LE KYSTE DE L`OURAQUE CHEZ L`ADULTE

LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
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LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
PLAN
-INTRODUCTION/ OBJECTIFS…………………………………………...…3
-MATERIEL ET METHODE………………………………………………….5
-OBSERVATIONS………………………………………………………………7
-DISCUSSION…………………………………………………………..…….3
 HISTORIQUE
 PATHOGENIE
 EPIDEMIOLOGIE
 DIAGNOSTIC
 EVOLUTION
 TRAITEMENT
 PRONOSTIC
-CONCLUSION…......................................................................................7
-RÉSUMÉS ……………………………………………………………………
-BIBLIOGRAPHIE…………………………………………………………….8
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LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
L’ouraque, vestige embryonnaire d’origine controversée, se
présente à la naissance sous forme d’un cordon fibreux oblitéré, reliant
le dôme vésical à l’ombilic [1].
Le kyste de l’ouraque résulte de la persistance de la partie
moyenne de l’ouraque et l’oblitération des extrémités céphalique et
caudale. C’est une formation liquidienne plus ou moins volumineuse
médiane, sous-ombilicale, dûe à l’accumulation de sécrétions séreuses et
mucineuses. Il est souvent de petite taille et asymptomatique. Sa
découverte est souvent fortuite à l’occasion d’une échographie ou au
cours d’une intervention chirurgicale. Lorsqu’il est volumineux, il se
manifeste par une tuméfaction sous ombilicale et/ou des signes de
compression extrinsèque de la vessie [2].
Les complications du kyste de l’ouraque sont nombreuses, la plus
redoutable est l’infection, le kyste suppuré peut fistuliser vers l’ombilic
ou la vessie, ou se rompre dans la cavité péritonéale entrainant une
péritonite. Le risque majeur est la dégénérescence maligne [3].
Le traitement repose sur l’exérèse chirurgicale.
Notre travail est une étude rétrospective concernant neuf cas du
kyste de l’ouraque chez l’adulte pris en charge dans les services de
chirurgie viscérale de l’hôpital militaire d’instruction Mohammed V de
Rabat, entre 2002 et 2008.
L’objectif est de faire une mise au point de cette affection en insistant
sur ses aspects épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques,
sachant qu’elle est souvent ignorée par nos confrères.
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LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
C’est une étude rétrospective réalisée dans les services de
chirurgie viscérale de l’hôpital militaire d’instruction Mohammed V de
Rabat, étalée sur une période de six ans, entre 2002 et 2008, concernant
neuf cas du kyste de l’ouraque chez l’adulte.
Notre travail est mené en se basant sur les dossiers médicaux, les
comptes rendus opératoires, les registres des entrants et des sortants, et
le suivi des patients en consultation.
Notre fiche d’exploitation est la suivante :
Nom/prénom :
Sexe :
Date d’entrée :
Age :
Date de sortie :
Antécédents :
Motif d’hospitalisation :
Histoire de la maladie :
 Début :
 Signes fonctionnels :
 Evolution :
Examen clinique :
Examens para cliniques :
 Echographie abdomino pariétale :
 Autres :
Compte rendu opératoire :
Suites opératoires :
Antibiothérapie :
Compte rendu anatomopathologique :
Suivi en consultation /évolution :
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Observation N°1 :
r
M . E.A, 21 ans, sans antécédents
pathologiques notables, a
consulté pour une tuméfaction douloureuse de la région ombilicale dans
un contexte fébrile sans notion de troubles mictionnels ou digestifs
associés.
A son admission, l’examen clinique a trouvé un patient fébrile à
38°C. L’état général était conservé. Une masse sous ombilicale a été
palpée, très douloureuse rénitente mesurant environs 02 cm de
diamètre, accompagnée de signes inflammatoires locaux et issue du pus
à travers l’ombilic.
L’échographie
abdomino-pariétale
a
montré
une
masse
hypoéchogène siégeant dans la région sous ombilicale sur la ligne
médiane évoquant un kyste de l’ouraque surinfecté (Photo 1).
Le malade a été opéré sous anesthésie locorégionale. Abordé par
une incision péri ombilicale, l’exploration chirurgicale a trouvé un kyste
de l’ouraque abcédé qui a été drainé puis réséqué (Photo 2, 3, 4).
Il a été mis sous antibiothérapie intraveineuse (ampicilline +
sulbactam) relayée par voie orale (amoxicilline + acide clavulanique). Les
suites opératoires ont été simples, il est sorti à J+5.
L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a conclu à
un processus inflammatoire non spécifique dermo hypodermique.
(Photo 5, 6).
L’évolution a été favorable.
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Photo 1. Echographie abdominale montrant une masse hypoéchogène siégeant dans la
région sous ombilicale sur la ligne médiane (Observation N°1).
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Photo 2. Vue per opératoire illustrant l’incision péri ombilicale (Observation N°1).
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Photo 3. Vue per opératoire montrant un kyste ouraquien abcédé (la flèche) (Observation
N°1).
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Photo 4. Vue per opératoire illustrant la résection du kyste de l’ouraque (Observation N°1).
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Photo 5. Aspect histologique de la paroi du kyste ouraquien à faible grossissement (× 100)
(Observation N°1). (Pr. Albouzidi.)
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A
B
Photo 6. Aspect tubulé (les flèches) au moyen grossissement (× 200) (photo A) et au fort
grossissement (× 400) (photo B) (Observation N°1). (Pr. Albouzidi.)
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Observation N°2 :
me
M
. C.N, âgée de 28 ans, sans antécédents pathologiques
notables, ayant consulté depuis quinze jours pour des douleurs
abdominales péri ombilicales, sans notion de troubles mictionnels ni
digestifs associés.
A son admission, l’examen clinique a trouvé une patiente
apyrétique. L’état général était conservé. L’abdomen était souple, avec la
présence d’une masse sous ombilicale douloureuse mesurant environs
05 cm de diamètre, sans signes inflammatoires en regard.
L’échographie
abdomino-pariétale
a
montré
une
collection
hypoéchogène sous ombilicale mesurant 25,4 mm de grand axe.
(Photo 7).
Vue que l’échographie a été non concluante et pour éliminer les
différents diagnostics différentiels probables, la tomodensitométrie
abdomino pelvienne a été demandée, qui a révélé la présence d’une
collection hypo dense ovalaire de 4,5 cm avec des parois épaisses
prenant le contraste, située dans la graisse sous ombilicale, s'étendant à
la graisse péritonéale qui est hétérogène et à la graisse péri vésicale
jusqu'au contact de la paroi vésicale antérieure, évoquant un kyste de
l'ouraque (Photo 8).
La malade a été opérée sous anesthésie locorégionale. L’abord a
été une incision péri ombilicale. L’acte chirurgical a consisté en une
résection
de
l'ombilic
et
du
kyste
de
l'ouraque
suivie
d’une
omphaloplastie (Photo 9).
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Elle a été mise sous antibiothérapie intraveineuse (ampicilline +
sulbactam) pendant deux jours avec relais par voie orale (amoxicilline +
acide clavulanique). Les suites opératoires ont été simples, elle est sortie
à J+3.
L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a conclu à
un processus inflammatoire non spécifique dermo hypodermique sans
signe de malignité.
L’évolution a été favorable.
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Photo 7. Échographie abdominopelvienne : une collection hypoéchogène (la flèche) sous
ombilicale mesurant 25,4 mm de grand axe (Observation N°2).
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A
B
Photo 8 ;(A et B). Tomodensitométrie abdominopelvienne : une collection hypodense ovalaire sous
ombilicale extra pariétale (la flèche rouge) et intra pariétale (les flèches bleus) de 4,5 cm évoquant un
kyste de l'ouraque (Observation N°2).
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Photo 9. Une omphaloplastie après résection du kyste de l’ouraque (Observation N°2).
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Observation N°3 :
me
M
Kh.N, âgée de 19 ans, sans antécédents pathologiques
notables, ayant présenté depuis dix jours une tuméfaction ombilicale
douloureuse avec issue du pus, associée à des brulures mictionnelles
sans pollakiurie.
