La gastrostomie au quotidien, la l`avis du Georgia

LA GASTROSTOMIE AU QUOTIDIEN :
UNE COLLABORATION MEDICO CHIRURGICALE
Elisabeth Carricaburu (1), Arnaud Bonnard (1), Marc Bellaiche (2), Laurent Michaud (3)
(1) Service de chirurgie viscérale hôpital Robert Debré (Paris)
(2) Service de gastro entérologie hôpital Robert Debré (Paris)
(3) Service de gastro entérologie hôpital Jeanne de Flandres (Lille)
Après un premier élan, un premier bilan…
Les dix dernières années ont été, en ce qui concerne les gastrostomies percutanées
(GPE), celles de l'enthousiasme adolescent.. La gastrostomie est un geste
chirurgical, connu de longue date. La mise au point, dans les années 1980 en
pédiatrie, d'une technique percutanée, a conduit à un grand élargissement des
indications chez l'enfant, avec un pic dans les années 1990. Parallèlement, depuis
l'utilisation des vielles sondes de Pezzer, de nombreux progrès ont été réalisés dans
l'appareillage de ces gastrostomies, Le temps passant, le retour d'expérience avec
une morbidité et une mortalité non négligeables a conduit à plus de modération dans
les indications et nous sommes maintenant arrivés à une période de maturité.
La prise en charge des gastrostomies doit être multi disciplinaire. Le chirurgien a
toute sa place à côté du gastro-entérologue car il possède les différentes techniques
(opératoire ou non), et est parfois amené à gérer les complications
Les indications de la GPE : « ça se discute »
Entre les médecins et chirurgiens
Toute nutrition entérale ne justifie par la mise en place d’une gastrostomie.
Lorsqu’elles existent, les alternatives doivent être évoquées, (par exemple,
gastrostomie transitoire de renutrition chez un enfant poly handicapé devant
bénéficier d'une chirurgie rachidienne et ayant une sonde gastrique bien tolérée). La
GPE est un geste potentiellement dangereux, surtout sur un terrain débilité, pouvant
conduire à une chirurgie lourde.
La discussion conduisant à décider si la gastrostomie doit être isolée ou associée à
un geste anti-reflux doit être multidisciplinaire.
Parfois la nutrition par gastrostomie améliore le reflux (par amélioration de l’état
nutritionnel et adaptation du débit d’alimentation), parfois elle l’aggrave. La fréquence
et l’importance des vomissements chez certains enfants encéphalopathes guident
aussi l’attitude. Mais c’est sur ce terrain que les interventions antireflux sont les
moins performants et les plus morbides…
Il est volontiers décidé dans notre expérience de proposer chez les reflueurs une
GPE dans un premier temps, éventuellement complétée dans un second temps à un
geste chirurgical anti reflux
Avec les parents
Dans le cadre de pathologies lourdes ou l’indication de gastrostomie est souvent
incontournable, une discussion franche et claire devra avoir lieu avec les parents en
pré opératoire, évoquant les inconvénients et risques de la technique, mais mettant
également en avant les avantages escomptés, en particulier sur l’amélioration de la
qualité de vie de la famille. Les grands axes qui nous paraissent important d’aborder
sont les suivants :
- L’alimentation par gastrostomie permet « d’économiser » 1/3 de temps en
moyenne par rapport à d’autres types de nutrition, temps que l’on pourra passer
ensemble de façon plus agréable que des séances de nourrissage infructueuses
durant des heures souvent dans la contrainte
- La gastrostomie n'empêche pas l’alimentation per os, mais prévenir qu’au bout
d'un certain temps, bon nombre d'enfant arrête de s'alimenter (les poly handicapés
notamment)
- Les soins sont simples à l'eau et au savon permettant les bains en piscine ou
mer
- Elle facilite grandement le passage de médicaments
- Elle facilite l’hydratation donc peut améliorer le transit.
- La gastrostomie est réversible (indépendamment du pronostic de la maladie
sous jacente.
