Le spring ligament ANATOMIE Où se situe le spring ligament ? Le
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Le spring ligament ANATOMIE Où se situe le spring ligament ? Le spring ligament est situé entre le bord antéro médial du calcaneus et le naviculaire. Il borde la face médiale et plantaire de l’acétabulum pedis. L’acétabulum pedis est la cavité sphérique dans laquelle s’articule la tête du talus. E. Barclay Smith en 1896 assimile l’articulation talo calcanéo naviculaire à l’articulation coxo fémorale. L’acétabulum pedis est composé • des facettes articulaires antérieure et moyenne du calcanéus • de la surface articulaire proximale du naviculaire • du spring ligament Selon Davis, la surface de la tête du talus montre les empreintes de son articulation avec le calcanéus, le naviculaire et le spring ligament. Le spring ligament a ainsi un double rôle de soutien à la fois de la tête du talus et de l’arche médiale du pied. Que signifie le terme de spring ligament ? Le terme de spring signifie élastique. Le spring ligament était supposé être constitué principalement de fibres d’élastine lui conférant des propriétés mécaniques élastiques. L’étude de Hardy en1951 montre en fait un ligament de structure principalement collagène et sans propriété mécanique élastique (Hardy RH. Observations on the structure and properties of the plantar calcaneo-navicular ligament in man. J Anat. 1951;85:135-9). Selon Davis le ligament calcanéo naviculaire serait plus un sling ligament (ligament sangle), qu’un spring ligament (ligament ressort) mais l’usage a retenu ce dernier terme. Le spring ligament est il composé de 2 ou 3 ligaments ? Le spring ligament recouvre en fait plusieurs entités ligamentaires Les anatomistes classiques décrivent deux ligaments : • le ligament calcanéo naviculaire supéro médial • le ligament calcanéo naviculaire inférieur Une confusion apparaît cependant dans les dénominations : • les anatomistes (comme Sarrafian) assimilent spring ligament et ligament calcanéo naviculaire inférieur et le nomme indistinctement ligament calcanéo naviculaire plantaire ou spring ligament • alors que les cliniciens assimilent plutôt spring ligament et ligament calcanéo naviculaire supéro médial L’étude anatomique de Davis en 1996 introduit la notion de complexe ligamentaire associant sous le terme de spring ligament : • le ligament calcanéo naviculaire supéro médial • le ligament calcanéo naviculaire inférieur • auxquels sont rattachés les fibres antérieures du deltoïde superficiel L’étude anatomique de Taniguchi en 2003 révèle l’existence d’un troisième ligament auquel sera donné le nom de ligament médio plantaire oblique (Mengiardi, Patil). Le spring ligament serait donc composé de trois ligaments • le ligament calcanéo naviculaire supéro médial • le ligament calcanéo naviculaire inféro plantaire longitudinal • le ligament calcanéo naviculaire médio plantaire oblique - Le ligament calcanéo naviculaire supéro médial • constitue le segment médial du spring ligament • est de forme triangulaire, à base proximale et à sommet distal • s’insère en proximal, au niveau du bord antérieur et médial de la facette articulaire moyenne du sustentaculum tali • dessine dans son trajet antéro médial une courbure à concavité latérale 1 Le spring ligament • s’insère en distal, au niveau du bord supéro médial de la surface articulaire du naviculaire. - Le ligament calcanéo naviculaire inféro plantaire longitudinal • constitue le segment latéral du spring ligament • est de forme quadrangulaire • s’insère en proximal, dans la cavité coronoïde entre les surfaces antérieure et moyenne du calcanéus à la face antérieure du sustentaculum tali • possède un trajet longitudinal, médial et plantaire, faisant un angle de 5° dans le plan sagittal et de 9° dans le plan horizontal (Patil) • s’insère en distal au niveau du tubercule situé au milieu de la face inférieure du naviculaire - Le ligament calcanéo naviculaire médio plantaire oblique • est situé entre les deux autres ligaments • est de forme trapézoïdale • s’insère en proximal dans la cavité coronoïde entre les surfaces antérieure et moyenne du sustentaculum tali, postérieur à l’origine du ligament inféro plantaire • possède un trajet longitudinal, médial et plantaire, faisant un angle de 42° dans le plan sagittal et 15° dans le plan horizontal (Patil) • s’insère en distal, au niveau de la tubérosité médiale du naviculaire, à sa partie médio plantaire Les trois ligaments sont ils toujours distincts ? • Le plan de clivage entre les ligaments inféro plantaire longitudinal et médio plantaire oblique est toujours distinct. Un espace triangulaire à base distale et à sommet proximal sépare les deux ligaments, comblé d’un tissu graisseux, qui serait inconstant selon Postan. • Le plan de clivage entre les ligament supéro médial et médio plantaire oblique, toujours présent pour Taniguchi, ne serait pas toujours très distinct (Mengiardi, Patil). Dans l’étude anatomique de Postan en 2011 le ligament médio plantaire oblique est inconstant mais de plus les variations anatomiques du spring ligament sont corrélées à celles des surfaces articulaires du sustentaculum tali • L’absence de ligament médio plantaire oblique est associée à la présence d’une seule facette articulaire antéro médiale au niveau du sustentaculum tali et à l’absence d’encoche antérieure: le ligament médio plantaire oblique est remplacé par une bande de fibres obliques en continuité avec le bord inféro latéral du ligament supéro médial • La présence d’un ligament médio plantaire oblique distinct du ligament supéro médial est associée à la présence de deux facettes articulaires au niveau du sustentaculum tali, médiale et antérieure séparées par une encoche. La corrélation établie avec le nombre de facettes articulaires au niveau du sustentaculum tali est rapprochée des corrélations par ailleurs établies • avec la stabilité de la sous talienne meilleure lorsqu’il existe deux facettes articulaires que lorsqu’il n’existe qu’une seule facette antéro médiale selon Bruckner (Bruckner J. Variation in the human subtalar joint JOSTP 1987 , 8 :489-94) • avec l’arthrose sous talienne qui serait moins fréquente lorsqu’il existe deux facettes articulaires, plus fréquente en présence d’une seule facette articulaire selon Drayer-Verhagen (Drayer-Verhagen F. Arthritis of the subtalar joint associated with sustetaculum tali facet configuration. J Anat 1993 183 :631-634) • la présence d’un troisième ligament lorsqu’il existe deux facettes articulaires participerait peut être ainsi à une meilleure stabilité de la sous talienne. Quelles sont les dimensions moyennes des trois ligaments calcanéo naviculaires ? Sur la base des mesures de Davis, Taniguchi et Patil : - Le ligament supéro médial est le plus long, le plus large et le plus épais des trois ligaments avec - une longueur entre 33 et 42 mm - une largeur à la base de 20 mm - une largeur au milieu de 13 mm - une largeur à la pointe entre 8 et 10 mm - une épaisseur à sa partie centrale de 4,8 mm - une épaisseur à son bord médial de 2,5 mm - Le ligament inféro plantaire est le moins long, le plus étroit et le moins épais avec 2 Le spring ligament - une longueur entre 4 à 6 mm - une largeur de 4 mm - une épaisseur entre 2 et 3 mm - Le ligament médio plantaire oblique est de dimensions intermédiaires avec - une longueur du bord latéral entre 11 mm et 21 mm - une longueur du bord médial entre 18 mm et 23 mm - une largeur entre 5 mm et 8 mm - une épaisseur de 3 mm Quels sont les rapports anatomiques entre le spring ligament, le tendon tibial postérieur et le ligament deltoïde ? Le spring ligament présente des rapports très étroits avec le tendon