Hygiène hospitalière, principales étapes historiques

Les infections associées aux soins
Pr. Hervé Richet
Equipe Opérationnelle d’Hygiène Hospitalière
Hôpital de la Timone
Qu’est ce qu’une infection?
• Multiplication sur, ou dans un individu
d’un microorganisme:
–
–
–
–
Bactéries
Virus
Champignons
Parasites
• Conséquences:
– Variables, allant de la guérison spontanée au
décès
• Prise en charge compliquée par la
résistance aux agents antimicrobiens
• Toute infection est transmissible
Les protagonistes
Virus




Particule unicellulaire formée d’un seul type d’acide
nucléique (ADN ou ARN simple ou double brin) (?)
Une capside protéique
Parasite intra-cellulaire obligatoire
Petite taille, petit génome (?), non colorable (?)
Bactéries






Unicellulaire comportant ADN et ARN
Une membrane +/- une paroi, des flagelles, des pili
Pas de noyau (?)
Intra- et/ou extra-cellulaire
Taille, génome: virus < bactérie < eucaryote (?)
Problème majeur = émergence des résistances
Eucaryotes






Uni- ou pluri-cellulaire comportant ADN et ARN
Une membrane +/- une paroi, des flagelles, des pili
Un ou plusieurs noyaux, mitochondries
Intra- et/ou extra-cellulaire
Grande taille, grand génome (?)
Problème des résistances des Candida
Réservoirs de microorganismes

Environnement animé
Patients
106/cm2
106/cm2
estomac: 103/cm2
jéjunum: 102 -104/cm2
iléon: 107 -108/cm2
colon: 109 -1011/cm2
2.105/cm2
105-106/cm2
106-108/cm2
104/cm2
104/cm2
106-108/cm2
Réservoirs de microorganismes

Environnement animé
 Personnel soignant
•
•
•
•
Porteurs de S. aureus
Défaut de vaccin (grippe,
rougeole)
Flore hospitalière
Rôle des mains +++
Réservoirs de microorganismes

Environnement inanimé
Matériel médical
Tout microorganisme hospitalier

Défaut de lavage

Défaut de stérilisation (si stérilisable)

Défaut de stockage (humidité, poussière)

Défaut d’utilisation

Défaut de traçabilité (endoscopes et prions,T.
whipplei, VHB, VHC, , appareils de dialyse et
virus: VHB, VHC, CMV)
Réservoirs de microorganismes

Environnement inanimé
Savon

Microorganismes à tropisme hydrique

Savodoux*, savons antiseptiques

Serratia sp. +++, autres entérobactéries
Réservoirs de microorganismes

Environnement inanimé
Blouses

Tout microorganisme hospitalier

Changement trop rare (idéal = quotidien)
Réservoirs de microorganismes

Environnement inanimé
Eau

Microorganismes capables de survivre dans l’eau

Rôle des amibes, eau stagnante, défaut
d’entretien des canalisations

Pseudomonas sp., Legionella sp., S. maltophilia,
Chryseobacterium sp., Mycobactéries atypiques,
Fusarium, Cryptosporidium
Modes de transmission des
microorganismes


Infection endogène (par ses propres
microorganismes)
Infection exogène (par des microorganismes
exogènes)
Directe
Contact: mains
 Aérosols

Indirecte



Contact: mains des soignants +++, matériel souillé,
eau
Aérosols
Alimentation
Infections endogènes



Immunodépression (bactériémies, entérites)
Infection de plaie opératoire par S. aureus
(porteurs)
Sélection par antibiothérapie: colite pseudomembraneuse à C. difficile
Infections exogènes

Infection directe
Contact (mains du patient +++):
infections de plaies, infections urinaires,
infections de cathéter
Aérosols (à partir de patients
infectés): infections respiratoires
•
•
Influenza virus, Rhinovirus, VRS,
Metapneumovirus, rougeole
Tuberculose

Infections exogènes
Infection indirecte
Contact : mains (du personnel): infections de
plaies opératoires, infections urinaires,
infections de cathéters
Mains du personnel en réanimation
•
Présence de germes pathogènes
•
Nombre moyen de colonies de germes pathogènes
• Médecins
• Infirmières
31 %
17 %
• Médecins
• Infirmières
7 x 104/main
4 x 104/main
Infections exogènes

