Lire l`article complet - Club des Cardiologues du Sport
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Troubles du rythme et sport NANCY 02 06 2012 François Carré Université Rennes1 –Hôpital Pontchaillou INSERM UMR 1099 Arythmies chez le sportif Arythmogénicité de l’exercice intense Cœur d’athlète arythmogène? Arythmies et pratique sportive Exercice aigu et arythmies Exercice aigu / récupération Altérations neuro-hormonales Sympathique /Parasympahtique Catecholamines Hyperexcitabilité Ischémie myocardique Troubles électrolytiques « Stretch » Acidose Hyperkalièmie Déshydratation Inhomogénéité de conduction Arythmies Mort subite liée au sport Arythmies ventriculaires ++++ Foyer arythmogène Gâchette Extrasystole Favorisé par exercice Fibrose, . . . Environnement Déshydratation, SNA? Catécholamines Modifié d’après P. Coumel, 1984 Causes de mort subite du sportif ‘Sportif du dimanche’ Age>35ans 4/100 000 Risque CV MALADIE CORONAIRE Causes de mort subite du sportif Sportif entraîné Age< 35ans Bonne hygiène de vie 2/100 000 Cardiomyopathie hypertrophique Maladie arythmogène du ventricule droit Anomalie congénitale des coronaires Athérome coronaire Canalopathies Le sport modéré et régulier est toujours bénéfique pour la santé mais sa pratique intense peut révéler une cardiopathie méconnue Rôle de la prévention Bilan cardiovasculaire de non contre-indication à la compétition sportive Compétiteurs entre 12 et 35 ans Interrogatoire Examen physique ECG de repos 12 dérivations à répéter tous les 3 ans 20 ans tous les 5 ans de 20 à 35 ans Corrado D. et al Eur Heart J 2005; 26 : 426-430, SFC 2009 Le cœur d’athlète 6-8 heures d’entraînement /semaine Sports endurance ++ Facultatif Signes ECG Signes morphologiques Asymptomatique et performance adaptée Sport et modifications ECG Classique chez l’athlète Bradycardie sinusale Non lié au sport (5%) Non lié au sport (<5%) à risque faible à risque élevé Hypertrophie atriale gauche BBG complet BAV du premier degré Déviation axiale gauche / HBAG Ondes T négatives BBD incomplet Sous-décalage du segment ST Déviation axiale droite / HBPG Repolarisation précoce BBD complet Ondes Q pathologiques Critères isolés HVG électrique Pré-excitation ventriculaire Intervalle QT long ou court Syndrome de Brugada Arythmies ventriculaires D’après Corrado D et al . Eur Heart J 2010 Le cœur du sportif peut il être arythmogène ? ECG d’un cycliste professionnel, asymptomatique Normal ? ECG du cycliste précédent Normal ? La fibrillation atriale chez l’athlète . Endurance intense ++ Globalement risque faible de FA 0,5/100 ans FA isolée X 3- 4 /sédentaires FA vagale ++ 1 Mont L et al. Europace 2008;10:15–20. 2 Molina Let al. Europace (2008) 10, 618–23 3 Schoonderwoerd BA et al. Europace 2008;10: 668–73 4 Swanson DR. Med Hypotheses 2008;71:178-85 SUBSTRAT Dilatation et fibrose atriale Hypertrophie cardiomyocytaire Etirement cellules atriales Réponse inflammatoire D’après Mont L et al Europace 2009;11:11-7 FA Endurance ++ TRIGGERS Foyers arythmiques des veines pulmonaires MODULATEURS Balance autonomique Bradycardie Périodes réfractaires atriales raccourcies et dispersées Reflux gastro-oesophagien Hypertrophie cardiaque de l’athlète un substrat arythmogène ? ECG parameter HLTrained Sedentary P amplitude (mm) 1,2 (0,7) 1-1,5 P duration (ms) 101 (9) 60-130 PR duration (mm) 195 (21) 110-210 QRS duration (mm) 96 (10) 