Guide de l’intolérance au lactose Diagnostic ● Traitement Rédigé par : Professeur universitaire Dr. Jürgen Stein Clinique médicale I- ZAFES, Clinique universitaire de Francfort, SP Gastroentérologie/Médecine nutritionnelle Guide de l’intolérance au lactose L’intolérance au lactose est présente dans le monde entier avec différents taux de prévalence dans les divers milieux culturels. Globalement, plus de la moitié de la population ­mondiale souffre de ce syndrome lié à une ­défaillance enzymatique. En Europe centrale, la prévalence de l’intolérance au lactose est évaluée à 20-25% mais le nombre de cas non recensés est très probablement beaucoup plus élevé. Il est probable que, grâce à de meilleures méthodes de diagnostic, le taux de fréquence continuera à augmenter. 1. Définition Le lactose, fraction de glucides du lait, se compose des deux monosaccharides : le glucose et le galactose. Le lactose, disaccharide, ne peut pas être absorbé tel quel par l’intestin grêle. Il doit être hydrolysé par une enzyme : la lactase (ß-galactosidase). Lors d’une intolérance au lactose, cette décomposition hydrolytique n’est pas assez efficace en raison d’une insuffisance enzymatique. Par principe, l’ef fondrement de production de lactase non-persistante est un processus physiologique après le sevrage, normalement observé chez les mammifères et notamment chez l’humain. L’intolérance au lactose ne doit donc pas être considérée comme une maladie. 2. Ethiologie En fonction des causes, on différencie deux formes d’intolérance au lactose : • Déficience en lactase primaire chez l’adulte : 2 On parle de manque de lactase dès que l’activité chute sous le seuil critique de l’activité d’origine. Ce processus débute entre 2 et 5 ans et se termine à l’adolescence. Cette intolérance primaire est la forme la plus répandue dans le monde. Elle s’est développée de façon hétérogène, en fonction de l’évolution des modes de vie. La persistance de l’activité de lactase est ­apparue il y a environ 10 000 ans, suite à une ­mutation activante dans la région ­régulatoire ­(promoteur LCT) du gène de lactase (type CC : T-13910-C). Cette mutation a donné aux humains élevant des mammifères, la capacité de digérer le lait à l’âge adulte, leur permettant ainsi de bénéficier d’une source alimentaire supplémentaire. La consommation d’importantes ­quantités de lait pour pallier la diminution de l’activité enzymatique n’est pas logique. Ainsi, la ­quasiabsence de produits laitiers dans l’alimentation asiatique traditionnelle n’est pas la cause, mais la conséquence du défaut génétique. • Déficience en lactase secondaire : Diverses maladies gastro-intestinales aiguës ou chroniques accompagnées de lésions de l’épithélium de l’intestin grêle (par ex. les gastroentérites, les maladies cœliaques, le morbus Crohn) conduisent souvent à une intolérance au lactose dite secondaire, pour deux raisons essentiellement : - La surface de résorption est diminuée par ces lésions superficielles. - D e plus, des r estrictions fonctionnelles de l’activité de lactase sont constatées, puisque celle-ci est exprimée dans cette zone (dans les microvillosités). Normalement, une thérapie réussie de la maladie initiale rétablit également la production de quantités suffisantes de lactase. 3. Fréquence La plupar t des individus d’origine africaine et/ou asiatique ne synthétisent plus de lactase après le sevrage. En Europe, la prévalence de l’intolérance primaire au lactose est très variable. On constate cependant un écar t Nord-Sud évident (voir tableau 1). 4. Symptômes ou tableau clinique Tant que l’absence de lactase ne provoque pas de gêne, on parle de “ mauvaise absorption de lactose ”. Dans la mesure où les personnes affectées d’une déficience en lactase n’en souffrent pas, aucun traitement n’est nécessaire, puisqu’en dehors des symptômes gastro-intestinaux, aucun effet négatif n’est connu en cas de mauvaise absorption de lactose. Les symptômes de l’intolérance au lactose sont : Des ballonnements, coliques et/ ou flatulences. En ef fet, si la décomposition et l’absorption du lactose sont insuffisantes à cause d’un déficit enzymatique en lactase, le disaccharide accède alors aux sections inférieures de l’intestin où il fermente et se transforme en acides gras à chaîne courte (acide