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PRISE EN CHARGE DES CAS - LA RIPOSTE CLINIQUE (mise à jour du 30 avril 2003)
Investigations
Radiographie thoracique


Les radiographies thoraciques peuvent être normales au cours du prodrome fébrile et pendant
l'évolution de la maladie. Mais chez un fort pourcentage de malades, la phase respiratoire se
caractérise par des infiltrats focaux précoces, progressant vers des infiltrats interstitiels, non
homogènes et plus généralisés. Certaines radiographies des poumons de malades dans les
derniers stades de SRAS font aussi apparaître des zones d'hépatisation. Des exemples de
radiographies thoraciques de cas de SRAS sont donnés sur le site http://www.droid.cuhk.edu.hk.
Dans des cas graves typiques, les clichés pulmonaires commencent par mettre en évidence une
petite opacité irrégulière, unilatérale, qui, en 24 à 48 heures, se transforme en infiltrats interstitiels
ou confluents bilatéraux, généralisés. Des lésions ponctuelles apparaissent parfois sur les radios
en l'absence de symptômes thoraciques. Au stade terminal, un syndrome de détresse
respiratoire aiguë s'instaure parfois. L'examen post-mortem des tissus pulmonaires permet
d'observer une lésion alvéolaire généralisée et une lymphocytose sans corps d'inclusion viraux
manifestes.
NFS

L'examen sanguin est souvent normal dans le premier temps. Toutefois, au troisième ou
quatrième jour de la maladie, on observe couramment une lymphopénie (> 70%) et, moins
souvent, une thrombocytopénie. Si le SRAS est compliqué par une infection bactérienne
secondaire, une neutrophilie peut survenir.
Sérologie

Au début de la phase respiratoire de la maladie, on observe des niveaux élevés de
transaminases hépatiques, de lactate-déshydrogénase et de créatinine phosphokinase.
Culture

La culture de crachats et l'hémoculture sont généralement négatives, mais doivent quand même
être effectuées afin d'exclure d'autres maladies éventuelles et une infection secondaire.
Prise en charge des cas présumés
Figure 3: Algorithme du triage des cas potentiels de SRAS
Le malade a-t-il
voyagé dans
une zone
affectée ou été
en contact
rapproché avec
un cas de
SRAS au cours
des 14 jours
précédents ?
Oui
Le malade a-t-il
eu une fièvre >
38 °C au cours
des 14 jours
suivant son
départ de la
zone affectée,
ou son contact
avec cas avéré
de SRAS ?
Oui
ISOLER et EXAMINER.
Traiter en tant que cas
possible; isolement /
chambre stérile; appliquer le
plan local de lutte contre le
SRAS; avertir les autorités
sanitaires locales et le
représentant national de
l’OMS du cas possible de
SRAS.
Non
Non
Non
Le malade est-il encore dans la
période d’incubation connue (14
j.) après un voyage/un contact
avec un cas de SRAS ?
Oui
Informer le malade de la nécessité de surveiller sa température
pendant la période d’incubation (cf. fig. 5, évaluation des risques);
traiter pour une maladie autre que le SRAS.
Donner des informations sur le SRAS; traiter pour une maladie autre que le SRAS.
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Prise en charge des cas présumés de SRAS à bord d'aéronefs

Si un passager à bord d'un aéronef en provenance d'une zone affectée tombe manifestement
malade et présente de la fièvre et des symptômes respiratoires, il est conseillé au personnel de
cabine de prendre les dispositions ci-après :
–
Dans la mesure du possible, isoler le passager des autres passagers et de l'équipage.
–
Remettre au passager un masque de protection. Les personnes s'occupant du passager
malade doivent appliquer les mesures de lutte contre l'infection préconisées pour les cas de
SRAS.
–
Désigner un compartiment de toilette pour l'utilisation exclusive du passager malade.
–
Le commandant doit avertir par radio l'aéroport de destination afin que les autorités de
quarantaine ou sanitaires soient informées de l'arrivée d'un cas présumé de SRAS.
–
À l'arrivée, placer le passager malade en quarantaine et le faire examiner par les autorités
sanitaires aéroportuaires.
Règles générales de prise en charge de cas présumés de SRAS




