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Fractures du scaphoïde.
Dr COUSIN A.
CENTRE LEMANIQUE DE LA MAIN
THONON LES BAINS.
• Incidence:
Fréquence+++(=90% des lésions des
os du carpe) 1/10.000 Urgences
Homme jeune
Coté dominant
• Mécanisme lésionnel:
traumatisme haute énergie+++
lésion associée.(en particulier intra
carpienne)
• Anatomie descriptive: La « barque »
– Corps:proximale, entièrement recouvert de cartilage.
– Taille ou col: partie moyenne rétrécie acartilagineuse.
– Base: distale présente un relief saillant le tubercule
palpable sous la peau
80% recouvert de cartilage répondant au lunatum, capitatum, trapeze, trapezoide et
radius
VASCULARISATION DU SCAPHOIDE
VASCULARISATION DU SCAPHOIDE
Gelberman, JHS, 1980
1) La branche
scaphoïdienne
dorsale de l’artère
radiale vascularise
les 70 à 80%
proximaux
Aucune anastomose entre les 2 systèmes
2) La
branche
scaphoïdienne
palmaire de l’artère
radiale vascularise les
20 à 30% distaux
VASCULARISATION DU SCAPHOIDE
• 2/3 distaux richement vascularisés, 1/3 proximal
pauvrement vascularisé
• Les fractures du 1/3 moyen et
du 1/3 distal consolident bien
• Les fractures du 1/3 proximal
consolident mal : pseudarthroses
et nécroses fréquentes
• Biomécanique
Scaphoide-lunatum -triquetrum
aucune attache tendineuse extrinsèque.
mobilité concordante :
flexion et pronation lors de l’inclinaison radiale,
extension et supination lors de l’inclinaison ulnaire.
80 % des charges du carpe sont transmises au radius et 20% a l’ulna
Le scaphoïde en transmet 60 % et le lunatum 40 %
Enfin, au niveau de la médiocarpienne la transmission des charges de la 2e
rangée vers la 1re rangée est assurée pour 50% par le scaphoide au travers de la
STT et de la scaphocapitate
Diagnostic
Difficile
Clinique.
Douleur et œdème de la tabatière anatomique
Douleur à la mise en charge de la colonne du pouce
Douleur à la pression élective de la tabatière anatomique.
Douleur lors des mouvements de pronation inclinaison radiale.
Examens complémentaires.
*Radiographies standard.
Face-Profil-2 incidences obliques (Schreck, Russe ou Ziter)
*TDM
pour préciser le déplacement ou en cas de doute .
Imagerie complémentaire en cas
de doute diagnostic
• Rx standard et en inclinaison ulnaire forcée
• Scanner
Risque de faux négatif
Examen de choix pour préciser le
déplacement ou affirmer la consolidation.
.IRM
100% de sensibilité et de spécificité
Précise la vascularisation du pôle proximal.
Classification de Herbert
Type A: Fracture stable
Type B: Fracture instable
Quel traitement et pour qui?
• Le traitement orthopédique.
• Si oui lequel?
• Dans quel indication?
• Le traitement chirurgical.
Percutanée, voie antérieure, voie postérieur?
Le traitement orthopédique?!
OUI mais lequel…………
RESTE-T-IL DES INDICATIONS DE
TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE ????
Patient fragile
Haut risque anesthésique ou…… chirurgical!
OU
Fractures type A, Stable: Fracture du pied ou
incomplète.
Traitement chirurgical.
• Indication.
TOUTES LES AUTRES FRACTURES!!!!
(mais il faut être certain de pouvoir obtenir un montage
solide permettant de limiter la durée d’immobilisation)
• Technique.
Percutanée, voie antérieure, voie postérieur?
Traitement orthopédique…….long, et
surtout incommodant
Technique percutanée.
INDICATION:
Les fractures type A2 :Incomplète
Toutes les fractures type B SI non déplacées.
Apport de l’arthroscopie
• Diagnostic des lésions ligamentaires
intracarpiennes associées, des lésions osteo
chondrales responsables de douleurs séquellaires
• Contrôle de la bonne réduction du foyer de
fracture.
• LIMITE: Très peu de moyen d’agir sur la
réduction
Vissage disto-proximale.
Indications:
Toutes les autres fractures. Ne pas hésiter à greffer.