tibial postérieur et le ligament deltoïde qui participent d’une fonction statique et dynamique de stabilisation de l’arche médiale du pied. - Le tendon du tibial postérieur passe à la surface médiale superficielle du ligament supéro médial. Il existe entre les deux structures, tendineuse et ligamentaire, à la fois un plan de clivage voire de glissement et un système de connexion : • les deux surfaces tendineuse et ligamentaire en contact seraient recouvertes d’un tissu fibreux lâche selon Davis, d’un fibro cartilage recouvert d’une seule couche de cellules synoviales selon Mengiardi. • deux lames fibreuses relient les bords dorsal et plantaire du péri tendon au ligament supéro médial (Davis, Mengiardi), ce qui suggère selon Davis une action dynamique et statique synergique de stabilisation plantaire et médiale de la tête du talus. - Les fibres longitudinales du ligament supéro médial s’entrecroisent de façon très intriquée et indissociable avec les fibres verticales du segment antérieur du ligament deltoïde superficiel, ce qui vaut d’intégrer le ligament deltoïde superficiel dans le complexe ligamentaire du spring ligament selon Davis. Quelle est la structure histologique du spring ligament ? Le spring ligament est composé de faisceaux de collagène denses, allongés dans le sens longitudinal (Davis, Mengiardi), qui en font un ligament résistant et non élastique. Le spring ligament, qui par ailleurs comble le fond et le bord médial de l’acétabulum pedis, est recouvert d’une surface cartilagineuse qui rend difficile la dissection du spring ligament par voie dorsale. Taniguchi introduit la notion de complexe fibro cartilagineux du spring ligament. La surface cartilagineuse ne recouvre pas directement les fibres ligamentaires sur toute la surface dorsale du spring ligament. Selon Taniguchi : • la face latérale du ligament supéro médiale est directement recouverte d’un fibro cartilage, doublé d’une seule couche de cellules synoviales selon Mengiardi • le ligament inférieur longitudinal est distinct de la surface cartilagineuse • le ligament médio plantaire oblique se distingue encore par sa couverture cartilagineuse qui est soit intimement liée aux fibres ligamentaires, soit distinct de la surface ligamentaire. La structure quelque peu différente du ligament supéro médial et du ligament inférieur longitudinal suggère selon Davis des propriétés propres : • le ligament supéro médial composé de fibres entrecroisée avec celles du ligament deltoïde, et recouvert d’un fibro cartilage évoque des propriétés de résistance à la fois, à la compression et à l’élongation • le ligament inférieur longitudinal plus dense et plus homogène, sans couverture fibro cartilagineuse évoque des propriétés de résistance à l’élongation. • le trajet du ligament supéro médial différent des deux autres suggère selon Taniguchi un rôle mécanique propre. Quelle est la vascularisation du spring ligament ? Etudiée par Davis, la vascularisation du spring ligament • dépend des branches calcanéenne et naviculaire de l’artère plantaire médiale • pénètre par les extrémités distales et proximales du ligament, à la fois directement et par les insertions osseuses 3 Le spring ligament couvre les segments plantaires distal et proximal du ligament sur un tiers à la moitié de sa longueur avec un segment central et dorsal essentiellement avasculaire. La vascularisation du spring ligament présenterait une zone centrale avasculaire peu propice à la cicatrisation. • BIOMECANIQUE Quelle est la résistance mécanique du spring ligament ? - L’étude de Davis sur la résistance mécanique du spring ligament montre que le ligament supéro médial avec une charge à la rupture de 665,5 N, est plus résistant que le ligament inférieur qui rompt pour une charge de 291,4 N. - Le spring ligament présente des propriétés mécaniques équivalentes voire supérieures à celles du ligament collatéral latéral de la cheville selon Davis, comparables à celle du ligament croisé antérieur (charge à la rupture respectivement de 477N et 400N) selon Deland (Deland J.T., Spring Ligament Complex and Flatfoot Deformity: Curse or Blessing? Foot Ankle Int. 33:239 – 243, 2012) Quelle est la contribution du spring ligament au soutien mécanique de la tête du talus? L’étude de Reeck en 1998 montre que la répartition des charges au niveau des articulations talo calcanéennes, talo naviculaire et talo ligamentaire qui supportent le talus est proportionnelle à leurs dimensions : ainsi - les surfaces de contact articulaires en charge se réduisent de la talo calcanéenne postérieure, à la talo naviculaire, la talo calcanéenne antéro médiale et la talo ligamentaire, ce qui reflète la dimension des surfaces articulaire - la distribution des forces est de 40% pour la talo calcanéenne postérieure 28% pour la talo naviculaire 23% pour la talo calcanéenne antéro médiale (58% de la talo calcanéenne postérieure) 9% pour la talo ligamentaire - la pression moyenne reste ainsi uniforme dans chaque articulation pour chaque phase du pas ; la seule exception est la talo calcanéenne postérieure qui montre une augmentation de la pression moyenne de la phase d’appui du pied à celle de l’avant pied. La contribution du spring ligament au soutien mécanique de la tête du talus est faible relativement aux autres articulations, mais le spring ligament représente le seul moyen de contention des contraintes médiales du talus. La mise en décharge du tendon tibial postérieur n’affecte pas les relations articulaires entre le talus et le spring ligament: la surface de contact et les forces au niveau de la talo ligamentaire en phase d’appui du pied ne montrent pas de différence significative avec ou sans mise en tension du tendon tibial postérieur; ce qui pourrait suggérer que la rupture du tendon tibial postérieur n’engendre pas une surcharge du spring ligament, mais ce serait ne pas tenir compte du caractère purement statique de l’étude. Quels sont les effets de la section isolée du spring ligament sur la statique du pied ? L’étude de Jennings en 2008 est la première avec pour objectif d’analyser les effets de la section du spring ligament sur la statique du pied. - La section du spring ligament engendre un modèle de pied plat modéré, un pied plat dit intermédiaire : la rupture du spring ligament serait une étape critique dans le développement du pied plat acquis. - La section du spring ligament entraîne un mouvement combiné du talus et du naviculaire en flexion plantaire et adduction, ce qui pour le talus est celui de tout pied plat, mais concernant le naviculaire est opposé à son déplacement en flexion dorsale abduction habituellement observé dans le pied plat : le naviculaire suit les mouvements du talus ; le spring ligament rompt les relations calcanéo naviculaires mais le talus et le naviculaire restent unis ; l’évolution du pied plat conduirait à une insuffisance secondaire des ligaments talo naviculaires - La section du spring ligament ne peut être compensée par l’action du tibial postérieur : la mise en charge du tibial postérieur ◦ ne compense par la déviation du talus en flexion plantaire et adduction ◦ entraîne un mouvement d’inversion et de flexion dorsale du naviculaire mais d’amplitude identique à ce qui est observé avant la section du spring ligament : le tendon du tibial 4 Le spring ligament ◦ postérieur fonctionne de façon identique avant et après section du spring ligament. compense partiellement la déviation du calcaneus en éversion ; l’action du tibial postérieur sur le calcaneus reste effective tant que le médio reste verrouillé ; l’insuffisance secondaire supposée des ligaments talo naviculaires générant l’instabilité du médio pied devrait rendre le tendon