CMV 2017

Cytomégalovirus (CMV)
CMV: le virus
Idem tous les Herpesviridae…
1er identification en 1956 dans glandes salivaires
enfant avec maladie des inclusions cytomégaliques
(cellules en œil de Hibou) « salivary gland virus »
Cytomégalovirus (CMV ou HHV5)
Association rapide avec syndrome mononucléosique et
chez le transplanté rénal (1965)
CMV: le virus
Génome
UL54 = DNA polymérase UL97 = Thymidine kinase
Génome complexe….le plus grand des Herpesviridae…
CMV: Réplication
CMV: Réplication
9
8
1 gM
gB, gH
pp65
pp71
3
5
7
2
IE
4
Golgi
6
E
L
noyau
cytoplasme
CMV: Epidémiologie
Virus ubiquitaire strictement humain
Prévalence 50 à 100% (selon niveau socio-économique)
Transmission
Voie respiratoire
Voie sexuelle
Fluide biologique (salive, urine, lait …etc..)
Mère-enfant
Transfusion/transplantation
Réactivation très fréquente
asymptomatique)
(20% d’excrétion
CMV: Physiopathologie
Porte d’entrée ORL
•VIREMIE (multiplication dans les cellules sanguines)
•PMN, Macrophages
ORGANES CIBLES (mo, poumon, glds salivaires, foie,
TD, SNC, Placenta…
LATENCE
(leucocytes)
Réactivation
CMV: Physiopathologie
Interaction métabolisme cellulaire
Modification facteur d’adhésion,
recirculation
Profil cytokine
Régulation de facteur de transcription
Interaction apoptose et cycle cellulaire
CMV: Physiopathologie
Tropisme cellulaire large
Cellules endothéliales
Cellules épithéliales
Fibroblaste
Monocytes et macrophages
Cellules cibles in vivo
monocytes/macrophages (latence, dissémination virale)
endothéliales (dissémination virale)
souches myélomonocytaires, stromales de MO
(inhibition de la formation de colonies=> effet sur
l’hématopoïèse)
musculaires lisses (ulcérations TD, athérosclérose?)
trophoblastiques (transmission materno-fœtale)
épithéliales, fibroblastiques (poumon)
glandulaires, gliales, neurones
CMV: Physiopathologie
Dissémination hématogène
CMV: Physiopathologie
Latence et réactivation
Site de latence
Monocytes (0.01%)
Cellules progénitrices CD34
Nbrx tissus poumons, colon, reins, foie,
cerveau…;
CMV: Physiopathologie
Latence et réactivation
CMV et greffe
CMV et athérosclérose
CMV: Clinique
Expression clinique liée à l’état immunitaire de
l’hôte
Hôte immunocompétent
Infection le + souvent bénigne (qqls complications
parfois possible)
Immunodépression cellulaire (Allogreffe, SIDA)
Risque de maladie sévère lors de PI ou lors de
réactivations
Infection du fœtus et du Nxné
Risque de pathologies sévères avec séquelles neurosensorielles surtout si PI maternelle pendant la
grossesse
CMV: Clinique
Primo-infection (forme banale)
Asymptomatique (90% des cas) ou inaperçue
banal syndrome pseudo-grippal
Syndrome mononucléosique
Fièvre, myalgies, arthralgies, malaise, céphalée,
toux
Adénopathie, hépato-splénomégalie
(rash, diarrhées, dysphagies, érythème
pharyngé)
Biologie: Sd mononucléosique + transaminases
CMV: Clinique
Primo-infection (forme compliquée)
Poumon
Pneumopathie
Peau
Rash, érythème
SNC
Guillain-Barré, méningo-encéphalite
Cœur
Myocardite, péricardite
Foie
Hépatite
Système digestif Ulcération, colite
Sang
Anémie, thrombopénie
Œil
Rétinite, conjonctivite
Primo-infection (forme sévère)
Exceptionnelle association de plusieurs morbidités…
CMV et Transplantation
Mode d’infection
PI par le greffon
Réinfection (R de rein)
Réactivation (R de CSH)
Dans tous les cas nécessité de réactivation de la souche
CMV du R ou du D.
Incidence
Variable selon les greffes et l’immunosuppression induite
Délais
1 à 4 mois post transplantation en absence de prophylaxie
Présentation
Pneumopathies, colites, rétinites, hépatites, atteintes
SNC…
Conséquences
Pronostic
Perte rejet du greffon
CMV et SIDA
Immunodépression avancée
<50-100 LcT-CD4/mm3
Infection opportuniste fréquente (SIDA)
En diminution depuis HAART
Localisation
Œil
TD
SNC
myélites,
rétinites, cécité
Ulcérations, colites, oesophagites
Neuropathies périphériques,
encéphalites
CMV et Transmission mère-enfant
Transmission in utero
Lors d’une PI maternelle par voie
transplacentaire (plus rarement lors d’une
infection secondaire)
Forme sévère possible chez enfant: maladie
des inclusions cytomégalique
Ictère, prématurité, atteintes neurologiques,
déficits neurosensoriels (surdités induites++)
Transmission périnatale
Fréquente mais généralement sans
conséquences
CMV: Diagnostic biologique
Syndrome mononucléosique
Sérologie
IgM, IgG et éventuellement avidité des IgG
Dg de PI, datation, statut sérologique R et D…..
Diagnostic virologique direct
Culture cellulaire ECP (et culture rapide)
Antigène pp65
ADN viral qualitatif ou quantitatif (Charge virale
CMV)
ARNm
CMV: Diagnostic biologique
ECP in vitro
Lignée MRC5 infectées par CMV
« banc de poisson »
ECP in vivo,
cellule épithéliale
Infectée par CMV
Culture rapide
-Peroxydase
-IF
Inclusions cytomégaliques
Coloration Giemsa
Antigénèmie pp65
CMV: Diagnostic biologique
Chez le greffé
Dépistage infection active
Ag pp65 ou PCR quantitative (Charge Virale CMV)
Suivi thérapeutique
CV-CMV
Chez la femme enceinte
Sérologie (IgM, IgG, avidité…)
Détection infection fœtale sur LA (à 22sa par PCR)
Chez NxNé
excrétion virale +++ salive, urine ….etc…
(Détection CMV sur Guthrie et surdité)
CMV: Traitement
En fonction du contexte
Curatif (formes compliquées, maladie à CMV
chez transplanté ou patient HIV+…)
Anticipé (préemptif)
Préventif (ID profond, aplasique, D+/R-…)
Antiviraux
Ganciclovir
Valganciclovir
Foscarnet et cidofovir
(en cas de résistance au GCV)
CMV: Traitement
1) Traitement préventif
Eviter l’infection: TTT de longue durée (risque de résistance)
2) Traitement anticipé
Traiter dès que l’infection survient:
- avant les signes cliniques
- sur les résultats d’antigénémie et/ou de charge virale
3) Traitement curatif
Traiter l’infection installée:
- échec des démarches précédentes
4) Détection de la résistance aux ATV
MOLECULES ANTIVIRALES
GCV
CDV
UL97
GCVp
GCVpp
GCVppp
CDVp
Kinases
cellulaires
CDVpp
ADN polymérase
virale
PFA
CMV: Prévention
Infection post-transfusionnelle
Sg déleucocyté, PSL filtré, sélection D-
Infection du receveur de greffe
Sélection D Traitement prophylactique
Traitement préemptif
Transmission in utero
Conseil d’hygiène aux femmes séronégatives
[Vaccination-
]
travaux en cours