A son admission, l’examen clinique a trouvé une patiente fébrile
à
38°C.
L’état
général
était
conservé.
Une
masse
ombilicale
inflammatoire nauséabonde mesurant environs 09 cm de diamètre, avec
issue du pus à travers l’ombilic à la pression.
La numération formule sanguine a montré une hyperleucocytose
à
13000/mm3,
à
polynucléaires
neutrophiles.
L’examen
cytobactériologique des urines était stérile.
L’échographie abdominale a objectivé une formation kystique
multi-cloisonnée mesurant
09,5 cm de grand axe antéropostérieur,
située sous l’ombilic faisant évoquer soit un kyste hydatique intrapéritonéal soit un kyste de l’ouraque surinfecté.
La malade a été opérée sous anesthésie locorégionale et un
abord péri ombilical, l’intervention chirurgicale a fait découvrir un kyste
ouraquien abcédé qui a été drainé puis réséqué.
Elle a été mise sous antibiothérapie intraveineuse (flucloxacilline)
avec relais par voie orale (amoxicilline + acide clavulanique). Les suites
opératoires ont été simples. Elle est sortie à J+4.
L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a conclu à
un processus inflammatoire non spécifique dermo hypodermique.
L’évolution a été favorable.
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Observation N°4:
r
M . L.A, âgé de 36 ans, sans antécédents pathologiques notables,
ayant présenté depuis quelques semaines une tuméfaction ombilicale
douloureuse ayant évolué dans un contexte fébrile sans notion
de
troubles mictionnels ni digestifs associés.
A son admission, l’examen clinique a trouvé un patient fébrile à
38°C. L’état général était conservé. La présence d’une masse ombilicale
douloureuse fixe avec des signes inflammatoires locaux en regard.
L’échographie abdomino-pariétale a montré la présence d’une
formation hypo échogène hétérogène mal limitée de 30 / 17 mm de
grand axe, sur la ligne médiane, rétro et sous ombilicale au contact de la
ligne blanche évoquant un abcès de l’ouraque (Photo 10).
Le malade a été opéré sous anesthésie locorégionale. Un abord
péri ombilical. L’exploration chirurgicale a trouvé un kyste abcédé de
l’ouraque qui a été drainé puis réséqué.
Il a été mis sous antibiothérapie intraveineuse (ampicilline +
sulbactam) avec relais par voie orale (amoxicilline + acide clavulanique).
Les suites opératoires ont été simples, il est sorti à J+5.
L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a conclu
un processus inflammatoire non spécifique dermo hypodermique.
L’évolution a été favorable.
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A
B
Photo 10 (A, B). Echographie abdomino-pariétale : une formation hypoéchogène (flèches)
hétérogène rétro et sous ombilicale au contact de la ligne blanche de 30 / 17mm (Observation
N°4).
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Observation N°5 :
me
M
K.N, âgée de 32ans, sans antécédents pathologiques
notables, ayant présenté un écoulement ombilical purulent nauséabond,
sans notion de troubles mictionnels ni digestifs associés.
A son admission, l’examen clinique a trouvé une patiente fébrile
à 38°C. L’état général était conservé. La région ombilicale était tuméfiée,
rouge, douloureuse faisant sourdre du pus à la pression à travers l’orifice
ombilical.
L’échographie abdomino-pariétale a montré une petite collection
hétérogène sous ombilicale de 03 cm de grand axe, fistulisée à la paroi,
par un trajet fistuleux de 25 cm, évoquant un kyste de l’ouraque
surinfecté.
La malade a été opérée sous anesthésie locorégionale. Abordée
par une incision à cheval sus ombilicale, l’intervention a consisté en un
drainage d’un kyste ouraquien purulent puis sa résection.
Elle a été mise sous antibiothérapie intraveineuse (ampicilline +
sulbactam et flucloxacilline) pendant deux jours avec relais par voie orale
(amoxicilline + acide clavulanique). Les suites opératoires ont été
simples, elle est sortie à J+3.
L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a conclu à
un processus inflammatoire dermo hypodermique non spécifique, avec
un foyer pyogène.
L’évolution a été favorable.
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Observation N°6 :
r
M . L.M, âgé de 30 ans, sans antécédents pathologiques
notables, ayant présenté depuis quelques semaines une tuméfaction péri
ombilicale douloureuse, ayant évolué dans un contexte fébrile sans
notion de troubles mictionnels ni digestifs associés.
A son admission, l’examen clinique a trouvé un patient fébrile à
38°C. L’état général était conservé. La présence d’une masse péri
ombilicale douloureuse inflammatoire rénitente. Le reste de l’examen
était sans particularité.
L’échographie abdomino-pariétale a montré la présence au niveau
sous ombilical d'une formation organisée grossièrement ovoïde, à
contenu hypo échogène, hétérogène communiquant avec les plans sous
cutanés, mesurant 16 /13mm du diamètre, évoquant une formation
kystique de l'ouraque surinfectée (Photo 11).
Le patient a été opéré sous anesthésie locorégionale. Par une
incision sous ombilicale, issue de pus franc nauséabond qui a été
prélevé, la dissection a montré un kyste de l'ouraque abcédé, on a
procédé à un drainage avec un lavage abondant, puis résection du tissu
nécrosé. Le résultat du prélèvement a été non reçu.
Il a été mis sous antibiothérapie intraveineuse (amoxicilline + acide
clavulanique et métronidazole) relayée par voie orale (amoxicilline +
acide clavulanique). Les suites opératoires ont été simples, il est sorti à
J+5. L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a conclu à
un processus inflammatoire dermo hypodermique non spécifique.
L’évolution a été favorable.
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Photo 11. Échographie abdomino-pariétale : une formation ovoïde, au niveau sous
ombilical, à contenu hypo échogène, hétérogène communiquant avec les plans sous cutanés,
mesurant 16 /13mm du diamètre, évoquant une formation kystique de l'ouraque surinfectée.
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Observation N°7 :
r
M . B.M, âgé de 33 ans, sans antécédents pathologiques notables,
a consulté pour une tuméfaction douloureuse de la région ombilicale
ayant augmenté de volume progressivement, accompagnée d’un
écoulement purulent nauséabond à travers l’orifice ombilical et ayant
évolué dans un contexte fébrile, sans notion de troubles mictionnels ni
digestifs associés.
A son admission, l’examen clinque a trouvé un patient apyrétique.
L’état général était conservé. La présence d’une masse douloureuse dans
la région ombilicale mesurant environs 03 cm sans signes inflammatoires
en regard.
L’échographie abdominale montre une collection sous ombilicale de
03cm se continuant par un trajet fistuleux, évoquant un kyste de
l’ouraque surinfecté (Photo 12).
Le malade a été opéré sous anesthésie locorégionale. Abordé par
une incision péri ombilical, l’exploration chirurgicale a individualisé un
trajet fistuleux du kyste de l’ouraque qui a été réséqué.
Il a été mis sous antibiothérapie intraveineuse (amoxicilline + acide
clavulanique et métronidazole) avec relais par voie orale (amoxicilline +
acide clavulanique). Les suites opératoires ont été simples, il est sorti à
J+3.
L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a conclu à
un processus inflammatoire dermo hypodermique non spécifique.
L’évolution a été favorable.
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LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Photo 12. Échographie abdominale : la flèche montre une collection sous ombilicale de
03cm évoquant un kyste de l’ouraque surinfecté (Observation N°7).
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Observation N°8:
r
M . K.S, âgé de 28 ans, sans antécédents pathologiques notables,
ayant
présenté
depuis
deux
mois
une
tuméfaction
ombilicale
douloureuse infectée n’ayant pas répondu à l’antibiothérapie prescrite
ailleurs et aux soins locaux, ayant évolué dans un contexte fébrile, sans
notion de troubles mictionnels ni digestifs associés.
A son admission, l’examen clinique a trouvé un patient fébrile à
38°C. L’état général était conservé. L’abdomen était souple avec la
présence d’une petite masse ombilicale douloureuse rouge avec issue du
pus nauséabond à la pression à travers l’ombilic.
