IV- Les limites de la réanimation cardiorespiratoire

DELALANDE Emilie
BRAU Camille
02/11/10 Sémiologie Réa
Pr. Claude ECOFFEY
On peut se référer au poly sur le réseau pédagogique « arrêt cardiaque » écrit par la Société française d’anesthésie et de
réanimation (2006).
Arrêt Cardiorespiratoire
Introduction
A chaque arrêt cardiaque, il se pose le problème du délai pour avoir une récupération correcte.
Si on veut avoir une survie satisfaisante à long terme :
- la réanimation doit débuter dans les 4 minutes après l’arrêt cardiaque
- et la récupération de l’activité électrique cardiaque spontanée dans les 10 minutes.
Il s’agit donc d’une lutte contre le temps.
D’où le principe de la « chaîne de survie » à 4 éléments indispensables :




alerte précoce des secours
manœuvres de réanimation de secourisme précoces
défibrillation précoce
médicalisation précoce (prise en charge par le SAMU/SMUR)
NB : « 1 vie = 3 gestes : appeler – masser – défibriller »
En France, le dernier maillon est le plus efficace, alors que les 3 premiers maillons sont souvent
défaillants (car pas toujours réalisés dans les délais nécessaires). Le problème est que la médicalisation
précoce est réellement efficace seulement si les 3 premiers le sont eux-mêmes préalablement.
Le problème réside dans le manque de sensibilisation, d’information, de formation de la population qui
sont à développer pour améliorer le pronostic de la mort subite (45 à 50 000 arrêts cardiaques/an), ainsi
qu’une extension des défibrillateurs semi-automatiques dans les lieux publics.
I- Généralités
85% des ACR médicaux sont dus à une fibrillation ventriculaire (NB : ne tient pas compte des ACR
traumatiques ou chirurgicaux, mais seulement médicaux), le plus souvent avec une insuffisance
coronarienne connue ou latente.
Le taux de survie augmente :
 quand l’ACR survient devant témoin : la prise en charge est alors immédiate par une réanimation
cardio-pulmonaire (RCP) basique
 avec une perfusion coronarienne adéquate
 si une défibrillation survient rapidement lorsque le trouble du rythme initial est une fibrillation
ventriculaire (FV)
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Reconnaissance et alerte : éléments diagnostics
1) pour le public sans notion médicale et pour les sauveteurs
C’est l’absence de signes de vie qui doit alerter en faveur d’un ACR : victime inconsciente, ne bouge pas,
ne réagit pas, ne respire pas ou de façon franchement anormale (gaspe : respiration anarchique prémortem)
2) pour le secouriste et les professionnels de santé
C’est l’absence de signes de circulation qui compte : absence de signes de vie précédemment décrits et
absence de pouls carotidien ou fémoral. Il est important de vérifier le pouls au niveau des gros vaisseaux
car on peut ne plus sentir le pouls radial en cas de grosse hémorragie.
Résumé : personne inconsciente, ne respirant pas, n’ayant pas de pouls.
La reconnaissance de l’ACR doit être rapide (˂10 secondes). Elle impose le déclenchement des secours
par une alerte au 15 (SAMU) et le début de la RCP.
II- Gestes de Survie : le niveau secouriste (sans
matériel)
A- La règle « ABC »
Libération des voies aériennes
Assurer la Respiration
(mise en place d’une ventilation)
Assurer la Circulation
A
B
Airway
Breathing
C
Circulation
1- Airway
Il faut exercer une légère hyperextension de la tête pour aligner l’axe respiratoire : trachée-pharynxlarynx-filière buccale. Cette manipulation doit être réalisée par une bascule de la tête et un soulèvement
du menton à 2 doigts.
Selon le contexte (ex : repas), la manœuvre de Heimlich peut être nécessaire si l’arrêt respiratoire est dû à
la présence d’un corps étranger : en se plaçant derrière la personne, exercez une hyperpression
abdominale brutale pour avoir un effet de vidange thoracique et libérer le corps étranger.
2- Breathing
Il faut réaliser une insufflation lente (1,5-2s) pour que l’air aille jusque dans les alvéoles, et permettre
l’expiration complète (3-4s avant la 2è insufflation). Si on ne laisse pas le temps suffisant, l’air risque de
gonfler l’estomac. Pendant l’insufflation il faut arrêter le massage cardiaque externe (MCE) pour
permettre le passage de l’air dans les poumons.
