EQUILIBRE HYDROELECTROLYTIQUE
publicité
EQUILIBRE ET DESEQUILIBRES HYDROELECTROLYTIQUES Physiologie rénale Pr Christine CLERICI UFR de Médecine Denis Diderot Université Paris 7 2008-2009 EQUILIBRE ET DESEQUILIBRES HYDROELECTROLYTIQUES LES TROUBLES HYDROELECTROLYTIQUES A l’état normal le rein - réabsorbe l’eau et les électrolytes et les substances dont l’organisme a besoin - excrète l’eau, les électrolytes et les substances en déchet en excès --> ces phénomènes sont dus a une régulation hormonale fine Désordres hydroélectrolytiques - facteurs extrarénaux: surcharge excessive, pertes digestives, respiratoires… - trouble rénal : lésion du rein ou dérèglement hormonal L’étude d’un trouble hydroélectrolytique - définition du trouble : EC +/- IC - réponse rénale: adaptée (si troubles extrarénaux) ou inadaptée (si troubles rénaux) ENTREES (alimentaires – veineuses) = SORTIES Non régulées Atteintes digestives, respiratoires, cutanées Pertes > aux entrées Régulées (hormones) Lésion du rein – dysrégulation hormonale VARIATIONS DU VOLUME EXTRACELLULAIRE = VARIATIONS DE LA QUANTITE DE Na (1) Un gain d’ions Na+ est toujours responsable d’une augmentation du volume extracellulaire, qu’il soit ou non accompagné d’un gain d’eau. (2) Une perte d’ions Na+ est toujours responsable d’une diminution du volume extracellulaire, qu’elle soit ou non accompagnée d’une perte d’eau. (3) Le gain ou la perte d’ions Na ne sont pas évalués par l’osmolalité plasmatique (donc la natrémie) VARIATIONS DU VOLUME INTRACELLULAIRE = VARIATIONS DE L’OSMOLALITE (1) A l’équilibre, les osmolalités extracellulaire et intracellulaire sont égales. (2) Toute perturbation de l’osmolalité extracellulaire et de la natrémie entraîne un mouvement d’eau entre les 2 compartiments jusqu’à ce que les osmolalités des 2 compartiments s’égalisent. (3) Toute perturbation de l’osmolalité donc de la concentration de Na témoigne d’une modification du volume intracellulaire REGLES GENERALES (3) • Toute variation du volume extracellulaire correspond a une anomalie du bilan de Na+ • Toute variation du volume intracellulaire correspond à une anomalie du bilan H2O Gain en NaCl Déficit en NaCl Normal EC IC = EC EC IC IC Perte Na= H20 = VEC VEC EC EC IC IC Gain H20 =Na Gain H20 <Na EC EC IC Perte Perte H20 >Na Na>H20 IC Gain H20 >Na PERTURBATION INITIALE : -Nb d’osmoles -Vol. de solvant CONSEQUENCE IMMEDIATE : Osm = VEC (Vol. sanguin) Volorécepteurs Myocytes auriculaires Barorécepteurs intrarénaux (aortiques) ou→ Modif. isolée du VEC Osm ou . → Modif. VEC + VIC Correction VEC ou Correction Posm Réactions adaptées : Soif ADH SRAA ANF … Osmorécepteurs Evaluation clinique et biologique de l’état d’hydratation des compartiments liquidiens • Antécédents – Pathologies rénales digestives cardiovasculaires, hépatiques, …. – Prises médicamenteuses • Examen clinique – Poids – Pression artérielle, Fc, FR – État des téguments : pli cutané oedèmes – Etat d'hydratation des muqueuses – Troubles neurologiques Evaluation clinique et biologique de l’état d’hydratation des