Dr NOROTTE - LE RACHIS

Centre Hospitalier Intercommunal des Alpes du Sud
GAP - SISTERON
tel : 04 92 40 61 61 fax : 0492 40 61 33
Service de chirurgie Orthopédique Traumatologique
Chirurgie de la colonne vertébrale
Chirurgiens :
Dr NOROTTE
Dr PERES
Dr CRAVIARI
Dr HAMMAMI
Dr GAROTTA
Dr NOROTTE Gilles
Ancien Interne - chef de clinique Assistant des Hopitaux
Membre de la Société Française de Chirurgie Orthopédique
Chirurgie du rachis
COMITE DE LECTURE
Revue RACHIS
Cher Collègue,
Je souhaite soumettre au comité de lecture de la Revue Rachis cet article:
-
les « Séquelles des fractures dorsolombaires limitées au plateau vertebral inférieur »
à propos de 21cas .
Je reste à votre disposition pour toutes corrections ou suggestions.
Soyez assuré , Cher Collègue , de l’expression de mes sentiments les meilleurs.
Gap , le 30 10 2006
Dr NOROTTE
FRACTURES DORSOLOMBAIRES LIMITEES AU PLATEAU VERTEBRAL
INFERIEUR
à propos de 21 cas
Dr NOROTTE G.* ,Dr PERES E., Dr CRAVIARI T., Dr HAMMAMI R., Dr
GAROTTA L.
Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique
Centre Hospitalier Intercommunal des Alpes du Sud
1 place A Muret
05000 GAP
[email protected]
RESUME
Les auteurs rapportent 21 cas de fractures dorsolombaires strictement limitées au plateau
vertébral inférieur afin d’en préciser les caractéristiques et l’évolution spontanée. La plupart
des patients ( 18 cas) sont vus au stade de séquelles ,seulement 3 ont été opérés en urgence.
Les lésions prédominent en L2 et augmente en fréquence avec l’age,et l’ostéoporose . La
survenue de séquelles est corrélée à la nature du mécanisme fracturaire initial . Elle se
caractérise par : l’importance du retentissement frontal lié à l’asymétrie de l’atteinte
corporéale inférieure, l’aggravation des lomboradiculalgies qui s’explique par la sténose
canalaire ,et surtout foraminale lorsqu’il existe un fragment postéroinférieur ou un
retrolisthésis . L’association lésionnelle avec une lésion du plateau vertébral supérieur de la
vertèbre sous jacente (lésion "en miroir") comporte un risque de cyphose majeure en raison
des lésions postérieures.
Au stade des séquelles radiculaires ,les résultats chirurgicaux favorables sont tempérés par le
risque de récidive de fracturaire chez les patients les plus ostéoporotiques . Les auteurs
précisent leurs indications en urgence en proposant une fixation postérieure monosegmentaire
précoce.
INTRODUCTION
Les fractures dorsolombaires limitées au plateau vertébral inférieur ne semblent pas
individualisées dans la littérature . Si elles paraissent radiologiquement fréquentes au cours de
l’ostéoporose sévère, elles sont rarement vues en pratique chirurgicale . Afin d’étudier leur
caractéristique et leur évolution , nous avons revu 21 dossiers de patients symptomatiques
présentant ce type de lésion . Nous ne retenons ici que les lésions ayant une intégrité laminopédiculo-corporéale supérieure , éliminant ainsi d’autres types de lésion traumatique(comme
les fractures de Chance, Burst ,diabolo, luxation, etc..), mais incluant certaines lésions que
l'on qualifierait "d'ostéoporotique".
MATERIEL ET METHODE
De janvier 2000 à décembre 2005 nous avons pris en charge 21 patients ayant présenté une
fracture limitée plateau vertébral inférieur . Il sagit de 18 femmes et 3 hommes ,d’age moyen
de 67 ans ( 45 à 87 ans) . Les niveaux lésionnels étaient : thoracique 5 fois ( T9 1 cas ,T10 2
cas,T12 2 cas), lombaire 16 fois avec une forte prédominance en L2 ( L1 2 cas , L2 9 cas , L3
4 cas, L4 1 cas).
Parmi ces 21 patients , 18 ont été vus à distance du traumatisme en consultation avec un délai
moyen de 7 mois ( 2 mois à 2 ans ) pour lombalgies et/ou radiculalgies chroniques .3 patients
avait des antécédents chirurgicaux de canal lombaire étroit opéré.