Infection indirecte
Contact :
• Matériel ou solutés injectables infectés
• Eau infectée
Aérosols :
• Gouttelettes > 5µ, lourdes, portée
limitée à quelques mètres; à partir de
robinets, systèmes de climatisation,
fauteuils de dentistes (Squier C. et al. Curr. Infect. Dis.
Rep. 2000;2:490-6)
•
Pneumopathies, infections de plaies
•
Particules < 5µ ("poussières“), légères,
grande portée; à partir de systèmes de
ventilation, de poussière de draps ou de travaux
infection de plaies opératoires,
pneumopathies
Alimentation :
•
• Aliments ou eau contaminés
• Gastro-entérites, hépatites
Définitions
• Infection communautaire = toute infection
acquise en dehors d’un établissement de
santé (< 48h après l’admission)
• Infection associée aux soins (IAS) = toute
infection associée à une hospitalisation ou à
un soin qui n’était ni présente, ni en
incubation lors de l’admission ou du soin ( >
48h après l’admission)
Prévention
Infections associées aux soins
• L’art de soigner les plaies est aussi vieux que
l’humanité
• Néolithique (4 à 10 000 ans avant JC)
– Les hommes pratiquaient des trépanations suivies
de survie prolongée comme le montrent l’analyse
des squelettes
• De tous temps une des principales
complications de la chirurgie a été et reste la
survenue d’infections
Hygiène hospitalière, principales étapes
historiques (2)
• Premiers siècles de notre ère:
– Création de léproseries, ladreries, maladreries, ou lazarets
servant à isoler les lépreux et empêcher la dissémination de la
maladie.
• Europe, 15ème siècle:
– Création des premiers hôpitaux réservés aux victimes de
certaines infections. En 1474 est créé à Lyon un hôpital
réservé aux victimes de la peste admettant les malades en
temps d’épidémies.
• Jérôme Frascator, 1483-1553:
– Affirme l’existence de «Seminaria Contagiosa» ou microorganismes infectants.
Hygiène hospitalière, principales étapes
historiques (3)
• Louis-Bernard Guyton de Morveau (1737-1816):
– Précurseur de la désinfection en utilisant les émanations
chlorhydriques provoquées par la réaction de l’acide
sulfurique sur le sel marin dans les chaudières pour lutter
contre les odeurs de putréfaction.
• Rôle des mains dans la transmission des infections
– Alexander Gordon (1795): perçoit le rôle des mains dans la
transmission de la fièvre puerpérale.
– Oliver Wendell Holmes (Etats Unis, 1809-1894): soutient dans
sa thèse à Harvard que même des mains apparemment propres
peuvent transmettre le fièvre puerpérale.
– IGNAZ PHILIP SEMMELWEIS (1818-1865)
Ignaz Semmelweis,
1815-1865
• 1840: Hôpital de Vienne
• 2 maternités alternant les
admissions toutes les 24
heures:
– Première division:
étudiants en médecine
– Deuxième: Sages
femmes
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Première
division
Deuxième
division
Intervention: Application sur les
mains d’une solution chlorée
Matériel utilisé à l’hôpital des Femmes de Vienne en 1847.
Hygiène des mains
Maternal Mortality due to Postpartum Infection
General Hospital, Vienna, Austria, 1841-1850
Intervention de
Semmelweis
Maternal Mortality (%)
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
1841
1842
1843
1844
1845
Médecins
1946
1847
1848
1849
1850
Sage Femmes
~ L’antisepsie des mains réduit la fréquence des infections ~
Adapted from: Hosp Epidemiol Infect Control, 2nd Edition, 1999.
Quelle technique utiliser pour l’hygiène des
mains?
Lavage ou friction avec une solution
hydro-alcoolique (SHA)
Diminution du nombre de bactéries
Bactéricidie des différents produits utilisés
pour l’hygiène des mains
%
99.9
Temps après antisepsie
log
0 60
180 minutes
3.0
99.0
2.0
90.0
1.0
0.0
0.0
SHA
(70% Isopropanol)
Savon antimicrobien
(4% Chlorhexidine)
Nbre de base
Savon normal
Adapted from: Hosp Epidemiol Infect Control, 2nd Edition, 1999.
Effet des SHA sur l’état des mains
Auto-évaluation
Séche 6
Normale
Hydratation
Normale
27
25
23
21
19
17
15
5
4
3
2
1
0
Etat de base
SHA
2 semaines
Eau et savon
