etapes/ quoi

REQUA - PARCOURS PATIENT - Détail du critère 19a Prise en charge spécifique Mai 2014
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ETAPES/ QUOI
Personnes
Démunies
Spécificité
Personnes
détenues
Spécificité
Personnes
handicapées
Spécificité
Enfant et adolescent
Spécificité
Maladies
chroniques
Spécificité
Personnes âgées
Spécificité
QUI / COMMENT /
QUAND OU ??
DEFAILLANCES
Dysfonctionnement
EFFET /
CONSEQUENCE/
RISQUE
E1
Des modalités d’accueil du
patient sont
définies et notamment les
modalités de
remise du livret d’accueil.
Moyens mis à
disposition par
l’établissement de
santé pour faciliter
la communication
et la
compréhension
(traducteur,
assistants sociaux,
etc., médiateurs
interculturels)
Moyens mis à
disposition par
l’établissement de
santé pour faciliter la
communication et la
compréhension
(présence des parents)
Livret d’accueil en BD
Direction
CRUQPC
Direction qualité,
Direction soins,
groupe accueil,
soignants
Formalisé dans une
procédure
Absence de définition des
modalités spécifiques
d’accueil
Défaut de définition des
modalités spécifiques
d’accueil
Défaut d’information
du patient
Accueil non organisé,
non adapté
E1
L’accueil et les locaux sont
adaptés aux personnes
handicapées.
Handicapés
détenus Qu’est
il prévu pour
les détenus
handicapés ?
Direction travaux +
logistique (Service
sécurité) CRUQPC
Usagers (Ass° de P
Handicapé)
Inaccessibilité des locaux
Défaut d’organisation de
l’accueil
Absence de prise en
compte de l’état de santé
des populations
handicapées accueillies
Accident patient lors
de l’accueil
Défaut de réponse
aux obligations
d’accueil
Défaut de soins
E1
Des dispositions sont prises
pour assurer la prise en
charge et/ou l’orientation des
personnes se présentant pour
une urgence.
Repérage des
personnes en
situation de
précarité :
utilisation d’outils
Bilan social. Mise en
relation avec les
acteurs de la PASS.
Quelle
spécificité
détenu respect
dignité par
rapport aux
autres
• Repérage du
risque
suicidaire et
des conduites
addictives
Matériels
sécurisés
handicap
CME CSIRMT
Directeur soins
Absence d’organisation,
de dispositions
Défaut d’intervention des
services sociaux ou
services adéquats
Défaut
d’organisation avec
répercussion sur la
prise en charge
Désorganisation
Perte de chance

REQUA - PARCOURS PATIENT - Détail du critère 19a Prise en charge spécifique Mai 2014
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E1
La prise en charge du patient
est établie en fonction d’une
évaluation initiale de son
état de santé et prend en
compte l’ensemble de ses
besoins.
Evaluation
pluridisciplinaire
Coordination avec MT,
Services sociaux.
Organisation dès
l’amont de la
collaboration entre
équipes susceptibles
de prendre en charge
l’enfant (SSR, HAD),
filières spécifiques de
prise en charge
Organisation de
l’alternative à
l’hospitalisation
Analyse de la cause
de l’Hospitalisation
par l’équipe
associant le patient +
famille et
d’amélioration pour
adapter la prise en
charge (équipe +
service social
+médecin traitant/
équipe de soins en
ville)
Analyse de la cause
d’une hospitalisation
dans un autre
service que celui qui
suit habituellement
le patient
Démarche d’analyse de la
cause de l’Hospitalisation par
l’équipe associant le patient et
sa famille et d’amélioration
pour adapter la prise en
charge (équipe en lien avec
service social et médecin
traitant/équipe de soins en
ville).
Analyse de la cause d’une
hospitalisation dans un autre
service que celui qui suit
habituellement le patient
CME, DSI
Support du projet de
soins d’un patient
Défaut d’organisation de
l’évaluation initiale
Défaut de prise en charge
des spécificités es
patients
Défaut de recueil des
besoins spécifiques
Défaut de réponse à
l’ensemble des
besoins spécifiques
du patient
Aggravation de
situation
Désorganisation
dans un secteur et
intersecteur
E1
L’organisation des prises en
charge, en fonction des
objectifs de soin, permet aux
patients hospitalisés sans
consentement et
aux détenus l’accès aux
activités thérapeutiques
Quelle
organisation ?