tibial postérieur inefficace sur le mouvement d’inversion du calcanéus. La question de savoir si la tendinopathie du tibial postérieur précède ou suit la rupture du spring ligament reste posée. Néanmoins, en conditions expérimentales, la section isolée du tendon tibial postérieur ne suffit pas à engendrer un pied plat, mais la section isolée du spring ligament engendre un pied plat modéré, intermédiaire, qui ne peut être compensé par le tibial postérieur. L’évolution probable vers une insuffisance secondaire du tibial postérieur et du médio pied conduirait à la formation d’un véritable pied plat. IMAGERIE L’IRM est l’examen standard d’imagerie du spring ligament. L’échographie rivalise avec l’IRM mais ne visualise que le seul ligament supéro médial. IMAGERIE IRM Sur quels plans de coupe peut on visualiser le spring ligament ? L’imagerie IRM du spring ligament est difficile car les trois ligaments calcanéo naviculaires s’inscrivent dans les trois plans de l’espace sur des axes qui sont obliques par rapport aux plans standard coronal, sagittal et axial. - Le ligament supéro médial est visible dans les plans axial et coronal : • il est visible dans le plan axial au niveau de l’articulation talo naviculaire (Rule, Yao, Toye), mieux visible dans un plan axial oblique à 45° entre les plans axial et coronal selon Mengiardi. • Il est visible dans le plan coronal au niveau de l’articulation talo calcanéenne antéro médiale (Toye Mengiardi) ; il est prolongé par le faisceau antérieur du ligament deltoïde superficiel - Le ligament inféro plantaire longitudinal est visible dans le plan sagittal : • Il est visible de façon partielle dans le plan sagittal standard (Rule, Yao, Mengiardi) ; Rule recommande un plan sagittal oblique par mise en rotation externe du pied de 45°, cheville en légère flexion dorsale, le ligament inféro plantaire ayant un trajet oblique antéro médial faisant un angle de 40° à 55° par rapport à l’axe du calcaneus. • Il est aussi visible dans le plan coronal mais avec une vue en coupe transversale du ligament selon Mengiardi - Le ligament médio plantaire oblique est visible dans le plan axial • Il est visible au niveau de coupe visualisant l’articulation calcanéo cuboïdienne • Il est mieux visible dans un plan axial oblique à 45° entre les plans coronal et axial selon Mengiardi, dans un plan axial oblique de 35° à 45° en bas et en médial sur l’axe coronal du pied selon Rule. Les plans les mieux adaptés à l’étude du spring ligament sont donc • le plan axial ou axial oblique pour les ligaments supéro médial et médio plantaire oblique • le plan sagittal oblique pour le ligament inféro plantaire longitudinal • le plan coronal pour le ligament supéro médial et le ligament inféro plantaire longitudinal vu en coupe transverse Les trois ligaments sont ils toujours et facilement individualisables? Dans l’étude de Mengiardi en 2005 qui porte sur 78 volontaires asymptomatiques les trois ligaments ne sont pas toujours visualisés : • le ligament supéro médial est toujours visible • le ligament inféro plantaire longitudinal est visible dans 91% des cas • le ligament médio plantaire oblique n’est visible que dans 77% des cas A retenir Le ligament supéro médial est difficilement distingué dans le plan axial du tendon tibial postérieur dans 86% des cas. L’insertion naviculaire du ligament supéro médial est peu visible dans le plan coronal. 5 Le spring ligament Quelles sont les images normales du spring ligament sur IRM ? La structure et le signal des trois ligaments sont différents (Mengiardi) • le ligament supéro médial présente un signal typique intermédiaire en T1, en hyposignal T2 • le ligament médio plantaire oblique présente une image striée en T1 T2 alternant des bandes fibreuses en hyposignal et graisseuses en signal intermédiaire • le ligament inféro plantaire longitudinal présente un signal variable : intermédiaire en T1, en hyposignal ou en signal intermédiaire en T2. A retenir : Le ligament médio plantaire oblique se distingue encore une fois avec une structure striée en T1 T2. Un signal intermédiaire en T2 au niveau du ligament inféro plantaire longitudinal n’est pas toujours le signe d’une lésion ligamentaire. Quelle est la limite supérieure définissant l’épaisseur normale du ligament supéro médial ? La limite supérieure définissant une épaisseur normale du ligament supéro médial varie de 4 mm à 5 mm. La limite fixée à 5 mm (Toye, Balen) s’appuie sur • l’étude anatomique de Taniguchi montrant une épaisseur moyenne de 4,8 ± 1,4 mm à la partie centrale du ligament supéro médial, mais incluant le revêtement fibro cartilagineux • l’étude IRM de Yao montrant une épaisseur moyenne de 4,7 mm ± 1,2 du ligament supéro médial en regard du tendon tibial postérieur dont il n’est cepndant pas facilement distingué (Mengiardi, Yao) • une étude échographique citée par Tryfonidis qui retrouve une épaisseur moyenne de 4 mm (2,5 à 5,5mm) et donne comme valeur pathologique une épaisseur ≥ 5,5 mm (Mansour R, Ostlere S, Sharp RJ, Teh J. Ultrasound of the spring ligament complex. Findings in healthy volunteers and patients with posterior tibial tendinopathy. European Society for Musculoskeletal Radiology Congress; Bruges, Belgium) La limite fixée à 4 mm s’appuie sur • l’étude de Mengiardi dans laquelle le ligament supéro médial mesuré dans sa partie médiale inférieure au tendon du tibial postérieur, montre une épaisseur moyenne de 3,2 mm, avec une épaisseur ≤ 4 mm dans 94% des cas. • l’étude de Harish en échographie qui montre une épaisseur du ligament supéro médial en moyenne de 3 mm, inférieure à 4 mm dans 97,5 % des cas et équivalente sur échographie et IRM dans une étude comparative. L’échographie a en outre l’avantage d’offrir une meilleure résolution spatiale du ligament supéro médial que l’IRM, le distinguant plus facilement du tendon tibial postérieur. Concernant les autres ligaments l’épaisseur moyenne donnée par Mengiardi est • de 4 mm (2 à 6 mm) pour le ligament inféro plantaire longitudinal qui apparaît comme le plus épais • de 2,8 mm (1 à 5 mm) pour le ligament médio plantaire oblique qui apparaît comme le moins épais. Il n’apparaît pas de corrélation selon Mengiardi entre • l’épaisseur des ligaments et l’âge • l’épaisseur du ligament supéro médial et celle de la portion terminale du tendon tibial postérieur • seulement un ligament supéro médial et inféro plantaire longitudinal plus fins chez les femmes que chez les hommes Quelles sont les images pathologiques du spring ligament sur IRM ? - Les images pathologiques élémentaires sont, comme toute lésion ligamentaire, de 4 types selon Toye : • un épaississement ou un amincissement ligamentaire • un aspect sinueux du ligament • une structure en hypersignal hétérogène • une perte de continuité ligamentaire - Les images pathologiques sont regroupées en 4 syndromes selon Harish : • de fissuration interstitielle marquée par un épaississement et un hypersignal hétérogène 6 Le spring ligament de rupture atrophique marquée par un amincissement ligamentaire avec ou sans aspect sinueux du ligament • de rupture partielle superficielle marquée par une zone d’hypersignal sur une surface mais n’intéressant pas la totalité de l’épaisseur du ligament • de rupture complète marquée par une perte de continuité ligamentaire - La classification des lésions ligamentaires de Deland comprend 5 grades • grade 0 : ligament intact et uniforme en hyposignal homogène • grade I : ligament dégénératif en hypersignal sur moins de 50% de la largeur du ligament • grade II : ligament dégénératif en hypersignal sur plus de 50% de la largeur du ligament • grade III : rupture ligamentaire partielle avec une discontinuité sur moins de 50% de