Etat de base 2 semaines
SHA
Séche
Eau et savon
~ Les SHA sont mieux tolérées que le lavage des mains ~
Boyce J, Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21(7):438-441.
Temps passé par une infirmière à se laver
les mains pendant 8 heures de travail
 Lavage des mains à l’eau et au savon: 56
minutes
–
7 lavages de mains de 60 secondes par heure
 Friction avec une SHA: 18 minutes
–
7 frictions de 20 secondes par heure
~ L’utilisation de SHA réduit le temps
nécessité pour l’antisepsie des mains ~
Voss A and Widmer AF, Infect Control Hosp Epidemiol 1997:18;205-208.
Solutions hydro-alcooliques:
Bénéfices?
• Nécessite moins de temps
• Plus efficace que le lavage simple des mains
• Ne nécessite pas d’équipement (lavabos)
• Permet de réaliser l’hygiène des mains le plus
près possible du patient et du geste de soins
• Améliore l’état des mains
Organisation Mondiale de la Santé (OMS)
Objectifs de l’hygiène des mains
• Protéger les patients
• Protéger les soignants
Indications du lavage et l’antisepsie
des mains
• Laver les mains au savon et à l’eau:
– lorsqu’elles sont visiblement souillées par des
matières protéiques, du sang ou d’autres liquides
biologiques.
– Après être allé aux toilettes.
• Frictionner les mains avec une solution hydroalcoolique dans toutes les autres situations
cliniques.
Origine des microorganismes
susceptibles de causer une infection
•
•
•
•
Le patient lui-même
Les autres patients
Les soignants
L’environnement
Site à protéger
Site à risque
2
1
3
4
Protéger le patient
Avant contact patient
Quand?
Avant de toucher le patient
Pourquoi?
Protéger le patient
1
Exemples
Serrer la main
Aider à s’installer
Prendre la tension
Examen clinique…
Avant acte aseptique
Site à protéger
2
Quand?
Immédiatement avant d’exécuter un
geste aseptique
Pourquoi?
Protéger le patient contre la
survenue d’infections.
Exemples
Avant pose ou manipulation d’un
dispositif invasif (avec ou sans
gants)
En passant d’un site contaminé à
un site propre
Prise de sang
Ponction lombaire
Protéger le soignant
Après contact patient
Quand?
Après avoir touché le patient
3
Pourquoi?
Se protéger soi-même contre les
germes du patient
Exemples
Après avoir serré la main
Après avoir aidé le patient à
s’installer
Après avoir pris la tension
Après examen clinique
Après avoir retiré des gants
Après contact objet
Quand?
Après avoir touché un objet dans la
zone du patient
4
Pourquoi?
Se protéger soi-même contre les
germes hospitaliers.
Exemples
Faire le lit
S’appuyer sur le lit
Eteindre un alarme sur un moniteur
L’environnement peut favoriser la
transmission des microorganismes
X représente des sites de culture de ERV
~ Rôle des surfaces contaminées dans la transmission croisée ~
Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE (+)
Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.
Contamination des mains lors du port
des gants
Risk of hand or glove contamination after contact with patients colonized with
vancomycin-resistant enterococcus or the colonized patients' environment. Hayden
MK, 2008, Infect Control Hosp Epidemiol.
Autres formulation des recommandations
• Avant de toucher à mains nues le patient ou un
dispositif médical
• Avant de mettre des gants stériles ou des gants
d’examen
• Après avoir retiré des gants
• Après avoir touché le patient ou son
environnement
3
1
Deux indications = deux frictions requises!
!
Coincidence
3
1
Deux indications = une friction requise!
Autres mesures concernant les mains
• Ne pas porter de bijoux
• Utilisation de gants:
– Le port de gants ne dispense pas du lavage ou de la
friction hydro-alcoolique
– Porter des gants lorsqu’un contact avec du sang, des
matières potentiellement infectieuses, des secrétions,
des muqueuses ou une peau lésée est anticipé
– Enlever les gants après avoir soigné un patient
– Changer de gants lors des soins lorsque l’on passe
d’un site contaminé à un site propre
Se protéger soi-même
