Thrombose portale Définition : Formation d`un caillot fibrino

Thrombose portale
Définition :
Formation d’un caillot fibrino cruorique dans la veine porte
Interet de la question :
- Affection fréquente au cours de la cirrhose ou d’affections néoplasiques locales
demandant une recherche étiologique locale (néoplasie hépatique) et générale
(Thrombophilie, Sd myélodysplasique) lourdes de conséquences pronostiques et
thérapeutiques (anticoagulants)
- Rechercher un hépatocarcinome sur une cirrhose.
- tournant évolutif grave dans la cirrhose
- Ne pas s’arrêter à une seule cause, souvent multifactorielle
- Définir les modalités d’un traitement anticoagulant sachant que la complication la
plus grave est l’hémorragie digestive
Physiopathomogie :
- La veine porte représente 2 tiers des apports sanguins hépatiques, le tiers restant
est assuré par la veine hépatique
- Obstruction de la veine porte avec création d’une hypertension portale en amont (
risque d’hémorragie digestive) et baisse du flux portal en aval.
- Les voies de dérivation du sang mésentérique sont nombreuses. Le tableau initial
peut alors être silencieux
Adaptation de l’organisme :
- Par la suite, en 2 – 3 semaines, il se créer un réseau de collatérales (cavernome)
contournant l’obstacle rétablissant partiellement la circulation portale.
- Il existe par ailleurs une augmentation du flux sanguin dans l’artère hépatique en
compensation de la baisse du flux portal. Il n’y a donc pas d’ischémie hépatique
chronique.
CDD :
Dans la plupart des cas, la constitution d’une thrombose portale est
asymptomatique, découverte alors fortuitement au stade initial ou au stade de
cavernome
Lorsqu’elle est découverte en aigu il peut s’agir:
- Douleurs abdominales, présence fréquente de fièvre et d’un Sd inflammatoire en
l’absence de toute infection systémique

- Lorsqu’il existe une cirrhose, il peut s’agir du même tableau associé à une
décompensation ascitique
- Plus rarement, il peut exister des douleurs par ischémie intestinale congestive
voire un infarctus mésentérique, une septicémie à bactéroide dans le cadre d’une
pyléphlébite.
Lors d’une découverte plus tardive, le tableau peut être :
- Devant des signes d’hypertension portale (hypersplénisme, varices
oesophagiennes avec un risque de rupture, splénomégalie)
- Plus rarement devant une sténose digestive séquellaire d’une ischémie
intestinale méconnue, un ictère par compression des voies biliaires par le cavernome
Histoire naturelle de la maladie :
Une reperméabilisation est possible avec un traitement anti coagulant, dans 70%
des cas.
Le pronostic d’un cavernome portal est bon. Les principales complications sont les
hémorragies digestives, les thromboses dans d’autres territoires.
Le pronostic est surtout lié à la pathologie en cause
Dc positif :
Facilement fait par les techniques d’imagerie actuelle. Le doppler va confirmer
l’absence de flux portal cependant il faut soulever la difficulté dans certains cas
d’affirmer au doppler la thrombose.
L’imagerie sera obtenue par échographie, scanner, IRM.
Un thrombus spontanément dense en TDM date de quelques jours. Le cavernome
se constitue dès le premier jour et peut être entièrement constitué en 2 à 3 semaines
Arguments indirects : troubles de la perfusion hépatique
Cavernome portal

Visualisation du thombus dans le tronc porte

Visualisation de la thrombose dans une branche de division portale
Tronc porte élargi car thrombose en aval et signal doppler nul

Cavernome portal avec artériolisation de la vascularisation du foie en périphérique
puis , au temps veineux, vascularisation centrale et visualisation du cavernome
Diagnostic étiologique :
La cause est identifiée dans la majorité des cas.
Garder à l’idée de rechercher une cause tumorale.
- Rechercher à l’interrogatoire des ATCD familiaux ou personnels de thromboses,
de fausses couches, les facteurs hépatotoxiques, les ATCD néoplasiques
- L’imagerie qui a fait le diagnostic apporte des arguments sur les causes locales et
sur l’existence d’une cirrhose.
- La biologie ciblée recherchera une éventuelle thrombophilie. Nous y reviendrons