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Troubles du rythme et sport
François Carré
Université Rennes1 –Hôpital Pontchaillou
INSERM UMR 1099
PLAN
•  Le sport intense, une épée à double tranchant
•  La prévention mort subite liée au sport
•  L’ECG de l’athlète
•  Cœur d’athlète arythmogène ?
•  CAT devant une arythmie chez athlète
La pratique sportive a des effets
bénéfiques indéniables sur la santé et
doit être encouragée mais ….
lors de sa pratique intense le risque
cardiovasculaire est transitoirement
accru
Dans l’immense majorité des cas le sport
révèle la cardiopathie arythmogène
Mort subite sur le terrain de sport
MS et sport population
générale française
France ≥ 1000/an
4,6 DC /106population
Compétition =4-5 xloisir
H>>> F
n=820
n=820DC
DC
Age moyen 46 ± 15 ans
Marijon E et al J Circulation. 2011;124:672-681
Mécanisme mort subite liée au sport
Arythmies ventriculaires ++++
Foyer arythmogène
Fibrose, . . .
Gâchette
Environnement
Extrasystole
Déshydratation,
SNA? Catécholamines
Modifié d’après P. Coumel, 1984
Mort subite non traumatique du sportif
= 80-90 % cardiovasculaire
2-3/100 000
Anomalie
cardiaque
constitutive
4-6/100 000
Coronaropathie
85 %’
‘Sportif du dimanche’
Age>35ans
risque CV
Sportif entraîné
Age< 35ans
Bonne hygiène de vie
Mort subite avant 35 ans
Cardiomyopathie hypertrophique
Maladie arythmogène du ventricule droit
Anomalie congénitale des coronaires
Athérome coronaire
Dissection aortique
Myocardite
La pratique sportive a des effets
bénéfiques indéniables sur la santé et
doit être encouragée mais ….
lors de sa pratique intense le risque
cardiovasculaire est transitoirement
accru
Dans l’immense majorité des cas le sport
révèle la cardiopathie arythmogène
Rôle de la prévention
Bilan cardiovasculaire de non
contre-indication à la compétition sportive
Compétiteurs
entre 12 et 35 ans
Interrogatoire
Examen physique
ECG de repos 12 dérivations à répéter
tous les 3 ansà 20 ans
tous les ans de 20 à 35 ans
Corrado D. et al Eur Heart J 2005; 26 : 426-430, SFC 2009
Le cœur d’athlète
Ø  6-8 heures d’entraînement /semaine
Ø  Sports endurance ++
Ø  Facultatif
Ø  Signes ECG
Ø  Signes morphologiques
Ø  ASYMPTOMATIQUE
Physiopathologie du coeur d’athlète
Modifications
structurelles
Dilatation cavitaire
Balance
autonomique
Epaississement pariétal
Modifications électrophysiologiques
Baisse sympathique
Elévation vagale
Néovascularisation, capacité
vasodilatation accrue
Modifications
fonctionnelles
Remplissage amélioré
VES augmenté
Modification de la balance autonomique
Cyclists
Parasympathique
Sympathique
Carré F et al. 2000
Echocardiographie de l’athlète
Courtesy Dr Lagerche A , Leuven
Entrâinement intense et potentiel
d’action cardiaque
ECG parameter
HLTrained
rat resting AP
Sedentary
P amplitude
(mm)
1,2
(0,7)
1-1,5
P duration
(ms)
101
(9)
60-130
PR duration
(mm)
195
(21)
110-210
QRS duration
(mm)
96
(10)
70-80
QTc duration
(mm)
397
(39)
390
(40)
Sokolow index
(mm)
35,1
(7,3)
24-27
(Carré F. et Chignon J.C. 1992.
HL trained n =661)
From Tibbits et al. 1981
ECG de l’athlète
ce qui peut être du à l’entraînement intense
Seattle Criteria 2012
Athlète asymptomatique
Drezner JA, et al. Br J Sports Med 2013;47:125–36.
ECG de l’athlète, le rythme
Arythmie sinusale respiratoire
Bradycardie sinusale (≥ 30 bpm)
Rythme ectopique
- sinus coronaire
-  Jonctionnel
Rares extrasystoles supra ventriculaires
(complexes QRS fins précoces non précédées
d’onde P)
Drezner JA, et al. Br J Sports Med 2013;47:125–36.