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Normalement de gros volumes d’air doivent être ventilés : 6 à 7 ml/kg, ce qui n’est pas réalisable en
bouche-à-bouche.
La fréquence doit être de 10/min (rythmée par l’alternance avec les compressions thoraciques), donc
basse pour permettre l’expiration du CO2.
3- Circulation : Massage Cardiaque Externe (MCE)
Plusieurs théories existent :
 1er concept : la « pompe cardiaque » : la compression thoracique permet la compression cardiaque
donc sa vidange, la main exerçant la compression contre le rachis. Lors du relâchement, la
pression est négative dans le cœur donc le retour veineux se fait, de façon passive (du fait de la
réextension du thorax).
 2ème concept : la « pompe sternale » : il s’agit toujours de la même compression thoracique, mais
l’on considère que cette compression entraîne une fermeture des valves des veines caves, ce qui
chasse le sang via l’aorte et l’artère pulmonaire. Lors du relâchement, la pression est négative dans
le thorax donc celui-ci se remplit de façon passive et le cœur avec.
Ces 2 théories sont complémentaires puisque les 2 phénomènes se produisent.
B- Réanimation Cardio-Pulmonaire (RCP) de base
Le sens ABC est le plus ancien et a été le plus fréquemment utilisé.
On a pu proposer également le sens CAB, et aujourd’hui on utilise plutôt le sens AC-B, la ventilation
passant au dernier plan.
En effet, il existe un débat sur l’intérêt de la phase B (Bouche-à-bouche indispensable ?):
 Une enquête aux USA de 1995 a pu indiquer la réticence de la population à réaliser le bouche-àbouche puisque 15% seulement des personnes interrogées acceptaient de le faire.
 D’autre part, il existe des effets indésirables à la pratique du bouche-à-bouche :
 Distension gastrique (risque d’inhalation de liquide gastrique)
 Insufflation d’air hypoxique et hypercapnique (insufflation d’air déjà respiré)
 Perte de temps et d’efficacité des 2 gestes quand le secouriste est seul, aux dépens du MCE
 Des études sur l’animal massé non ventilé pendant 4min donnent peu de différences lors des gaz
du sang comparé à un animal ventilé : pH normal, aucune désaturation, P02 94mmHg, PCO2
24mmHg
 Enfin des études en pré-hospitalier ont démontré l’efficacité moindre de la ventilation sur la
survie : sur 3000 ACR, le taux de survie est le même avec ou sans ventilation.
NB : On observe un effondrement de la PA si massage cardiaque interrompu par la ventilation, et à
l’inverse une stabilité de la PA si le massage cardiaque est continu.
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2 cas de figures sont à prendre en compte :
 L’enfant : il s’agit le plus souvent d’un arrêt cardiaque hypoxique chez les -30 ans (par la
présence d’un corps étranger). Dans ce cas l’obstacle empêche l’air de circuler et l’apport d’02. Le
sujet épuise donc ses réserves pendant quelques minutes, jusqu’à ce qu’il n’en ait plus, aboutissant
à l’arrêt cardiaque. Il est donc nécessaire de souffler en plus de pomper pour apporter un minimum
d’02. Lors d’un arrêt par asphyxie il y a libération de radicaux libres donc la gravité des lésions
cérébrales est plus grande que pour une FV.
 L’adulte : la FV est prédominante avec un pic sur la courbe de Gauss pour les 49-59 ans. Ici, il
s’agit d’un cas de « Mort subite » : le cœur s’arrête, mais le sujet possède une réserve d’O2 de
quelques minutes encore intacte. Il suffit donc de pomper en attendant les secours, sans besoin de
souffler, pendant que la réserve est utilisée.
NB : lors d’un appel au 15 pour un AC, l’appelant est incité à entreprendre les manœuvres de RCP. Une
enquête a prouvé que le MCE était le plus souvent réalisé à 30 compressions/min ( 10% DC Normal)
au lieu de 100 c/min ( 25 à 30% DC N). L’assistance téléphonique peut aider à optimiser le MCE.