compartiments liquidiens (2) • Signes biologiques – Hématocrite – Protidémie – Volume plasmatique – Ionogramme sanguin : natrémie, kaliémie, glycémie… – Ionogramme urinaire: natriurèse, kaliurèse, Na/K, glycosurie – Osmolalité plasmatique – Osmolalité urinaire (U/P osm) • Pour orienter le diagnostic si nécessaire – Rénine aldostérone plasmatique – ADH RAISONNER DEVANT UN TROUBLE DE L’HYDRATATION TROUBLE EXTRACELLULAIRE ? Oui Signes cliniques et biologiques Non Perte ou gain H2O pure Osmolalité anormale Osmolalité Nle (Natrémie) + TROUBLE INTRACELLULAIRE Trouble EXTRA CELLULAIRE Causes Extrarénales Causes extrarénales Causes rénales Causes Rénales TROUBLES DE L'HYDRATATION EXTRACELLULAIRE • Les troubles de l'hydratation extracellulaire correspondent le plus souvent à des troubles concernant la régulation du bilan du Na • Il y a déséquilibre entre les entrées et les sorties extrarénales ou rénales du Na • La régulation met en jeu le système rénine-angiotensine II • La mise en évidence d’un trouble du bilan de régulation du Na n’est pas objectivée par des paramètres biologiques usuels de mesure de concentration de Na • Ex une hyponatrémie ne correspond pas a une perte rénale de Na !!!! Variations isotoniques du compartiment extracellulaire Variations de l’eau et du sodium proportionnelles : Posm ne varie pas Posm (mosm/kg H2O) 300 Normal 24 L 12 L VIC VEC Gain isotonique de Na+ et H2O 300 24 L VIC 0 10 20 VEC 30 Volumes (L) 40 Hyperhydratation extracell. isolée (HEC) Posm et natrémie normales Variations isotoniques du compartiment extracellulaire Variations de Na et H2O proportionnelles : Posm ne varie pas Posm (mosm/kg H2O) 300 Normal 24 L 12 L VIC VEC 300 Perte isotonique de Na+ et H2O 24 L VIC 0 10 20 VEC 30 Volumes (L) 40 Déshydratation extracell. isolée (DEC) Posm et natrémie normales HYPERHYDRATATION EXTRACELLULAIRE ISOLEE • Augmentation du VEC sans modification du VIC ce qui implique une Posm inchangée. • SIGNES CLINIQUES : – HEC modérée Prise de poids, oedèmes discrets déclives (↑ volume des liquides interstitiels). HTA (↑ volémie). - HEC importante = oedèmes périphériques: blancs mous prenant le godet séreuses: plèvres, péricarde péritoine transudat (pauvre en albumine <10g/l viscéraux: cérébro méningé, pulmonaire HYPERHYDRATATION EXTRACELLULAIRE ISOLEE • Signes biologiques -Osmolalité du LEC et la natrémie sont normales +++ - Rarement : signes d'hémodilution - diminution de la protidémie - diminution de l'hématocrite - Pour chaque secteur pourrait être déterminé par - Na échangeable - mesure isotopique du volume plasmatique - Etude du système rénine angiotensine aldostérone renseigne sur l'étiologie ↑ VEC - VOLEMIE Volorécepteurs auriculaires Barorécepteurs osmorécepteurs ↓ Stimulation Σ ↑ ANF ↓ rénine ↓ ADH ↓ AII ↑ Natriurèse ↓ Aldostérone ↑Natriurèse ↑ Diurèse HYPERHYDRATATION EXTRACELLULAIRE ISOLEE = Bilan positif de Na+ (avec rétention d’H2O pour normaliser l’osmolalité) HEC = gain de Na+ (entrées > sorties) Entrées augmentées Adaptation rénale Sorties diminuées Causes rénales Natriurèse