la largeur du ligament • grade IV : rupture ligamentaire sur plus de 50% de la largeur ligamentaire L’étude de Yao en 1999 qui porte sur 12 patients présentant une lésion du spring ligament confirmée chirurgicalement et 18 patients d’un groupe contrôle montre • que les lésions du spring ligament sont principalement imagées par celles de son ligament supéro médial ; le ligament inférieur sur coupe sagittale standard est visualisé de façon inconstante et les images pathologiques manque de spécificité • que l’insuffisance du ligament supéro médial se traduit principalement par une structure hétérogène et un épaississement ligamentaire • que l’IRM présente une faible sensibilité (54% et 77%), une spécificité élevée (100%) et une fiabilité inter observateur moyenne L’étude de Yao montre en outre l’absence de corrélation entre les lésions du spring ligament • et la longueur du ligament supéro médial • et la moyenne du poids corporel • L’étude de Toye en 2005 qui porte sur 18 patients présentant des images de lésion du spring ligament dont 14 confirmées chirurgicalement et 12 patients d’un groupe contrôle asymptomatique montre • que les images les plus fréquentes de lésion du spring ligament sont une structure hétérogène en hypersignal, l’épaissisement ligamentaire et l’association avec une image de tendinopathie du tibial postérieur • que les images les moins fréquentes de lésion du spring ligament sont la perte de continuité ligamentaire, l’amincissement et l’aspect de détente sinusoïde du ligament. • que les images de lésion du spring ligament non confirmées chirurgicalement sont de même nature et de même fréquence ; seule l’image de rupture complète du ligament est propre aux lésions confirmées chirurgicalement, ce qui témoigne des difficultés de l’exploration chirurgicale du spring ligament. L’IRM montre une meilleure sensibilité que l’exploration chirurgicale mettant en évidence des lésions qui ne sont pas toujours visibles en per opératoire. • que les images les plus spécifiques de l’absence de lésion du spring ligament sont un signal normal et l’absence de lésion associée du tibial postérieur • que les images les moins spécifiques, retrouvées sur l’IRM de patients asymptomatiques, sont l’épaississement ou l’amincissement ligamentaire et l’image d’un ligament sinueux. ECHOGRAPHIE Quelles sont les capacités de l’échographie à visualiser le spring ligament ? L’étude de Harish en 2007 portant sur 40 patients asymptomatiques montre que l’échoghraphie • permet de visualiser le ligament supéro médial dans 100% des cas • ne visualise pas les ligaments inféro plantaire longitudinal et médio plantaire oblique • présente une meilleure résolution spatiale que l’IRM, distinguant facilement le ligament supéro médial du tendon tibial postérieur dans 100% des cas • distingue plus facilement l’insertion calcanéenne (100%) que l’insertion naviculaire du ligament supéro médial (92,5%) ; l’IRM montre aussi la même difficulté en coupe coronale (Mengiardi) ; la plupart des lésions ligamentaires se situent en regard de la tête du talus ou proche du sustentaculum tali Quelles sont les images normales du spring ligament sur échographie ? 7 Le spring ligament L’image échographique normale du ligament supéro médial selon l’étude de Harish en 2007, est celle d’un ligament • de structure fibrillaire • hypo échogène • d’une épaisseur moyenne de 3 mm ; elle est inférieure à 4 mm dans 97,5 % des cas L’épaisseur du ligament supéro médial n’apparaît pas corrélée au pied dominant, à l’âge ni au sexe. L’épaisseur ligamentaire est faiblement corrélée à la taille, au poids et à l’index de masse corporelle Quelles sont les images pathologiques du spring ligament sur échographie ? Les images échographiques pathologiques sont, selon Harish, de 4 ordres : • de fissuration interstitielle marquée par un épaississement ligamentaire (> 4 mm) et une structure hétérogène avec des foyers hypoéchogènes • de rupture partielle superficielle marquée par une zone hypoéchogène sur une surface mais n’intéressant pas la totalité de l’épaisseur du ligament • de rupture atrophique marquée par un amincissement ligamentaire (< 2 mm) • de rupture complète du ligament marquée par une discontinuité ligamentaire avec perte de la structure fibrillaire Quelle est la fiabilité de l’échographie ? L’étude de Harish en 2008 qui porte sur 16 patients (18 pieds), compare échographie et IRM dans l’imagerie des lésions du ligament supéro médial en coupes axiales, l’IRM étant considéré comme la référence standard. Il apparaît • une concordance de 100% entre échographie et IRM pour les images normales, • une concordance de 87,5% entre échographie et IRM pour les images pathologiques. Le seul cas discordant est une rupture complète sur IRM non vue sur échographie en raison d’un os naviculaire accessoire réalisant un cône d’ombre. Les images pathologiques les plus fréquentes sont celles de fissuration interstitielle, plus rarement de rupture complète ou de rupture partielle superficielle et aucun cas de rupture atrophique n’est retrouvé. L’échographie dans l’exploration du spring ligament est proposée • en première intention dans l’exploration du spring ligament et du tibial postérieur • de façon suffisante si le spring ligament est normal ou complètement rompu • l’IRM étant nécessaire dans les autres types de lésions ligamentaires, dans le cadre d’un bilan pré chirurgical, et en présence d’un os naviculaire accessoire sur les radiographies ETUDES CLINIQUES Les lésions du spring ligament sont décrites le plus souvent dans le cadre des tendinopathies du tibial postérieur, plus rarement de façons isolées. LESIONS ASSOCIÉES DU SPRING LIGAMENT ET DU TIBIAL POSTÉRIEUR Quelle est la fréquence des lésions du spring ligament dans les tendinopathies du tibial postérieur ? L’étude de Gazdag en 1997 qui porte sur 22 patients opérés pour insuffisance tendineuse du tibial postérieur, met en évidence 81% (18/22) de lésions associées du spring ligament lors de l’exploration chirurgicale. Les lésions ligamentaires sont classées en trois grades • grade 1 : lésion fissuraire longitudinale (4 cas), rupture partielle à l’insertion sur le sustentaculum tali (1 cas) ou à l’insertion naviculaire (2 cas) • grade 2 : lésion de distension (avec ou sans lésion fissuraire (7 cas) • grade 3 : lésion de rupture complète (4 cas) L’étude n’établie pas de corrélation entre le grade des lésions ligamentaires et le type des lésions tendineuses constatées. Deux études IRM relèvent les lésions ligamentaires les plus fréquentes associées aux tendinopathies du tibial postérieur. 