70-80 QTc duration (mm) 397 (39) 390 (40) Sokolow index (mm) 35,1 (7,3) 24-27 (Carré F. et Chignon J.C. 1992. HL trained n =661) rat resting AP From Tibbits et al. 1981 L’hypertrophie cardiaque du sportif est physiologique Maron et al. Circulation 1996 Mais …. Et le ventricule droit ? - Sportif symptomatique arythmies VD ++ (Heidbuchel H. et al. Eur. Heart J. 2003; 24: 1473-1479) Cœur d’athlète: un foyer arythmogène ? Catécholamines Haut débit sanguin Hypercoagulabilité Déficit immunitaire micro-nécroses ? stress endothélial ? thrombose ? myocardite ? Création de foyers de fibrose ? Rôle du dopage Stéroïdes anabolisants et cœur Athérosclèrose Spasme coronaire Thrombus Densité capillaire Hypertrophie Apoptose Modification structurale Altération réponses KT Fibrose Altération sympathique Infarctus Hypertrophie cardiaque Arythmies Cœur d’athlète : un foyer arythmogène ? Oui c’est possible exceptionnellement Rowland T Pediatrics 2009;123;1217-1222 Mais … Les arythmies ne font pas partie des signes du cœur d’athlète Arythmie chez le sportif Y penser devant Syncopes Palpitations Dyspnée d’effort Baisse performances « Blocage » à l’effort Cardiofréquencemètre Les éliminer si Mort subite familiale Souffle cardiaque Infection Cyclotouriste, 45 ans Asymptomatique, « cœur sain » Arythmies chez le sportif, quel bilan ? Interrogatoire carnet d’entraînement, cardiofréquencemètre Examen physique ECG repos Echocardiogramme Epreuve d’effort maximale ++ Bilan sanguin Autres examens (Holter en situation, IRM, ECG HA, …), exploration électrophysiologique (pharmacologique) Aucun doute n’est permis Intérêt de l’épreuve d’effort Cycliste élite II, dyspnée d’effort et « ratés » cardiaques ECG repos Effort, 260 watts Holter en situation Echo TT Holter effort Cycliste professionnel Arythmie cardiaque chez le sportif Trois critères de l’arythmie Symptomatique OUI/NON Cardiopathie OUI/NON Aggravation à l’effort OUI/NON Arythmie cardiaque chez le sportif Risques du sport et du sportif Le sportif : Profil psychologique Le sport : Discipline sportive Intensité Niveau technique Environnement Compétition stress physique et mental Classification des sports – Mitchell et al 2005 Dynamique Statique I Faible (<20%FMV) II Moyenne (20-50 % FMV) III Forte (>50% FMV) A Faible (< 40% VO2 max.) B Moyenne (40-70%% VO2 max.) C Forte (> 70% VO2 max.) Billard Bowling Cricket Tir arme à feu Golf Baseball Volleyball Escrime Tir à l’arc Plongée SM Auto, Motocyclisme Equitation Sprint, Sauts (athlétisme) Patinage artistique Football américain, Rugby Surf Natation synchronisée Basket-ball, Handball Hockey sur glace Ski de fond (skating) Course à pied MD Natation Lancers,Haltérophilie Gymnastique,Luge, Escalade,Voile, Planche à voile, Ski nautique, Lutte, Body-building Ski alpin, Surf des neiges, Skateboard Canoé-kayak, Aviron Boxe, Décathlon Cyclisme, Triathlon Patinage de vitesse Sports de combat Tennis de table Football, Ski de fond (classique), Course LD, Course orientation, Marche athlétique Tennis, Badminton Squash, Racket ball Traitement des arythmies cardiaques chez le sportif Interruption temporaire sport le temps du bilan Efficacité des AA à l’exercice ? Bêta-bloquants et dopage AUT Anticoagulants pas de sport avec collision Suivi cardiologique toujours Ablation chez le sportif Indications élargies Symptomatologie Poursuite sport Information ++ Délai reprise