la greffe intersomatique parvoie postérieure selon la

Rachis, 1993, vol. 5, n04 ARTICLE ORIGINAL
LA GREFFE INTERSOMATIQUE PAR VOIE POSTÉRIEURE SELON LA
TECHNIQUE DE STEFFEE - INTÉRET DANS LES ECHECS TECHNIQUES
DES ARTHRODESES LOMBAIRES ET LOMBO-SACRÉES.
POSTER/OR LUMBAR /NTERBODY FUS/ON -/NTEREST /N TECHN/CAL
P/TFALLS OF LUMBAR AND LUMBO-SACRAL ARTHRODES/S.
G. GAGNA*, R. CAVAGNA**, P. ANTONIETTI***
* Clinique du Pré -Technopole Université -13avenue René Laënnec -72018 Le Mans Cedex.
** Clinique du Ter -56170 Ploemeur
*** Clinique Jouvenet -6, square Jouvenet -75016 Paris.
RESUME SUMMARY
Les auteurs rapportent leur expérience de l'arthrodèse
lombaire intersomatique par voie postérieure selon la
technique de Steffee. Cette technique a toujours été
associée àune arthrodèse postérieure et postéro-latérale
instrumentée. Les résultats fonctionnels, évalués selon
la cotation de Beaujon, et les résultats anatomiques
(correction de cyphose, restitution de la hauteur
discale) sont satisfaisants, mais cette technique, longue
et difficile, ne peut être pratiquée de façon routinière.
Les auteurs précisent leurs indications de la technique
de Steffee, en particulier dans les échecs des
arthrodèses lombaires ou lombo-sacrées postérieures ou
postéro-latérales.
Mots clefs :Arthrodèse intersomatique - Voie postérieure - Arthrodèse
lombaire - Pseudarthrose.
La littérature rapporte de nombreux cas d'excellents
résultats d'arthrodèse lombo-sacrée, le patient étant soulagé
et la greffe fusionnée. Cependant, ces résultats apparaissent
très inconstants et disparates : 80 à 95 % de résultats
satisfaisants pour Roy-Camille, Louis et Lee (21,25,26,27),
mais seulement 50 à 60 % pour Goutallier, Flynn et
Kostuik (11,17,18,22).
169
The authors report their experience in posterior lumbar
interbody fusion (PLIF) according Steffe's technique.
This procedure has always been associated toposterior or
postero-lateral instrumented arthrodesis. Functional
results, evaluated according Beaujon's classification, and
anatomical results are good, but this technique, long and
difficult, cannot be used routinely. The authors precise
their indications of PLIF, especially in technical failures
of lumbar and lumbo-sacral arthordesis.
Keys words :Interbody fusion - Posterior approach - Lumbar arthrodesis
failed back syndrome.
L'expérience rapportée ici concerne l'arthrodèse lombo-
sacrée sur rachis dégénératif ou instable. Nous ne
rapportons pas notre expérience des arthrodèses non
instrumentées, et ne débattrons pas du bien fondé de
l'indication de l'arthrodèse lombaire ou lombo-sacrée, ni de
la position de la greffe, antérieure ou postérieure, ni de la
nécessité d'une réduction ou d'une ostéosynthèse. Notre