- Il faut vérifier que le mode d'accueil de l'enfant reste possible avec une
gastrostomie (formation du personnel)
Gastrostomie par coelioscopie pour tous ?
Certaines équipes proposent de systématiquement poser les gastrostomies
percutanées avec assistance coelioscopique. A notre avis, seuls quelques cas
requièrent cette technique, notablement plus lourde que la gastrostomie percutanée
simple. Les déformations rachidiennes importantes conduisant à un échec de
ponction ou des patients multi opérés sont les principales indications. De plus, les
résultats sont souvent moins bons, la zone d'accolement de l'estomac à la paroi ne
se faisant alors pas spontanément, conduisant à une sonde placée en traction,
conduisant à l’apparition de suppurations de la paroi et cicatrisation plus longue.
Adapter le matériel
Peu importe (stomathérapeute, médecin ou chirurgien) qui assure le suivi des
gastrostomies, mais cette prise en charge doit être organisée au sein de
l'établissement et l'ensemble des dispositifs existants doit être proposé aux familles,
en exposant les avantages et inconvénients de chacun (facilité de pose, durée de
vie, maniabilité…)
Les sondes peuvent être préférées par des parents chez des enfants porteurs de
corset, permettant un raccord rapide à l'alimentation. Les dispositifs les plus
pérennes sont les sondes mises en place lors de la pose de la gastrostomie, et nous
les laissons volontiers jusqu'à usure quasi-complète.
Les boutons à ballonnet seront proposés ensuite en première intention, mais l’usure
rapide des ballons, les enfants agités qui vont de façon répétitive arracher le bouton
gonflable conduit à proposer des boutons de Bard plus solide, mais dont la mise en
place est plus à risque de disjonction pariétale en raison de la tension qu’elle
nécessite sur un matériel plus large et plus dur (en parapluie). Les boutons devront
être évités en début d'utilisation chez les enfants cachectiques devant prendre
rapidement du poids.
En pratique, nous proposons de garder la sonde le plus longtemps possible et de
procéder au changement lors de l’usure de celle-ci.
La nécessité de procéder à ce changement en consultation ou sous contrôle
endoscopique est encore débattue au sein de notre équipe, mais il doit être fait sous
sédation et un contrôle de bonne position intra gastrique est souhaitable quand la
pose est dite «difficile»
Il faut veiller à ne pas augmenter le calibre des sondes en cas de fuites, mais à régler
le serrage.
La perte du dispositif d’appareillage de la stomie (bouton dégonflé et perdu, bouton
ou sonde arrachée, ou rupture spontanée d’une sonde usée) est un motif de
consultation en urgence. Il serait souhaitable que l'ensemble des pédiatres ou
chirurgiens puisse connaître les dispositifs disponibles et en disposer afin d'éviter le
remplacement par des sondes vésicales inadaptées.
Complications à moyen et long terme
Le rôle du chirurgien
La fistule gastro-colique, rare, est de diagnostic difficile. En per opératoire,
l’intervention sera rapide, évitant le passage d’air trop important et l’ascension du
colon par tension du ligament gastro-colique. Le diagnostic pourra être évoqué sur
une simple suppuration abondante. Une ponction trans-colique sera difficilement
dépistée par les opacifications.
L’enfouissement de la collerette interne : la mise en place d’une nouvelle GPE par le
même orifice cutané est le traitement le plus simple.
Rôle du médecin
Mesures préventives
Laisser la peau respirer
La face inférieure du matériel doit se retrouver quelques millimètres au-dessus de la
peau. S’il existe une impression d’aile de papillon, la sonde est trop serrée et une
irritation va en être la conséquence
Bien rincer
Il est important que les médicaments donnés par la gastrostomie soient sous forme
liquide ou broyés et dissous avant leur administration. Il est nécessaire de rincer la
gastrostomie à l’eau après chaque utilisation (10 à 20 cc) pour éliminer les résidus
alimentaires.
