IV- Les limites de la réanimation cardiorespiratoire

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DELALANDE Emilie
BRAU Camille
02/11/10 Sémiologie Réa
Pr. Claude ECOFFEY
On peut se référer au poly sur le réseau pédagogique « arrêt cardiaque » écrit par la Société française d’anesthésie et de
réanimation (2006).
Arrêt Cardiorespiratoire
Introduction
A chaque arrêt cardiaque, il se pose le problème du délai pour avoir une récupération correcte.
Si on veut avoir une survie satisfaisante à long terme :
- la réanimation doit débuter dans les 4 minutes après l’arrêt cardiaque
- et la récupération de l’activité électrique cardiaque spontanée dans les 10 minutes.
Il s’agit donc d’une lutte contre le temps.
D’où le principe de la « chaîne de survie » à 4 éléments indispensables :
 alerte précoce des secours
 manœuvres de réanimation de secourisme précoces
 défibrillation précoce
 médicalisation précoce (prise en charge par le SAMU/SMUR)
NB : « 1 vie = 3 gestes : appeler – masser – défibriller »
En France, le dernier maillon est le plus efficace, alors que les 3 premiers maillons sont souvent
défaillants (car pas toujours réalisés dans les délais nécessaires). Le problème est que la médicalisation
précoce est réellement efficace seulement si les 3 premiers le sont eux-mêmes préalablement.
Le problème réside dans le manque de sensibilisation, d’information, de formation de la population qui
sont à développer pour améliorer le pronostic de la mort subite (45 à 50 000 arrêts cardiaques/an), ainsi
qu’une extension des défibrillateurs semi-automatiques dans les lieux publics.
I- Généralités
85% des ACR médicaux sont dus à une fibrillation ventriculaire (NB : ne tient pas compte des ACR
traumatiques ou chirurgicaux, mais seulement médicaux), le plus souvent avec une insuffisance
coronarienne connue ou latente.
Le taux de survie augmente :
 quand l’ACR survient devant témoin : la prise en charge est alors immédiate par une réanimation
cardio-pulmonaire (RCP) basique
 avec une perfusion coronarienne adéquate
 si une défibrillation survient rapidement lorsque le trouble du rythme initial est une fibrillation
ventriculaire (FV)

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Reconnaissance et alerte : éléments diagnostics
1) pour le public sans notion médicale et pour les sauveteurs
C’est l’absence de signes de vie qui doit alerter en faveur d’un ACR : victime inconsciente, ne bouge pas,
ne réagit pas, ne respire pas ou de façon franchement anormale (gaspe : respiration anarchique pré-
mortem)
2) pour le secouriste et les professionnels de santé
C’est l’absence de signes de circulation qui compte : absence de signes de vie précédemment décrits et
absence de pouls carotidien ou fémoral. Il est important de vérifier le pouls au niveau des gros vaisseaux
car on peut ne plus sentir le pouls radial en cas de grosse hémorragie.
Résumé : personne inconsciente, ne respirant pas, n’ayant pas de pouls.
La reconnaissance de l’ACR doit être rapide (˂10 secondes). Elle impose le déclenchement des secours
par une alerte au 15 (SAMU) et le début de la RCP.
II- Gestes de Survie : le niveau secouriste (sans
matériel)
A- La règle « ABC »
Libération des voies aériennes A Airway
Assurer la Respiration B Breathing
(mise en place d’une ventilation)
Assurer la Circulation C Circulation
1- Airway
Il faut exercer une légère hyperextension de la tête pour aligner l’axe respiratoire : trachée-pharynx-
larynx-filière buccale. Cette manipulation doit être réalisée par une bascule de la tête et un soulèvement
du menton à 2 doigts.
Selon le contexte (ex : repas), la manœuvre de Heimlich peut être nécessaire si l’arrêt respiratoire est dû à
la présence d’un corps étranger : en se plaçant derrière la personne, exercez une hyperpression
abdominale brutale pour avoir un effet de vidange thoracique et libérer le corps étranger.
2- Breathing
Il faut réaliser une insufflation lente (1,5-2s) pour que l’air aille jusque dans les alvéoles, et permettre
l’expiration complète (3-4s avant la 2è insufflation). Si on ne laisse pas le temps suffisant, l’air risque de
gonfler l’estomac. Pendant l’insufflation il faut arrêter le massage cardiaque externe (MCE) pour
permettre le passage de l’air dans les poumons.