faible HYPERHYDRATATION EXTRACELLULAIRE ISOLEE = Bilan positif de Na+ (avec rétention d’H2O pour normaliser l’osmolalité) ELIMINATION RENALE de Na+ < APPORTS Excrétion urinaire de Na+ faible (≤ 10 mmol/j) DIMINUTION DU DFG HYPERALDOSTERONISME = Sécrétion exagérée d’ALDOSTERONE ↑ Aldo. plasm., [Na+] urinaire / [K+] urinaire < 1 Insuffisance rénale Primaire: atteinte cortico surrénale rénine ↓ Sd de Conn Secondaire: rénine ↑ Sd néphrotique Insuff. cardiaque droite Cirrhose hépatique HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE • Mécanisme: tumeur bénigne de la cortico surrénale • Clinique: – Oedèmes discrets ± – HTA++ • Biologie – – – – – Signes d'hémodilution absents Aldostéronémie ↑ activité rénine ↓ excrétion urinaire de K et H ↑ et donc hypokaliémie avec alcalose Na/K urinaire <1 (initial) puis ≥ 1 HYPERALDOSTERONISME SECONDAIRE malgré l’expansion du volume extracellulaire (↑ rénine, ↑ aldostérone plasmatiques) Anomalie primitive : diminution apparente ou réelle du volume sanguin circulant – Diminution apparente du volume circulant "efficace" Insuffisance cardiaque congestive Cirrhose – Diminution réelle du volume circulant: Syndrome néphrotique diminution de la pression oncotique et transfert de liquide dans l'interstitium HYPERALDOSTERONISME SECONDAIRE • Signes cliniques -Œdèmes +++ (augmentation de la PH ou diminution de Pπ) - HTA ± - prise de poids ++ • Signes biologiques - Protidémie ↓ (syndrome néphrotique, cirrhose) - hématocrite normale - aldostéronémie ↑ - activité rénine ↑ - Na/K urinaire < 1 HYPERHYDRATATION EXTRACELLULAIRE Volémie ARP Aldo Na urinaire ↑ apports Na ↑ ↓ ↓ = apports ↑ production aldo ↑ ↓ ↑ = apports (échappement) ↑ production rénine ↓ ↑ ↑ < apports (pas d'échappement) DESHYDRATATION EXTRACELLULAIRE ISOLEE Variations isotoniques du compartiment extracellulaire Variations de Na et H2O proportionnelles : Posm ne varie pas Posm (mosm/kg H2O) 300 Normal 24 L 12 L VIC VEC 300 Perte isotonique de Na+ et H2O 24 L VIC 0 10 20 VEC 30 Volumes (L) 40 Déshydratation extracell. isolée (DEC) Posm et natrémie normales DESHYDRATATION EXTRACELLULAIRE ISOLEE • Diminution du VEC sans modification du VIC ce qui implique une Posm normale. • SIGNES CLINIQUES : Perte de poids, pli cutané (↓ volume des liquides interstitiels). Hypotonie des globes oculaires ↓ PA, hypotension orthostatique (↓ volémie) Soif modérée Baisse de la tension de la frontanelle chez le nourrisson • SIGNES BIOLOGIQUES : Osmolalité plasmatique et natrémie normales ++ ↑ hématocrite, ↑ protidémie (↓ volémie) Alcalose de contraction Augmentation de l'activité rénine (± aldostérone) VEC – VOLEMIE- PERTE Na Volorécepteurs auriculaires Barorécepteurs osmorécepteurs Stimulation Σ ANF ↓ Natriurèse vasoconstriction rénale ↑ rénine ↑ fraction de Filtration ↓ PH - ↑Pπ ↓Natriurèse ↑ AII ADH ↑ Aldostérone ↓ Diurèse oligurie DESHYDRATATION EXTRACELLULAIRE ISOLEE = Bilan négatif de Na+ (avec perte d’H2O proportionnelle) PERTE de Na+ > APPORTS PERTES EXTRARENALES Réponse rénale adaptée [Na/K]u <1 • Natriurèse faible < 10 