostiques d’une polyglobulie vraie ?
Q1/
Mesure isotopique du volume globulaire
36 ml/kg chez l’homme
8 points
4
4
Question N°2
Dans cette hypothèse, quelles en sont les étiologies ? Est-il nécessaire de réaliser d’autres
examens complémentaires ?
Q2/
Polyglobulie primitive = maladie de Vaquez
Polyglobulies secondaires :
 Tumeurs : hémagioblastome du cervelet, tumeur rénale, tumeur hépatique
 Hypoxémie : insuffisance respiratoire chronique, insuffisance cardiaque,
vie en altitude
 Tabagisme
OUI
Gaz du sang artériel en air ambiant
Echographie abdominale
22 points
2
2X3
2X3
2
2
2
2
Question N°3
Le bilan réalisé confirme qu’il existe bien une polyglobulie vraie et objective une
discrète hypoxémie en air ambiant (PaO2 = 76 mmHg). Vous reprenez l’interrogatoire
de monsieur K. et de sa femme qui vous confirme l’absence d’intoxication tabagique.
Vous notez que les céphalées et la fatigue prédominent le matin (endormissements
fréquents lors de ses entretiens matinaux), s’accompagnant de troubles important de la
mémoire. A priori, Monsieur K dort bien, sans réveil nocturne ni insomnie (ce qui n’est
pas le cas de sa femme qui se plaint de ses ronflements !). Quelle est votre hypothèse
diagnostique principale ?
Q3/
Syndrome des apnées du sommeil
8 points
8
Question N°4
Vous décidez de prescrire un bilan orienté. Précisez en la nature.
Q4/
Bilan clinique : examen spécialisé ORL
Bilan paraclinique :
Enregistrement poly somnographique du sommeil comprenant :
 EMG
 EOG
 EEG
 Oxymétrie de pouls transcutanée
CONFERENCE KHALIFA D4 - 2009 – 2010
20 points
3
6
2
2
2
2
CONF D4
 Etudes des mouvements thoraciques et abdominaux (nc)
 Mesure des débits aériens buccal et nasal (nc)
 Capteurs de sons
ECG
Radiographie de thorax
NFS
3
Question N°5
La femme de monsieur K, anxieuse elle aussi, vous demande quels sont les risques
évolutifs de cette maladie. Que lui répondez-vous ?
Q5/
Complications cardio-vasculaires essentiellement :
 HTA (paroxystique systématique et permanente dans 50% des cas)
 Troubles du rythme cardiaque : bradycardie nocturne (contemporaine des
désaturations) ; asystolies, trouble du rythme auriculaire et ventriculaire.
 Troubles de la conduction : BAV
 HTAP
 Cardiopathie ischémique
 AVC plus fréquents
16 points
4
2
2
2
2
2
2
Polyglobulie (15% des patients)
Surmortalité estimée a 11% a 5 ans
Question N°6
Le diagnostic confirmé, quelle prise en charge thérapeutique vous parait-elle
nécessaire ?
Q6/
Mesures hygiéno-diététiques systématiques :
 Régime amaigrissant
 Arrêt des somnifères / benzodiazépines
 Limiter la consommation d’alcool
Ventilation en Pression Positive Continue (C-PAP) traitement de référence
 Au masque nasal
 Pour une durée minimale de 5 à 6 heures / nuit et toute les nuits
 Lutte contre le collapsus des structures molles pharyngo-laryngées
Demande d’ALD 100%
Suivi régulier en consultation (compliance meilleure)
20 points
4
4
2
6
2
2
Question N°7
Quel traitement de l’hypertension artérielle proposeriez-vous ?
Q7/
AUCUN en dehors des règles hygiéno-diététiques standards utiles au
traitement de l’HTA et du syndrome d’apnées du sommeil.
CONFERENCE KHALIFA D4 - 2009 – 2010
2 points
2
CONF D4
Le traitement du syndrome d’apnées du sommeil contrôlera l’HTA
Question N°8
Quelle mesure préventive faut-il préciser au patient ? Pourquoi ?
Q8/
Eviter la conduite automobile avant la correction des apnées du sommeil et une
restructuration des phases du sommeil (restauration des phases de sommeil lent
profond)
Car les accidents de la circulation sont plus fréquents chez les patients affectés
d’un SAS
CONFERENCE KHALIFA D4 - 2009 – 2010
4 points
2
2