acétique-butyrique, acide propionique, etc.), dioxyde de carbone et hydrogène. Or, ces substances peuvent provoquer une sensation de ballonnement, des coliques et/ou des flatulences. Des diarrhées déclenchées par un appel d’eau dans le lumen intestinal, provoqué par la présence de lactose et d’acides gras à chaîne courte qui augmentent la pression osmotique. L’intensité des symptômes dépend de plusieurs facteurs et peut donc varier fortement en fonction de : • La quantité de lactose ingérée : la répartition de la quantité de lactose quotidienne sur plusieurs repas s’avère favorable à sa tolérance. La quantité de lactose intégrée dépend également de l’activité résiduelle de la lactase dans la muqueuse de l’intestin grêle : la plupart des patients souffrant d’une intolérance au lactose possèdent une activité de lactase résiduelle, de sorte à pouvoir digérer sans problème environ 10 g de lactose par jour. • La vitesse de vidange de l’estomac ou du temps de transit dans l’intestin grêle : les graisses et les mets très froids freinent la vitesse de vidange de l’estomac et conduisent par la suite à une prolongation de la durée de contact entre les enzymes et le chyme. De manière générale, les produits laitiers entiers sont donc mieux supportés que les produits maigres. • La qualité du microbiote : la qualité du microbiote de chaque personne est variable. En fonction de sa composition, le lactose non résorbé est transformé en gaz intestinaux tels que l’hydrogène, le méthane ou le dioxyde de carbone. • La sensibilité individuelle : l’intensité des symptômes dépend de la perception subjective des stimulus de dilatation dans le colon provenant de la production de gaz. Tableau 1 Fréquence de manque de lactase chez l’adulte Scandinavie, Grande-Bretagne.................. 0.5-5% Australie....................................6% Allemagne......................... 15-20% Autriche............................. 15-25% Suisse................................... 17% Italie (Nord)............................ 51% Italie (Sud)...............................71% France (Nord)...........................23% France (Sud)............................42% Grèce, Turquie....................45-74% Amérique du Nord (blancs).......15% Amérique du Nord (afro-américains)......................80% Amérique du Sud ...............65-75% Afrique Noire ..........................98% Asie ..............................80 - 100% L’étendue des symptômes n’est pas en corrélation avec l’importance de la déficience en lactase. Conséquences étendues de l’intolérance au lactose en Europe En raison de leur intolérance au lactose, de nombreux patients ont tendance à 3 L’appareil de test Une intolérance au lactose est vérifiée par le test d’exhalation d’hydrogène (H2). Cette méthode de diagnostic, considérée comme un gold standard depuis des décennies, est notamment proposée par le Gastro+ Gastrolyzer®, du leader mondial Bedfont Scientific. supprimer systématiquement les produits laitiers de leur alimentation. Cependant, comme le lait et les produits laitiers constituent d’importantes sources de calcium au sein de l’alimentation des Européens et qu’ils jouent un rôle dans la prévention primaire de l’ostéoporose, bon nombre de ces patients absorbent trop peu de calcium et présentent ensuite une densité osseuse comparativement faible. Les aspects positifs de l’absorption du lait ne se limitent pas seulement au calcium, mais aussi à la vitamine D contenue dans le lait et qui contribue à la santé des os par son rôle essentiel dans le métabolisme du calcium. Outre les aspects de santé, la consommation de lait frais, de yaourts et de fromage dans nos pays est particulièrement appréciée. Il parait donc difficile de s’en passer. Professeur Stein : “ L’ostéoporose peut donc évoluer en un effet secondaire sérieux d’une alimentation sans lait ou pauvre en lait. Compte tenu de la prévalence galopante de l’ostéoporose, l’alimentation suffisante en calcium malgré l’intolérance au lactose constitue l’objectif principal des mesures thérapeutiques.” 