Mort subite - Club des Cardiologues du Sport
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Causes de mort subite lors du sport Chamonix 15 Juin 2007 François Carré Mise à jour 12-07-08 Hôpital Pontchaillou Université Rennes 1 Activité physique = activité à risque ? Risque d’accident cardiaque Risque de mort subite Sédentaire 3 RR = 2,5 1.8-3.4 p<0.001 100 2 Entraîné 2,3 1 0,9 S tif Sportif N sportif Non tif 12-35 12 35 ans Corrado et al. J Am Coll Cardiol 2003 1 R Repos Exercice intense Siskovic N Engl J Med 1984 Qui et combien? ¾ 1 femme / 9 hommes ¾ Ages A charnières h iè : ¾ 35 ans Homme ¾ 45 ans Femme ¾ Entre 12- 35 ans : Incidence 0.5 – 2. 3/100 000/an Sédentaire 0.7/100 000 40 % sujets < 18 ans 33 % < 16 ans ¾ Sport à risque ? ¾ Intensité ¾ Facteurs environnants ¾ Niveau d’entraînement 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 joggers marathoniens Jeunes compétiteurs 200 000 participants Mort subite et activité sportive De quoi? Cause cardiovasculaire 90 % Coronaropathies acquises 60 % Autres cardiopathies 23 % AVC 7% Autres causes 3% Pas de cause retrouvée 7% Vuori et al. 1975-1984 n = 244 Causes des morts subites chez les sportifs entre 12 et 35 ans n=998 Bille K et al Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2006 Congenitales et anatomiques (33%) Cardiomyopathies yp (31%) ( ) Arhythmies (13%) 326 112 Athérosclérose (11%) Infectieuses (8%) 126 309 Degeneratives (3%) Indeterminées ((1%)) Acquises (<1%) Causes de mort subite avant 35 ans Maron 1994 Cardiomyopathie hypertrophique yp p q Anomalie congénitale des coronaires Maladie arythmogène du ventricule droit Dissection aortique Myocardite Canalopathies ? Maron1996 « Commotio Cordis » ¾ Rare ¾ Jeune sportif ¾ Impact thoracique (Base-ball, Hockey, …) ¾ Mort instantanée ¾ Physiopathologie ? Fibrillation ventriculaire Spasme coronarien Hémorragie Hé i myocardique di Estes, Salem, Wang eds Sudden cardiac death in the athlete Futura Pub Co 1998 Mort subite d’origine coronaire lors de la pratique sportive Athérosclerose 18% Naissance et trajet j anormal des coronaires 12% P t myocardique Pont di 4% Corrado D et al N Engl J Med 1998 Athérosclerose 11% Bille K et al Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2006 Goodman 1999 > 35 ans < 35 ans Causes de MS lors de la pratique sportive La mort lors de la pratique sportive est rare mais elle révèle presque toujours un cardiaque ignoré Cardiopathies Arythmies Défaillance mécanique Physiopathologie des arythmies Foyer arythmogène Fibrose, . . . Gâchette Environnement Extrasystole Déshydratation, SNA, Catécholamines Modifié d’après P. Coumel, 1984 Arythmies à l’effort Exercice aigu / récupération Altérations neuro-hormonales Sympathique /Parasympahtique Catecholamines H Hyperexcitabilité i bili é Ischémie myocardique Troubles électrolytiques « Stretch » Acidose H Hyperkalièmie k liè i Déshydratation Inhomogénéité de conduction ARYTHMIES Cardiomyopathie hypertrophique ¾ Prévalence 1/500 ¾ Maladie génétique ( t (autosomique i d dominante, i t sporadique di ++)) ¾ Physiopathologie : ¾ Anomalies myocardiques : ¾ Désorganisation myocytaire ¾ HVG avec fibrose ¾ Anomalies vasculaires : ¾ Coronaires intramurales ¾ Vasomotricité artères périphériques ¾ Mort subite : 1-6 1 6 % / an ++ jeunes ¾ ECG, Echo ++ (cœur d’athlète ?), IRM ¾ Compétition = 0 14-year-old boy died after a cross-country race. McClellan and Jokl Med. Sport 1975,5: 91-98 ECG dans la CMH Anormal dans 60-80 60 80 % des cas Mais diagnostic échocardiographique ++ Maladie arythmogène du ventricule droit 1/5000 Autosomique dominante ++ Graisse Mutations génétiques canaux ioniques protéines desmosomales Trabéculations TV d’effort Diagnostic : ECG 12D, Echo IRM, Scinti analyse de phase, Angiographie VD Paroi