8 Le spring ligament L’étude de Balen en 2001 qui porte sur 25 patients présentant une tendinopathie du tibial postérieur avancée et 25 patients d’un groupe contrôle, montre • une prépondérance significative des lésions du spring ligament présentes dans 92% des cas • une fréquence significative des lésions du ligament inter osseux talo calcanéen marquées par une disparition du signal graisseux au niveau du sinus du tarse dans 72% des cas • une image pathologique de l’aponévrose plantaire marquée par un épaississement et/ou un hypersignal, avec une fréquence non significative par rapport au groupe contrôle • l’association de 2 ou 3 images pathologiques dans 80% des cas L’étude de Deland en 2005 porte sur 31 patients présentant une tendinopathie avancée du tibial postérieur confirmée chirurgicalement et 31 patients d’un groupe contrôle. Les lésions ligamentaires (de grade II ou plus) les plus fréquentes sont celles • du spring ligament, du ligament supéro médial dans 87% des cas et du ligament inféro plantaire dans 74% des cas • des ligaments inter osseux talo calcanéens dans 48% des cas • du composant antérieur du deltoïde superficiel dans 32% des cas. Les lésions ligamentaires les moins fréquentes, sans différence significative par rapport au groupe contrôle, sont celles • de l’aponévrose plantaire • du ligament plantaire cunéo naviculaire • du ligament plantaire tarso métatarsien • des ligaments court et long plantaire A retenir : L’insuffisance tendineuse du tibial postérieur est principalement associée à des lésions • du spring ligament • du ligament inter osseux talo calcanéen • du faisceau antérieur du ligament deltoïde superficiel L’étude de Deland souligne en outre que les lésions du spring ligament sont de sévérité presque équivalente à celle du tibial postérieur L’étude note aussi la présence d’un rebord marginal osseux proéminent au niveau de la gouttière rétro malléolaire médiale, présence deux fois plus fréquente parmi les patients présentant une insuffisance du tibial postérieur que dans le groupe témoin; ce signe pourrait témoigner d’une insuffisance du tendon tibial postérieur ou de celle du ligament deltoïde. Quelle est la fréquence des lésions du spring ligament dans le pied plat ? L’insuffisance du spring ligament est fortement associée à celle du tendon tibial postérieur, mais la question se pose de savoir quelle est la part des lésions ligamentaires dans le développement ou l’aggravation du pied plat. - L’étude de Deland en 2005 dans le cadre de patients présentant une tendinopathie avancée du tibial postérieur, ne retrouve pas de corrélation entre le degré de l’atteinte du spring ligament (établie en 5 grades) et la valeur des mesures angulaires du pied plat : angle talo 1er métatarsien de profil, angle talo naviculaire de face, hauteur du cunéiforme médial et angle de pente calcanéenne. Les raisons évoquées sont • l’absence de mesure radiographique avant les signes d’insuffisance du tibial postérieur pouvant témoigner d’un pied plat pré existant • l’absence de validité des mesures radiographiques pour déceler des changements minimes mais significatifs au niveau de l’arche médiale du pied - L’étude de Williams en 2014 se situe dans un cadre différent qui n’est pas celui des tendinopathies avérées du tibial postérieur, mais dans celui de pieds plats de patients majoritairement asymptomatiques. L’étude porte sur l’analyse de 161 images IRM et radiographies du pied cherchant une corrélation éventuelle entre les lésions du tibial postérieur et du spring ligament sur IRM et la présence d’un pied plat sur les radiographies. Parmi les 161 images il est retrouvé • 107 pieds sans déformation en pied plat • 54 pieds plats radiographiquement définis (angle talo 1er métatarsien latéral ≥ 5°, angle de pente calcanéenne ≤ 20°, angle talo calcanéen latéral ≥ 45° 9 Le spring ligament 27% (44/161) de lésions du spring ligament, intéressant le ligament supéro médial et le ligament médio plantaire dans 75% des cas (33/44) • 20% (33/161) de lésions du tendon tibial postérieur Les résultats montrent • une corrélation significative entre les lésions du spring ligament sur IRM et la présence d’un pied plat : un spring ligament anormal est associé à un pied plat dans 53% des cas et à un pied normal dans 11% des cas ; un spring ligament normal est associé à un pied plat dans 43% des cas et à un pied normal dans 88% des cas • l’absence de corrélation significative entre les lésions du tibial postérieur et la présence d’un pied plat Si classiquement les lésions IRM du tibial postérieur sont corrélées aux pieds plats symptomatiques, l’étude montre une corrélation étroite entre les lésions du spring ligament et le pied plat dans un cadre majoritairement asymptomatique. Sans que puisse être établie une relation causale formelle, l’insuffisance du spring ligament est fortement mise en cause dans la genèse du pied plat. • LESIONS ISOLÉES DU SPRING LIGAMENT Les lésion isolées du spring ligament sont rares et ont été rapportées le plus souvent comme cas cliniques isolés (Borton en 1997, Chen en 1997, Kavanagh en 2007, Shuen en 2010, Weerts en 2012, Cohen en 2014) et seulement dans deux séries de 9 patients par Tryfonidis en 2008 et de 6 patients par Orr en 2013. Quelles en sont les circonstances ? Les lésions isolées du spring ligament surviennent souvent dans un contexte post traumatique mais pas uniquement. Elles se rencontrent aussi dans un contexte chronique dégénératif identique à celui des tendinopathies du tibial postérieur. - Les lésions post traumatiques du spring ligament concernent le plus souvent des patients jeunes dans un contexte sportif, sur un mouvement en éversion du pied. La douleur médiale et le gonflement sont immédiats. Le diagnostic initial est le plus souvent celui d’une entorse. Mais la déformation en pied plat est rapide, constatée parfois par le patient dans les suites immédiates du traumatisme selon Tryfonidis. Shuen rapporte un cas post traumatique chez un enfant de 9 ans. - Les lésions non traumatiques isolées du spring ligament se rencontrent dans un contexte proche de celui des tendinopathies chroniques du tibial postérieur : Orr en décrit 6 cas qui sont toutes des femmes présentant une douleur chronique médiale et une déformation progressive unilatérale du pied. L’âge moyen est de 42 ans mais avec deux patients de 15 et 17 ans. Dans la série de Tryfonidis il est rapporté 1 cas de rhumatisme inflammatoire associé à un diabète, 1 cas de surpoids et Weerts rapporte le cas d’un homme de 43 ans diabétique et en surpoids. Quels en sont les signes cliniques ? Les signes cliniques évocateurs de lésion isolée du spring ligament sont • un pied plat unilatéral le plus souvent, y compris dans un contexte non traumatique tel que dans les 6 cas de la série de Orr • une douleur à la palpation localisée en avant de la malléole médiale et non postérieure selon Tryfonidis • une force en inversion du pied normale et indolore • une capacité à la montée sur la pointe du pied conservée mais avec un valgus persistant du talon voire aussi de l’abduction de l’avant pied, noté par la plupart (Borton, Weerts, Tryfonidis, Cohen) et qui serait le signe le plus spécifique de lésion du spring ligament selon Tryfonidis Comment en établir le diagnostic ? La radiographie rarement décrite montre un pied plat en général léger à modéré, de siège talo naviculaire (Borton, Shuen, Weerst) Le diagnostic est le plus souvent établi en pré opératoire sur échographie ou IRM montrant la lésion du spring ligament et l’intégrité du tendon tibial postérieur. La lésion post traumatique du spring ligament se traduit parfois par une luxation dorsale talo naviculaire. - Chen en 1997 en rapporte un cas chez un patient de 20 ans dans un contexte sportif suite à la réception d’un saut à la perche. La radiographie montre une sub luxation dorsale du naviculaire et 10 Le spring ligament l’IRM montre une rupture du ligament inférieur du spring ligament associé à un oedème osseux du naviculaire. L’intervention confirme la lésion ligamentaire à son insertion naviculaire, associée à une déchirure du ligament deltoïde profond. - Kavanagh en 2007 rapporte un cas de luxation talo naviculaire dorsale chez un patient de 30 ans suite à une chute de hauteur. La luxation est réduite en urgence, mais le tableau secondaire est celui d’une douleur et d’une instabilité de l’arrière pied. L’IRM à 3 mois révèle une rupture complète du ligament supéro médial et du ligament inféro plantaire, associés à un oedème osseux de la face plantaire et latérale de la tête du talus et du cuboïde. L’intervention confirme la lésion ligamentaire. On peut relever dans les deux cas • la notion de chute de hauteur • la rupture complète du ligament inféro plantaire • la présence d’un œdème osseux du