.Seulement 3 sur les 21 patients ont été hospitalisé et opérés en urgence suite à leur chute. Les
dossiers radiologiques permettent de retracer l’évolution spontanée de ces fractures ainsi
qu’effectuer un bilan des séquelles .Le suivi radio clinique moyen de 6 mois ( 1 mois à 2 ans)
permet de retracer l'évolution spontanée des lésions et de définir leurs caractéristiques.
RESULTATS
Les 18 lésions séquellaires ont été classées suivant le mécanisme lésionel initial (
classification de LAULAN ( 1)).
- Les lésions par compression/distraction (CD)concernent 6 patients:
4 patients avaient une lésion isolée .Ils ne présentaient que des dorso/lombalgies
.Ils ont été traités par corset avec une évolution favorable au plus long recul . L’évolution
radiologique est mineure dans ces trois cas ( cyphose modérée < 20°).
2 patients avaient une lésion en "miroir" association avec une lésion du plateau
vertébral supérieur de la vertèbre sousjacente . L'existence dans ce cas d'une lésion
ligamentaire postérieure explique l'évolution vers une cyphose ( > 45 °) douloureuse .L’un
d’eux a justifié d’une décompression antérieure T9/T10 en raison d’une compression
médullaire ,avec disparition de la faiblesse musculaire des membres inférieurs au plus
long recul.
- Les lésions par translation (T) concernent 7 patients :Elles se traduisent par l'existence
d'un retrolisthésis initial .
Leur évolution a été constamment défavorable cliniquement et radiologiquement .Au dernier
bilan , on notait :
- une aggravation en cyphose en moyenne 23 ° ( de 8 à 35° )
- une aggravation frontale de 15° degré en moyenne ( 13° à 28 ° ).
- une aggravation du retrolisthésis et perte de la hauteur du mur vertébral est de 20 % par
rapport aux clichés initiaux.
- une dégénérescence gazeuse dans 3 cas du disque inférieur au plus long recul.
- Les lésions par compression pure (CP) concernent 5 patients .Elles sont caractérisées par
l'existence d'un fragment postéroinférieur. L’évolution peut ètre défavorable (2 cas) en raison
du rétrecissement foraminal expliquant une radiculalgie chronique. On notait une aggravation
frontale de 20 ° , dont 1 cas avec déséquilibre frontal important , une aggravation en cyphose
de 15 ° en moyenne. L'amélioration spontanée lente a été noté dans 3 cas (ostéoporotiques).
Le bilan radiologique des séquelles précise l’origine des lomboradiculalgies dans ces deux
derniers mécanismes (T, CP) :
-claudication neurogène lié à une sténose canalaire posttraumatique globale 12 fois , parfois
par aggravation d’une sténose préexistante ( 4 fois)
-radiculalgies déficitaires par sténose foraminale ( 5 fois) , qui est précoce lorsqu’il existe un
fragment postéroinférieur ( CP).
Parmi ces 18 patients , 6 patients ont été opérés par voie postérieure avec libération canalaire
foraminotomie et instrumentation postérieure . Une voie antérieure avec cimentoplastie de
complément a été faite chez une patiente ayant eu une laminectomie dans ses antécédents.Un
patient avec lésion en miroir a justifié d'une décompression antérieure isolé . Les résultats au
plus long recul sont favorables sur les radiculalgies . Par contre on note dans 2 cas ,6 mois, et
2 ans après l'intervention une récidive fracturaire ostéoporotique suite à une chute. Une
patiente a été opérée deux mois et demi suite à sa chute par réduction et fixation
monosegmentaire ( vis pédiculaires).
Les 3 patients vus en urgence et ont été opérés.2 cas ont justifé d’un montage postérieur
monosegmentaire ( CP,T) avec bon résultat au plus long recul et 1 cas (CD) une réduction de
cyphose sur une lésion en miroir.