5. Diagnostic L’intolérance au lactose doit être différenciée clairement de l’allergie aux protéines de lait. Les patients ont tendance à faire l’amalgame des deux, en résulte par exemple l’apparition des termes “intolérant au lait” ou “allergie au lait” dans le vocabulaire quotidien. Il appartient à l’anamnèse précise du médecin de définir le diagnostic correct et les recommandations thérapeutiques. Lors de l’anamnèse, il convient de prendre en compte que les symptômes de l’intolérance au lactose peuvent ressembler à ceux des maladies intestinales inflammatoires 4 (chroniques) telles que, par exemple, les diarrhées infectieuses, les colitis ulcerosa morbus Crohn, les colons irritables ou la maladie cœliaque. Pour le diagnostic différencié, il convient de considérer également d’autres causes de l’intolérance au lactose. Différentes méthodes sont disponibles pour le diagnostic de l’intolérance au lactose : • Test d’exhalation H2 En cas de mauvaise absorption du lactose, la décomposition bactérienne du lactose génère dans le colon notamment de l’hydrogène, qui est en bonne par tie dissout dans le sang et transporté vers les poumons. Il est donc possible de quantifier l’absorption insuffisante du lactose grâce à l’air expiré. Après administration orale de 50 g (chez les enfants : 1g/kg de poids, max. 25 g) de lactose (dissout dans du thé tiède non sucré ou dans de l’eau plate à température ambiante), le taux de H2 dans l’air expiré est mesuré après 30, 60, 90, 120 et 180 minutes. Une augmentation de ≥ 20 ppm deux heures après le début de l’analyse et par rapport à la valeur initiale est considérée comme preuve d’un manque de lactase. Ce procédé de test peut également déclencher des symptômes violents chez le patient. En moyenne, le test dure 3 à 4 heures. Environ 15 % de la population sont des “ nonesponder au H2 ”, c’est-à-dire qu’ils n’ont pas la capacité de produire de l’hydrogène ou qu’ils possèdent de nombreux générateurs de méthane dans l’intestin qui décomposent rapidement l’hydrogène produit. Chez ces patients, le test d’exhalation fournirait un résultat négatif. Le test d’exhalation seul n’est également pas concluant après une thérapie aux antibiotiques. • Test de résorption de lactose : Après administration de 50 g de lactose (dissout dans du thé tiède non sucré ou dans de l’eau plat à température ambiante), on mesure la concentration de glucose dans le sang. En cas d’activité de lactase normale, le sucre sanguin augmente de plus de 20 mg/dl par rapport à la valeur initiale. Une augmentation plus faible indique un manque de lactase. Il convient toutefois de noter de manière critique qu’une quantité de lactose de 50 g par portion (ce qui correspond à 1 l de lait) ne constitue pas un volume de consommation normal. Lors d’une étude réalisée sur des personnes souffrant d’intolérance au lactose, à peine 14 % des volontaires ont montré des symptômes d’intolérance après la consommation de 250 ml de lait. Le test peut déclencher des symptômes violents chez les personnes souffrant d’intolérance au lactose. • Test génétique : Récemment, un test génétique a été développé sur la base d’un génotypage de la mutation du gène de lactase (“ génotypes LCT ”). Ce test permet uniquement une affectation sans équivoque de la disposition génétique à l’intolérance primair e au lactose, sans toutefois apporter la preuve d’une intolérance secondaire au lactose. Le test génétique est réalisé à partir d’un échantillon de sang ou de salive. Indépendamment des résultats du test génétique, il convient d’exclure les causes secondaires du manque de lactase, puisque le test génétique ne permet pas de les identifier. Ce test est parfaitement adapté pour déterminer la prévalence de la déficience de lactase, mais il ne permet pas de déceler l’intolérance. Tableau 2 Teneur en lactose de produits alimentaires sélectionnés Produit alimentaire g de lactose/100 g Lait en poudre.................. 38,0 – 50,5 Chocolat au lait.............................9,5 Crème glacée....................... 5,1 – 7,0 Lait frais, lait UHT (de vaches).............. 4,8 – 5,0 Lait de chèvres..............................4,8 Lait de brebis................................4,7 Kéfir..............................................4,1 Yaourt naturel....................... 3,7 – 5,6 Lait caillé, petit-lait................ 3,7 – 5,3 Desserts, crème anglaise, riz au lait...... 3,3 – 6,3 Fromage frais....................... 3,3 – 4,3 Petit-lait doux et boissons à base de petit-lait................ 3,3 – 4,0 Crème épaisse..............................3,4 Yaourt aux fruits................... 