L’intervention
chirurgicale
a
été
réalisée
sous
anesthésie
locorégionale avec un abord péri ombilical. Elle a fait découvrir un kyste
de l’ouraque infecté qui a été drainé puis réséqué.
Le malade a été mis sous antibiothérapie intraveineuse (ampicilline
+ sulbactam) avec relais par voie orale (amoxicilline + acide
clavulanique). Les suites opératoires ont été simples, il est sorti à J+5.
L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a conclu à
un processus inflammatoire dermo hypodermique non spécifique.
(Photo 13, 14).
L’évolution a été favorable.
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Photo 13. Aspect histologique de la paroi du kyste ouraquien (×100) (Obsevation N°8). (Pr
Albouzidi.)
Photo 14. Aspect tubulé au fort grossissement (×400) (Obsevation N°8). (Pr Albouzidi.)
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Observation N° 9:
r
M . A.M, âgé de 32 ans sans antécédents pathologiques notables,
a consulté pour tuméfaction péri ombilicale ayant remonté à l’enfance,
ayant devenu douloureuse depuis quelques semaines dans un contexte
fébrile sans notion de troubles mictionnels ni digestifs associés.
A son admission, l’examen clinique a trouvé un patient fébrile à
38°C. L’état général était conservé. L’abdomen était souple avec la
présence d’une petite masse sous ombilicale douloureuse avec des
signes inflammatoires locaux en regard.
Le malade a été abordé sous anesthésie locorégionale, par une
incision péri ombilicale, sans ouverture du péritoine, l’exploration a
trouvé un kyste de l’ouraque infecté, qui a été disséqué par rapport au
péritoine, à l’aponévrose postérieure de muscle grand droit, puis
réséqué.
Il a été mis sous antibiothérapie intraveineuse (ampicilline +
sulbactam) pendant trois jours avec relais par voie orale (amoxicilline +
acide clavulanique). Les suites opératoires ont été simples, il est sorti à
J+4.
L’examen anatomopathologique de la pièce opératoire a conclu à
un processus inflammatoire dermo hypodermique non spécifique.
(Photo 15, 16).
L’évolution a été favorable.
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LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Photo 15. Aspect histologique de la paroi du kyste ouraquien constituée de 03 couches ; A :
couche de cellules épithéliales, B : tissu conjonctif, C : fibres musculaires lisses (×100)
(Observation N°9). (Pr Albouzidi.)
Photo 16. Aspect tubulé au fort grossissement (×400) (Observation N°9).Pr Albouzidi.
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LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
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LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
La première description d’un kyste de l’ouraque est réalisée par
Tail en 1882 [4].
En 1993, Picaud a fait une revue de la littérature recensant 403
observations de pathologie ouraquienne dont 101 kystes infectés [3, 4].
De 1993 à 1999, on a retenu dans la littérature mondiale 47
observations de pathologie ouraquienne dont 16 kystes de l’ouraque
publiés par Cilento et 17 observations publiés par Minevich et 06 autres
observations publiés par Herman, Horphant, Stone et Horgan [3].
On a également retenu deux observations espagnoles, trois observations
japonaises, une observation italienne et cinq observations françaises [3].
De 2000 à 2006, à notre connaissance, nous avons retenu 20
observations du kyste de l’ouraque.
Pour mieux comprendre cette pathologie, rappelons que l’ouraque
est un vestige embryonnaire situé dans l’espace de Retzius entre le
fascia transversalis en avant et le péritoine en arrière. Il s’étend du dôme
vésical à l’ombilic. Sa longueur varie de 3 à 10 cm et son diamètre de 8 à
10 mm. Il est accompagné des ligaments ombilicaux, résidus des artères
ombilicales [5]. Chez l’enfant, cette corde ouraquienne est aussi épaisse
que les artères ombilicales oblitérées. On décrit à l’ouraque plusieurs
segments : intramuqueux, intramusculaire et supravésical [6].
(Figure 17), (Photos 18, 19, 20, 21).
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LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Figure 17. Situation anatomique de l’ouraque. (Dr Josef G)
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LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Photo 18. Échographie abdominopelvienne montrant les reliquats d’ouraque sous forme
d’une structure hypoéchogène (la flèche horizontale) très nette à proximité du dôme vésical,
parfois centrée par une image fine hyperéchogène (la flèche verticale) correspondant à un reliquat
épithélial [1].
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LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Photo 19. Tomodensitométrie abdominopelvienne montrant le reliquat ouraquien sous
forme d’une structure punctiforme dense ( la flèche), millimétrique contrastant bien avec le
tissu graisseux environnant suivie du dôme vésical à l’ombilic, de topographie médiane, en
arrière de la ligne blanche et séparée de la paroi abdominale antérieure par la graisse de
l’espace pré-vésical dont l’épaisseur décroît de bas en haut [1].
Photo 20. Tomodensitométrie abdominopelvienne montrant un agrandissement de la
photo 19 [1].
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LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
T1
T2
Photo 21. Imagerie par résonance magnétique montrant l’ouraque sous forme d’une mince
structure linéaire en hyposignal (les flèches) en séquences pondérées T1) et T2 (en rapport
avec du matériel de nature fibreuse), tendue de la partie antérieure du dôme vésical à
l’ombilic [1].
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LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Histologiquement, l’ouraque est formé d’une structure tubulaire,
dont la paroi est composée de trois couches :
 la couche interne, constituée d’un épithélium transitionnel ayant
une activité sécrétoire,
 la couche moyenne, faite de tissu conjonctif,
 et la couche externe, musculaire lisse, en continuité avec le
détrusor [7, 8].
La lumière centrale est virtuelle, remplie de débris épithéliaux
desquamés [5].
Embryologiquement, l’ouraque se développe à partir du 28ème
jour gestationnel [9]. Son origine est controversée : pour certains, il
dérive de la partie supérieure de l’allantoïde [5, 9, 10], tandis que pour
d’autres auteurs [7, 11], il se développe depuis la partie ventrale du
cloaque. Chez l’embryon de 10 à 20 mm, la vessie atteint l’ombilic [7, 12].
La migration vésicale vers le pelvis s’accompagne d’un allongement de
l’ouraque. Vers la 5ème semaine gestationnelle, l’ouraque se rétrécit,
finit par s’oblitérer (8ème semaine) [13] et perdre ses attaches
ombilicales qui peuvent cependant persister. L’ouraque peut également
fusionner, à une distance variable de la vessie, avec les artères
ombilicales ou encore se fondre dans un plexus de tissu fibreux, le
plexus de Luschka [7]. (Figures 22, 23).
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LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
A
B
A : stade 13 de Carnegie, environ 32 jours.
B : stade 23 de Carnegie, environ 56 jours.
1 Septum urorectal
2 Membrane cloacale
5 Cloaque
8 Allantoïde
3 Orifice urogénital
4 Orifice Anal
6 Sinus urogénital ventral
7 Rectum
8a Vessie en formation (la partie supérieure du sinus
urogénital)
A. La flèche blanche indique le sens de la progression
du septum uro-rectal qui divise progressivement le
cloaque en sinus urogénital et rectum.
B .Le septum uro-rectal (flèche blanche) a maintenant
divisé le cloaque en sinus urogénital (ventral) circonscrit
par l'orifice urogénital et en rectum (dorsal) circonscrit par
l'orifice anal. La vessie se développe à partir de la partie
supérieure du sinus urogénital qui est en continuité avec
l’allantoïde.
Figure 22 (A, B) : Evolution du cloaque [@].
Figure 23. Formation de l’ouraque après oblitération de l’allantoïde [3].
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LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Concernant
la
pathogénie,
les
affections
ouraquiennes
congénitales sont liées à un défaut d’oblitération de l’ouraque. Ce défaut
peut être complet sur toute la longueur, aboutissant à une fistule, ou
partiel aboutissant à un kyste, un sinus, ou un diverticule [14].