DISCUSSION
Les fractures strictement limitées au plateau vertébral inférieur sont rarement rapportées en
tant que telles dans la littérature. Il est vrai qu'elles sont d'aspects "mixtes" dans cette série
:aspect "traumatique"(fragments individualisables) dans 1/4 des cas et plutot "ostéoporotique"
dans 3/4 des cas. Il ne sagit ici que de patients symptomatiques ayant consultés ou ayant été
hospitalisés en urgence pour ce type de lésion isolée (afin d'éliminer les ostéoporoses
majeures). Elles surviennent chez une population volontiers agée et ostéoporotique et
prédominent en L2 . Leur gravité initiale a été nettement « sous évalués » en pratique .85%
sont vues au stade de séquelles en consultation avec 7 mois de retard en moyenne. Elles
répondent pourtant aux mécanismes fracturaires élémentaires ce qui permet d'en prévoir
l'évolution .Leurs séquelles sont celles des cal vicieux ostéoporotiques habituels avec peut
ètre quelques "nuances" : mécanisme en translation fréquent (retrolisthésis), une déformation
dans le plan frontal liée à l’asymétrie de l’atteinte corporéale inférieure, une sténose forminale
précoce entrainant parfois une radiculalgie douloureuse et déficitaire invalidante en cas de
fragment postéroinférieur ou de retrolisthésis.
L'originalité thérapeutique de ces lésions est la possibilité de réaliser une fixation
monosegmentaire postérieure par vis pédiculaires . Tous ont tous eu un bon résultats en
urgence, limitant la période douloureuse spontanée et la survenue de séquelles dont la prise en
charge est plus difficile. La voie antérieure complémentaire nous paraît d'un intérèt limitée en
raison de la médiocre qualité osseuse . La vertébroplastie est peut ètre une alternative à ce
stade chez les patients les plus agés. Mais la littérature ne s’interesse pas spécifiquement à ce
type de lésion ( 2,3).Au stade séquellaire , les radiculalgies dominent la symptomatologie ce
qui semble contre-indiquer cette technique. La chirurgie n’a été proposée qu’en dernier
recours malgré la médiocre qualité osseuse .Les résultats à moyen terme favorables sur les
troubles neurologiques, semblent limités à long terme par le risque de récidive fracturaire sus
jacent au montage en cas d’ostéoporose majeur .Cela a été également signalé pour la
vertébroplastie ( 1).Les patients non traités gardent tous des séquelles invalidantes au plus
long recul .
Compte tenu de ces résultats les indications peuvent ètre définies shématiquement, comme
suit :
- stabilisation chirurgicale postérieure monosegmentaire : lésion en "miroir", lésion avec
retrolithésis initial , lésion avec fragment posteroinférieur avec radiculalgie .
- traitement orthopédique :lésion sans retrolisthésis ou contre-indications autres ( ostéoporose
majeure ou état général).
CONCLUSION
Les lésions limitées au plateau vertébral inférieur sont rares , et leur gravité souvent sous
évaluée initialement . L’osteosynthèse monosegmentaire précoce par vissage pédiculaire nous
parait la meilleure alternative actuelle dans les indications définies .La place de la
vertébroplastie reste à préciser dans ce type lésion, chez des patients qui ne peuvent pas
toujours bénéficier d’un geste chirurgical en raison de leur age et fragilité osseuse .Les
séquelles restent de prise en charge chirurgical "aléatoire" sur ce terrain en raison du risque
de refracture sus jacente.
BIBLIOGRAPHIE
1-Lésions traumatiques du rachis dorsolombaire de l’adulte: proposition d’une classification
physiopathologique . Thése 1988 ( CHRU Tours)
2-Alvarez,Luis MD,Perez-Huigeras,Antonio MD,Grazino,Juan J.MD,De Miguel ;Ignacio
MD,Quinones, Diana MD,Rossi,Roberto E MD : Predictors of Outcomes of percutaneous
vertebroplasty for Osteoporotic Vertébral Fracture ; SPINE Vol 30 ( 1) , January 2005,pp 8792.
3-Prather,Heidi Do,Van Dillen,Linda PT,Phd ;Metzler,John P.Md ;Riew,Daniel
Md ;Gilula,Luois A.,Md : Propective measurement of function and pain in patients with non
neoplastic compression fractures treated with vertebroplasty : JBJS Vol 88 (2), February
2006, p 334-341.
1- CLASSIFICATION UTILISEE
"compression distraction"
"compression pure"
"translation"
2-exemple d'évolution spontanée
après la chute
16 mois plus tard
3-montage postérieur monosegmentaire par vis pédiculaire ( exemples)
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