fine D’après G. Fontaine Compétition =0 Repos Effort Anomalies de naissance des coronaires I Inaugural l ++ (55% cas)) ++ Prodromes : syncopes douleurs thoraciques Diagnostic difficile Y penser ETT repos : origine des coronaires ? IRM, coronarographie ++ (B (Basso C C. ett al. l JJ. A Am. C Coll. ll C Cardiol. di l 2000) Kayakiste coronaire droite Futterman et Myerburg Sports Med. 1998 Arythmies ventriculaires sur cœur structurellement sain 10 % des morts subites en général Syndrome du QT long Syndrome de Brugada Syndrome du QT court TV polymorphes catécholaminergiques T Torsades d d de pointe i à couplage l court ... Æ Enquête génétique chez les sportifs Syndrome du QT long Faux p positif ++ QT corrigé > 460 H > 470 F Quel QT corrigé chez le sportif ? Caractéristiques des principaux QT longs Compétition p =0 Syndrome du QT court QT court constant <330 ms Affection génétique g q Canaux potassiques Syncope et MS Compétition =0 Syndrome de Brugada Affection génétique Hommes jeunes Sans cardiopathie structurelle QRS élargi et BBD Sus décalage du segment ST V1-V3 Risque q de mort subite nocturne Compétition = 0 Les limites du « cœur d’athlète » CMD ? DTDVG Arythmies 56-70 mm Cœur d’athlète CMH ? MAVD ? ventriculaires sévères myocardite? ? Cardiomyopathie ECG Paroi VG « anormal » 13-15 mm CMH ? Difficultés diagnostiques de la CMH V4 V5 V6 CMH Footballeur « cœur sain » Cycliste professionnel Cœur d’athlète ou CMH ? Paramètres Interrogatoire Entraînement < 10 h/semaine Performance haut niveau CMH familiale Mort subite familiale Symptômes Syncope d’effort Examen physique S ffl Souffle Electrocardiogramme de repos Troubles de repolarisation Ondes q de pseudo nécrose Arythmies CA CMH + + +++ ++ + ++ + ± ++ ++ Brion R, Carré F et al Arch Mal Cœur Vx 2007 Paramètres Echocardiogramme HVG concentrique HVG asymétrique S/PP > 1,5 D VGTD < 45 mm D VGTD >55 mm OG dilatée isolément Flux mitral anormal (<40 ans) Anomalie DTI CA CMH ± ± ++ ++ + ++ ++ + Epreuve d’effort Profil PA anormal VO2 max. max < théorique Arythmie ++ + + Persistance si déconditionnement +++ Test génétique positif +++ Arythmies chez le sportif, prévalence non accrue mais …. 70 athlètes arythmies ventriculaires Effets Eff t d du désentraînement suivi 8.4 (6.3) ans Arythmies stables t bl 29% Arythmies = 0 ou 71% Arythmies = 0 32 % Cœur «sain» 50 % Arythmies 68 % Cœur «sain» C i 62 % 74 % « cœur sain » Cœur «sain» 65 % Pathologie 35 % Pathologie 38 % Biffi A et al. JACC 2002 et JACC 2004 Cœur d’athlète : un foyer arythmogène ? ¾ Catécholamines micro nécroses ? micro-nécroses ¾ Haut débit sanguin stress endothélial ? ¾ Hypercoagulabilité thrombose ? ¾ Hypomagnésémie arythmie ? ¾ Déficit immunitaire myocardite ? Création de foyers de fibrose ? ¾ Sujet génétiquement prédisposé lésions structurelles H Y P O T H E S E S Mort subite et dopage Effet aigu : Oui Eff t chronique Effet h i : ?? Risques CV du dopage Stimulation sympathique Vasoconstriction Hyperviscosité sang Troubles lipidiques Hypertrophie cardiaque Possibilité de : Arythmie Infarctus du myocarde HTA Thrombose Tom Simpson Mont ventoux 1967 Conclusions La mort subite lors de la pratique sportive révèle un cardiaque Maladie coronaire après 35 ans CMH,, MAVD,, anomalies coronaires entre 12 et 35 ans Prévention +++ Médecin Bilan CV efficace Sportif B Bonnes pratiques ti Organisateurs Personnel et DSA Clubcardiosport.com Cœur et Sport 2008 NANCY 18-20 Septembre p 2008 S. Doutreleau - F. Marçon - E. Aliot Cibles cardiaques des anabolisants stéroïdes Stéroïdes anabolisants et cœur Athérosclèrose Spasme coronaire Thrombus Densité capillaire Infarctus Hypertrophie A Apoptose Modification structurale Hypertrophie cardiaque Altération réponses KT Fib Fibrose Altération sympathique Troubles du rythme