naviculaire dans le cadre d’une sub luxation, du talus et du cuboïde dans la luxation talo naviculaire, interprétée comme le résultat de l’impaction de la tête du talus, déplacé en flexion plantaire et rotation latérale, sur le cuboïde. Quel en est le traitement ? L’absence de série clinique et de recul ne permet pas de recommandation concernant le traitement des lésions isolées du spring ligament. - Le traitement médical par orthèses plantaires est rapporté avec succès par Tryfonidis dans 5 cas post traumatiques et un cas bilatéral dans un contexte de rhumatisme inflammatoire et de surpoids. - L’immobilisation rapportée par Weerts et par Shuen chez un enfant de 9 ans mais à 11 mois du traumatisme s’est avérée insuffisante - La chirurgie de réparation ligamentaire associée à un transfert tendineux est réalisée dans un cadre aigue post traumatique, chez des patients jeunes et avec une déformation en pied plat peu importante (Borton, Cohen). Orr rapporte 1 cas de lésion récente, sans valgus du talon ni abduction notable du pied, opéré par réparation isolée du spring ligament avec à 13 mois un bon résultat. - La chirurgie de correction du pied plat par ostéotomie associée à la réparation ligamentaire est plutôt rapportée dans les formes non traumatiques, anciennes, avec une déformation notable en pied plat. (Tryfonidis, Orr). L’association d’un transfert tendineux sur le naviculaire est contestée par Orr en l’absence de lésion du tibial postérieur. - Une arthrodèse talo naviculaire est rapportée par Weerts chez un homme de 43 ans diabétique et en surpoids. LA GLENOPATHIE DEGENERATIVE Les lésions isolées du spring ligament ne sont pas toujours de nature post traumatique mais peuvent se rencontrer dans un contexte dégénératif proche de celui des tendinopathies chronique du tibial postérieur. Pisani en 2010 développe le concept de déstabilisation péri talienne par glénopathie dégénérative. Le concept s’appui sur les définitions suivantes : • le terme de coxa pedis proposé par Pisani en 1982 fait référence à l’acétabulum pedis et à l’analogie avec l’articulation coxo fémorale. • le terme de péri talien découle du précédent, et désigne l’articulation talo-calcanéo-naviculaire. Le talus représente une exception dans le squelette du membre inférieur, étant l’unique os démuni d’insertion musculaire. Il fonctionne comme un « ménisque osseux », dont les mouvements sont dirigés par la morphologie et la relation réciproque du squelette péri talien, à savoir le calcaneus et le naviculaire qui forment le composant cotyloïdien de la coxa pedis. • le terme de déstabilisation péri talienne désigne la déficience d’un ou de plusieurs des composants assurant la stabilité du talus. La stabilité du talus est assurée par un composant articulaire, le « cotyle » de la coxa pedis, un composant ligamentaire, le spring ligament système de contention passive, un composant musculaire, le tibial postérieur système de contention active. La destabilisation péri talienne peut être secondaire, de façon isolée ou combinée, à une arthropathie le plus souvent dégénérative sous talienne ou talo naviculaire, à une insuffisance fonctionnelle du tendon tibial postérieur, ou enfin à une déficience du système de contention ligamentaire. 11 Le spring ligament la structure glénoïde de la coxa pedis est constitué des ligaments supéro médial et inférieur du spring ligament auquels sont associés la branche médiale du ligament en Y de Chopart venant constituer le ligament calcanéo naviculaire latéral. • la glénopathie dégénérative est une déficience du système ligamentaire de la coxa pedis et une des causes de destabilisation péri talienne. Le concept aide à la compréhension des mécanismes de stabilisation péri-talienne : • l’instabilité potentielle de l’articulation péri-talienne s’effectue toujours dans le même sens à savoir en adduction et flexion plantaire du talus • en station debout, la gravité induit un mouvement d’adduction et de flexion plantaire du talus auquel répond le système de contention passif articulaire et ligamentaire. • lors de la phase propulsive du pas la contention du talus devient active par l’intermédiaire du tendon tibial postérieur qui stabilise le naviculaire et la tête du talus, du long fibulaire qui stabilise l’avant pied, et des tendons long fléchisseur de l’hallux et long fléchisseur des orteils qui, agissant au niveau du sustentaculum tali, portent le calcaneus en inversion. La chaine cinétique de la coxa pedis est fermée. Le concept de déstabiisation péri talienne n’est pas synonyme de syndrome pronateur. • la pronation et la supination sous talienne sont la conséquence respectivement de l’ouverture et de la fermeture de la chaine cinétique de la coxa pedis. L’ouverture fait référence au mouvement d’adduction et de flexion plantaire du talus limité par le système ligamentaire de contention passive. La fermeture fait référence au mouvement inverse induit par la mise en jeu du système tendino musculaire de contention active qui « verrouille » le médio pied et l’arche médiale du pied. • la pronation sous talienne retenue comme pathologique dans le concept de syndrome pronateur, n’est que la conséquence de la déficience du système de stabilisation péri talienne. Le concept de syndrome pronateur se situe en aval du concept de destabilisation péri talienne. Le syndrome de déstabilisation péri talienne par glénopathie dégénérative constitue une entité pathologique du pied plat. • Il s’appui sur la mise en évidence, d’abord de façon opportune puis sur une 20aine de cas, de lésions dégénératives du spring ligament sans lésion associée du tendon tibial postérieur dans le cadre de déformations en pied plat. • Il met en cause dans une majorité de cas la présence d’un os naviculaire accessoire qui est interprété comme un facteur microtraumatique au contact du spring ligament sous l’action du tendon tibial postérieur. Les lésions dégénératives glénoïdes siègent en regard de l’os naviculaire accessoire. • Il est déduit de l’absence de lésion du tendon tibial postérieur sur échographie ou sur IRM et de l’absence de lésions dégénératives articulaires sur radiographies, dans le diagnostic d’un pied plat douloureux chronique. • Il relève comme pour la tendinopathie du tibial postérieur sans lésion articulaire, d’un traitement chirurgical conservateur. La technique illustrée est un transfert d’une hémi languette de tendon tibial postérieur, conservant son insertion distale, sur la malléole tibiale réalisant un néo ligament tibio naviculaire. La résection d’un os naviculaire accessoire est recommandée lorsqu’il est associé à la glénopathie et la question de son exérèse préventive face à un os naviculaire accessoire douloureux est posée. • TECHNIQUES CHIRURGICALES Plusieurs techniques de reconstructions du spring ligament ont été évaluées, plus sur le plan expérimental que clinique. Williams en 2010 fait l’historique des techniques de reconstruction du spring ligament. - Wiltberger en 1972 (Wiltberger BR, Mallory TH. A new method for reconstructing the deltoid ligament of the ankle. Ortho Rev. ; 1:37-41,1972) décrit le premier une technique qui utilise le tendon du tibial postérieur dont l’insertion distale est conservée, et qui est passé de distal en proximal à travers un tunnel vertical trans malléolaire médial pour être suturé à lui même. Cette technique attribuée à une reconstrcution du ligament deltoïde est aussi une technique de stabilisation médiale de la tête du talus. L’utilisation du tibial postérieur n’est pas envisageable dans le cadre des pieds plats par tendinopathie du tibial postérieur. 