3,2 – 4,5 Crème Chantilly.................... 3,0 – 3,3 Fromage fondant................... 2,8 – 6,3 Cottage Cheese.................... 2,6 – 4,3 Crème fraîche................................2,2 Brousse............................... 2,0 – 3,8 Beurre.................................. 0,6 – 0,7 Brie, Camembert...........................0,1 Chocolat noir (75 % cacao).... 0,0 – 0,5 Fromage à pâte cuite............ 0,0 – 0,1 Beurre clarifié...................................0 Consultation d’anamnèse et test H2 (éventuellement en parallèle à un test de résorption) Test H2 positif Indice d’intolérance au lactose positif Test H2 positif Indice d’intolérance au lactose positif Régime sans lactose de 4-6 semaines (jusqu’à 1 g/24 h de lactose) autre étude de diagnostic des symptômes (éventuellement test de résorption ou de génétique) Amélioration Réintégration progressive de l’absorption de lactose sous forme de mets solides et de produits laitiers fermentés dans les menus (journal alimentaire) Aucune amélioration Augmentation générale de la quantité de lactose absorbée pour détermination de la quantité tolérée individuelle (journal alimentaire) Pendant toute la durée de la thérapie, l’alimentation en calcium, vitamine D et vitamine B12 doit être assurée par des produits laitiers et compléments alimentaires sans lactose. 5 Produits contenant du lactose • Le lait et les produits à base de lait (crèmes anglaises, boissons au lait, crèmes glacées, etc.) • Confiseries à base de chocolat au lait • Biscuits, pâtisseries, produits de boulangerie • Produits instantanés (par ex. flocons de purée de pommes de terre, soupes, sauces) • Charcuteries • Produits prêts à consommer (pizza et autres produits finis et semi-finis) • De nombreux médicaments contiennent aussi du lactose comme substance de base ou correcteur de goût. Toutefois, ces quantités sont généralement supportées par les patients, (seuls les plus sensibles d’entre eux ne le supportent pas). Produits systématiquement sans lactose • Légumes, légumineuses, pommes de terre, fruits • Céréales : pâtes, riz • Produits à base de soja • Poissons, viandes • Epices, herbes • Huiles végétales 6 Thérapie Le traitement des causes de l’intolérance au lactose n’est pas possible. La thérapie consiste essentiellement à réduire le lactose dans l’alimentation à un niveau tolérable. Comme chez la plupart des personnes souffrant d’une intolérance au lactose, il subsiste une activité résiduelle plus ou moins prononcée de la lactase, celles qui ne supportent plus du tout de lactose sont rares. Les quantités de lactose toujours tolérées sans gêne varient en fonction des personnes et doivent donc être déterminées sur la base de l’expérience de la personne concernée. La tenue d’un journal alimentaire par ces personnes s’est avérée judicieuse. Pour ne pas subir de gêne, l’alimentation adaptée doit généralement être respectée à vie. La limite de la tolérance doit cependant être déterminée par le patient luimême. Pour ce faire, il convient de respecter le protocole suivant : adopter un régime excluant toute source de lactose pendant 4 à 6 semaines. Outre le lait et les produits laitiers, il convient également d’éviter pendant cette période les produits alimentaires préparés avec du lait ou du lait en poudre. Le lactose est utilisé dans l’industrie alimentaire pour la fabrication de biscuits, de pâtisseries, de charcuteries, etc. (voir tableau 3). Dès que le patient ne ressent plus de gêne, il peut commencer à tester les différents produits laitiers par petites doses. En cas de tolérance, la quantité peut être augmentée progressivement et d’autres produits testés. Manger sans lactose sans devoir renoncer aux produits laitiers Le nombre croissant de personnes souffrant d’une intolérance au lactose a conduit notamment au développement d’une gamme étendue de produits laitiers exempts de lactose. Lors de leur fabrication, un processus technologique spécifique décompose le lactose en glucose et galactose, de sorte à réduire la teneur en lactose résiduel à moins de 0,1 g par 100 g, ce qui constitue également le seuil de détection de présence de lactose. Ces produits laitiers peuvent donc être considérés comme exempts de lactose. De plus, le