G.GAGNA, R.CAVAGNA, P.ANTONIETTI
propos est d'analyser, à la lumière des échecs techniques, la
place que peut prendre la technique de Steffee, associant
montage rigide postérieur et greffe antérieure
intercorporéale et postéro-Iatérale (14,16,32).
TECHNIQUE DE L'ARTHRODESE SELON LA
TECHNIQUE DE STEFFEE
L'arthrodèse est limitée dans cette série à l, 2 ou 3 niveaux.
La technique habituelle a toujours comporté une greffe
postérieure ou postéro-Iatérale avec ostéosynthèse (27,28).
Les étapes successives de l'intervention sont les suivantes
(13,30,32) :
- abord médian postérieur, exposition des arcs postérieurs
jusqu'à la face externe des massifs articulaires, sans exposer
les transerverses, afin de ne pas léser les muscles, leur
vascularisation ni leur innervation;
- mise en place des vis pédiculaires ;
- laminectomie, libération et contrôle des racines sus- et
sous-jacentes au disque à greffer;
- discectomie ;
- distraction, réalisée par des lames de tailles progressives,
introduites dans l'espace intersomatique, puis "tournées" à
la manière des bougies de Lerat ; une fois la distraction
obtenue, des plaques de travail provisoires sont mises en
place et boulonnées sur les vis pédiculaires, afin de
maintenir la distraction préalablement obtenue, et de
réduire un éventuel déplacement antéro-postérieur ;
- avivement intercorporéal, réalisé au moyen de fraises et
de ciseaux permettant de préparer les plateaux vertébraux
sans les effondrer;
- mise en place des greffons ou des implants
intersomatiques (6, 7, 8) ;
- les plaques de travail sont remplacées par les plaques
définitives préalablement cintrées, la mise en compression
participe à la restitution de la lordose physiologique;
- avivement et greffe des massifs articulaires.
La figure 1 montre l'ostéosynthèse, la greffe postérieure et
intercorporéale.
MATERIEL ET METHODES
Série
19 patients ont été opérés selon cette technique : 12
Figure 1 : Ostéosynthèse par matériel de Steffee. Greffe intercorporéale
L5-S1 et greffe postéro-latérale.
Tableau 1 :
SPL : Spondylo listhésois.
ALS : Authrodèse lombo-sacrée
RD : hernie discale
Nom Etiologie Chirurgie
Niveaux
Complications
antérienre LAN ...
Pseudarthrose
DiscectomieL4.L5.S1
ALS Reprise discect.
ALS
VIC ...
SPL LS-SI
JAM ...
"Fibrosel1
Discectomie
Reprise discect.
L3.L4.L5.S1
MAR ...
"Fibrosell
Discectomie
L5.S1
RIV ...
"Fibrose"
DiscectomieLS.SIPseudarthrose
VIM ...
"Fibrose"
DiscectomieL4.L5
Reprise Fibrose
BUC ...
Pseudarthrose
ALS pour SPL
L4.L5.S1
LET..
Discopathie L5.S1
BEA ..
SPL L4.L5
ANS ..
I1Fibrose"
DiscectomieL5.S1
THO ..
"Fibrosell
DiscectomieL5.S1
BEY ..
Discopathie L4.L5.S1
Infection
BOU ..
Discopathie L2.L3
FON ...
Récidive H.D.DiscectomieL4.L5.S1
foraminale reprise discec.
DUV ..
"Fibrose'!
Discectomie L4.S 1 Parésie L5
~.~ ~.'.'n_
-' -.--