C- Recommandations
En cas de respiration,
le mettre en PLS
Vérifier l’absence de réactivité
stimuler et appeler
Libérer les voies aériennes
tête en extension
et menton surélevé
Vérifier la respiration
Ventiler
Evaluer la circulation
Présence d’une circulation :
poursuivre la ventilation et la vérifier
toutes les minutes
regarder, écouter, sentir
2 insufflations efficaces
signes d’efficacités circulatoires
Absence de circulation :
débuter le MCE
- MCE à 100 c/min
- si insufflations en+ :
15 compressions
+ 2 insufflations
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II- En milieu médicalisé
A- Généralités
Lors d’une prise en charge médicalisée, il faut mettre en place une voie veineuse et une intubation
endotrachéale, puis ventiler à l’O2 pur avec volume courant de 6-7ml/kg et une fréquence de 10/min.
Problème : l’optimisation du MCE : même avec un MCE d’excellente qualité, on ne pourra réaliser que
20-25% du débit cardiaque normal au maximum. ). Ce débit reste insuffisant d’où l’intérêt
d’intervenir médicalement (injection d’adrénaline).
Objectifs :
 Une bonne perfusion coronarienne : pour qu’il y ait une reprise de l’activité cardiaque
spontanée
 Une bonne perfusion cérébrale : pour limiter les séquelles neurologiques.
B- Les systèmes d’aide à la réanimation
1- La cardiopompe
Le système de cardiopompe permet une décompression active (différent du MCE où la décompression est
passive). Lorsqu’on relâche la compression, la ventouse (qui tire sur le sternum) accélère la dépression
négative en intra-thoracique et facilite le remplissage du cœur = remplissage actif.
Amélioration du remplissage cardiaque (= retour veineux) + du débit coronaire.
Une étude montre qu'il y a un gain de survie à 24h par rapport à la compression standard : elle passe de
14% à 23% ; ainsi qu’un gain de survie à 1 an : passe de 1% à 5%. (Néanmoins, le taux de survie reste
faible).
Il présente des inconvénients, mais négligeables par rapport aux bénéfices :
 Ecchymose du sternum
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


Fractures de côtes
Hémorragies pulmonaires
Luxation du sternum
Il améliore les paramètres hémodynamiques et ventilatoires, et donc la survie. Le SMUR utilise ce
système.
D'autres systèmes ont été élaborés pour améliorer la prise en charge de l'arrêt cardiaque mais en pratique
ils ne sont pas faciles à mettre en œuvre.
2- La compression thoraco-abdominale alternée
(nécessite 2 personnes)
Une personne fait la compression thoracique et lors de la décompression passive thoracique, la 2 ème
personne effectue une compression abdominale pour comprimer la veine cave. En pré hospitalier, c'est
compliqué car il faut deux personnes qui soient habituées à réanimer. Souvent dans l'ambulance, il n'y a
que deux personnes : celui qui conduit et le médecin. C'est envisageable dans un contexte intrahospitalier
uniquement, car il y a plus de monde. On a démontré qu’il y avait une amélioration des paramètres
hémodynamiques. L'impact sur la survie est moins évident. Cette technique n'est pas utilisée
couramment.
3- La veste pneumatique circonférentielle
Elle ressemble à un gilet de sauvetage, reliée à un compresseur. Elle exerce une compression à une
fréquence de 60/min. On a montré une amélioration de la perfusion coronaire et cérébrale.
Cependant, il n'y a pas d'étude concernant la survie donc cette technique n'est pas recommandée pour
l'instant. Elle est adaptée plutôt dans un contexte intrahospitalier, car l'enfilage du gilet nécessite plusieurs
personnes.
4- Valve d'impédance respiratoire
Il y a une occlusion pendant la compression thoracique qui permet d’augmenter la pression négative
intrathoracique, donc d’améliorer la décompression et le retour veineux. Il y a une amélioration de la
perfusion coronaire et cérébrale. Ce système est à l'étude et semble intéressant car plus facile
d'utilisation.
5- Massage Cardiaque Interne (MCI) mini-invasif
(Theracardia®): technique à l'étude
Principe : faire une mini thoracotomie à gauche entre 2 côtes et faire le massage cardiaque directement au
niveau du cœur à l'aide de deux palettes. En extra-hospitalier c'est difficile à mettre en œuvre en termes
d'asepsie.
NB :  au massage cardiaque interne à thorax ouvert.
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Etude multicentrique en cours.
C- Traitements médicamenteux
Le MCE et la ventilation ne sont pas suffisants pour retrouver un rythme cardiaque correct. Il va falloir
administrer des traitements vaso-actifs et anti-arythmiques.
1- Les traitements vaso-actifs
a- Adrénaline
L'adrénaline permet une amélioration de la contractilité cardiaque et une vasoconstriction périphérique.