Comment est
elle mise en
place ?
CME, DSI
Défaut d’organisation des
prises en charges pour
patients sans
consentement et détenus
Défaut de respect
des droits du patient,
libertés individuelles
Défaut de réponse
aux besoins du
patient ;
Défaut de soins
E1
Un projet de prise en charge
somatique est
formalisé.
L'établissement a défini un
projet de prise en charge
somatique comportant :
→ des objectifs,
→ l'identification des besoins,
→ la définition des moyens et
des ressources nécessaires à
sa mise en œuvre,
→ une organisation dédiée
(par ex. : unité somatique au
sein de l’établissement, poste
de somaticien [temps plein,
vacations, avec cabinet…]),
→ L’identification des
personnes ressources
(médecins généralistes,
spécialistes…),
→ Les modalités de recours
aux personnes ressources
(conventions, partenariats),
→ La sensibilisation des
professionnels.
Projet adapté aux
condition de la
personne démunie
dans le cadre de la
prise en charge
somatique(traiteme
nt couteux ???)
Projet
compatible
avec milieu
carcéral ?
Comment se
déroulera la
suite de la PEC
après
l’hospitalisation
? Les
traitements
sont- ils
compatibles
avec une
incarcération ?
Projet compatible
avec le handicap
en SM
Projet somatique
adapté à l’enfant et
l’adolescent prenant en
compte l’évolution
de la pathologie
Projet compatible
avec la maladie
chronique
Projet compatible avec âge
CME
(avec médecins
généralistes
somaticiens) CSIRMT
DSI
Défaut de définition du
projet spécifiques de
prise en charge
somatique, ou incomplet
Défaut
d’organisation de la
formalisation de la
prise en charge
somatique
Défait de
mobilisation des
personnes ressources
(médecins
généralistes,
spécialistes…),
Défaut de recours
aux personnes
ressources
(conventions,
partenariats),

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Un projet de prise en charge
somatique est formalisé.
Le projet a été défini avec
tous les acteurs concernés. Il
est formalisé et intégré au
projet d'établissement
PEC somatique chez
un démuni en SM
PEC somatique
chez un détenu
en SM
respectant les
droits du
patient (dignité
en particulier)
PEC somatique chez un
enfant ou adolescent
en SM
PEC somatique chez
une personne
atteinte de maladie
chronique
somatique en en SM
PEC somatique chez une PA en
SM
Directeur
CME (avec médecins
généralistes
somaticiens) CSIRMT
DSI
Défaut d’intégration au
projet d’établissement,
Oubli de catégories de
soignants
Projet partiel de prise
en charge somatique
E1
Le recours aux avis spécialisés
est organisé et formalisé :
L'établissement a mis en place
des conventions ou
procédures d'organisation du
recours aux spécialistes
(interne/externe) entre
services et à l’extérieur de
l’établissement.
Non spécifique
CME et sous
commissions
Direction
Défaut d’organisation des
recours aux spécialistes
extérieurs
Absence de conventions
Défaut d’accès aux
spécialistes
Défaut de soins
Le recours aux avis spécialisés
est organisé et formalisé : Les
coordonnées des
personnes ressources sont
actualisées.
Non spécifique
Directeur
Non mise à jour
Méconnaissance des
coordonnées
Défaut d’accès aux
spécialistes
Défaut de soins
E1
Un projet de prise en charge
spécifique
est formalisé et comprend,
notamment,
un repérage et une évaluation
des besoins.
Repérage des
personnes en
situation de
précarité :
utilisation d’outils
Bilan social. Mise en
relation avec les
acteurs de la PASS.
Collaboration entre
la PASS et les
équipes soignantes
Projet de PEC
spécifique
Détenu et
projet
spécifique
penser aux
examens
complémentair
e
Penser aux
pathologies
spécifiques
Penser au
respect dignité
dans
l’organisation
de la PEC
Penser aux
pathologies
spécifiques
(addiction…)
Démarche
d’analyse de la
cause de
l’Hospitalisation
par l’équipe
associant le
patient et sa
famille et
d’amélioration
pour adapter la
prise en charge
(équipe en lien
avec service social
et médecin
traitant/équipe de
soins en ville)
Evaluation
Handicap
Mise en place du projet
pédagogique
personnalisé (après
bilan approfondi des
acquisitions de
l’enfant) intégré au
projet personnalisé de
soins.