ECG de l’athlète, la conduction
BAV 1
BAV 2 Mobitz type I
BBD incomplet (QRS < 120 ms)
Drezner JA, et al. Br J Sports Med 2013;47:125–36.
ECG de l’athlète, le complexe QRS
HVG électrique isolée, c.a.d.
- avec axe QRS normal,
-  ondes P normales
-  pas d’onde Q anormale
-  repolarisation
-  (segment ST et onde T)
-  normale
Drezner JA, et al. Br J Sports Med
2013;47:125–136.
ECG de l’athlète, la repolarisation
Ondes bizarres mais positives (sauf aVr, D3, V1):
-  repolarisation précoce typique
-  syndromes ondes J
-  chez athlètes afro-caribéens ST surélevé
convexe suivi d’une onde T négatives de V1-V4
Non
entraîné
Drezner JA, et al. Br J Sports Med 2013;47:125–36.
20-25% des athlètes
afro-caribéens
ECG de l’athlète
ce qui ne pas du à l’entraînement intense
Seattle Criteria 2012
Athlète asymptomatique
Drezner JA, et al. Br J Sports Med 2013;47:125–36.
Particularités du rythme non liées entraînement
Bradycardie < 30 bpm
Pauses sinusales > 3 secondes
Arythmies atriales complexes: fibrillation,
flutter, tachycardies supraventriculaires
Arythmies ventriculaires:
ESV ≥ 2/tracé,
Arythmies complexes
Drezner JA, et al. Br J Sports Med 2013;47:125–36.
Particularités oreillette et conduction
non liées entraînement
Hypertrophie atriale gauche *
Bloc atrio-ventriculaire:
- Mobitz 2
- troisième degré
Pré-excitation,
Wolff-Parkinson-White
Onde delta
Témoin de la
voie de
conduction
anormale
Tracé normal
* si isolée, pas bilan pas CI sport
Drezner JA, et al. Br J Sports Med 2013;47:125–36.
Particularités QRS non liées entraînement
Hypertrophie ventriculaire droite*
Déviation axiale gauche*
Bloc de branche gauche complet
Trouble de conduction
intra ventriculaire marqué
> 140 ms
Ondes Q anormales
* Si isolé, pas bilan pas CI sport
Drezner JA, et al. Br J Sports Med 2013;47:125–36.
Particularités repolarisation
non liées entraînement
Sous décalage du segment ST ≥ 0.5 mm dans ≥ 2
dérivations
Inversion des ondes T > 1 mm dans ≥ 2 dérivations
sauf aVR, D3, V1
QT long
-  QTc ≥ 470 ms hommes
-  QTc ≥ 480 ms femmes
-  QTc ≥ 500 ms ++
QT court, QTc ≤ 320 ms
Aspect de Brugada
Drezner JA, et al. Br J Sports Med 2013;47:125–36.
Bilan CV de dépistage
Interrogatoire, examen physique, ECG de repos
Interrogatoire et
examen physique
SANS ANOMALIE
Interrogatoire et/ou
examen physique
AVEC ANOMALIE
ECG
normal ECG
anormal
ECG
normal ECG
anomalie mineure
ECG
anomalie majeure
Athlète ?
Bilan CV « ciblé »
CI temporaire
sport intense
Oui Aucune CI
Non Bilan CV «adapté»
CI au moins temporaire
au sport intense
Les arythmies ne
font pas partie des
signes du cœur d’athlète
Les limites du « cœur d’athlète »
CMD ?
DTDVG
56-70 mm
Cœur d’athlète
CMH ?
MAVD ?
Arythmies
ventriculaires
sévères
?
myocardite?
Cardiomyopathie
ECG
Paroi VG
« anormal »
13-15 mm
CMH ?
Lorsque le sport devient délétère
Heidbuchel H et
al Br J Sports med 2012
Cardiopathie arythmogéne
liée endurance
Foyer
FA
Fibrillation atriale chez le vétéran endurant
Endurance
Trigger
Modulation
Intolérance à l’orthostatisme
Rares et sujets prédisposés à diminution activité sportive
La FA chez. l’athlète
Endurance intense ++
Globalement risque faible de FA 0,5/100 ans
FA isolée X 3- 4 /sédentaires
FA vagale ++
1 Mont L et al. Europace 2008;10:15–20.
2 Molina Let al. Europace (2008) 10, 618–23
3 Schoonderwoerd BA et al. Europace 2008;10: 668–73
4 Swanson DR. Med Hypotheses 2008;71:178-85
SUBSTRAT
Dilatation et fibrose atriale
Hypertrophie cardiomyocytaire
Etirement cellules atriales
Réponse inflammatoire
D’après Mont L et al
Europace 2009;11:11-7
FA
Endurance ++
TRIGGERS
Foyers arythmiques
des veines pulmonaires
MODULATEURS
Balance autonomique
Bradycardie
Périodes réfractaires atriales
raccourcies et dispersées
Reflux gastro-oesophagien
Cœur d’athlète : un foyer arythmogène ?