LA GREFFE INTERSOMATIQUE PAR VOIE POSTERIEURE SELON LA TECHNIQUE DE STEFFEE.
une fibrose post-opératoire, dans 4 cas, l'intervention était
justifiée par une discopathie évoluée et dans 2 par une
récidive de hernie discale.
La greffe intercorporéale a été réalisée 15 fois sur un seul
niveau, 4 fois sur deux niveaux. Pour ces 23 niveaux, la
greffe antérieure a été réalisée 15 fois au moyen d'une cage
carbonée remplie d'os spongieux iliaque, 5 fois au moyen
d'un greffon iliaque tricortical, 2 fois au moyen d'une greffe
de banque congelée, 1 fois au moyen d'un greffon iliaque
lyophilisé (2).
Analyse des résultats
L'analyse clinique des résultats a été appréciée selon la
cotation de Beaujon (1), reproduite dans le tableau 2.
Suivant cette cotation, nous avons calculé pour chaque
patient, les valeurs suivantes:
- gain =score final - score initial,
- pourcentage de gain = gain obtenu/gain maximal possible.
Tableau 2 : Classification de Beaujon - Calcul de l'amélioration et du
pourcentage de gain
0
12
34MAX!
CL AUDICAnON
<100M
100-500.
>500 M
absente 3
Modérée et
RA DICULALGIE Permanente
Crises fortes
épisodique
absente 3
DE REPOS Dès les
Episodique
RA DICULALGIE premier pa
tardiveabsente 2
D'EFFORT
Modérée et
LOMBALGIE Permanente
crises fortes
épisodique
absente 3
DEFICIT NEUROLOGIQUE Majeur
Modéréabsent4
TRAITEMENT
Drogues
Modéréau,,", 2
NECESSAIRE Majeures
Intermittent
VIE
Impossible
bien entravée
un peu
HABITUELLE limitée
Normale 3
Amélioration: Score post-opératoire - score pré-opératoire
score pré-opératoire
%de gain: gain obtenu x 100
gain maximal possible
Les résultats anatomiques et radiographiques ont été
appréciés selon les critères suivants : restitution de la
hauteur intersomatique, restitution de la lordose, réduction
du glissement éventuel.
1'71
RESULTATS
Résultats cliniques
Deux patients ont été éliminés de l'étude clinique, car ils
présentaient une autre pathologie lombaire influençant le
résultat. L'un a bénéficié d'une arthrodèse L3-sacrurn avec
une greffe antérieure uniquement en L4-L5 ; l'autre a
bénéficié d'une procédure complète en L2-L3 et L3-L4,
mais associée à une ligamentoplastie de type Graf en L5-
SI. Ces deux patients n'ont pas un résultat satisfaisant, le
premier en raison d'une pseudarthrose de l'étage L5-S1 qui
n'a pas eu de greffe intersomatique, le second du fait de
lombalgies basses ayant nécessité l'ablation de la
ligamentoplastie. Nous avons donc retiré ces deux patients
de l'évaluation clinique, puisque les douleurs sont
manifestement imputables à une autre cause que le PLIF.
17 patients ont été retenus pour l'étude finale. Le recul
moyen est de 19,2 mois, avec des extrêmes de 10 et 30
mois. Les résultats sont rapportés dans le tableau 3 (a à h).
Les données de ce tableau peuvent être analysées de la
façon suivante:
- les interventions ont été réalisées chez des patients
particulièrement gênés, puisque le score pré-opératoire
moyen est de 6,7 (tableau 3a). En particulier, 15 patients
ont une activité jugée par eux-mêmes "impossible" et 2
"bien entravée" ;
- le périmètre de marche est amélioré de façon notable :
tous les opérés peuvent marcher 500 m ou plus, contre la
moitié d'entre eux seulement en pré-opératoire (tableau
3b);
- les radiculalgies de repos ont été très améliorées (tableau
3c) ; les radiculalgies d'effort persistent dans environ la
moitié des cas, mais modérées et épisodiques (tableau 3d) ;
- les lombalgies souvent permanentes en pré-opératoire,
sont devenues modérées et épisodiques, mais seul 1 patient
n'a plus aucune gêne (tableau 3e) ;
- les traitements, toujours nécessaires en pré-opératoire,
sont arrêtés dans 7 cas sur 17 (tableau 3g) ;
- l'activité, toujours bien entravée ou impossible en pré-
opératoire, est totalement normale dans 2 cas ; dans 6 cas,
elle reste bien entravée en post-opératoire (tableau 3h).
La moyenne des scores post-opératoires est de 15,3, soit un
gain moyen de 8,5 points. Le score initial moyen de 6,7 a
donc été plus que doublé. De même, le pourcentage de gain
moyen est de 63,5 %. Il faut noter que 12 des 17 patients
étaient multi-opérés, et qu'il a été constaté en per-opératoire
"une fibrose épidurale très importante".
Les résultats obtenus chez les malades opérés pour la
première fois sont rapportés dans le tableau 4.
Tous ces tableaux figurent page suivante

G.GAGNA, R.CA VAGNA, P.ANTONTETTI
------------------------Tableau 3a:Résultats globaux. _
pré-opératoire
50 60 70
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
o
GAIN
nb de points
, ~b de gain
8
43
799
78 82 64
• Score
89711 7
79 70
J
11
113915
5
10
5
73
79 2075100 3672 28
0Score post-opératoire
------------ Tableau 3b:Résultats sur la claudication. Résultats globaux _
3. Absente
2. >500m
1. 100.500
O. <100m •Score pré-opératoire DScore post-opérat.oire
3
2
1
o
Pré-op
Post-op
<100m (0)
00
100à500 m (1)
90
>500 m (2)
75
Absente (3)
112
•Score pré-opératoire DScore post-opératoire
Pré-op
Post-op
Permanente (0)
71
Crises fortes (1)
51
Modérée, épisodique (2)
5
3
Absente (3)
012
172

LA GREFFE lNTERSOMA TIQUE PAR VOlE POSTERIEURE SELON LA TECHNIQUE DE STEFFEE
---------------- Tableau 3d: Résultats sur la radiculalgie d'effort. Résultats globaux. ---------------
2
l
o•Score pré-opératoire DScore post-opératoire
Pré-op
Post-op
Dès les premiers pas (0)
13
1
Episodique, tardive (1)
4
8
Absente (3)
08
------------------ Tableau 3e:Résultats sur la lombalgie. Résultats globaux. ------------------
3
2
l
o•Score pré-opératoire DScore post-opératoire
Pré-op
Post-op
Permanente (0)
14
1
Crises fortes (1)
2
1
Modérée, épisodique (2)
1
14
Absente (3)
1
------------------ Tableau 3f: Déficit Neurologique. Résultats globaux. -------------------
4. Absent
3.
2. Modéré
1- O. Majeur
•Score pré-opératoire DScore post-opératoire
Pré-op
Post-op
Majeure (0) Modéré (2)
3
3
Absente (4)
1414
173