Soins locaux quotidiens :
Il faut maintenir la peau propre et sèche au pourtour de la stomie, la nettoyer
quotidiennement au savon, et ne pas hésiter à soulever le dispositif de contention
externe pour nettoyer le pourtour de la stomie. Il faut également faire tourner d’un
demi tour la sonde lors de son entretien quotidien afin de prévenir les problèmes
d’adhérences et d’irritation de la peau en regard du dispositif externe de contention.
Soucis de gastrostomies
a) Rupture du ballonnet
Les ballonnets en silicone durent habituellement plusieurs mois, en moyenne 5 mois
avec des extrêmes allant jusqu’à 16 mois
Le principal risque, lors de l’éclatement du ballonnet, est l’expulsion du bouton et la
fermeture de la stomie. En effet, un orifice de gastrostomie non appareillé peut se
fermer rapidement en quelques heures. Les parents ont habituellement une sonde
de rechange adaptée à leur domicile, afin de réaliser ou de faire réaliser le
remplacement. Dans tous les cas, si ce changement ne peut être réalisé
immédiatement, il est indispensable de cathétériser la stomie avec soit l’ancien
matériel, soit avec une sonde même de petit calibre afin d’éviter la fermeture de cette
stomie.
b) Métaplasie gastrique
La métaplasie gastrique correspond à une colonisation de l’orifice de la gastrostomie
par de la muqueuse gastrique donnant un aspect de bourgeon charnu, secrétant,
pouvant saigner. Son traitement de première intention est l’application locale de
nitrate d’argent que l’on peut répéter ou de cortico-tulle*. L’exérèse chirurgicale de la
métaplasie est parfois nécessaire.
c) Fuites autour du ballonnet
Des fuites peuvent être liées à des troubles de la vidange gastrique, en rapport avec
un ballonnet dégonflé ou mal adapté à la hauteur de la stomie, ou dues à un débit de
nutrition trop important -et dans ce cas souvent associées à des vomissements- ou
encore en rapport avec un élargissement de l’orifice de la gastrostomie. Dans ce
dernier cas, ils peuvent être traités par une augmentation de la pression de
contention en réalisant une légère traction sur la bague de contention externe de la
gastrostomie. Il faut éviter d’augmenter de façon répétée le diamètre de la
gastrostomie.
d) Problèmes cutanés
Rougeur locale, œdème, écoulement peuvent être en rapport avec des fuites locales
et/ou une irritation cutanée par le matériel de gastrostomie, parfois due à un système
de contention externe trop serré. Dans tous les cas, il faut éviter tout pansement
occlusif qui favorise la macération, désinfecter la peau de façon pluriquotidienne
(savon) et bien sécher le pourtour de la stomie. Les antibiotiques locaux ou généraux
sont inutiles, de même que les prélèvements bactériologiques locaux. Si la peau est
abîmée, on peut appliquer un colorant type éosine et une pâte à l’eau (Alloplastine*,
une application 2 à 3 fois par jour)
e) Obstruction du bouton ou de la sonde
Le fait de rincer avec de l’eau, après chaque administration de nutriments ou de
médicaments, prévient en général tout risque d’obstruction. En cas d’obstruction,
peut être utilisée en première intention de l’eau tiède sous pression dans une
seringue de petit diamètre, et en cas d’échec, de l’eau gazeuse. Parfois du
Mucomyst* (acétylcystéine) ou de l’Eurobiol* (poudre orale, un flacon dilué dans 10
cc d’eau) ont été efficace.
L’heure de la fermeture …
La décision de fermeture de la gastrostomie doit être le fruit d’une décision
multidisciplinaire. Les parents auront souvent tendance à vouloir fermer rapidement
cette gastrostomie dès récupération d'une alimentation per os satisfaisante. Nous
incitons à une plus grande prudence, compte tenu de la lourdeur d'une éventuelle
fermeture et repose. En ce qui concerne les délais de fermeture, il n’existe aucun
facteur prédictif de non fermeture spontanée. Nous attendons habituellement au
moins un an, sous IPP, avant de fermer chirurgicalement ces gastrostomies. Dans de
très rares cas, il existe d’emblée un écoulement extrêmement important, conduisant
à une intervention chirurgicale rapide. Le plus souvent, il persiste un petit pertuis
avec un écoulement gênant. Il s'agit d’une intervention chirurgicale avec anesthésie
générale et laparotomie.