12 Le spring ligament - Goldner en 1974 (Goldner JL, Keats PK, Bassett FH III, et al. Progressive talipes equinovalgus due to trauma or degeneration of the posterior tibial tendon and medial plantar ligaments. Orthop Clin North Am. ; 5:39-51, 1974) décrit une technique de retente proximale du spring ligament incluant une partie du ligament deltoïde, entrelacé avec un transfert du long fléchisseur de l’hallux sur le tendon du tibial postérieur. L’étude expérimentale de Deland en 1992 porte sur une plastie anatomique utilisant une partie du ligament deltoïde superficiel antérieur dont l’insertion sur le sustentaculum tali est conservée et l’insertion malléolaire emportant un bloc osseux est transférée sur le naviculaire. L’étude montre que la reconstruction du spring ligament supéro médial utilisant le ligament deltoïde permet une correction des paramètres radiographiques sur un modèle de pied plat sévère dans des conditions statiques avec une charge de 100N. Les points critiques sont : - une reconstruction uniquement du faisceau supéro médial du spring ligament - un prélèvement qui n’affecte pas la stabilité tibio talienne médiale, qui dépend cependant de la largeur du transplant - un ajustement difficile de la tension du transplant avec parmi les résultats des hyper et des hypo corrections. - surtout une résistance mécanique du transplant qui est mise en doute : • le transplant est d’une épaisseur inférieure à celle du spring ligament • le ligament deltoïde est lui même parfois insuffisant dans le pied plat • la résistance du transplant lors d’une mise en charge cyclique n’est pas connue L’étude expérimentale de Thordarson en 1995 évalue 4 techniques de reconstruction du spring ligament : • une technique utilisant le long fibulaire, sectionné à sa partie proximale, passé en plantaire de latéral en médial, conservant son insertion distale à la base du premier métatarsien, et passé dans un tunnel trans osseux allant du bord inférieur du sustentaculum tali à la corticale latérale du calcaneus • une technique utilisant une bandelette de tendon tibial antérieur conservant son attache distale (comme dans la technique de Cobb), passée dans un tunnel à travers le naviculaire de dorsal en plantaire, puis dans le même tunnel trans osseux calcanéen que dans la technique précédente • une variante technique de la précédente utilisant le tibial antérieur mais avec un trajet plus direct sans passage dans le tunnel naviculaire • une technique utilisant une allogreffe de tendon d’Achille emportant un bloc osseux au niveau de son insertion, sa fixation par une vis d’interférence dans l’orifice proximal du tunnel trans calcanéen réalisé dans les techniques précédentes, et le passage de l’autre extrémité tendineuse à travers un tunnel trans naviculaire de plantaire en dorsal pour être suturé sur lui même. - Les résultats montrent que seule la reconstruction du spring ligament utilisant le tendon long fibulaire permet une correction des angles talo 1er métatarsien frontal et latéral, sur un modèle de pied plat modéré, dans des conditions statiques de mise en charge progressive de 100N à 700N. - L’utilisation du long fibulaire • a pour avantage sa résistance supérieure à celle du tibial antérieur • a pour inconvénient la morbidité liée à une dissection difficile de ses nombreuses attaches sur le bord latéral du pied • entraîne une perte de sa fonction d’abduction du pied, ce qui peut participer à un rééquilibre des forces au niveau de l’arrière pied dans le pied plat valgus • mais entraîne aussi une perte du contrôle actif de la flexion plantaire du premier métatarsien et donc de son action de creusement de l’arche médiale remplacé par un effet ténodèse. - L’utilisation du tendon tibial antérieur a pour avantage sa facilité de dissection mais la technique n’a pas montré de résultats convaincants; la mise en tension, difficile lorsque le transplant passe à travers le tunnel trans naviculaire, est plus facile dans la variante technique directe. - L’utilisation du tendon d’Achille avec bloc osseux s’est montrée la moins résistante aux charges importantes, sans que cela ne puisse préjuger d’un résultat clinique avec une intégration osseuse. • ses avantages sont sa résistance, l’absence de morbidité liée à la prise d’un transfert 13 Le spring ligament • ses inconvénients sont les risques liés aux allogreffes et les difficultés de réalisation d’un double tunnel trans naviculaire pour le transplant et pour un transfert associé du long fléchisseur des orteils. Gazdag en 1997 rapporte une série de 22 patients opérés pour insuffisance du tendon tibial postérieur, dont 18 présentant une lésion du spring ligament. La réparation ligamentaire utilise des techniques diverses : suture directe (7 cas), renfort utilisant l’extrémité distale du tendon tibial postérieur (4 cas), transfert du ligament deltoïde antérieur selon la technique de Deland (1 cas) transfert du tendon tibial antérieur selon la technique décrite par Thordarson (6 cas). La réparation tendineuse est réalisée principalement par transfert du long fléchisseur des orteils sur le naviculaire. Les résultats montrent • l’absence de correction du pied plat par un traitement chirurgical portant uniquement sur les parties molles • l’importance du test de mise sur la pointe du pied impossible et douloureux dans tous les cas en pré opératoire, possible dans tous les cas en post opératoire mais avec une absence de varisation du talon dans la majorité des cas • l’impossibilité de déterminer par cette étude l’influence des lésions du spring ligament et de leur réparation sur le résultat. L’étude expérimentale de Choi en 2003 évalue trois types de reconstructions du spring ligament par le tendon long fibulaire • une reconstruction plantaire dans laquelle le long fibulaire, sectionné à sa partie proximale, est passé en plantaire de latéral en médial, en conservant son insertion distale à la base du premier métatarsien, puis passé dans un tunnel trans osseux allant du bord inférieur du sustentaculum tali à la corticale latérale du calcaneus. • une reconstruction supéro médiale dans laquelle le long fibulaire récupéré du côté médial est passé dans un tunnel à travers le naviculaire de dorsal en plantaire puis à travers le même tunnel trans calcanéen que dans la technique précédente • une reconstruction supéro médiale et plantaire dans laquelle le long fibulaire est passé dans un tunnel trans osseux allant du bord inférieur du sustentaculum tali à la corticale latérale du calcaneus, puis repassé dans un tunnel trans calcanéen postérieur au précédent de latéral en médial, puis enfin dans un tunnel trans naviculaire de dorsal en plantaire pour être fixé à lui même. - La méthodologie met l’accent sur • la création d’un modèle de pied plat qui repose sur la section des ligaments les plus fréquemment lésés dans le pied plat sur tendinopathie du tibial postérieur (étude de Deland en 2005), à savoir le spring ligament, le ligament inter osseux et les fibres antérieures du deltoïde superficiel, en respectant l’aponévrose plantaire. • la mesure de l’abduction talo naviculaire qui est le critère principal de correction dans les lésions du spring ligament - La double reconstruction, plantaire et supéro médiale, est la plus efficiente : • elle est celle qui corrige le mieux l’abduction talo naviculaire ; l’effet mécanique est double o de correction de l’arche médiale par la mise en adduction et flexion plantaire de l’avant pied o de renforcement de la face médiale de l’articulation talo naviculaire corrigeant la flexion plantaire et l’adduction de la tête talienne • elle est la seule à corriger l’éversion sous talienne en raison d’un segment calcanéo naviculaire situé dans le plan frontal représentant un vecteur d’inversion - La reconstruction supéro médiale est celle qui possède le moins de capacité de correction : il semble qu’elle représente un support plus plantaire que médial de la talo naviculaire - La reconstruction plantaire a une capacité de correction qui est inférieure aux résultats de Thordarson utilisant la même technique, ce qui tient probablement d’une mesure de l’angle talo métatarsien qui est de plus grande amplitude que celle de l’angle talo naviculaire. L’étude clinique de Williams en 2010 est la première évaluant la reconstruction du spring ligament par le long fibulaire dans les pieds plats. 