Mise à disposition d’
échelles spécifiques
enfants et adolescents
de DN4 (douleurs de
type neuropathique)
échelles DAN et EDIN
chez le nouveau-né
Mise à disposition de
brochures
d’information pour les
enfants sur la prise en
charge de la douleur
avant les soins dans les
guides destinés aux
parents,
affiches dans les salles
d’examen,
sensibilisation aux
techniques
diagnostiques non
invasives.
Projet thérapeutique
prenant en compte
les difficultés liées à
la maladie chronique
et ses
incontournables (ex
séances de dialyse)
Projet thérapeutique prenant
en compte les difficultés du
grand âge, des troubles
cognitifs couleurs des
médicaments formes
galéniques recours aux aides
spécifiques….
Ensemble des
soignants, des
professionnels de
santé
Services techniques ,
biomédicaux
Défaut de projet
thérapeutique
Projet thérapeutique non
spécifique
Défaut de repérage des
besoins
Défaut de prise en
compte des
spécificités
Défaut de réponse à
la pathologie
Défaut de réponse
aux besoins
(attention ce n’est
pas l’endroit pour les
énumérer cela se fera
à travers les parcours
patients traceurs)

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Anticipation,
planification, et
coordination dans
l’organisation des soins
douloureux
•Disponibilité de
formes galéniques
pédiatriques pour les
traitements
antalgiques
Connaissance des
approches non
médicamenteuses de
prévention de la
douleur.
E1
Les patients ayant besoin
d’une prise en charge
nutritionnelle spécifique sont
identifiés.
Evaluation dans le
cadre de personnes
démunies (troubles
nutritionnels par
carences
alimentaires ou
vitaminiques)
Identification et
évaluation des
conduites
addictives
Penser ici aux
troubles de la
déglutition, aux
amputés de la
face …
Penser à l’anorexie
mentale des
adolescentes
Penser aux troubles
de l’absorption et de
la digestion…
Trouble de la déglutition,
édentation
Médecins
Equipe soignante
Absence d’identification
des patients présentant
des troubles
nutritionnels
Risque d’installation
des troubles
nutritionnels
E1
L’établissement organise la
coordination des
différents professionnels
autour de cette
prise en charge en lien avec le
CLAN ou son équivalent
Identification
des conduites
addictives
Coordination
en respectant
la dignité
(transports)
temps
d’attente
Médecins
CLAN
Equipe soignante
Diététicien
Cuisine interne ou
ext
Rééducation,
Orthophoniste
Défaut de coordination
des professionnels
Défaut de prise en
charge des troubles
nutritionnels chez les
populations
spécifiques
E1
Les patients présentant un
risque suicidaire
sont identifiés.
Identification du
risque suicidaire
Identification
du risque
suicidaire
Troubles chez les
anorexiques
Troubles cognitifs et troubles
dépressifs
Médecin
Equipe soignante
Proches et
entourage
Défaut d’identification
des risques suicidaires
Passage à l’acte
E1
La sortie ou le transfert du
patient est
organisé en fonction du type
de prise en
charge et de l’état clinique du
patient.
Anticipation de la
sortie en particulier
suivi social
Anticipation du
retour en
milieu carcéral
Organisation dès l’aval
de la collaboration
entre équipes
susceptibles de
prendre en charge
l’enfant (SSR, HAD),
filières spécifiques de
prise en charge
Anticipation de la
sortie par éducation
ou mise en relation
avec réseaux de
soins
Anticipation de la sortie en
particulier aides à domiciles et
…
Médecin
Patient et famille
Gouvernance du
service
Assistante sociale
Défaut d’organisation de
la sortie
Ré hospitalisation
Sortie ou transfert
non adapté
Insatisfaction du
patient / famille
E1
Les professionnels d’aval sont
associés à l’organisation de la
sortie ou du transfert
(demande d’avis, visite, staff
pluridisciplinaire,
réseaux ville-hôpital, etc.)
