Lithiase urinaire

Bases anatomiques et fonctionnelles de la sémiologie
Pr X. Martin
GB - PCEM2
Anne MDB - JB
Lithiase urinaire
Lithiases rénale, urétérale, vésicale et urétrale.
Ces calculs lithiasiques proviennent presque toujours du rein ; ceux qui sont formés de novo
viennent de la vessie.
Définition : manifestation de la présence de concrétions dans l’appareil urinaire. Il s’agit
d’une structure très dure extrêmement friable comme de la craie. La lithiase est une
pathologie très fréquente, de l’homme jeune 45-55 ans, davantage chez l’homme que chez la
femme ; elle a une incidence socio-économique importante, notamment par des épisodes
d’inactivité au travail. C’est une maladie potentiellement très grave, car il peut y avoir des
complications mortelles, un calcul pouvant entrainer une rétention d’urine qui peut aboutir à
une pyélonéphrite précédant une septicémie puis la mort. Il y aussi bien sûr un risque
d’insuffisance rénale.
Les calculs sont traités de façon efficace par les nouveaux outils (nouvelles possibilités
thérapeutiques) tels que les ondes de choc, l’endoscopie, qui remplacent des opérations
délabrantes à voies ouvertes comme la lombotomie nécessitant une intervention chirurgicale
longue pouvant être iatrogène. Il faut néanmoins rechercher la cause de la lithiase, car ces
traitements symptomatiques n’empêchent pas les récidives.
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Anatomie
Les calculs peuvent se situer dans différentes zones du rein :
- Calcul caliciel (quelques cm) est fabriqué dans les tubules collecteurs, puis tombe dans le
calice, y reste et grossit ou est ensuite éliminé. Dans ce dernier cas, il passe dans l’uretère où
il se transforme en calcul urétéral. Le calcul caliciel bloque la tige calicienne et provoque une
dilatation du calice en amont et une hyperpression responsable d’une destruction du
parenchyme rénal : hydrocalice, associé une pyélonéphrite chronique.
- Calcul pyélique (+ volumineux) dilate toutes les cavités du rein : hydronéphrose,
hyperpression sur le parenchyme rénal d’où fibrose qui perturbe la filtration glomérulaire,
puis entraîne une néphrite interstitielle, jusqu’à la destruction du rein. S’il est associé avec un
calcul au niveau de l’urètre, on parle d’urétéro-hydronéphrose.
- Calcul coralliforme a une forme congruente qui moule bien les cavités. Il est peu obstructif
(peu d’hydronéphrose) mais favorise les infections surtout à cause du germe proteus dont le
métabolisme permet la précipitation des phosphates. Il a une forme semblable aux digitations
du corail d’où le nom…
- Calcul urétéral est un calcul d’origine caliciel. Le calcul caliciel s’est déplacé et bouche
l’uretère. On a alors une hématurie car la muqueuse est érodée (symptôme du coureur qui fait
bouger le calcul dans le calice). Si le calcul est inférieur à 5 mm (soit 80% des cas), il passe
tout seul et est éliminé dans les urines.
N.B : L’uretère est anatomiquement rétréci à la jonction pyélio-urétérale, au passage devant
les vaisseaux iliaques, et au niveau du méat (jonction urétéro vésicale). S’il s’arrête à la 1ère
jonction, on parle d’hydronéphrose. S’il s’arrête à la 2ème jonction, il s’agit d’une colique
néphrétique de même qu’à la 3ème jonction.
Malformations anatomiques qui favorisent les calculs
1. Hydronéphrose congénitale
2. Diverticule
3. Autres
1. Hydronéphrose congénitale. Il existe normalement des mouvements de péristaltisme un peu
comme dans le tube digestif. Dans cette malformation, ces mouvements sont abolis car il y a
une jonction qui ne transmet pas les ondes péristaltiques entraînant un défaut de transmission
et un rétrécissement de la jonction dès la naissance. Tout cela favorise la formation de calculs,
le plus souvent arrondis et multiples. C’est une maladie peu fréquente.
2. Diverticule. Petite cavité appendue à un calice qui communique avec celui-ci par un très fin
pertuis dans lequel peuvent se développer de nombreux petits calculs qui peuvent alors se
coincer et faire obstruction à l’origine d’infections. Le traitement par ondes de choc se révèle
inutile si le conduit est trop petit pour faire passer la poudre résiduelle. Il faut donc enlever le
calcul puis corriger la malformation.