Dans le kyste ouraquien, l’ouraque est alors oblitéré de part et d’autre du
kyste, il ne communique ni avec la vessie ni avec l’ombilic (Figure 24), son
contenu est formé par les desquamations épithéliales [5]; se voit dans
environ 30,7% des cas [7]; ce kyste se développe entre la paroi
musculaire et le péritoine qu’il refoule. Il siège le plus souvent sur le tiers
distal de l’ouraque. La majorité des kystes de l’ouraque sont de petite
taille mais peuvent parfois atteindre de grand volume et contenir jusqu’à
20 litres de liquide puriforme ou hématique [15].
Le sinus externe, le diverticule ouraquien et le sinus à drainage alterné
sont des séquelles de kystes abcédés spontanément ouverts à l’un des
deux pôles ouraquiens [7, 12].
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LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Figure 24. Les différents sièges possibles du kyste de l’ouraque [@].
1. Vessie
2. Urètre
3. Ouraque
4. Ombilic
5. Kyste ombilical
6. Kystes de l’ouraque.
41
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Sur le plan épidémiologique, la pathologie de l’ouraque, selon les
données de la littérature, est plus fréquente chez l’enfant et l’adolescent
(62%) que chez l’adulte où il s’agit essentiellement de kystes infectés
[16, 17].
La fréquence des kystes de l’ouraque est estimée à 1 pour 5000
autopsies [4].
Sur une période de 26 ans, entre 1970 et 1997, Cilento a identifié les
anomalies ouraquiennes chez 45 patients, 24 garçons et 21 filles, âgés
d’une journée à 20 ans, le kyste ouraquien a été diagnostiqué chez 16
patients soit 36% des cas dont 11 kystes ont été infectés [18].
Koo Han a réalisé une étude rétrospective de 09 cas de kyste ouraquien
infecté, entre 1990 et 2005, avec 03 hommes, 04 femmes et 02 filles,
âgés entre 03 et 71 ans avec un âge moyen de 28,2ans [19].
El kamel a rapporté 03 observations de kyste ouraquien dont un
compliqué d’infection, avec 02 hommes et 01 fille, âgés entre 07 et 42
ans [3].
Thapar a rapporté 02 observations de kyste ouraquien infecté chez 02
jeunes hommes, âgés de 19 et 25 ans [20].
Dans notre modeste série, nous rapportons 09 cas de kyste ouraquien,
réalisée entre 2002 et 2008, avec 06 hommes et 03 femmes, âgés entre
19 et 36 ans, avec un âge moyen de 28,7 ans (Tableau 1).
42
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
NOMBRE DE
CAS
TRANCHE
D’ÂGE
(ANNÉES)
AGE MOYEN
(ANNÉES)
SEXE
MASCULIN
SEXE
FÉMININ
09
3-71
28,2
03 cas
06 cas
El kamel
03
7-42
▬
02 cas
01 cas
Thapar
02
19-25
▬
02 cas
▬
09
19-36
28,7
06 cas
03 cas
AUTEURS
Koo Han
[19].
[3].
[20].
Notre
série
Tableau 1 : La répartition selon l’âge et le sexe en fonction des auteurs.
43
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Le diagnostic du kyste de l’ouraque est difficile du fait de la
variabilité des tableaux cliniques [21]. En effet, les circonstances de
découverte les plus fréquentes sont [4, 22, 23, 1]:
■ Un tableau pseudo péritonéal qui se voit en cas de surinfection du kyste.
Il
existe
une
douleur
abdominale
aigue
ou
subaigüe,
parfois
intermittente plus ou moins intense de début souvent brutal, sans signes
digestifs. Une fièvre modérée est souvent associée. L’état général est
conservé. L’examen provoque une douleur et perçoit parfois une masse
ovoïde, trouve une défense pariétale ou une contracture si péritonite est
associée.
Dans notre petite série, le motif de consultation a été des douleurs péri
ombilicales chez un patient, une tuméfaction douloureuse de la région
ombilicale chez 07 patients. La fièvre a été présente chez 07 patients.
■ Une fistule ombilicale secondaire au drainage du kyste suppuré qui peut
se faire par fistulisation à travers l’ombilic. L’écoulement peut être
hémorragique ou muco purulent [1].
Dans notre modeste étude, l’écoulement ombilical, nauséabond, a été
présent chez 05 patients.
■ Un tableau urinaire où il existe une dysurie avec pollakiurie plus souvent
diurne que nocturne et une pyurie épisodique, sans douleur. L’examen
est pauvre ne permettant pas la palpation d’une masse hypogastrique
que si la tumeur est suffisamment développée [1].
Dans l’étude de Koo Han, le trouble urinaire a été représenté par une
dysurie chez 04 patients [19]. Dans notre modeste série, Des brulures
mictionnelles ont été rapportées par un patient.
44
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
■ La découverte fortuite lors d’un examen clinique systématique ou d’une
échographie ou une tomodensitométrie réalisée pour une autre cause ou
encore lors d’une intervention chirurgicale abdominale faite pour une
autre affection [1].
Weitten a rapporté une observation exceptionnelle de kyste de l’ouraque
révélé chez un jeune homme de 21 ans par une fièvre « nue » au long
cours. En effet, le patient a été hospitalisé pour une fièvre au long cours
résistante à une antibiothérapie par bêta-lactamines et macrolides. Celleci a évolué depuis plus d’un mois sous la forme d’une fébricule à 38°C
avec de rares pics fébriles à 39 °C, sans notion de frissons et de sueurs.
Aucun foyer infectieux patent n’a été mis en évidence, en particulier
l’examen clinique « attentif » de l’abdomen a été sans particularité. Les
examens
sanguins
hyperleucocytose
initiaux
neutrophile
ont
à
14
confirmé
×
la
109/l
présence
et
d’un
d’une
syndrome
inflammatoire avec une CRP à 185 mg/l. Les multiples hémo- et
urocultures ont été stériles ; les sérologies de divers germes atypiques
(Coxiella
burnetti,
pneumophila,Bartonella
Mycoplasma
sp,
Chlamydia
pneumoniae,Legionnella
sp,
Lyme,
brucellose
etToxoplasmagondii) et virus (CMV, EBV, HIV,TBE, parvovirus B19)
étaient négatives. La recherche d’anomalies immunitaires (FR, ANA, APL,
cH50) a été également négative. La férritinémie a été à 3 fois la
normale. L’imagerie n’a pas été contributive ; la radiographie thoracique
et l’échographie abdominale ont été sans particularité. Devant ce
tableau, le diagnostic de maladie de Still de l’adulte a été envisagé, et
un traitement d’épreuve par AINS a été
instauré. Après 05 jours de
traitement par AINS, l’évolution a été marquée par plusieurs pics à
39,5°C et l’apparition de vagues douleurs de la région épigastriques et
45
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
péri-ombilicales, l’examen clinique de l’abdomen a révélé une sensibilité
de la région sous-ombilicale. Vingt-quatre heures plus tard, le patient a
présenté une voussure sensible la région sous-ombilicale. Devant ce
tableau clinique, la tomodensitométrie abdomino-pelvienne a été
réalisée, et qui a montré la présence d’un kyste de l’ouraque [24].
Sur le plan para clinique, le diagnostic du kyste de l’ouraque
repose
essentiellement
sur
l’échographie
abdominale
ou
la
tomodensitométrie abdomino-pelvienne [3].
● La première description échographique d’un kyste de l’ouraque a été
faite en 1979 [25].
L’échographie anténatale peut retrouver une petite image liquidienne
siégeant au-dessus de la vessie, contre la paroi abdominale. Entre la
vessie et l’ombilic, ce kyste étant proche de la paroi abdominale peut
simuler un défect ombilical [25, 26, 27].
En post natal, dans les cas de kyste de l’ouraque non infecté
l’échographie en coupe sagittale médiane sous ombilicale montre une
masse piriforme à grand axe vertical, bien limitée, à paroi fine située
immédiatement en arrière de la paroi abdominale antérieure. Le pôle
inférieur de la masse arrondi, marque son empreinte sur la paroi antérosupérieure de la vessie quand celle-ci est en faible réplétion. Le contenu
vésicale est transonore et homogène. Le pôle supérieur, plus effilé, se
situe sous l’ombilic [4, 28, 29, 30, 31].