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Normalement de gros volumes d’air doivent être ventilés : 6 à 7 ml/kg, ce qui n’est pas réalisable en
bouche-à-bouche.
La fréquence doit être de 10/min (rythmée par l’alternance avec les compressions thoraciques), donc
basse pour permettre l’expiration du CO2.
3- Circulation : Massage Cardiaque Externe (MCE)
Plusieurs théories existent :
 1er concept : la « pompe cardiaque » : la compression thoracique permet la compression cardiaque
donc sa vidange, la main exerçant la compression contre le rachis. Lors du relâchement, la
pression est négative dans le cœur donc le retour veineux se fait, de façon passive (du fait de la
réextension du thorax).
 2ème concept : la « pompe sternale » : il s’agit toujours de la même compression thoracique, mais
l’on considère que cette compression entraîne une fermeture des valves des veines caves, ce qui
chasse le sang via l’aorte et l’artère pulmonaire. Lors du relâchement, la pression est négative dans
le thorax donc celui-ci se remplit de façon passive et le cœur avec.
Ces 2 théories sont complémentaires puisque les 2 phénomènes se produisent.
B- Réanimation Cardio-Pulmonaire (RCP) de base
Le sens ABC est le plus ancien et a été le plus fréquemment utilisé.
On a pu proposer également le sens CAB, et aujourd’hui on utilise plutôt le sens AC-B, la ventilation
passant au dernier plan.
En effet, il existe un débat sur l’intérêt de la phase B (Bouche-à-bouche indispensable ?):
 Une enquête aux USA de 1995 a pu indiquer la réticence de la population à réaliser le bouche-à-
bouche puisque 15% seulement des personnes interrogées acceptaient de le faire.
 D’autre part, il existe des effets indésirables à la pratique du bouche-à-bouche :
 Distension gastrique (risque d’inhalation de liquide gastrique)
 Insufflation d’air hypoxique et hypercapnique (insufflation d’air déjà respiré)
 Perte de temps et d’efficacité des 2 gestes quand le secouriste est seul, aux dépens du MCE
 Des études sur l’animal massé non ventilé pendant 4min donnent peu de différences lors des gaz
du sang comparé à un animal ventilé : pH normal, aucune désaturation, P02 94mmHg, PCO2
24mmHg
 Enfin des études en pré-hospitalier ont démontré l’efficacité moindre de la ventilation sur la
survie : sur 3000 ACR, le taux de survie est le même avec ou sans ventilation.
NB : On observe un effondrement de la PA si massage cardiaque interrompu par la ventilation, et à
l’inverse une stabilité de la PA si le massage cardiaque est continu.

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2 cas de figures sont à prendre en compte :
 L’enfant : il s’agit le plus souvent d’un arrêt cardiaque hypoxique chez les -30 ans (par la
présence d’un corps étranger). Dans ce cas l’obstacle empêche l’air de circuler et l’apport d’02. Le
sujet épuise donc ses réserves pendant quelques minutes, jusqu’à ce qu’il n’en ait plus, aboutissant
à l’arrêt cardiaque. Il est donc nécessaire de souffler en plus de pomper pour apporter un minimum
d’02. Lors d’un arrêt par asphyxie il y a libération de radicaux libres donc la gravité des lésions
cérébrales est plus grande que pour une FV.
 L’adulte : la FV est prédominante avec un pic sur la courbe de Gauss pour les 49-59 ans. Ici, il
s’agit d’un cas de « Mort subite » : le cœur s’arrête, mais le sujet possède une réserve d’O2 de
quelques minutes encore intacte. Il suffit donc de pomper en attendant les secours, sans besoin de
souffler, pendant que la réserve est utilisée.
NB : lors d’un appel au 15 pour un AC, l’appelant est incité à entreprendre les manœuvres de RCP. Une
enquête a prouvé que le MCE était le plus souvent réalisé à 30 compressions/min ( 10% DC Normal)
au lieu de 100 c/min ( 25 à 30% DC N). L’assistance téléphonique peut aider à optimiser le MCE.
C- Recommandations
Vérifier l’absence de réactivité stimuler et appeler
Libérer les voies aériennes tête en extension
et menton surélevé
Vérifier la respiration regarder, écouter, sentir
Ventiler 2 insufflations efficaces
Evaluer la circulation signes d’efficacités circulatoires
Présence d’une circulation : Absence de circulation :
poursuivre la ventilation et la vérifier débuter le MCE
toutes les minutes - MCE à 100 c/min
- si insufflations en+ :
15 compressions
+ 2 insufflations
En cas de respiration,
le mettre en PLS

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II- En milieu médicalisé
A- Généralités
Lors d’une prise en charge médicalisée, il faut mettre en place une voie veineuse et une intubation
endotrachéale, puis ventiler à l’O2 pur avec volume courant de 6-7ml/kg et une fréquence de 10/min.
Problème : l’optimisation du MCE : même avec un MCE d’excellente qualité, on ne pourra réaliser que
20-25% du débit cardiaque normal au maximum. ). Ce débit reste insuffisant d’où l’intérêt
d’intervenir médicalement (injection d’adrénaline).
Objectifs :
 Une bonne perfusion coronarienne : pour qu’il y ait une reprise de l’activité cardiaque
spontanée
 Une bonne perfusion cérébrale : pour limiter les séquelles neurologiques.
B- Les systèmes d’aide à la réanimation
1- La cardiopompe
Le système de cardiopompe permet une décompression active (différent du MCE où la décompression est
passive). Lorsqu’on relâche la compression, la ventouse (qui tire sur le sternum) accélère la dépression
négative en intra-thoracique et facilite le remplissage du cœur = remplissage actif.
Amélioration du remplissage cardiaque (= retour veineux) + du débit coronaire.
Une étude montre qu'il y a un gain de survie à 24h par rapport à la compression standard : elle passe de
14% à 23% ; ainsi qu’un gain de survie à 1 an : passe de 1% à 5%. (Néanmoins, le taux de survie reste
faible).
Il présente des inconvénients, mais négligeables par rapport aux bénéfices :
 Ecchymose du sternum