Trier immédiatement les malades présentant des symptômes de SRAS (figure 3) et les orienter
vers des salles ou services d'examen désignés afin de limiter les contacts avec d'autres patients
et avec le personnel.
Remettre des masques chirurgicaux aux personnes présumées atteintes de SRAS.
Obtenir de ces personnes un historique détaillé de leurs antécédents cliniques, de leurs voyages
et des contacts rapprochés qu'ils ont eus au cours des quatorze derniers jours, y compris avec
des personnes souffrant de maladies respiratoires aiguës.
Faire pratiquer une radiographie thoracique et une numération-formule sanguine (NFS).
Si la radiographie thoracique est normale et
si la personne a été en contact rapproché avec un cas de SRAS
(risque élevé de contracter le SRAS) :

hospitaliser la personne, l'isoler et appliquer les méthodes de soins en isolement;

la soigner séparément des cas probables de SRAS;
OU
si la personne s'est rendue dans une zone affectée
(risque moins élevé de contracter le SRAS) :

lui dispenser des conseils d'hygiène personnelle, lui conseiller d'éviter les lieux très fréquentés
et les transports en commun, de rester chez elle (éventuellement en "isolement à domicile"
jusqu'à la guérison);

autoriser le malade à sortir de l'hôpital en lui conseillant CLAIREMENT de consulter un médecin
en cas d'aggravation des symptômes respiratoires.
Si la radiographie thoracique présente des infiltrats uni ou bilatéraux, avec ou sans infiltration
interstitielle :

VOIR LE PARAGRAPHE "PRISE EN CHARGE DES CAS PROBABLES".
Prise en charge des cas probables



Hospitalisation en isolement ou en cohorte avec d'autres cas de SRAS.
Les cas probables DOIVENT être installés dans la meilleure chambre d'isolement possible
(donnée variable en fonction des États ou territoires insulaires océaniens) et soignés selon des
techniques rigoureuses de soins en isolement. Le personnel soignant doit porter une surblouse,
de préférence une combinaison, des gants, des bottes ou des couvre-chaussures, un masque
HEPA ou N95-100 (ou à défaut, au moins un masque chirurgical) et des lunettes de protection.
Éviter des interventions pouvant provoquer l'aérosolisation de sécrétions respiratoires
(nébuliseurs, physiothérapie thoracique, bronchoscopie) ou libérer des sécrétions respiratoires.
Prélever des échantillons à des fins d'investigation en laboratoire (si possible) et d'exclusion des
causes connues de pneumonie atypique :
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–
–
prélèvements de la gorge et/ou nasopharyngiens 1,
sang pour hémoculture, NFS et sérologie (échantillons de phase aiguë et de phase
convalescente pris dans un délai de trois semaines),
–
urine,
–
coloration de Gram et culture des crachats,
–
lavage broncho-alvéolaire,
–
autopsie, le cas échéant.
Ces prélèvements doivent être examinés dans des laboratoires possédant des enceintes de
confinement appropriées (sécurité biologique de niveau 2).

Radiographie thoracique, selon les indications cliniques.

Maintenir l'oxygénation. Intuber et ventiler, le cas échéant.

Les prélèvements doivent être stockés ou expédiés pour examen lorsque les tests diagnostiques
seront facilement disponibles.
Diagnostic



À l'heure actuelle, il n'existe pas de test diagnostique valide pour le SRAS. Le diagnostic doit se
fonder sur l'examen clinique et les données épidémiologiques. Parmi les tests en cours de
validation figurent les tests moléculaires (PCR), les tests d'anticorps (par titrage immunoenzymatique, ou ELISA, et par immunofluorescence indirecte, ou IFA) et la culture cellulaire. On
peut les obtenir auprès du réseau de laboratoires de l'OMS (voir "Laboratoires").
D'autres symptômes sont fréquemment observés : frissons, rigidité, myalgie, céphalée et
malaise. Des symptômes gastrointestinaux sont parfois observés (diarrhée, vomissement).
Les autres pathologies à prendre en compte pour établir un diagnostic différentiel sont : grippe,
parainfluenzae (chez les enfants), virus respiratoire syncytial (enfants), adénovirus respiratoire
(enfants), légionellose, pneumonie à Chlamydia, à Mycoplasma ou à pneumocoques, etc.
Traitements particuliers