Une étude ne montre pas de différence en termes de survie lors de l'administration d'une dose standard de
1mg et une dose de 5mg.
En pratique on fait une dose standard toutes les 4min (sachant que la demi-vie est de 2-3min).
Il ne faut surtout pas faire de dose plus élevée s'il y a une FV.
En cas d'asystolie, on peut faire une dose élevée. Si elle est prolongée on peut aller jusqu'à 15
administrations de 5mg.
Si on a du mal à mettre une voie veineuse pour injecter la première dose d'adrénaline, et que l'intubation
est déjà en place, l'administration peut être intratrachéale. Dans ce cas, la dose est multipliée par 2 ou 3
diluée dans 10 ml. Par la ventilation, l'air intubé entraîne l'adrénaline au niveau des alvéoles puis elle
diffuse dans les capillaires. Il y a un délai d'action plus long. L'effet est retardé mais un peu prolongé. Le
taux plasmatique est légèrement inférieur à l'administration intra-veineuse.
b- Vasopressine
A dose élevée elle a une puissante action vasoconstrictrice périphérique de type non-adrénergique. Lors
d'une acidose métabolique, fréquente lors de l'arrêt cardiaque, on estimait qu'elle était plus efficace que
l'adrénaline. Néanmoins, de récentes études montrent que la différence entre les deux médicaments n'est
pas significative.
L'agent de choix dans l'AC est aujourd'hui l'adrénaline : petite dose lors de FV, forte dose lors
d'asystolie.
2- Les traitements anti-arythmiques
a- Pour les fibrillations ou les tachycardies ventriculaires
sans pouls
La défibrillation est le premier geste à faire dans ces cas. Puis réanimation standard (RCP): insufflation
d'air, ventilation, MCE.
En effet si le délai entre l'AC et la défibrillation est inférieur à 2min le taux de survie est d'environ 3540%. Si le délai est de 6min, la survie est de 15%.
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Pour prévenir la récidive de troubles du rythme, on utilise la Lidocaïne(voie IV 1,5mg/kg), en particulier
lors de l'échec de la défibrillation associée à l'adrénaline, seulement dans le cas où l'Amiodarone
(Cordarone®) n'est pas disponible.
b- Pour les fibrillations ventriculaires multi-récidivantes et
chocs électriques répétés
La FV peut persister après le choc électrique. Dans ce cas on répète le choc électrique, on fait une réa
prolongée. Au moment de leur AC ces patients avaient une bonne réserve en Oxygène, ils n'ont pas de
lésions d'hypoxie donc c'est indispensable de prolonger la réanimation. On administre de l’Amiodarone
(Cordarone®) pour diminuer le risque de récidive. Eventuellement on réalise une thrombolyse ou une
angioplastie précoce pour traiter l'ischémie coronarienne à l'origine de ce trouble du rythme.
Indication de la Cordarone : FV récidivante/réfractaire après 3 chocs électriques.
Posologie : par voie IV 300mg dilué dans 30 ml de sérum physiologique, puis 150mg à répéter
éventuellement. Ensuite perfusion continue sur 24h.
Même à distance de l'AC, l'administration de Cordarone offre un gain de survie. Donc il ne faut pas
hésiter à l'utiliser même tardivement.
Une autre étude montre que le délai de survie est supérieur avec la Cordarone® par rapport à la
Lidocaïne.
3- Traitement spécifique
L’administration de 2g de sulfate de Mg par voie IV est réservée aux FV résistantes aux chocs lorsqu'on
suspecte une hypomagnésémie ou une torsade de pointe.
III- Prolongement de la prise en charge du trouble
cardiaque
A- La thrombolyse
Chez les patients n'ayant plus d'activité cardiaque spontanée 15 min après AC, la thrombolyse est
efficace.
B- Intérêt de l'angioplastie coronaire
Etude en pré hospitalier, chez des patients ayant récupéré une activité circulatoire :
¾ des patients ont bénéficié d'une coronarographie, la moitié avait une occlusion coronaire. Chez ces
derniers l'angioplastie a été un succès 2 fois sur 3.
La survie est donc passée à 38% (alors que la survie de base est 15%).
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C- La coronarographie
Parfois, l'ECG est normal (pas de sus-décalage de ST), pas de douleur thoracique alors qu'il y a occlusion
coronarienne. La coronarographie est donc intéressante à faire en systématique.