Le kyste ouraquien peut se présenter comme une masse hypoéchogène,
d’échostructure souvent liquidienne et parfois hétérogène avec une zone
centrale irrégulière très faiblement échogène. Le muscle grand droit situé
46
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
juste en avant présente une épaisseur et une structure normale. Enfin le
kyste peut être multicloisonné [1].
La mise en évidence au sein de cette masse de plages kystiques uniques
ou multiples associées à des plages tumorales échogénes et des
calcifications, est en faveur de malignité du kyste [1].
L’échographie précise la taille du kyste et la localisation de la tumeur
[28]. La localisation prévésicale d’un kyste ouraquien mesurant 05 cm de
grand axe a été décrite par Haddad [2]. Pour Thapar, la localisation a été
prévésicale [20].
Dans notre modeste étude, l’échographie a été demandée chez 07
patients, elle a été concluante chez 06 parmi eux, la localisation a été
sous ombilicale, la taille a varié entre 16 mm et 9,5 cm de grand axe.
Ces résultats se rapprochent à ceux d’El kamel où la localisation est sous
ombilicale et la taille varie de 02 cm à 10 cm [3].
(Photo 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31).
Allen et Ozbek, suggèrent que l’échographie est une modalité idéale
pour le diagnostic des kystes ouraquiens. En effet, Cilento rapportent un
taux de succès de 100 % [18, 32, 33]. Nagasaki rapportent 75%, Koo
Han rapportent 77,8%, alors que Minevich rapportent 57,1% [19, 34, 35].
Dans notre petite série, le kyste ouraquien
a été diagnostiqué dans
66,7% par l’échographie abdomino-pariétale (Tableau 2).
47
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Photo 25. A ; Echographie anténatale à 19 semaine d’aménorrhées : un kyste (c)
communiquant avec la vessie (b). B ; Echo doppler a montré que le kyste est situé entre les
02 artères ombilicales à la base du cordon ombilical [76].
48
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Photo 26. Échographie chez un enfant : un kyste ouraquien sous forme d’une petite
structure hypoéchogène ovoïde située sur la ligne médiane, à la partie antéro-supérieure de la
vessie (Dr Josef G).
49
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Photo 27. Échographie abdomino pariétale : une formation kystique (les flèches) multicloisonnée située sous l’ombilic en péritonéal superficiel faisant évoquer soit un kyste
hydatique intra-péritonéale soit un kyste de l’ouraque surinfecté [1].
Photo 28. Echographie abdominopariétale montrant le contenu échogène (l’étoile) du
kyste ouraquien [1].
50
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Photo 29. Echographie abdominopelvienne : une masse hypoéchogène (la flèche rouge)
siégeant dans la région sous ombilicale sur la ligne médiane. Elle est le siège de zones
liquidiennes associées à des zones tissulaires et des calcifications. Elle arrive au contact du
dôme vésical qui est le siège d’un petit bourgeon d’allure tumorale faisant saillie dans la
lumière vésicale (la flèche bleu) [1].
Photo 30. Échographie abdomino pelvienne : une importante masse hétérogène en partie
liquidienne hypogastrique sous cutanée s’étendant jusqu’aux Douglas et vers la paroi
abdominale antérieure [1].
51
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Photo 31. Échographie pelvienne : une collection hypoéchogène (la flèche) bien limitée audessus du dôme de la vessie, immédiatement sous la paroi abdominale antérieure évoquant un
kyste de l’ouraque infecté [20].
52
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
AUTEURS
Cilento
[19]
DIAGNOSTIC
PAR
L’ÉCHOGRAPHIE
(%)
100%
Nagasaki
[34]
75%
Koo Han
Minevich
Notre série
77,8%
57,1%
66,7%
[19]
[35]
Tableau 2 : La fréquence du diagnostic du kyste ouraquien par l’échographie selon les auteurs.
En comparant le taux de Minevich qui a rapporté 17 observations sur le
kyste ouraquien, à celui de Cilento qui a rapporté 16 observations. Il
semble avoir une limite à l’échographie dans le diagnostic du kyste
ouraquien.
● Ainsi la tomodensitométrie abdomino-pelvienne est indiquée devant
une symptomatologie clinique batarde avec une échographie non
concluante [24], dans le cas du kyste compliqué pour confirmer l’étendue
de l’infection, et en cas de présence de calcifications à l’échographie
faisant suspecter la malignité du kyste surtout chez l’homme au-delà de
40 ans [1].
La
tomodensitométrie
abdomino-pelvienne
donne
une
meilleure
définition des relations entre le kyste et la vessie ainsi que de sa
morphologie et son extension. Cet examen est réalisé en coupes
jointives fines de la vessie jusqu’à l’ombilic avec injection du produit de
contraste. Les reconstructions sagittales médianes sont d’un grand
intérêt dans la localisation exacte du kyste [1, 29, 30].
Un kyste de l’ouraque simple est bien défini comme une masse située en
arrière du plan des muscles grand droits qui sont normaux. Elle est
53
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
presque médiane, parfois un peu latéralisée à droite ou à gauche. Ses
contours sont réguliers, sa densité est liquidienne. Les structures
digestives voisines sont normales et il n’y a pas d’épanchement liquidien
intra péritonéal [1].
Les coupes tomodensitométriques après injection intraveineuse de
produit de contraste révèlent un rehaussement périphérique de la masse
en couronne sans rehaussement central. A sa partie inférieure, la masse
s’appuie sur la vessie qu’elle déprime sans interface visible et sa limite
supérieure vient au contact de l’ombilic [1, 36].
En cas de kyste de l’ouraque infecté, la densité spontanée peut devenir
plus élevée, le rehaussement périphérique plus important avec des
limites irrégulières et une paroi vésicale au contact de la masse très
épaissie [1]. (Photos 32, 33, 34, 35).
Dans la série de Koo Han [19], on a eu recours à la tomodensitométrie
dans 04 cas soit 44,4%, alors que dans notre modeste série, elle a été
effectuée chez un seul patient soit 11,1% du fait de la symptomatologie
clinique atypique avec une échographie non concluante.
● La fistulographie n’est possible que si le kyste est fistulisé à l’ombilic,
elle permet de poser le diagnostic de kyste de l’ouraque en mettant en
évidence une fistule ombilicale de trajet oblique en arrière et en bas
communiquant avec une poche plus ou moins large communiquant, elle
même ou non, avec la vessie [1] (Photo 36).
La fistulographie permet de poser le diagnostic dans 83 à 100% des cas
de kystes ouraquiens fistulisés [1, 30, 37].
L’intérêt
de la fistulographie est de différencier le kyste ouraquien
fistulisé d’un diverticule de Meckel fistulisé [38].
54
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Dans notre modeste série, 05 cas soit 55, 5% de kystes fistulisés à
l’ombilic mais on n’a pas réalisé de fistulographie, cela est expliqué par le
fait que le diagnostic du kyste a été posé par la clinique et l’échographie
ou la tomodensitométrie.
● L’imagerie par résonnance magnétique ; sa place dans l’exploration des
kystes de l’ouraque est très limitée, elle est réalisée en cas de diagnostic
différentiel entre un kyste de l’ouraque et une tumeur maligne [1].
L’intérêt essentiel de cet examen réside dans la réalisation de coupes
sagittales permettant la localisation exacte et facile de la masse au
niveau de l’espace de Retzius. Elle permet de mettre en évidence une
formation en hypersignal à la partie antéro-supérieure de la vessie
(dôme vésical) sur les séquences en T2, en hyposignal sur les séquences
ponderées T1 avec rehaussement périphérique après injection de
Gadolinium [3, 30, 39]. (Photo 37).
● La cystoscopie ; pour certains auteurs, elle doit compléter le bilan para
clinique pour vérifier l’intégrité de la paroi vésicale et notamment
l’absence de communication entre le kyste et la vessie [1, 40, 41].
(Photo 38).
55
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Photo A.
Photo B.
Photo 32. Tomodensitométrie abdominale : coupes axiales sans (photo A) et avec injection
de produit de contraste et après fistulographie (photo B) montrant une formation arrondie à
contenu liquidien contenant le produit de contraste de fistulographie (la flèche bleue) et à paroi
épaissie. Elle est de siège pariétale et avec extension sous pariétale (la flèche rouge) [1].