lait et les produits délactosés fournissent, comme leurs homologues “classiques” une multitude d’autres nutriments (zinc, vitamines B2 et B12, acides aminés essentiels, etc.), contribuant ainsi à la couverture des besoins de l’organisme en ces nutriments. Il convient donc de recommander, comme le précise le Plan Nutrition & Santé – PNNS – aux personnes tolérantes et intolérantes au lactose la consommation de trois produits laitiers par jour, pour atteindre la quantité de calcium requise. Thérapie de substitution d’enzyme Les préparations de lactase disponibles en pharmacie (cachets et gouttes) peuvent être prises par les personnes souffrant d’une intolérance au lactose avant les repas ou mélangés à l’aliment ou la boisson. Ces cachets d’enzymes sont idéaux pour les voyages. Malheureusement, les expériences en matière de dosage et d’effet sont très variables. En résumé L’intolérance au lactose n’est pas une maladie dans le sens classique. Il s’agit d’une intolérance à un produit alimentaire provoquée par une déficience d’enzyme. Toutefois, une modification ciblée de l’alimentation permet aux patients de gérer les gênes typiques. De plus, les personnes souffrant d’une intolérance au lactose ne sont pas obligées de renoncer au lait et aux produits laitiers, et peuvent faire appel à une gamme de produits laitiers sans lactose, afin d’éviter les états de subcarences typiques pouvant découler de l’absence de consommation de produits laitiers. Simultanément, les produits laitiers sans lactose permettent une alimentation quasi-normale. Bibliographie - Bresalier RS : Calcium chemoprevention and cancer : A small step forward (a long way to go). Professeur Stein : “ Ces produits sont d’une importance particulière dans le cadre de la lutte contre les symptômes de l’intolérance au lactose, puisque les produits laitiers sont essentiels pour couvrir les besoins en calcium nécessaire à la formation des os, quel que soit l’âge de la personne concernée. Avec un mode d’alimentation qui supprime du menu l’intégralité de ce groupe de produits alimentaires, les besoins en calcium recommandés ne peuvent pas être satisfaits par l’alimentation. ” Gast roenterology 1999 116 : 1261-1262 - de Vrese M, Sieber R, Stransky M : Laktose in der menschlichen Ernährung. Schweiz Med Wochen-schr 1998 Sep 19 ; 128(38): 1393-1400 - de Vrese M, Stegelmann A et Al : Probioticscompensation for lactase insufficiency. Am J Clin Nutr 2001 ; 73 : 421S-429S - Deutsche Gesellschaft für Ernährung : - Johnson AO et al. : Adaptation of lactose maldigesters to continued milk intakes. Am J Clin Nutr 1993; 58 : 879-881 - Kasper H : Ernährungsmedizin und Diätetik. Urban & Fischer 2004 - Miller GD et a. : Handbook of Dairy Foods and Nutrition. CRC Press LLC 2000 - Montalto M et al. : Management and Treatment of Lactose malabsorption. Wolrd J Gastroenterol 2006 January 14; 12(2) : 187-191 - Obermayer-Pietsch B : Knochendichte und Laktoseintoleranz – Übersicht über aktuelle Beratungs-Standards, Kap. V/11 Entwicklungen. J Miner Stoffwechs 2004 ; Lactoseintoleranz. DGE 2001, 4ème édition 11(3) : 20-23 - Hogenauer C et Al. : Evaluation of a new - Obermayer-Pietsch BM et al. : Genetic test compared with the lactose hydrogen predisposition for adult lactose intolerance breath test fort he diagnosis of lactase and relation to diet, bone density, and bone non-persistence. Eur J Gastroenterol Hepatol fractures. J Bone Miner 2004 Jan ; 19(1) : 2005 Mar ; 17(3) : 371-376 42-47 - Sahi T : Genetics and epidemiology of adulttype hypolactasia. Scand J Gastroenterol 1994 ; 29 (Suppl 202) : 7-20 - Sibley E : Genetic Variation and Lactose Intolerance. Am J Pharmacogenetics 2004 ; 4 (4) : 239-245 - Sieber R, Stransky M et al. : Laktoseintoleranz und Verzehr von Milch und Milchprodukten. Zeitschrift für Ernährungswissenschaft 1997; 36 : 375-393 - Stein J, Jauch KW : Praxishandbuch klinische Ernähtung und Infusionstherapie. Springer Verlag 2003 - Vesa TH et al. : Tolerance to small amounts of lactose in laktose maldigesters. Am J Clin Nutr 1996 ; 654 : 197-201 - Vogelsand H et al. : Acidic colonic microclimate-possible reason for false negative hydrogen breath tests. Gut. 1988 Jan ; 29 (1) : 21-26 7 Distribué par Mifroma France SA - Route de Pont d’Ain - 01320 Chalamont [email protected]