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3. Autres. Il s’agit notamment de rétrécissements congénitaux, tels que le méga uretère (défaut
de péristaltisme à la jonction urétéro vésicale) dans lequel l’urine stagne, ce qui est favorable
à l’apparition de cristaux…
Malformations acquises
Il s’agit le plus souvent de rétrécissements iatrogènes (induits par un traitement) dont les
sutures après avoir retiré un calcul.
La colique néphrétique
Les douleurs dans cette région du corps ne sont pas seulement dues aux calculs mais peuvent
être liées à des coliques néphrétiques.
La colique néphrétique est une mise en tension brutale de la voie excrétrice par un obstacle
d’où des symptômes aigus :
- Douleur : irradie en avant jusqu’aux organes génitaux. Elle est extrêmement intense et les
patients se tordent de douleur (agités) sans trouver de position antalgique contrairement à la
colique hépatique.
- Facteur déclenchant : un voyage.
- Signes d’accompagnement surtout digestifs : nausées et vomissements,… car souvent le tube
digestif et son innervation sympathique sont gênés, apparaît alors un iléus paralytique dû à la
douleur intense qui paralyse le système sympathique
.- Hématurie vraie (sang rouge) ou moins franche (sang brun après footing,…). Il faut vérifier
à l’œil ou avec une bandelette.
- Signes vésicaux : calcul migre près de la vessie et l’irrite (calcul pelvien). On a alors des
fausses envies ou des envies fréquentes d’uriner. On parle des signes de Ténesme ou Eprunte
- Pas de défense abdominale (donc pas d’appendicite) qui est un signe péritonéal.
- Signes infectieux à toujours rechercher : fièvre de 39-40°C est un signe de complication
importante et rapide. Il s’agit alors d’une urgence vitale.
- Anurie : c’est une autre complication. Un obstacle au niveau de l’uretère empêche
l’élimination des déchets de l’organisme. L’urine n’est plus éliminée d’où une rétention
hydrique et une surcharge potassique,… On ne survit pas à une anurie plus de 48h donc il faut
avant toute chose toujours vérifier la diurèse.
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Explorations
 Abdomen sans préparation (ASP)
Permet de voir du pelvis jusqu’aux coupoles. C’est un examen simple. Sur l’image il est
important de rechercher « activement » en mettant le doigt où se situe le rein (il mesure deux
vertèbres et demie) pour trouver des concrétions plus ou moins volumineuses qui ressemblent
à des grains de riz. Il faut donc rechercher des surfaces calcifiées sur l’aire rénale et le trajet
urétéral. Certains calculs translucides (radio transparents) sont invisibles car sont
principalement composés d’acide urique. Ils ne représentent qu’environ 20% des calculs.
N.B : le rein est à cheval sur la 11e et 12e côte.
 Echographie
Rappel du principe : ondes ultra sonores qui se réfléchissent différemment selon la densité des
tissus traversés puis reconstitution d’une image.
Au niveau du rein, on voit très bien les calculs, image brillante avec un cône d’ombre derrière.
Par contre, les calculs de l’uretère sont mal vus car la région est mal explorable.
L’échographie montre l’état du rein et des cavités. On voit ainsi s’il y a une dilatation (liquide
trans sonore) avec hyperpression (risque d’abîmer le rein) et son importance. Une dilatation
du calice supérieure à 25 mm est une dilatation déjà importante. On peut aussi mesurer
l’épaisseur du parenchyme rénal pour voir l’ancienneté du calcul (obstacle chronique ou
aigu), et s’il y a destruction du rein. Si il est encore épais, c’est que la dilatation est récente
mais si il est mince, c’est que la dilatation est ancienne et à abîmer le rein.
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 Scanner
Le meilleur examen pour voir les calculs, transparents ou non, sans injection. Mais il n’est pas
toujours disponible (en campagne,…) Il permet éventuellement un diagnostic différentiel. Il
montre les calculs, la distension des cavités et les collections péri rénales (ex : un œdème).
Quand il est réalisé avec un produit de contraste, on parle d’urographie intra veineuse (UIV).
Elle est de moins en moins utilisée et est maintenant remplacée par le scanner
NB : les produits de contraste sont toxiques et ne peuvent pas être utilisés chez les insuffisants
rénaux.