Photo 33. Tomodensitométrie abdominale : une formation liquidienne (la flèche bleue) à
paroi épaissie pariétale avec extension sous pariétale dans l’espace de Retzius (la flèche
rouge) évoquant un kyste surinfecté de l’ouraque [1].
56
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Photo 34. Tomodensitométrie abdomino pelvienne avec une reconstruction sagittale
montrant la localisation pré et sus vésicale d’une importante collection ouraquienne (la
flèche) [20].
57
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Photo 35. Tomodensitométrie pelvienne : coupes axiales après injection de produit de
contraste ; une masse hétérogène avec une composante liquidienne (la flèche) pré-vésicale
venant au contact de la paroi vésicale antérieure qui est épaissie (l’étoile). Infiltration de la
graisse pré-vésicale (la flèche rouge). Il n y’a pas calcifications ni d’adénopathies rétropéritonéale évoquant un kyste ouraquien compliqué [1].
Photo 37. Imagerie par résonnance magnétique : un kyste ouraquien (la flèche) en T1 [19].
58
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Photo 36. Fistulographie (vue de profil) : une opacification à travers l’ombilic d’une large
cavité descendante dans l’espace de Retzius (la flèche) de trajet oblique en arrière et en bas et
ne communicant pas avec la vessie [1].
Photo 38. Cystoscopie réalisée après le scanner abdominopelvien (photo 34) montrant des
hémorragies pétéchiales au niveau du dôme vésical [20].
59
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Sur le plan anatomopathologique ; l’histologie confirme le diagnostic du
kyste de l’ouraque [3].
Elle conclue que le résidu ouraquien se compose de structures tubulaires
bordées d’un revêtement urothélial bien différencié et entouré d’un
manchon de fibres musculaires lisses [42]. Il peut contenir des sérosités,
du mucus, du sang ou du pus en cas de complication [21].
Parfois, aucune structure n’est individualisable [5].
Weitten a rapporté un autre cas où le kyste ouraquien a été révélateur
d’une maladie de crohn, l’examen anatomopathologique a conclu un
intense
remaniement
fibro-inflammatoire
chronique
et
subaigu
focalement pyogène (streptocoques verdissants et bacilles à Gram
négatif) [24].
Dans notre modeste série, l’examen anatomopathologique a conclu un
processus inflammatoire non spécifique dermo hypodermique parfois
pyogène.
L’examen histologique du cas rapporté par Drissi a trouvé une involution
ouraquienne
dans
la
paroi
vésicale,
associée
à
une
réaction
inflammatoire de la séreuse avec présence d’éléments lymphocytaires et
de cellules géantes, réalisant un granulome à corps étranger [43].
Pour El kamel, l’histologie a conclu à un kyste dermoïde hamartomateux
de l’ouraque sans signe de malignité [3].
60
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Le diagnostic différentiel du kyste ouraquien compliqué est celui
avec:
► La diverticulite de Meckel chez l’adulte; l’anomalie congénitale du
tube digestif la plus fréquente due à la persistance du segment juxtaintestinal du canal omphalo mésentérique. L’inflammation peut être le
fait d’une irritation acide de la muqueuse diverticulaire en cas
d’hétérotopie gastrique associée, d’une obstruction par un ou des
entérolithes ou d’une stagnation stercorale.
Elle est habituellement
découverte chez l’enfant.
Chez l’adulte, le tableau clinique pseudopéritonéal du kyste ouraquien
peut être confondu avec la présentation clinique de la diverticulite, qui
est souvent bâtarde même en cas de complication aiguë, sous forme de
douleur abdominale associée à des signes digestifs sans arrêt de transit
[44].
C’est la tomodensitométrie abdominale qui permet de poser le diagnostic
de diverticulite en objectivant une formation tubulaire ou arrondie
hypogastrique de taille variable, à paroi propre généralement épaissie et
rehaussée avec infiltration possible de voisinage, à contenu hydrique ou
hydroaérique parfois des calcifications, située à proximité des anses ou
communiquant avec une anse iléale [44] (Photo 39).
►Le sinus pilonidal ombilical est rare. Il est causé par la pénétration
d’un poil et son développement sous la peau au niveau de la région
ombilicale, réalisant une cavité anormale contenant une substance
graisseuse, délimitée très nettement par une paroi qui lui est propre. Ce
granulome peut rester longtemps asymptomatique. En se surinfectant, le
patient se plaint de douleur ombilicale, un écoulement ombilical purulent
ou sanglant, réalisant ainsi une symptomatologie similaire à celle du
61
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
kyste ouraquien fistulisé. L’exploration chirurgicale permet de confirmer
le diagnostic [45].
► La péritonite aigue diffuse par perforation d'un organe creux ;
Le diagnostic différentiel se pose avec la rupture du kyste ouraquien
infecté dans le péritoine réalisant le tableau de péritonite aigue
généralisée vu le rapport étroit de l’ouraque par rapport au péritoine
[46].
► L’endométriose de la paroi abdominale est définie par la présence
d’îlots de tissu d’origine endométriale en situation hétérotopique,
sensible à la stimulation ovarienne [47].
L’endométriose peut s’observer soit spontanément, ce fait est expliqué
par de deux théories métastatique et de métaplasie cœlomique, soit le
plus souvent sur le trajet de cicatrices de chirurgie abdominale ou
pelvienne, expliqué par la théorie de la transplantation [47].
Le diagnostic différentiel se pose avec le kyste de l’ouraque lorsque la
tumeur endométriale se localise en sous ombilical à distance de la
cicatrice sous la forme d’une tumeur kystique.
C’est le caractère cyclique de la douleur et de la variation de volume de
la masse en fonction des menstruations qui peut être considéré comme
évocateur, et qui constitue un élément important d’orientation du
diagnostic. Lorsque la lésion est très superficielle, il est possible
d’observer de façon cyclique un changement de teinte de la lésion qui
devient bleuâtre et peut même se fistuliser à la peau sous forme d’un
écoulement sanglant [48].
62
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Les images obtenues
en échographie ou à l’aide du scanner dans
l’endométriose cicatricielle sont peu spécifiques, peuvent changer au
cours du cycle en fonction de l’imprégnation hormonale [48] (Photo
40, 41).
► Le kyste hydatique ; dans un pays d’endémie hydatique comme le
Maroc, le kyste de l’ouraque peut poser un diagnostic différentiel avec le
kyste hydatique prévésical [2], ou le kyste hydatique intra-péritonéal bien
que ces deux localisations soient rares.
En effet, la symptomatologie clinique est peu spécifique et les images
obtenues par l’échographie peuvent
être confondues avec celles du
kyste ouraquien (photo 27).
Dans le cas rapporté par Haddad [2], l’échographie pelvienne a objectivé
une formation médiane prévésicale hypoéchogène à paroi dédoublée
faisant évoquer soit une kyste hydatique pré vésical soit un kyste de
l’ouraque calcifié.
Dans notre série, l’échographie abdominale chez un patient a montré
une formation kystique multi-cloisonnée située sous l’ombilic faisant
évoquer soit un kyste hydatique intra-péritonéal soit un kyste de
l’ouraque surinfecté.
L’exploration chirurgicale permet d’affirmer le diagnostic [2].
► Le
lésion
xanthogranulome de l’ouraque ; une forme inhabituelle d’une
réactionnelle
inflammatoire
chronique,
caractérisée
histologiquement par la présence de larges plages lipidiques chargées
des macrophages, la localisation au niveau de l’ouraque est rare [49].
63
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Nous rapportons un cas qui a été pris en charge dans le service
d’urologie de l’hôpital militaire d’instruction Mohammed V de Rabat. Il
s’agit d’un homme S .A âgé 43 ans, tabagique chronique, sans
antécédents pathologiques notables, a consulté pour des douleurs para
ombilicales à irradiation hypogastrique, associées à une hématurie totale
intermittente de faible abondance. L’examen clinique a montré une
sensibilité hypogastrique sans qu’il y ait de masse palpable. L’examen
cytobactériologique des urines a mis en évidence une hématurie avec
une culture stérile. L’échographie
abdominpelvienne
a révélé
une
masse sus vésicale hétérogène médiane de 06 cm sur son grand axe
(Photo 44). Faisant craindre la malignité de la masse, la tomodensitométrie
abdominpelvienne, a été réalisée, ayant évoqué un processus pré et sus
vésical d’allure infiltrante (Photo 42).
