REPUBLIQUE FRANCAISE TERRITOIRE DE LA NOUVELLE

Délibération modifiée n° 214/CP du 15.10.1997
(JONC du 28/10/1997)
relative au contrôle médical du régime unifié maladie-maternité et de l’aide médicale
Modifiée par :
- Délibération n° 337 du 13.12.2002 (JONC du 31.12.02)
- Délibération n° 152/CP du 16.04.04 (JONC du 04.05.04)
- Délibération n° 161 du 09.01.06 (JONC du 24.01.06)
- Délibération n° 43/CP du 20.04.11 (JONC du 03.05.11, p. 3410)
TITRE I - Généralités
Article ler :
Modifié par :
- Délibération n° 337 du 13.12.2002 (art.2)
- Délibération n° 152/CP du 16.04.04 (art. 6)
En application de l'article 2 de la délibération n° 34 du 22 août 1996 portant plan de redressement du régime
prévoyance de la CAFAT, il est confié à cette caisse la mission d'exercer le contrôle médical de ses
ressortissants et de ceux de l'aide médicale. Cette mission sera exercée, à compter du 1er novembre 1997, par
un service spécialisé de la CAFAT.
Des conventions pourront être conclues entre cet organisme, la Mutuelle des Fonctionnaires et les
collectivités et établissements publics afin de définir les missions de contrôle médical des fonctionnaires
pouvant être assurées par le Service du Contrôle Médical créé par la présente délibération.
Pour les magistrats de l’ordre judiciaire, les fonctionnaires civils de l’Etat, les militaires, les ouvriers de
l’Etat, les fonctionnaires relevant des fonctions publiques territoriale et hospitalière, en activité ou à la retraite,
et dans le cas de certaines prestations dûment énumérées, l’avis préalable d’un médecin conseil titulaire ou, en
cas d’absence ou d’empêchement de ce dernier, de son suppléant, tous deux désignés par le gouvernement de la
Nouvelle-Calédonie, sur proposition du haut-commissaire de la République, est requis. Ces médecins ne font
pas partie du Service du Contrôle Médical tel que prévu par l’article 13 de la présente délibération.
Article 2 :
Le service du contrôle médical intervient dans le respect de deux principes fondamentaux :
- une indépendance médicale des praticiens conseils, dans les conditions de l'article 3 suivant, visant à
s'assurer de la qualité des soins prodigués aux malades dans le respect du principe de la plus stricte
économie ;
128.1.1
MAJ : septembre 2011

- la mise en oeuvre de la politique de maîtrise des dépenses de santé, dans les conditions de l’article 4
suivant, visant à garantir les équilibres financiers des organismes de protection sociale.
Article 3
L'indépendance médicale des praticiens conseils exerçant au Service du Contrôle Médical est garantie par :
- la prise en compte obligatoire par les organismes de protection sociale des avis médicaux rendus par les
praticiens conseils, portant sur les éléments définis au I de l'article 5 de la présente délibération.
- les conditions de recrutement du praticien conseil, chef de service.
Ce dernier est nommé par l'Exécutif du Territoire, après avis du conseil d'administration de la CAFAT et du
comité technique de gestion du risque.
L'examen des candidatures est effectué conjointement par les directeurs de la CAFAT et de la DTASS.
Le praticien conseil, chef de service, est nommé pour une période maximale de 3 ans, renouvelable une seule
fois.
Ne peuvent postuler au poste de praticien conseil chef que les praticiens conseils justifiant de la formation
définie à l'article 16 de la présente délibération.
- les conditions de recrutement et de niveau de formation garanties aux praticiens conseils dans les conditions
définies à 1' article 16 de la présente délibération.
- des pouvoirs accrus en matière de contrôle, d'investigation et d'information tels que définis au titre II de la
présente délibération.
Article 4 : Modifié par :
- Délibération n° 161 du 09.01.06 (art. 2)
La contribution du service du contrôle médical à la politique de maîtrise des dépenses de santé des
organismes de protection sociale est concrétisée par un programme territorial annuel de contrôles, assorti
d'actions spécifiques en ce qui concerne l'aide médicale relevant des provinces.
Ce programme fait l'objet des règles précises suivantes en ce qui concerne sa préparation, sa mise en oeuvre,
et son évaluation :
1) La préparation du programme est effectuée dans les conditions suivantes :
- avant le 31 août de chaque année, les exécutifs de chacune des trois provinces transmettent au directeur
de la CAFAT les objectifs et les priorités qui devront figurer dans le programme de contrôles de l'année
suivante, notamment en ce qui concerne les actions spécifiques à conduire dans leurs collectivités, au
titre de la maîtrise des dépenses de santé financées par les régimes publics d'aide médicale.
Pour la même date, les mutuelles des fonctionnaires, de la société Le Nickel et du commerce,
transmettent au directeur de la CAFAT les objectifs et les priorités qu'elles souhaitent voir figurer dans le
programme de contrôles de l'année suivante.
- Sur proposition du praticien conseil, chef du service du contrôle médical et après avis du comité
technique de gestion du risque, le projet de programme territorial annuel de contrôle assorti des actions
spécifiques dans chacune des provinces visées à l’alinéa précédent est arrêté par le directeur de la
CAFAT, transmis au gouvernement de la Nouvelle-Calédonie, avant le 31 octobre de chaque année.
Le congrès de la Nouvelle-Calédonie adopte le programme annuel de contrôle avant le 31 décembre de
chaque année.
128.1.2