Ø  Catécholamines
Ø  Haut débit sanguin
Ø  Hypercoagulabilité
Ø  Déficit immunitaire
micro-nécroses ?
stress endothélial ?
thrombose ?
myocardite ?
Création de foyers de fibrose ?
Plus rôle favorisant du dopage
Arythmies chez le sportif, quel bilan ?
Interrogatoire,carnet d’entraînement, cardiofréquencemètre
Examen physique
ECG repos
Echocardiogramme
Epreuve d’effort maximale ++ , Holter en situation
Bilan sanguin
Exploration électrophysiologique (pharmacologique)
Autres examens
Aucun doute n’est permis
Arythmie chez le sportif
Y penser devant
Syncopes
Palpitations
Dyspnée d’effort
Baisse performances
« Blocage » à l’effort
Cardiofréquencemètre
Les éliminer si
Mort subite familiale
Souffle cardiaque
Infection
Cyclotouriste, 45 ans
Asymptomatique, « cœur sain »
Intérêt de l’épreuve d’effort
Cycliste élite II, dyspnée d’effort et « ratés » cardiaques
ECG repos
Effort, 260 watts
Holter en situation
Echo TT
Holter effort
Cycliste professionnel
Interrogatoire, Examen physique, ECG repos
Clinique et
ECG
Norrmaux
Clinique
normale
Signe ECG lié
au sport
Clinique normal
Signe ECG non
lié au sport
Athlète ?
OUI
D’après Prior D,
La Gerche A.
Heart 2012;
Clinique
anormale
ECG normal
Echocardiogramme
± Holter, ± ECG HA
Evocateur
Pathologie
NON
Normal pour
entraînement
OUI
OUI
EE + VO2
ou Echo effort
NON
Normal pour
entraînement
NON
IRM
Autres examens
± désentrainement
Aucune
CI
Normal
Pas CI
Suivi annuel
Anormal
Traitement et sport
adapté
Arythmie cardiaque chez le sportif
Trois critères de l’arythmie
Symptomatique
à oui / non
Cardiopathie
à oui / non
Aggravation à l’effort
à oui / non
Arythmie cardiaque chez le sportif
Risques du sport et du sportif
Le sportif :
Profil psychologique
Le sport :
Discipline sportive
Intensité
Niveau technique
Environnement
Compétition à stress physique et mental
Classification des sports – Mitchell et al 2005
Dynamique
Statique
I!
Faible!
(<20%FMV)
II!
Moyenne!
(20-50 % FMV)
III!
Forte!
(>50% FMV)
A!
Faible!
(< 40% VO2 max.)
B!
Moyenne!
(40-70%% VO2 max.)
C!
Forte!
(> 70% VO2 max.)
Billard
Bowling "
Cricket
Tir arme à feu"
Golf
Baseball
Volleyball
Escrime"
Tir à l’arc
Plongée SM
Auto, Motocyclisme
Equitation
Sprint, Sauts (athlétisme)
Patinage artistique
Football américain, Rugby
Surf
Natation synchronisée
Basket-ball, Handball "
Hockey sur glace"
Ski de fond (skating)"
Course à pied MD
Natation
Lancers,Haltérophilie"
Lutte,
G y m n a s t i q u e , L u g e , Body-building"
Escalade,Voile, Planche Ski alpin,
à voile, Ski nautique,
Surf des neiges, Skateboard
Sports de combat
Canoé-kayak, Aviron "
Boxe, Décathlon"
Cyclisme, Triathlon"
Patinage de vitesse
Tennis de table
Football, Ski de fond
(classique), Course LD,
Course orientation, Marche
athlétique"
Tennis, Badminton
Squash, Racket ball
Traitement des arythmies cardiaques
chez le sportif
Interruption temporaire sport le temps du bilan
Efficacité des AA à l’exercice ?