Le tableau clinique et les images obtenues en échographie ou à l’aide du
scanner du kyste ouraquien malin peuvent être confondu avec ceux du
xanthogranulome de l’ouraque.
L’examen anatomopathologique permet de poser le diagnostic. (Photo 43).
64
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
A
B
C
Photo 39 : Tomodensitométrie abdominale après injection intraveineuse de contraste.
A: Une importante formation hydroaérique à paroi un peu épaissie et rehaussée après
contraste avec infiltration (flèche blanche) de la graisse mésentérique adjacente.
B: Cette lésion communique avec une anse iléale (flèche blanche).
C: Des calcifications déclives (flèche blanche) correspondant à des entérolithes
intradiverticulaires [44].
65
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Photo 40. Echographie abdominale : une lésion de 04 cm de grand axe, d’aspect hétérogène,
sous-aponévrotique et insérée dans le muscle grand droit. Après analyse
anatomopathologique ; c’est un endométriome pariétal [48].
Photo 41. Un endométriome pariétal (flèche) en tomodensitométrie mesurant 04 cm de grand
axe avec envahissement du muscle grand droit de l’abdomen et effraction du péritoine pariétal
[48].
66
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
A
B
Photo 42. A : Échographie Abdomino-pelvienne : une masse hypogastrique de 06 cm de
grand axe. (Pr Abbar).
B : Tomodensitométrie abdominpelvienne : un processus pré et sus vésical d’allure
infiltrante. (Pr Abbar).
Photo 43. Tumeur d’architecture lobulaire avec infiltration par du tissu adipeux (×400). (Pr
Albouzidi).
67
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Concernant l’évolution, les kystes ouraquiens restent longtemps
asymptomatiques. Ils deviennent symptomatiques lorsque leur volume
s’accroit ou lorsqu’ils se compliquent.
Leurs complications sont
nombreuses ;
■ L’infection est la principale complication du kyste de l’ouraque [38]. En
effet, Les kystes de l’ouraque sont latents jusqu’au moment où ils
s’infectent. La voie de pénétration du germe, qui est essentiellement à
staphylocoque doré, est très discutée : hématogène, lymphatique,
urinaire, cutanée, ombilicale. Cette dernière semble la plus fréquente [19,
29]. Le kyste infecté se traduit par des douleurs, une tuméfaction, des
symptômes locaux, une hyperthermie et des signes urinaires ou digestifs
[4, 50]. A l’échographie, son contenu devient échogène. Au scanner, la
paroi du kyste infecté se rehausse massivement après injection du
produit de contraste [1].
■ La rupture intra-péritonéale représente la complication la plus rare
mais la plus grave du kyste de l’ouraque [38].
Le premier cas de
diagnostic échographique d’une péritonite par perforation d’un kyste
infecté de l’ouraque a été publié en 1984 [4].
Deux éléments devraient permettre d’évoquer ce diagnostic de rupture :
 La présence d’une masse kystique médiane sous ombilicale à
contours irréguliers.
 Et la présence d’un épanchement intrapéritonéal [1].
Les signes urinaires souvent mentionnés à type de dysurie et de
pollakiurie apparaissent beaucoup moins spécifiques [38].
68
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
■ L’infection urinaire haute après un drainage spontané vésical d’un
kyste infecté [7]. L’imagerie médicale (l’échographie et le scanner)
démontre la présence d’une formation hypoéchogène hétérogène à
l’échographie, hypodense au scanner, et située à la partie antérosupérieure de la vessie, cette formation, se remplie sur les coupes
tomodensitométriques tardives par le produit de contraste au fur et à
mesure du remplissage vésical. L’urétro-cystographie rétrograde montre
une communication entre la vessie et l’ouraque posant le diagnostic
différentiel avec un diverticule de l’ouraque [1, 4, 51].
■
La fistule digestive dans l’intestin grêle ou le sigmoïde. C’est une
complication rare. Deux cas ont été rapportés. L’une survenant dans un
diverticule colique, l’autre dans un colon normal [52].
La fistulographie est l’examen de choix pour confirmer le diagnostic [53].
■
Autres complication plus rares ;
 L’occlusion intestinale par strangulation d’une anse grêle
piégée dans un kyste perforé [54].
 L’hémorragie intra kystique ; L’échographie peut montrer
une masse d’allure solide sus et pré vésicale, parfois
d’échostructure mixte solide et liquide [1, 55].
 La lithiase intra kystique le plus souvent asymptomatique
et de découverte fortuite [56].
 La dégénérescence maligne
est la plus critique des
complications. Elle représente 0,01 % de tous les cancers de
l’adulte et 0,17 à 0,34 % des cancers de la vessie. Il s’agit
dans 95% des cas d’un cystadénocarcinome dont 70% sont
mucosecrétants [1, 6].
69
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Le cancer ouraquien a été décrit pour la première fois par Hué et Jackse
en 1863 [1, 58], atteint le plus souvent l’homme (65 à 80 %), âgé de 40
à 70 ans (68% des cas) [6]. Un seul cas a été décrit chez une fille de 15
ans [58].
Cette tumeur est souvent longtemps asymptomatique vue sa localisation
extrapéritonale [59]. Elle se révèle par une hématurie (71%), des
douleurs abdominales (42 %), des troubles mictionnels (40%), une
mucosurie (25 %), par une fistule ombilicale (2 %) laissant sourdre du
sang, du pus ou du mucus, et par une ascite [60]. Dans certains cas, la
symptomatologie est limitée à une masse hypogastrique [61].
Il est impossible de distinguer, cliniquement ou radiologiquement le
caractère bénin ou malin des kystes de l’ouraque, en effet les kystes de
l’ouraque infectés et les carcinomes ouraquiens peuvent
avoir
les
mêmes aspects échographiques et tomodensitométriques [42, 62].
(Photos
44).
La cystoscopie sous anesthésie générale combinée à la palpation
hypogastrique, a permis de montrer une tumeur papillaire ou polyploïde
au niveau du dôme vésical et de réaliser une biopsie transurétrale. À un
stade précoce, la tumeur est intramurale et peut passer inaperçue [63].
Ainsi pour retenir le diagnostic de tumeur d’origine ouraquienne,
Wheeler et Hill ont proposé 5 critères [64] :
1. Localisation préférentielle au niveau du dôme de la vessie ;
2. Envahissement de la paroi vésicale de dehors en dedans, avec une
muqueuse vésicale intacte ou ulcérée ;
3. Absence de cystite kystique ou glandulaire ;
4. Présence de reliquats embryonnaires (Photos 45, 46) [60];
5. Absence de tumeur primitive de type glandulaire et extra vésicale.
70
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
À ces 5 critères, Mostofi en ont ajouté deux autres [65]:
6. Présence d’une masse sus-pubienne ;
7. Démarcation nette entre la tumeur et la muqueuse péri lésionnelle.
L’histogenèse de carcinome est encore controversée. En effet, bien que
certains auteurs avancent comme origine de
l’adénocarcinome
ouraquien la dégénérescence d’un adénome villeux de l’ouraque ;
actuellement, la métaplasie intestinale de l’épithélium ouraquien est la
lésion retenue par l’organisation mondiale de la santé comme étant la
lésion pré néoplasique à l’origine de la transformation carcinomateuse
[60, 61].
71
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
A
B
C
Photo 44. Tomodensitométrie abdominopelvienne : coupes axiales sans (photo A) et avec
injection de produit de contraste (photos B-C) ; une masse développée au dépens de l’espace
de Retzius hétérogène (la flèche bleue) avec des calcifications (la flèche verte), multiples logettes
liquidiennes (la flèche jaune) et prenant le contraste en périphérie (l’étoile). Elle atteint la paroi
antérieure de la vessie qui est épaissie avec un bourgeon endo-vésicale (la croix rouge) et la
paroi abdominale antérieure (la flèche rouge) qui est aussi envahie évoquant une tumeur
ouraquien probablement maligne [1].