 Scintigraphie
Examen pronostique contrairement aux autres qui sont diagnostiques. Elle permet de
visualiser la fonction du rein. Pour cela, on utilise deux traceurs :
- DMSA = fonction séparée du rein
- MAG3 = point de vue dynamique avec obstacle
Intérêt si suspicion d’un amincissement du parenchyme.
Bactériologie
Germes en cause :
- E. Coli
- Proteus Mirabilis (Protéus M.) possède une enzyme appelée uréase capable de cliver l’urée
en deux ions (libération de NH3 qui donne ensuite des ions NH4+) rendant l’urine alcaline
(élévation du pH avec NH4+). L’urine alcaline favorise alors la précipitation de phosphates en
calculs phosphate amonioco magnésien (calculs coralliformes).
Calcul vésical
- Il est essentiellement dû à un obstacle, tel qu’un adénome de prostate ou un rétrécissement
urétral. Ainsi, apparaissent des troubles mictionnels avec notamment des résidus après chaque
miction, car l’urine stagne et favorise la formation de calculs pouvant être aussi gros que des
œufs de poule. Le patient se plaint d’abord d’irritations vésicales puis de vibrations
mictionnelles de sorte que quand le patient se met à uriner, le calcul va se bloquer dans
l’urètre et arrêter complètement la miction. En Afrique, les calculs sont dus à des raisons
nutritionnelles mais sont peu fréquents en Occident. Sinon, les causes des calculs restent la
plus part du temps inconnues.
NB : 95% des calculs sont rénaux
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Principes thérapeutiques
1. Chirurgie
Calcul dans l’uretère : ouvrir l’uretère pour l’enlever -> urétérotomie ;
-
dans sa portion supérieure : lombotomie
-
dans sa portion inférieure (urètre pelvien) : incision médiane.
Calcul dans le bassinet (en forme de triangle) : ouvrir le bassinet et utiliser une pince ->
pyélotomie.
Calcul dans le début des voies urinaires (calice) : incision du parenchyme rénal ->
néphrotomie.
Ablation du rein -> néphrectomie si rein trop abîmé qui a perdu sa fonction
2. Cœlioscopie
On crée un espace par injection de gaz carbonique. Il s’agit d’un abord moins invasif que la
lombotomie. Elle a été inventée par les urologues.
3. Endoscopie
On utilise un appareil avec un optique et lumière et on passe le long des tuyaux naturels.
Souvent, on passe un instrument (pince) par le canal opérateur pour récupérer le calcul. On
parle de cystoscopie. Pour l’uretère, on utilise de tous petits endoscopes qui peuvent remonter
le long de l’uretère : urétéroscope (surtout si le calcul est en bas de l’uretère). On a aussi la
possibilité d’utiliser des appareils plus souples, à savoir les fibroscopes (3 mm de diamètre)
qui peuvent aller partout dans l’arbre urinaire avec un petit laser pour fragmenter le calcul.
3. Chirurgie percutanée
Si les calculs sont localisés dans le rein (surtout si un grand nombre dans le bassinet), on
réalise la chirurgie percutanée sous contrôle radio. A l’aide d’une aiguille, on perce à travers
la peau puis on ponctionne le calice pour faire passer un néphroscope muni d’un petit
« marteau piqueur » qui casse le calcul puis aspire les fragments.
4. Ondes de choc
L’onde ultra sonore (US) est focalisée par un miroir (réflecteur) qui a une forme ellipsoïde
avec un foyer géométrique équidistant de toutes les parties de l’ellipse. Elle traverse la peau et
les tissus mous. On envoie donc un front d’ondes sur le calcul (1200 bars pendant 1 ns) qui
provoque une vibration intense responsable de la rupture du calcul en poudre après environ
2000 impacts. Ce geste non invasif nécessite un lithotriteur extra corporel qui n’enlève pas le
calcul mais le détruit. Il est ensuite éliminé naturellement en 2-3 mois dans 85% des cas.
Sinon, on peut renouveler plusieurs fois l’opération qui est simple et reproductible.
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BILAN
-
pour les calculs de moins de 20 mm au niveau du rein  ondes de choc
-
pour les calculs de plus de 20 mm au niveau du rein  chirurgie per cutanée
-
pour les calculs de l’uretère près de la vessie  ureteroscopie
-
pour les calculs de l’uretère au dessus de la crête iliaque  on repousse le calcul dans
le rein avec une tige puis on fait des ondes de choc
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