variable Bilan cardiologique à 6-12 mois Arythmie traitée chez le sportif Stimulateur cardiaque : Réglage spécifique Sports avec collision faible et protection (basket, volley, football) Cardiofréquencemètre RAS ? DCI pas de compétition Défibrillateur à « portée de main » non acceptable Aucune restriction à la compétition (1) Asymptomatique, cœur « sain » Bradycardie sinusale, arythmie respiratoire (pause < 3 secondes), wandering pace maker, rythmes ectopiques, tachycardies sinusales d’effort élevées BAV premier et second (Mobitz 1) degré BAV congénital à QRS fins BBD incomplet BBD complet sur cœur sain BBG complet repos ou effort < 35 ans sur cœur sain BBG complet repos ou effort > 35 ans sur cœur sain Aucune restriction à la compétition (2) Arythmies supraventriculaires Asymptomatique, cœur « sain » ESSV ou jonctionnelles peu répétitives Tachycardies SV brèves et peu invalidantes Flutter atrial bref + cadence ventriculaire d’effort adaptée WPW, TSV, flutter atrial après réussite de l’ablation WPW chez le sportif Bilan classique: EE -> disparition brutale et complète EEP ++ Jeune Asymptomatique <12 ou >30ans +/Critères classiques pour ablation Aucune restriction à la compétition (3) Arythmies ventriculaires Asymptomatique, cœur « sain » ESV peu répétitives RIVA TV non soutenue, monomorphe, lente (<150 bpm) Restrictions relatives à la compétition Arythmies supraventriculaires Asymptomatique Si cardiopathie fonction de la cardiopathie TSV, flutter atrial prolongées et inductibles traitement efficace sport IA WPW et ablation impossible ou refusée faible risque sports à risque de syncope haut risque traité sport IA FA et sport • Asymptomatique, cœur sain, cadence ventriculaire adaptée avec ou sans traitement Pas de CI • Cardiopathie associée : Traitement efficace Reprise compétition quand équilibre cardiopathie Sport IA en attente • Sport adapté si anticoagulant • Reprise compétition après ablation : EEP contrôle négative rapide Pas d’EEP contrôle 2-4 semaines sans crise Restrictions relatives (2) Arythmies ventriculaires Asymptomatique Arythmie ventriculaire et cardiopathie, autorisation adaptée à la cardiopathie IA Défibrillateur cardiaque implantable IA TV polymorphes catécholergiques asymptomatiques avec arythmie d’effort IA TV polymorphes catécholergiques asymptomatiques sans arythmie à effort moins restrictif ? * Restrictions relatives (3) Asymptomatique QT long QT long (LQT1, LQT2) même asymptomatique IA QT long (LQT3) moins restrictif ? * Génotype + / phénotype - moins restrictif ?* Génotype + / phénotype - natation contre indiquée* QT court IA Brugada type 1 IA Génotype + / phénotype - moins restrictif ? Aucune compétition Temporaire Durée du bilan cardiologique Vérification de l’efficacité d’un traitement (2-3 mois) Post-ablation (1-12 semaines) Doute sur cœur « sain » Cause curable (myocardite, comotio cordis) Définitive Arythmie syncopale et/ou cardiopathie incurable « Repolarisation précoce » et sport Athlètes > 10-15% Asymptomatique ATCD famille=0 Pas de CI au sport Symptomes y penser Haïssaguerre M, et al. N Engl J Med 2008;358:2016-23. CE QU’IL FAUT RETENIR Les arythmies cardiaques ne font pas partie des signes ECG du « cœur d’athlète » Leur découverte réclame un bilan cardiologique Attitude thérapeutique Autorisation individualisée de pratique sportive Dopage et surentraînement diagnostic d’élimination