Ablation indications élargies
DCI à pas de compétition
DSA de « secours » non acceptable
Bêta-bloquants et dopage à AUT
Suivi cardiologique toujours
Arythmie traitée chez le sportif
PM :
Réglage spécifique
Sports avec collision faible et protection
(basket, volley, football)
Cardiofréquencemètre RAS ?
Anticoagulants
CI sports avec collision
Ablation chez le sportif
Symptomatologie
Poursuite sport
Information ++
Délai reprise variable
Bilan cardiologique à 6-12 mois
Aucune restriction à la compétition (1)
Asymptomatique, cœur « sain »
Bradycardie sinusale, arythmie respiratoire
(pause < 3 secondes), wandering pace maker,
rythmes ectopiques, tachycardies sinusales
d’effort élevées
BAV premier et second (Mobitz 1) degré
BAV congénital à QRS fins
BBD incomplet
BBD complet sur cœur sain
BBG complet repos ou effort < 35 ans sur cœur sain
BBG complet repos ou effort > 35 ans sur cœur sain
Aucune restriction à la compétition (2)
Arythmies supraventriculaires
Asymptomatique, cœur « sain »
ESSV ou jonctionnelles peu répétitives
Tachycardies SV brèves et peu invalidantes
Flutter atrial brefs + cadence ventriculaire d’effort
adaptée
WPW, TSV, flutter atrial après réussite de l’ablation
Aucune restriction à la compétition (3)
Arythmies ventriculaires
Asymptomatique, cœur « sain »
ESV peu répétitives
RIVA
TV non soutenue, monomorphe, lente (<150 bpm)
Restrictions relatives à la compétition
Arythmies supraventriculaires
Asymptomatique
Si cardiopathie ! fonction de la cardiopathie
TSV, flutter atrial prolongées et inductibles
à traitement efficace à sport IA
WPW et ablation impossible ou refusée
faible risque ! sports à risque de syncope
haut risque traité à sport IA
FA et sport
•  Asymptomatique, cœur sain, cadence ventriculaire adaptée
avec ou sans traitement
Pas de CI
•  Cardiopathie associée :
Traitement efficace
Reprise compétition quand équilibre cardiopathie
Sport IA en attente
•  Sport adapté si anticoagulant
•  Reprise compétition après ablation :
EEP contrôle négative à rapide
Pas d’EEP contrôle
à 2-4 semaines sans crise
WPW chez le sportif
Bilan classique:
EE -> disparition brutale et complète
EEP ++
Jeune
Asymptomatique <12 ou >30ans +/Critères classiques pour ablation
Restrictions relatives (2)
Arythmies ventriculaires
Asymptomatique
Arythmie ventriculaire et cardiopathie,
autorisation adaptée à la cardiopathie IA
Défibrillateur cardiaque implantable IA
TV polymorphes catécholergiques asymptomatiques
avec arythmie d’effort IA*
TV polymorphes catécholergiques asymptomatiques
sans arythmie à effort moins restrictif ? *
Suivi cardiologique
Restrictions relatives (2)
Asymptomatique
QT long
QT long (LQT1, LQT2) même asymptomatique IA
QT long (LQT3) moins restrictif ? *
Génotype + / phénotype - moins restrictif ?*
Génotype + / phénotype - natation contre indiquée*
QT court IA
Brugada
type 1 IA
Génotype + / phénotype - moins restrictif
Suivi cardiologique
Aucune compétition
Temporaire
Durée du bilan cardiologique
Vérification de l’efficacité d’un traitement (2-3 mois)
Post-ablation (1-12 semaines)
Doute sur cœur « sain »
Cause curable (myocardite, comotio cordis)
Définitive
Arythmie syncopale et/ou cardiopathie incurable
Suivi cardiologique
« Repolarisation précoce » et sport
Athlètes > 10-15%
Asymptomatique
Pas de CI au sport
Symptomes y penser
Haïssaguerre M, et al. N Engl J Med 2008;358:2016-23.
CE QU’IL FAUT RETENIR
Les arythmies cardiaques ne font pas partie
des signes ECG du « cœur d’athlète »
Leur découverte réclame un bilan cardiologique
à  Attitude thérapeutique
à  Autorisation individualisée de pratique sportive
Dopage et surentraînement à diagnostic d’élimination