72
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Photo 45. L’adénocarcinome (flèche) qui dissocie les glandulaires embryonnaires
(étoile) (HE × 200) [60].
Photo 46. Adénocarcinome bien différencié : prolifération carcinomateuse
d’architecture glandulaire au sein d’un stroma desmoplastique (HE × 250) [60].
73
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Le traitement du kyste ouraquien est chirurgical.
Il évite les accidents évolutifs infectieux, et met le patient à l’abri d’une
dégénérescence maligne toujours possible [3, 66].
Un abord péri ombilical peut suffire. Une voie d’abord horizontale à michemin de l’ombilic et du pubis donne une bonne exposition. L’incision
de l’ombilic au pubis peut être nécessaire. La voie laparoscopique est
plusieurs fois décrite depuis 1993 [14]. (Photo 47).
Le traitement conservateur consiste en l’excision du kyste ouraquien. Le
drainage chirurgical seul d’un kyste infecté associé à l’antibiothérapie
n’est pas suffisant car il expose à la récidive dans environ 31% des cas
[42, 67].
Dans notre modeste série, la voie d’abord a été soit une incision péri
ombilicale, soit une incision sous ombilicale. Tous les kystes ont été
réséqués dont six ont été drainés en premier temps. Tous les patients
ont été mis sous antibiothérapie intraveineuse relayée par voie orale.
Le traitement radical est recommandé par la majorité des auteurs. Il
consiste en la résection de tout le tractus ouraquien, emmenant la
collerette d’implantation vésicale et l’ombilic, ou du moins la face
postérieure de celui-ci [68]. L'élargissant au dôme vésical ne se fera que
par nécessité dans le cas d'un kyste communicant ou d'un kyste bas
situé et adhérent à la vessie [69]. (Figure 48).
Pour le kyste ouraquien malin, le seul traitement curatif du est la
résection chirurgicale. Quelque soit la voie d’abord : conventionnelle ou
laparoscopique [70, 71], il consiste en une large exérèse de l’ouraque
emportant l’ombilic, la graisse de l’espace pré vésical, le feuillet
postérieur de la gaine du muscle grand droit, du péritoine avec une
74
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
cystectomie partielle ou totale et un curage ganglionnaire ilio-obturateur
[72, 73, 74]. Certaines équipes effectuent de principe une cystectomie
totale, en raison des récidives vésicales fréquentes. Dans les stades
métastatiques, la combinaison de la chirurgie, de la radiothérapie et de
la chimiothérapie est intéressante [75].
Sur le plan pronostic ; le kyste ouraquien, après sa résection
chirurgicale, peut récidiver avec un risque potentiel de transformation
maligne [7, 42].
Les suites post opératoires de nos patients ont été simples. Et l’évolution
était favorable
avec absence de récidive locale, du moins pour les
malades revus dans notre consultation.
Le pronostic du carcinome ouraquien reste péjoratif, malgré une
thérapeutique
métastases
lourde,
avec
(pulmonaires,
des
récidives
épiploïques,
locorégionales
hépatiques,
et
des
osseuses
et
ganglionnaires (iliaques et inguinales) [6]). La survie à 5 ans varie de 9 à
25 % [63].
Reconnaissons, enfin, que notre travail a eu des limites,
notamment :
► Un nombre très restreint ne dépassant guère les 09 cas, d’ailleurs, ça
va dans le même sens du nombre de cas rapportés dans la littérature.
► Rarement nos observations ont été complètes.
75
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Photo 46. Résection laparoscopique du reliquat ouraquien (la flèche) [77].
76
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Figure 47. La résection totale de l’ouraque emmenant la collerette d’implantation vésicale et
l’ombilic, ou du moins la face postérieure de celui-ci, est recommandée dans le traitement du
kyste ouraquien.
77
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
78
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Le kyste de l’ouraque est une pathologie bénigne rare chez l’adulte.
Il reste longtemps asymptomatique et peut être découvert à l’occasion
d’un écoulement ombilical, une tuméfaction sous ombilicale avec ou
non des signes infectieux, une infection locale ou urinaire. Sa
complication la plus fréquente est l’infection, le kyste suppuré peut
fistuliser vers l’ombilic ou la vessie, ou se rompre dans la cavité
péritonéale entrainant une péritonite. Sa transformation maligne est à
craindre.
L’échographie joue un rôle fondamental pour poser le diagnostic.
La tomodensitométrie n’est pas systématique, elle n’est indiquée que si
le tableau clinique est trompeur.
L’origine ouraquienne n’est parfois évoquée qu’en per-opératoire et
est confirmée sur des données anatomo-pathologiques.
Le traitement chirurgical consiste en l’exérèse complète du kyste
ouraquien. Cependant, pour éviter les autres complications et surtout
pour prévenir une dégénérescence maligne vers un adénocarcinome de
l’ouraque, l’exérèse totale de l’ouraque et de son insertion vésicale est
recommandée.
79
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
80
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
INTRODUCTION: Souvent ignoré par nos confrères, le kyste de l’ouraque
résulte de la persistance de la partie moyenne de l’ouraque et
l’oblitération des extrémités céphalique et caudale.
Son diagnostic est souvent difficile du fait de la variabilité des signes
cliniques. L’échographie ou la tomodensitométrie permettent de poser le
diagnostic dans la plupart des cas.
L’objectif de notre travail est de faire une mise au point de cette
affection,
rare
chez
l’adulte,
en
insistant
sur
ses
aspects
épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques.
MATERIEL ET METHODE: IL s’agit d’une étude rétrospective ayant
colligé 09 cas du kyste de l’ouraque chez l’adulte, pris en charge dans les
services de chirurgie viscérale de l’HMIMV de Rabat, entre 2002 au 2008.
Notre groupe d’étude a compris 03 femmes et 06 hommes avec un âge
moyen de 28, 7 ans. Le motif de consultation a été des douleurs
abdominales dans un cas, une tuméfaction douloureuse de la région
ombilicale fébrile dans 07 cas, un écoulement ombilical dans 05 cas, et
une brulure mictionnelle dans un cas.
06 kystes ouraquiens ont été diagnostiqués par l’échographie et un autre
par la tomodensitométrie.
Nos patients ont été opérés, avec une résection uniquement du kyste de
l’ouraque. Six cas ont été drainés en premier temps.
CONCLUSION: Le kyste de l’ouraque est une pathologie bénigne, mais la
dégénérescence maligne est toujours possible, ce qui impose l’exérèse
totale de l’ouraque et de son insertion vésicale.
81
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
Abstract:
INTRODUCTION: Often ignored by our colleagues, the urachal cyst
result of the persistence of the middle part of the urachus and
obliteration
of
the
cephalic
and
caudal
ends.
Its diagnosis is often difficult because of the variability of the clinical
signs. Ultrasound and computed tomography scan can establish the
diagnosis
in
the
majority
of
the
cases.
The objective of our work is to develop this disease, rare in adults,
focusing on its epidemiology, diagnostic and therapeutic.
MATERIAL AND METHOD: We performed a retrospective review of nine
patients who had been diagnosed with an urachal cyst and who were
treated in the surgical services of HMIMV of Rabat, between 2002 and
2008.
The study group was comprised of three females and six males with a
mean age of 28, 7 years.
The reason for consultation was abdominal pain in one case, a painful
swelling of the umbilical region fever in seven cases, umbilical discharge
in five cases, and urinary burns in one case.
Six urachal cysts were diagnosed by ultrasonography, and one by
computed tomography.
Our patients were operated with resection only of the urachal cyst. Six
cases are drained at first time.
CONCLUSION: The urachal cyst is a benign pathology, but the malignant
degeneration is always possible, surgical excision of the urachus and of
its vesical insertion seems necessary.
82
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
83
LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
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LE KYSTE DE L’OURAQUE CHEZ L’ADULTE
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