Etudes de l’observance de l’hygiène
des mains
Observance de l’Hygiène des
Mains à l’Hôpital
Année
Observance
Hôpital/Service
1994 (1)
29%
Général et Réa
1995 (2)
41%
Général
1996 (3)
41%
Réa
1998 (4)
30%
Général
2000 (5)
48%
Général
1. Gould D, J Hosp Infect 1994;28:15-30. 2. Larson E, J Hosp Infect 1995;30:88106. 3. Slaughter S, Ann Intern Med 1996;3:360-365. 4. Watanakunakorn C,
Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:858-860. 5. Pittet D, Lancet
2000:356;1307-1312.
Comment améliorer l’observance de
l’hygiène des mains et effets de
l’amélioration de l’observance
Mesures permettant d’améliorer
l’hygiène des mains
• Faire de l’hygiène des mains une priorité
institutionnelle
• Placer des distributeurs de SHA à l’entrée
de la chambre ou à proximité du lit
• Fournir des flacons de poche de SHA au
personnel soignant
Guideline for Hand Hygiene in Health-care Settings. MMWR 2002;
vol. 51, no. RR-16.
Impact de l’hygiène des mains
Service de Réanimation
Hôpital de la Timone Adulte
Observance de l’hygiène des mains, réanimation
polyvalente, Timone adulte (%), 2007-2008
100
90
Avant contact patient
Après contact patient
Avant acte aseptique
80
70
Risque exposition LB
Contact environnement
60
50
40
30
20
10
0
Audit 1
Audit 2
Audit 3
Incidence annuelle pour 1000 jours à risque
des infections associées aux soins
Incidence globale
Pneumonies
Bactériémies
Infections urinaires*
30
25
20
15
10
5
0
2007
*Incidence pour 100 admissions
2008
Autres mesures de prévention de la
transmission des microorganismes
• Précautions standard
Historique des précautions standard
• Emergence du SIDA (années 1980)
– SIDA maladie quasiment toujours mortelle
provoquant une angoisse légitime chez les
soignants prenant en charge ses patients
– Mise en place d’une politique de signalement
des patients infectés utilisant des points
rouges
– Constat 1: Quid des patients infectés chez qui
le diagnostic n’est pas porté?
– Constat 2: A un moment donné aucun
soignant ne peut savoir quels patients sont
infectés
Prévention des infections/Précautions
standard
• Pour tout patient – Par tout soignant
– Hygiène des mains
– Port de gants pour tout geste si risque de
contact avec un liquide biologique
– Port de casaque/surblouse/tablier si risque de
contact avec un liquide biologique
– 1 paire de gants pour 1 patient pour 1 soin
– Ne pas recapuchonner les aiguilles.
– Ne pas désadapter à la main aiguilles, lames…
– Utiliser les collecteurs pour objets piquant,
coupant, tranchant
– Elimination des déchets
Vaccinations
Vaccination contre la grippe
• La grippe fait partie des maladies infectieuses les
plus facilement évitables
• La grippe a des conséquences graves chez les
personnes vulnérables
• Tous les ans des épidémies de grippe surviennent
dans des services hospitaliers
• Malgré cela…
Promouvoir la vaccination contre la grippe
• Faire de la vaccination contre la grippe une
priorité institutionnelle
• Diffuser largement les informations sur la
vaccination ainsi que sur les effets indésirables du
vaccin
• Obtenir que la direction de l’établissement, la
CME, la direction des soins infirmiers, les chefs de
service et les cadres contribuent à la promotion de
la vaccination
• Restituer au personnel en temps réel durant les
campagnes de vaccination le taux de vaccination
par catégories professionnelles
Autres étapes dans le développement
de l’hygiène hospitalière
LOUIS PASTEUR (1822-1895)
– STERILISATION: 1874 «Si j’avais l’honneur d’être
chirurgien, jamais je n’introduirais dans le corps de l’homme
un instrument quelconque sans l’avoir fait passer dans l’eau
bouillante ou, mieux encore, dans la flamme».
JOSEPH LISTER (1827-1912)
– ANTISEPSIE (phénol) 1870:
• avant antisepsie: 16 décès pour 35 interventions
(46%)
• après antisepsie: 6 décès pour 40 interventions (15%)
• Risque relatif: 2
Fréquence des infections associées aux
soins
Enquête Nationale de Prévalence 2001,