Jusqu'à présent, les régimes thérapeutiques incluent une gamme d'antibiotiques destinés à traiter
à titre présomptif les agents bactériologiques de la pneumonie atypique.
Dans plusieurs pays, la thérapie inclut également des agents antiviraux tels que l'Oseltamivir ou
la Ribavirine et autres antimicrobiens. Leur efficacité est incertaine.
À ces médicaments ont été être associés des stéroïdes administrés par voie buccale ou
intraveineuse, mais leur efficacité est incertaine.
Le régime de traitement le plus efficace, s'il en existe un, est inconnu pour le moment.
L'OMS recommande d'administrer, au moment de l'admission, une thérapie antibiotique couvrant
les causes courantes de pneumonie acquise (y compris les agents pathogènes de pneumonie
atypique). Il convient également d'utiliser des antibiotiques à titre prophylactique, afin d'empêcher
une infection bactérienne secondaire.
Sortie de l'hôpital et suivi
La période de transmissibilité de l'agent responsable du SRAS n'est pas connue à l'heure actuelle. L'OMS
conseille de délivrer une autorisation de sortie aux malades remplissant les critères suivants :
Symptômes/signes cliniques


Apyrexie depuis 48 heures
Toux résolutive
Signes biologiques (si initialement perturbés)





1
NFS pour les leucocytes et les plaquettes évoluant vers des valeurs normales
Taux de créatinine phosphokinase (CPK) évoluant vers des valeurs normales
Marqueurs hépatiques évoluant vers des valeurs normales
Sodium plasmatique évoluant vers des valeurs normales
Protéine C réactive évoluant vers des valeurs normales
c'est le prélèvement nasal qui convient le mieux au dépistage des virus respiratoires (connus).
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Signes radiologiques :

Anomalies radiographiques résolutives
Suivi des cas convalescents

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


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Les convalescents autorisés à quitter l'établissement sanitaire qui les a accueillis devraient être
invités à s'y représenter s'ils ont une poussée fébrile égale ou supérieure à 38 °C deux fois
consécutives; dans ce cas, ils devraient se représenter à l'établissement qui leur a délivré
l'autorisation de sortie.
Un suivi est recommandé au bout d'une semaine (voire avant, si le clinicien en décide ainsi) : il
faudrait réaliser à nouveau une radiographie thoracique, une numération sanguine et des
analyses de sang si les résultats des précédentes étaient anormaux.
Les convalescents devraient être suivis par l'établissement sanitaire qui a autorisé leur sortie. Si
possible, ils ne devraient pas retourner dans l'île où ils résident.
Des suivis ultérieurs sont recommandés jusqu'à ce que les radiographies thoraciques et l'état de
santé des patients redeviennent normaux.
Dans le cadre du suivi, une sérologie de la phase convalescente devrait être réalisée trois
semaines après l'apparition des symptômes (si un échantillon de sérum a été prélevé en phase
aiguë), et transmise à l'établissement sanitaire qui a autorisé le malade à sortir.
En l'absence d'informations complémentaires sur l'agent pathogène et le potentiel de poursuite
du portage (et, par conséquent, sur le risque de propagation de la transmission), il convient de
faire preuve de prudence.
L'OMS conseille aux autorités sanitaires d'informer les convalescents autorisés à sortir de
l'hôpital d'attendre au moins 14 jours avant de retourner au travail/à l'école/à l'université. Cette
période correspond à la période maximale d'incubation connue. Pendant cette période, les
convalescents devraient éviter de sortir et limiter au strict minimum les contacts avec autrui. Des
instructions claires devraient être données aux convalescents afin qu'ils retournent à
l'établissement de santé qui a autorisé leur sortie (voir ci-dessus) si leur état se dégrade et si de
nouveaux symptômes apparaissent.
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