Ce programme fixe le calendrier prévisionnel de réalisation de tous les contrôles prévus pour l'année.
2) Pour s'assurer d'une mise en application optimale du programme en tous points du territoire, le praticien
conseil chef du service du contrôle médical procèdera à la désignation d'un praticien conseil référent pour
chacune des trois provinces.
Ces praticiens auront pour mission d'instaurer une coordination permanente avec les services provinciaux
de santé, et de veiller à l'application des actions spécifiques visées au 1° ci-dessus.
Tous les praticiens du service ont vocation à être désignés en qualité de praticien conseil référent, selon un
ordre et une périodicité déterminés par le chef de service, après avis du comité technique de gestion du risque.
Cependant, la durée de fonctions de chaque praticien auprès d'une province ne pourra être supérieure à trois
années consécutives.
3) L'évaluation du programme annuel de contrôle intervient dans les conditions suivantes :
- au minimum une fois par an, le médecin conseil chef du service et le praticien conseil référent concerné,
présentent devant chacune des commissions de la santé des trois provinces un rapport sur les conditions
de mise en oeuvre des actions spécifiques visées au 1) ci-dessus.
- au minimum une fois par semestre, le médecin conseil chef du service soumet au comité technique de
gestion du risque un rapport sur les conditions de mise en oeuvre du programme territorial annuel de
contrôles visé au premier alinéa du présent article.
- une fois par an, avant le 30 avril de chaque année, le médecin conseil chef transmet au gouvernement puis
présente au congrès le rapport d’activité de l’année écoulée, assorti d’une analyse des résultats obtenus et
des propositions d’amélioration.
Ce rapport d’activité est ensuite approuvé par le congrès.
Au vu du résultat des concertations ci-dessus évoquées, le directeur de la CAFAT peut décider, après avis
du comité technique de gestion du risque, de procéder à des aménagements du programme de contrôles et du
calendrier de réalisation.
TITRE II - Missions
Article 5 :
I - Le contrôle médical porte sur tous les éléments d'ordre médical qui commandent l'attribution et le
service de l'ensemble des prestations d'assurance maladie ou d'aide médicale ainsi que, s'agissant de la
CAFAT, des prestations d'assurance maternité-invalidité et de celles des autres régimes nécessitant un
avis médical de par la réglementation qui leur est applicable.
Il - Le service du contrôle médical constate les abus en matière de soins, de prescription d'arrêt de travail et
d'applications de la tarification des actes et autres prestations dans le respect des règles des
nomenclatures et du tarif interministériel des prestations sanitaires.
128.1.3