Conclusion :
Le chirurgien devrait être totalement impliqué dans la prise en charge des
gastrostomies dans le cadre d’un travail en duo avec les gastro-entérologues, et ce
du début (indication) à la fin (fermeture).
Les 7 péchés capitaux
1 Oublier de stimuler l’oralité
La présence d’une sonde de gastrostomie n’empêche ni la prise de bains (baignoire,
piscine, mer), ni l’alimentation par voie orale
2 Se précipiter pour enlever le bouton de gastrostomie dés qu’il n’est plus
utilisé
3 Augmenter le calibre de la sonde en cas de fuite
4 Tarder avant de remettre un bouton qui n’est plus en place et omettre de
prescrire un bouton de remplacement du calibre adapté
Tout arrachement accidentel de la sonde gastrostomie ou du bouton nécessite son
remplacement en urgence. L’orifice de gastrostomie non appareillé peut en effet se
refermer en quelques heures Un patient porteur d’un bouton doit toujours avoir
d’avance un bouton du même type en cas de nécessité de remplacement
5 Gonfler le ballon avec de l’air
Il est nécessaire de le gonfler avec de l’eau.
6 Oublier de tourner tous les jours d’un quart de tour la sonde de gastrostomie
ou le bouton.
7 S’acharner à faire des pansements occlusifs autour des boutons et craindre
sans arrêt la surinfection
Un orifice de gastrostomie s’infecte rarement, les prélèvements bactériologiques sont
inutiles et les soins locaux.suffisent
Références
1) McClave SA, Neff RL.
Care and long-term maintenance of percutaneous endoscopic gastrostomy tubes. JPEN J Parenter
Enteral Nutr. 2006 Jan-Feb;30(1 Suppl):S27-38.
2) Delegge M, Delegge R, Brady C.
External bolster placement after percutaneous endoscopic gastrostomy tube insertion: is looser
better?
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2006 Jan-Feb;30(1):16-20.
3) Bankhead RR, Fisher CA, Rolandelli RH.
Gastrostomy tube placement outcomes: comparison of surgical, endoscopic, and laparoscopic
methods.
Nutr Clin Pract. 2005 Dec;20(6):607-12.
4) Arnbjornsson E, Backman T, Berglund Y, Kullendorff CM.
Closure after gastrostomy button : Pediatr Surg Int. 2005 Oct;21(10):797-9. Epub 2005 Oct 21.
5) Saadeddin A, Freshwater DA, Fisher NC, Jones BJ.
Antibiotic prophylaxis for percutaneous endoscopic gastrostomy for non-malignant conditions: a
double-blind prospective randomized controlled trial.
Aliment Pharmacol Ther. 2005 Sep 15;22(6):565-70.
6) Zamakhshary M, Jamal M, Blair GK, Murphy JJ, Webber EM, Skarsgard ED.
Laparoscopic vs percutaneous endoscopic gastrostomy tube insertion: a new pediatric gold standard?
J Pediatr Surg. 2005 May;40(5):859-62.
7) Gauderer MWL. Percutaneous endoscopic gastrostomy : a 10-year experience in 220 children. J
Pediatr Surg 1991;26:288-94.
8) Kutiyanawala MA, Hussain A, Johnston JMS, Everson NW, Nour S. Gastrostomy complications in
infants and children. Am R Coll Surg Engl 1998;80:240-3.
9) Guimber D, Michaud L, Ganga-Zandzou S, Turck D, Gottrand F. Durée de vie des boutons de
gastrostomie Mic-Key® chez l’enfant et l’adolescent. Journées Francophones de Nutrition, Tours, 1315 Décembre 1999, Nutr Clin Métab
10) Kazi S, Gunasekaran T S, Berman H J, Kavin H, Kraut J R. Gastric mucosal injuries in children
from inflatable low-profile gastrostomy tubes. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997;24:75-8.