Vissage disto-proximale.
Vissage proximo-distale.
Indication:
Les fractures du pôle proximale.
Complications des fractures du
Scaphoide.
• NÉCROSE DU POLE PROXIMAL.
• PSEUDARTHROSE.
• SNAC WRIST. (SCAPHOID NON UNION ADVANCED
COLLAPSE)
Complications des fractures du
Scaphoide.
•
Facteurs favorisants :
– Absence de diagnostic
– Insuffisance de traitement initial
– Déplacement du foyer de fracture
– Instabilité du carpe
– Facteurs vasculaires
– Siège du trait
Stade 1
Stade 2A
Snac wrist.
Stade 2B
Stade 3A
pseudarthrose récente,
forme osseuse intacte,
carpe stable
Stade 3B
Géode de résorption
+ Amorce de bascule
Bascule du pole prox
+Arthrose styloscaph
Arthrose de la totalité de
l’interligne styloscaph
ARTHROSE DE LA
TETE DU GRAND OS
Traitement chirurgical de la
Pseudarthrose.
Greffe osseuse conventionnelle
Matti-russ
Fisk
polaire proximale.
Greffe osseuse vascularisée.
A partir du radius
A partir du 2° metacarpien
Traitement chirurgical de la
Pseudarthrose.
Matti-russ
Mr Henr. : technique de MATTI-RUSSE
Mr Henr. : technique de MATTI-RUSSE
• FISK
Mr Beist. : technique de FISK
Mr Zan. : technique de FISK
• Vissage et greffe corticospongieuse polaire
proximale.
Mr Mey. : pseudarthrose du pôle proximal
Résultat à 6 mois
Mr Lis. : nécrose du pôle proximal du scaphoïde
Mr Lis. : nécrose du pôle proximal du scaphoïde
Nécrose du pôle proximal:
greffe postérieure non
vascularisée, résultat
Rx et IRM à un an
•
Les greffes osseuses vascularisées
– A partir du radius.
– KUHLMANN, MIMOUN, BOABIGHI, BAUX
(1987)
– LEUNG, HUNG (1990)
– ZAIDENBERG, SIEBERT, ANGRIGIANI (1991)
– SHEETZ, BISHOP (1995)
– A partir du deuxième métacarpien
– BRUNELLI, MATHOULIN, SAFFAR (1992)
Greffon osseux vascularisé prélevé sur
la face antérieur du radius
J. Hand Surg.,
1995, 20A
Greffe basée sur l ’artère supra-rétinaculaire,
compartiment 1-2
Greffe cortico-spongieuse vascularisée du radius pour une
pseudarthrose avec perte de substance
Mr Bar.: échec de greffe non vascularisée sur pseudarthrose,
greffe cortico-spongieuse vascularisée pédiculée à partir du radius
Mr Bar.: échec de greffe non vascularisée sur pseudarthrose,
greffe cortico-spongieuse vascularisée pédiculée à partir du radius
Stade 1
Traitement chirurgical de
l’arthrose type SNAC
Stade 2A
Stade 2B
Stade 3A
pseudarthrose récente,
forme osseuse intacte,
carpe stable
Stade 3B
Géode de résorption
+ Amorce de bascule
Bascule du pole prox
+Arthrose styloscaph
Arthrose de la totalité de
l’interligne styloscaph
Traitement chirurgical de
l’arthrose type SNAC
• Traitement médical :
– Orthèses
– Adaptation du poste de
travail
– Reclassement
professionnel
Traitement chirurgical de la
Pseudarthrose.
Dénervation de poignet
Traitement chirurgical de la
Pseudarthrose.
Résection de la 1ère rangée du carpe
Stade 3A
Mr Bern. : nécrose pôle proximal du scaphoïde, échec de greffe
osseuse, résection de la 1ère rangée du carpe
Traitement chirurgical de la
Pseudarthrose.
Scaphoïdectomie et arthrodèse médio-carpienne
Stade 3B
Mr Alv.: Scaphoïdectomie et arthrodèse
médio-carpienne
Résultat à
un an
Mr Dug.: arthrose sur nécrose pôle proximal poignet gauche,
scaphoïdectomie et arthrodèse médio-carpienne
Résultat à
un an
Traitement chirurgical de la
Pseudarthrose.
Arthrodèse radio-carpienne définitive