D- Les bicarbonates
Au début de l'AC, il y a absence d'élimination du CO2 donc acidose respiratoire. L'apport de bicarbonates
n'est alors pas indiqué. Mieux vaut ventiler le patient.
Les bicarbonates sont indiqués:
 Après la 15ème minute de réa, quand l'acidose métabolique débute
 Chez les patients avec hypokaliémie ou avec une insuffisance rénale(IR) connue. Il y a donc déjà
une acidose métabolique avant l'AC.
E- Les traitements étiologiques
On a vu le traitement symptomatique de l'AC. Les manœuvres de réa standards sont effectuées quelles
que soient les étiologies. Celles-ci sont multiples et un traitement est adapté à chacune d'entre elle.
Envisager le traitement immédiat de :
- Hypovolémie
- Pneumothorax à évacuer
- Tamponnade cardiaque à évacuer
- Intoxication médicamenteuse : administration d'antidote
- Hyperkaliémie, acidose souvent dans un contexte d'IR
- Embolie pulmonaire, IDM massif
- Hypothermie : quand la température corporelle descend en dessous de 32-33°C, on a forcement
des troubles du rythme (patient tombé dans l’eau ou avalanche). Le MCE doit être continué tant que l’on
n’est pas passé au-dessus de 32°C. Si on réussit à réchauffer le patient, le cœur reprendra une activité
normale. Dans ce cas, la réa peut être poursuivie plusieurs heures.
On combine toujours un traitement étiologique au traitement symptomatique.
NB : La protection cérébrale : Il n'existe pas de médicament administrable au moment de l'AC pour
prévenir les séquelles neurologiques de l'hypoxie ou de l'absence de perfusion cérébrale. La seule chose
qui a été démontrée est la mise en hypothermie du patient, facilitant la récupération neurologique. Ainsi
on continue plusieurs heures la réa d'un patient en hypothermie, car il a moins de risques d'avoir des
séquelles cérébrales.
IV- Les limites de la réanimation cardiorespiratoire
Il y a peu de données éthiques sur ce sujet. En France il est admis de faire 30 minutes de réa lors d'une
asystolie cardiaque (= tracé ECG plat).
Si la cause est la FV (meilleur pronostic) on peut prolonger la réa au delà de 30min.
La majorité des patients vont décéder dans les 48h suivant l'AC. Le coût d'une réanimation est donc
faible.
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Parmi les survivants, 1% ont des séquelles neurologiques.
Sur l'ensemble des patients après AC, seuls 5% récupèrent sans séquelles.
Pour les patients qui ont récupéré une activité respiratoire, 10% passent en mort cérébrale et sont des
donneurs d'organes potentiels.
Le principe d’une abstention de réanimation est inacceptable.
Il faut discuter la prolongation de l'AC en fonction de la durée réelle d'absence d'activité électrique et
la durée réelle de réanimation.
Si le sujet a été trouvé en AC sans que l’on sache depuis combien de temps il est dans cet état et que les
manœuvres de réa sont inefficaces, on peut les arrêter au bout de 10min.
Il faut tenir compte de la pathologie. Un patient de 75ans avec des antécédents lourds (insuffisance
cardiaque à répétition) ne sera pas forcément réanimé 30 min.
En milieu rural, le délai d'intervention du SMUR est plus long. Ce paramètre entre en jeu dans la
prolongation de la réanimation. Certaines mairies s'équipent de défibrillateur semi-automatique. Ils sont
de plus en plus présents dans les lieux publics (les aéroports, les théâtres). Ils sont simples d’utilisation
(même sans connaissances médicales). Il y a deux palettes comme un défibrillateur classique. Le système
lit l'ECG. S’il confirme le diagnostic de FV, il fait un choc électrique.
Lorsque le choc électrique est fait par la première personne présente sur les lieux de l'AC, le gain en
survie est supérieur comparativement à un choc électrique fait plus tard par l'équipe de secours. Cette
technique est aussi avantageuse par rapport à la défibrillation manuelle (et lecture de l'ECG par un
médecin).
Quoiqu'il arrive, si absence de réa dans les 4min suivant l'AC, les chances de récupération sont faibles.
Pour avoir un délai de survie raisonnable, il faut qu'il y ait récupération d'une activité cardiaque
spontanée dans les 10 min.
Dans tous les cas, il faut mettre en place des systèmes dans lesquels la récupération cardiaque va être la
plus précoce possible.
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