résultats par type d’établissement
% acquise
dans
% acquise
hors
Total
CHU
7,2%
0,7%
7,9%
CH/CHG
5,6%
0,7%
6,3%
CHS/psy
1,9%
0,3%
2,2%
Hôpital local
6,5%
1,4%
7,9%
Type
d’hôpital
Enquête Nationale de Prévalence 2001,
résultats par type d’établissement et de
séjour
Etablissement
Acquise dans
Acquise hors
Total
Public
5,6%
0,7%
6,3%
PHSP
5%
1,8%
6,8%
Privé
3,3%
0,9%
4,2%
Court séjour
4,5%
0,6%
5,2%
Soins de suite
6,9%
2,4%
9,3%
Long séjour
5,5%
0,2%
5,7%
Enquête Nationale de Prévalence 2001,
résultats en fonction de la spécialité
SERVICE
Acquise dans
Acquise hors
Total
Cardiologie
3,4%
1%
4,4%
Chir
cardiaque
Hématologie
9,9%
0%
9,9%
16%
0.3%
16.3%
Pédiatrie
2%
0,1%
2,1%
Réa chir
30,9%
2,9%
33,8%
Réa brûlés
42,9%
0%
42,9%
Enquête Nationale de Prévalence 2001,
résultats en fonction de l’âge
%
Prévalence en fonction de l'âge
8
7
6
5
4
3
2
1
0
7,7
6,9
4,6
3,8
2,3
0-9
2
2,7
2,5
10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+
Tranches d'âges
Enquête Nationale de Prévalence 2001,
résultats en fonction des procédures ou
traitements
Acquise dans
Acquise hors
Total
8,7%
1,3%
9,9%
7%
1,1%
8%
- centraux
17,1%
2,8%
19,6%
Sonde urinaire
28,1%
3,7%
31,6%
Absence sonde
3,7%
0,6%
4,3%
Antibiotiques
24,8%
4,4%
29%
Cathéters
- périphérique
Conséquences des IAS
• Morbidité
– Augmentation moyenne de la durée de séjour:
•
•
•
•
Infections urinaires: 1 - 4 jours
Infections du site opératoire: 7 – 8,2 jours
Infections respiratoires basses: 6,8 - 30 jours
Bactériémies: 7 - 21 jours
• Mortalité US, 1995: 88 000 morts
• Coût US, 1995: $ 4 500 000 000
Infections urinaires
Le principal facteur de risque
Infections urinaires sur sonde
Fréquence
�
Prévalence des infections urinaires
associées aux soins (IUAS):
36,3% des IAS
� prévalence globale : 2,8% (soit 6 565
IUAS)
� prévalence sur sonde : 17,2%,
 IUAS et sonde à demeure : RR = 14.
�
�
Sondage = 80% des IUAS
Fréquence du sondage urinaire
Incidence proche de 10 % :
10,4% (HC Lyon) dont 7,5% en médecine et
24,8% en chirurgie,
Prévalence globale de 10%:
réanimation : 57%,
chirurgie : 18,3%,
médecine : 8,3%,
moyen séjour 8,0% et long séjour 3,2%.
Prévention des infections urinaires
• Ne pas poser de sondes urinaires
• Retirer la sonde le plus rapidement possible
Infections sur cathéters veineux
périphériques
Prévention des infections sur
cathéters veineux périphériques
!
Infections sur CVP :
un risque identifié et quantifié
pour les patients et les personnels de santé...
Infections sur cathéters veineux
périphériques
• Enquête nationale de prévalence des
IAS, 2001
– 18% des patients porteurs d’un cathéter
périphérique (55 000 sur 305 656, dont 90%
CVP)
– 0,8% des patients porteurs ont une
infection sur cathéter (0,7% CVP, 2,2%
CVC)
– 3,1% des IAS sont des infections sur
cathéter
Coût socio-économique : infections
sur cathéter central et périphérique
– Mortalité : 2% des décès liés aux IAS sont liés à
une infection sur cathéter central ou périphérique
(enquête mortalité CCLIN Paris-Nord 2002)
– Economique : 34 000 à 56 000 $ par infection, 296
millions à 2,3 milliards $ par an (CDC, 2002)
Prévention des infections sur
cathéters veineux périphériques
Contamination possible :
produits injectés
Contamination possible :
- lors de la pose,
- lors des manipulations
Contamination possible :
Prévention des infections sur cathéters
périphériques
• Ne pas poser de cathéters périphériques
• Ne pas laisser un cathéter périphérique en
place plus de 72 à 96 heures (3 à 4 jours)
Objectifs de l’hygiène hospitalière
• Protéger le patient en:
–
–
–
–
–
réduisant les taux d’infection
augmentant les taux de survie
évitant ou diminuant la fréquence des maladies
réduisant les durées d’hospitalisation
favorisant le retour rapide à une bonne santé
• Protéger le personnel hospitalier et les visiteurs
en:
– prévenant la transmission d’infections des patients
au personnel et aux visiteurs et vice-versa
Conclusions
• Primum non nocere