III - Le service du contrôle médical procède à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des établissements
de santé dans lesquels sont admis les bénéficiaires des organismes visés à l'article 1er de la présente
délibération.
IV - Il procède également à l'analyse, sur le plan médical, de l'activité des professionnels de santé
dispensant des soins aux bénéficiaires des organismes visés à l'article 1er de la présente délibération,
vérifie le respect des références professionnelles et des recommandations de bonne pratique,
notamment au regard des conventions qui régissent leurs relations avec les organismes de protection
sociale.
Il veille également à la bonne application des mesures de maîtrise des dépenses de soins, en particulier
par des entretiens confraternels de nature à mieux sensibiliser les professionnels de santé à l'économie
de la santé.
Article 6 :
Si, indépendamment des dispositions particulières qui subordonnent le bénéfice de certaines prestations à
l'accord préalable de l'organisme de prise en charge, le service du contrôle médical estime qu'une prestation
n'est pas médicalement justifiée, l'organisme concerné, après en avoir informé le bénéficiaire, en suspend le
service.
Les contestations d'ordre médical portant sur cette décision sont portées, en cas de recours amiable, en
premier lieu, devant la commission définie à l'article 27 de la présente délibération et, en cas de persistance de
désaccord, donnent lieu à l'expertise médicale mentionnée au titre V de la présente délibération.
Article 7 :
Les praticiens conseils ont accès aux documents et informations dont disposent les organismes visés à
l'article ler de la présente délibération et qui sont de nature à leur permettre d'avoir une connaissance aussi
complète que possible du comportement des bénéficiaires des régimes de protection sociale visés à l'article 1er
de la présente délibération, des prescripteurs et des distributeurs de soins et de prestations sanitaires.
Les praticiens conseils peuvent également être consultés lors de l'élaboration des programmes informatiques
destinés à la réalisation des contrôles sélectifs, des études statistiques ou des enquêtes, notamment
épidémiologiques, relevant de leur domaine de compétences.
Article 8 :
Le service du contrôle médical procède à une analyse, sur le plan médical, de l'activité des établissements
d'hospitalisation dans lesquels sont admis les bénéficiaires des régimes de protection sociale visés à l'article 1er
de la présente délibération.
Les modalités et la fréquence de ces études sont définies par les organismes visés à l'article 1er de la
présente délibération, dans le cadre du programme défini à l'article 4 de la dite délibération
Ces analyses sont destinées à s'assurer que les frais d'hospitalisation sont mis à la charge des organismes
dans le respect des dispositions réglementaires qui régissent la couverture de ce risque. Elles sont
communiquées, sur leur demande, au directeur de l'établissement et au directeur territorial des affaires
sanitaires et sociales.
128.1.4

Les informations couvertes par le secret médical sont communiquées, sur leur demande, au président de la
commission médicale d'établissement, au médecin désigné par l'établissement privé et au médecin-inspecteur
territorial.
Article 9 :
Pour effectuer les contrôles prévus par la réglementation, les praticiens conseils ont librement accès à tout
établissement, service ou institution sanitaire ou médico-sociale recevant des bénéficiaires des régimes de
protection sociale visés à l'article 1er de la présente délibération.
Tous renseignements et tous documents administratifs, d'ordre individuel ou général, utiles à leur mission,
sont tenus à leur disposition par le directeur de l'établissement, du service ou de l'institution dans le respect des
règles du secret professionnel.
Tous renseignements et tous documents d'ordre médical, individuel ou général, sont tenus à leur disposition
par les praticiens de l'établissement du service ou de l'institution dans le respect des règles du secret
professionnel et de la déontologie médicale.
Les praticiens conseils peuvent procéder à tout moment à l'examen des bénéficiaires des régimes de
protection sociale visé à l'article 1er de la présente délibération. Les praticiens de l'établissement, du service ou
de l'institution assistent à ces examens à leur demande ou à celle des praticiens conseils.
Article 10 :
Lorsque le praticien conseil estime, après avoir recueilli l'avis du médecin responsable des soins, que la
prise en charge par le régime des frais exposés par un bénéficiaire des régimes de protection sociale visés à
l'article 1er de la présente délibération, dans un établissement, un service ou une institution sanitaire ou médico-
sociale n'est pas médicalement justifiée au jour de l'examen médical, l'organisme de protection sociale concerné
refuse la prise en charge ou, le cas échéant, y met fin.
Lorsque le praticien conseil estime, après avoir recueilli l'avis du médecin responsable des soins, que le
service dans lequel se trouve le bénéficiaire n'est pas approprié à son état pathologique, l'organisme de
protection sociale concerné limite la prise en charge au tarif de responsabilité du service de l'établissement le
plus proche de sa résidence, ou le plus accessible, dans lequel le malade est susceptible de recevoir les soins
appropriés à son état, sauf en cas d'urgence.
Lorsque le service, dans lequel le bénéficiaire des régimes de protection sociale visés à l'article ler de la
présente délibération est admis, correspond au diagnostic prononcé lors de l'admission, le tarif de ce service
s'applique jusqu'à la notification à l'établissement de la décision prise, après que le médecin conseil ait constaté
que le service ne correspond plus aux soins appropriés à l'état du malade.
Article 11 :
Sans préjudice des dispositions conventionnelles en vigueur, les règles suivantes sont applicables :
128.1.5