mmol/j •Diurèse faible < 0.75 L/j •Urines hypertoniques (U/Posm>1) •↑ renine et aldo Digestives: diarrhée Cutanées: mucoviscidose, fièvre, coup de chaleur PERTES RENALES de Na+ et d’H2O Réponse rénale inadaptée [Na/K]u >1 Natriurèse élevée Insuffisance surrénale ↓ Aldo ↑ rénine Hyperkaliémie Tubulopathie Diurèse osmotique Diurétiques ↑ Aldo ↑ rénine Volémie ARP Aldo Na urinaire Régime pauvre en Na ↓ ↑ ↑ ↓(<10 mmoles/j) Pertes extrarénales de Na ↓ ↑ ↑ ↓ (<10) Diurétiques ↓ ↑ ↑ ↑ (>10) Diurèse osmotique ↓ ↑ ↑ ↑(>10) ↓ production aldo ↓ ↑ ↓ ↑(>10) Pertes rénales de Na LES TROUBLES DE L'HYDRATATION INTRACELLULAIRE Variations de Na+ et H2O NON proportionnelles: Posm varie Posm (mosm/kg H2O) 300 24 L 12 L VIC VEC Normal Gain H2O > gain de Na+ = gain hypotonique 300 VIC 0 10 20 Hyperhydratation intra. et extracell. VEC 30 Volumes (L) 40 ↓ Posm et ↓natrémie Variations de Na+ et H2O NON proportionnelles: Posm varie Posm (mosm/kg H2O) 300 24 L 12 L VIC VEC Normal Gain de Na+ > gain H2O = gain hypertonique 300 VIC 0 10 Déshydratation intra. + hyperhydratation extracell. VEC 20 Volumes (L) 30 40 ↑ Posm et ↑ natrémie Variations de Na+ et H2O NON proportionnelles: Posm varie Posm (mosm/kg H2O) 300 24 L 12 L VIC VEC Normal Perte H2O > Perte de Na+ = perte hypotonique 300 VIC 0 10 Déshydratation intra. et extracell. VEC 20 Volumes (L) 30 40 ↑ Posm et ↑ natrémie Variations de Na+ et H2O NON proportionnelles: Posm varie Posm (mosm/kg H2O) 300 24 L 12 L VIC VEC Normal Perte de Na+ > perte H2O = perte hypertonique 300 VIC 0 10 20 Hyperhydratation intra. + déshydratation extracell. VEC 30 Volumes (L) 40 ↓ Posm et ↓natrémie ETUDE DES TROUBLES DE L'HYDRATATION INTRACELLULAIRE • Un trouble de l'hydratation intracellulaire est le plus souvent lié à un changement de la natrémie donc de l’osmolalité et est donc lié à une perturbation de l'eau dans un sens ou dans un autre. • Le rapport U/Posm est l'élément essentiel pour déterminer si la réponse du rein aux perturbations est adaptée ou non. • Le dosage de l'ADH s'il est possible permet également de préciser l'étiologie HYPERNATREMIE – HYPEROSMOLALITE DESHYDRATATION INTRACELLULAIRE Perte de H2O > perte de Na (Perte hypotonique) Perte H2O Gain de Na > gain de H2O (gain hypertonique) Deshydratation extracellulaire VEC normal Hyperhydratation extracellulaire DESHYDRATATION INTRACELLULAIRE • SIGNES CLINIQUES : Soif ++, Sécheresse des muqueuses de la cavité buccale Signes neuropsychiques : obnubilation, confusion, coma Fièvre nourrisson Apprécier l’état d’hydratation du secteur extracellulaire qui peut normal, augmenté ou diminué DESHYDRATATION INTRACELLULAIRE • SIGNES BIOLOGIQUES : HYPERNATREMIE +++ [Na+] > 145 mmol/L de plasma (svt > 150) HYPEROSMOLALITE PLASMATIQUE ASSOCIATION DE HYPERNATREMIE – HYPEROSMOLALITE Il existe des hyperosmolalités sans hypernatrémies hyperglycémie, hyperurémie, etc….. LA COMPOSITION OSMOLAIRE ET IONIQUE DES URINES DEPEND DE L'ETIOLOGIE Déshydratation intracellulaire et hypernatrémie VEC normal ↑ VEC ↓ VEC (Perte d’H2O isolée, Contenu en Na+ normal) (addition de Na+ hypertonique, ↑ contenu en Na+) (Perte d’H2O > perte de Na+, ↓ contenu en Na+ ) Pertes rénales d’H2O U/P osm < 1 Diabète insipide vrai (ADH ↓) ou Diabète néphrogénique (ADH ↑↑) = perfusion massive de solutés hypertoniques U/P osm > 1 Pertes Extrarénales U/P osm > 1 [Na+]u< 10 mmol/L Sudation profuse, Diarrhée fébrile Pertes rénales U/P osm = 1 [Na+]u > 20 mmol/L Diurèse osmotique HYPONATREMIE - HYPO-OSMOLALITE Fausse hyponatrémie (protides, osmoles) HYPERHYDRATATION INTRACELLULAIRE Gain H2O > gain de Na (Gain hypotonique) Hyperhydratation extracellulaire Gain H2O VEC normal Perte de Na > perte de H2O (gain hypotonique) Deshydratation extracellulaire HYPERHYDRATATION INTRACELLULAIRE • SIGNES CLINIQUES : variables selon la rapidité d’installation Nausées, vomissements Signes neuropsychiques (si sévère et rapide): torpeur, confusion, coma Apprécier l’état d’hydratation du secteur extracellulaire qui peut normal, augmenté ou diminué • SIGNES BIOLOGIQUES : HYPONATREMIE HYPOTONIQUE [Na+] < 135 mmol/L de plasma ↓ Osmolalité plasmatique (< 280 mosm/kg H2O) ELIMINER LES « FAUSSES » HYPONATREMIES ISO- ou HYPERTONIQUE • HYPONATREMIE ISOTONIQUE : « fausse hyponatrémie » (osmolalité plasmatique normale) – [Na+] < 135 mmol/L plasma – [Na+] en mmol/L d’H2O plasm. normale : 150 mmol/kg H2O plasm. – Cause : diminution du contenu en H2O du plasma par ↑ quantité de substances de poids moléculaire élevé occupant un volume important dans le secteur vasculaire → hyperprotidémie, hyperlipidémie majeures • HYPONATREMIE HYPERTONIQUE : situation où la natrémie ne reflète pas l’osmolalité plasmatique – Hyperglycémie responsable d’une hyperosmolalité extracellulaire – → transfert d’H2O du secteur intra- vers le secteur extracellulaire – ↓ du volume intracellulaire – ↓ transitoire de la natrémie car apport d’H20 dans le secteur plasmatique malgré une hyperosmolalité plasmatique. Raisonnement devant une hyponatrémie hypotonique → Mesurer l’osmolalité urinaire → Apprécier l’état d’hydratation extracellulaire Osmolalité urinaire appropriée Osmolalité urinaire inappropriée Uosm / Posm < 1 Uosm < 150 mosm/L ↓↓ ADH Uosm > 150 mosm/L = Apport excessif d’H2O avec réponse rénale appropriée → correction rapide de l’anomalie Ex : maladie psychiatrique ou sujet dénutri = Antidiurèse inappropriée à l’hypo-osmolalité plasmatique Hyponatrémie avec antidiurèse inappropriée à l’hypoosmolalité plasmatique (Uosm > 150 mosm/L) ↓ VEC hémoconcentration ↑ VEC avec oedèmes VEC normal (Déficit en Na+ > déficit en H2O) (Rétention d’H2O > rétention Na+) (Rétention d’H2O) = hypovolémie vraie → sécrétion d’ADH = hypovolémie efficace → sécrétion d’ADH → hyperaldo. 2re = sécrétion inappropriée d’ADH (SIADH) [Na+] urinaire / [K+] urinaire < 1 [Na+] urinaire < 10 mmol/L [Na+] urinaire < 30 mmol/L Pertes Extrarénales de Na+ [Na+]u<10 mmol/L Pertes rénales de Na+ [Na+]u>30 mmol/L Diarrhées, Vomissements, Insuff. Surrénale, Abus diurétiques Insuff. cardiaque, sd néphrotique Paranéoplasique, Affections pulmonaires, Affections du SNC …