lorsque la situation
Organisation dès
l’aval de la
collaboration entre
équipes sociales
susceptibles de
suivre la prise en
charge filières
Organisation
dès l’aval de la
collaboration
entre équipes
carcérales
susceptibles de
prendre en
Organisation dès
l’aval de la
collaboration
entre équipes
suivant
accueillant les
handicaps
Organisation dès l’aval
de la collaboration
entre équipes
susceptibles de
prendre en charge
l’enfant (SSR, HAD),
filières spécifiques de
Organisation dès
l’aval de la
collaboration les
réseaux de soins
susceptibles
d’accompagner la
prise en charge
Organisation dès l’aval de la
collaboration entre équipes
EHAPS et autres susceptibles
de prendre en charge filières
spécifiques de prise en charge
Traitements spécifiques
adaptés
Médecin
Gouvernance du
service
Assistante sociale
Prestataires et
professionnels
extérieurs
Défaut de coordination à
la sortie
Ré hospitalisation
Défaut de continuité
des soins
Insatisfaction du
patient / famille
Insatisfaction des
professionnels.

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le nécessite.
spécifiques de prise
en charge
Traitements
spécifiques soutiens
charge filières
spécifiques de
prise en charge
Traitements
spécifiques
soutiens
Traitements
spécifiques
soutiens
prise en charge
Traitements
spécifiques soutiens
Désorganisation du
service
E1
Le patient et son entourage
sont associés à la planification
et à la préparation de la sortie
ou du transfert.
Les personnes
démunies
Le milieu
carcéral et le
patient
Les personnes
handicapées
La famille et les enfants
et adolescents
Les patients.
Les personnes âgées et leurs
familles
Patient et entourage
Equipe médicale et
soignante
Absence de prise en
compte du patient et de
l’entourage
Défaut de prise en
compte des besoins
du patient
E1
L’offre de programmes
d’éducation
thérapeutique au sein de
l’établissement et
au sein du territoire de santé
est identifiée.
Comment inclure
une personne
démunie dans
programme
éducation
thérapeutique
recours aux services
sociaux pour
permettre de
favoriser le suivi
d’un programme
Comment
inclure détenu
dans
programme
éducation
thérapeutique
??
Programmes de
rééducation /
prise en charge
des handicaps
Associations…
Offre de programmes
enfants adolescents
adaptés
Offre de
programmes
maladies chroniques
Offre de programmes PA
Unité Transversale
d’Education
thérapeutique
Médecins Soignants
Gouvernance des
services
Programmes
autorisés
Méconnaissance des
programmes locaux et
régionaux
Absence de
proposition des
programmes aux
patients
E1
Les maladies ou situations
nécessitant l’élaboration
d’une démarche structurée
d’éducation thérapeutique du
patient (ETP) intégrée à sa
prise en charge sont
identifiées.
Programmes en
rapport avec la
nutrition ou les
conséquences des
difficultés sociales
Programmes en
rapport avec la
détention
(conduites
addictives,
MST…)
Acquisitions
programme au niveau
âge enfant
Acquisitions à faire par PA pas
forcement programme
éducation thérapeutique
Médecin
Soignants
Gouvernance des
services
Défaut d’identification
des situations nécessitant
une éducation
thérapeutique.
Défaut de prise en
compte de la
situation
Risque d’aggravation
de la maladie
Ré hospitalisation
E1
Une coordination avec les
professionnels
extra-hospitaliers et les
réseaux est
organisée.
Coordination avec
services sociaux
Coordination
avec le milieu
carcéral
Coordination avec
les réseaux
spécifiques,
échanges
Coordination avec les
réseaux spécifiques,
échanges
Coordination avec
les réseaux
spécifiques,
échanges
Coordination avec les réseaux
spécifique , échanges
Médecin
Soignants
Gouvernance des
services
Partenaires
extérieurs
Défaut de coordination
Risque d’aggravation
de la maladie
Ré hospitalisation
E2
Le patient reçoit une
information claire,
compréhensible et adaptée
sur les
conditions de prise en charge.
Info en BD
Info en illustrations
Info sur les conditions
de PEC aux parents
Médecin
Soignants
Gouvernance des
services
E2
Le personnel est formé à
l’accueil et à
l’écoute du patient.
Personnel formé à
l’accueil des
démunis
Personnel
formé avec
l’accueil du
milieu carcéral
Personnel formé à
l’écoute de l’enfant
Personnel formé à l’écoute des
P âgées y compris si troubles
cognitifs
E2
Le délai prévisible de prise en
charge est
annoncé
E2
L’évaluation initiale du patient
est réalisée dans un délai
adapté à son état de santé.
• Evaluation (échelles
d’hétéro-évaluation
DOLOPLUS ou ECPA)