14 Le spring ligament - L’étude porte sur 13 patients (14 pieds), opérés pour pied plat par transfert du long fléchisseur des orteils sur le naviculaire, ostéotomie d’allongement de la colonne latérale, ostéotomie de translation médiale de la tubérosité postérieure du calcaneus, et pour lesquels persistent une abduction talo naviculaire supérieure à 30° ou une cassure sagittale talo naviculaire supérieure à 10°. - La technique de reconstruction du spring ligament comprend • une section proximale du long fibulaire récupéré au niveau de l’incision médiale en conservant ses attaches distales à la base du premier métatarsien • son passage à travers un premier tunnel trans naviculaire de dorsal en plantaire • une reconstruction plantaire (dans 7 cas de cassure sagittale talo naviculaire) par un passage dans un tunnel trans calcanéen du bord inférieur du sustentaculum tali à la face latérale du calcanéus • une reconstruction supéro médiale (dans les 4 cas d’abduction talo naviculaire) par un passage dans un tunnel trans tibial à la pointe de la malléole médiale de direction supéro latérale - Les résultats avec un recul de 8,9 ans, montrent que la reconstruction du spring ligament par le long fibulaire • donne de bons résultats cliniques • conserve une force d’éversion normale du pied dans 13/14 cas • permet une amélioration significative de l’angle talo naviculaire de face et de profil - L’intervention de reconstruction du spring ligament par le long fibulaire dans les pieds plats avec une importante abduction ou avec une cassure talo naviculaire est proposée comme alternative à la triple arthrodèse. • la technique à travers le tunnel calcanéen reproduisant le composant plantaire du spring ligament est indiquée dans les cassures sagittales talo naviculaires • la technique à travers le tunnel tibial reproduisant le composant supéro médial du spring ligament entrelacé avec le ligament deltoïde superficiel antérieur, est indiquée dans les abductions talo naviculaires. Deland propose une autre technique de stabilisation tibio naviculaire utilisant une allogreffe de tendon d’Achille (Williams 2010, Deland 2012). Il ne s’agit pas d’une reconstruction anatomique du spring ligament mais d’une stabilisation médiale tibio naviculaire de l’arrière pied. La technique utilise une allogreffe de tendon d’Achille avec un bloc osseux en continuité prélevé au niveau de son insertion. Le tendon est passé de dorsal en plantaire à travers un tunnel osseux trans naviculaire puis dans un tunnel trans tibial pénétrant par la pointe de la malléole médiale dans la gouttière inter colliculaire. Le bloc osseux est fixé au niveau du tunnel trans naviculaire. L’autre extrémité tendineuse est fixée par des fils de traction au niveau de deux vis placées dans la fibula en regard de l’orifice de sortie tibial. Aucun résultat clinique n’a été publié. Les principes de reconstruction du spring ligament selon Deland sont les suivants : - si la part de la réparation du spring ligament associée aux gestes osseux dans la correction du pied plat ne peut être déduite, une première approche est de connaître la correction obtenue en salle d’opération après les gestes osseux et de transfert tendineux et avant la réparation ligamentaire. - la reconstruction tibio naviculaire est indiquée dans la découverture talo naviculaire résiduelle après les gestes osseux. - la reconstruction du spring ligament ne semble pas permettre d’éviter une ostéotomie d’allongement du calcaneus sur la base de quelques cas cliniques de pieds plats modérés ainsi opérés. - la question se pose de permettre ainsi une correction des déformations avec une correction osseuse moindre. - la reconstruction tibio naviculaire corrige l’abduction au niveau talo naviculaire palliant à la fois au spring ligament et au ligament deltoïde. La technique décrite par Robinson en 2006 est une modification de la technique décrite initialement par Gazdag et Cracchiolo en 1997 utilisant les derniers centimètres du tendon tibial postérieur. La technique comprend • une section sagittale des derniers centimètres du tendon tibial postérieur en deux bandelettes gardant leur attache distale sur le naviculaire • une résection du segment médian du spring ligament sur 1 cm 15 Le spring ligament le transfert en Y des deux branches du tendon tibial postérieur sur la face dorsale et la face médiale du col du talus • une fixation trans osseuse réalisée par 2 vis d’interférence de 2,7 mm • une tension donnée par mise du pied en supination de 10° et en adduction de 10° • une suture du spring ligament au dessus du transplant par points non résorbables n°2 • un transfert du long fléchisseur des orteils sur le naviculaire passant au dessus du spring ligament - La technique de reconstruction en Y du spring ligament utilise le tendon tibial postérieur distal dont le diamètre moyen est de 8 mm, soit 4 mm pour chaque branche, ce qui est proche de l’épaisseur moyenne du spring ligament qui est de 4,8 mm à sa partie centrale selon Taniguchi - La technique est indiquée dans les pieds plats réductibles stades II en association avec le transfert du long fléchisseur de orteils sur le naviculaire et l’ostéotomie calcanéenne postérieure de médialisation ou antérieure d’allongement de la colonne latérale du pied. - La technique est contre indiquée dans les cas de lésion dégénérative du tendon tibial postérieur distal dans ces 3 à 4 derniers centimètres, à la fois sur IRM et lors de l’exploration per opératoire. • L’étude expérimentale de Tan en 2010 utilise une bandelette libre du tendon tibial antérieur. La technique comprend • la découpe d’une bandelette de tendon tibial antérieur de 4,5 mm de diamètre • sa fixation à travers un tunnel dans le col du talus avec un point d’entrée inféro médial et un point de sortie supéro latéral, par une vis d’interférence • un deuxième point de fixation à travers le cunéiforme médial, le transplant passant sous le naviculaire puis dans le tunnel trans cunéen de plantaire en dorsal, fixé par une vis d’interférence. La reconstruction utilisant une bandelette du tendon tibial antérieur a la capacité de correction des paramètres radiographiques clés d’une déformation en pied plat sévère dans des conditions statiques avec une charge de 360N. La technique • n’est pas anatomique mais réalise une sangle de soutien pour la tête du talus et un frein statique à la subluxation péri talienne • épargne le naviculaire facilitant les transferts tendineux pour la reconstruction du tendon tibial postérieur. • peut être un complément ou une alternative aux techniques d’ostéotomie particulièrement chez les patients jeunes. La technique décrite par Acevedo en 2014 utilise un ligament synthétique qui vient renforcer la réparation du spring ligament. - La technique comprend : • une réparation du spring ligament par excision des berges et suture dans les lésions de rupture, par excision du corps ligamentaire et suture en paletot dans les lésions de distension, utilisant des FibreWires (arthrex) qui seront noués après la mise en place du renfort ligamentaire. • un renfort par bande synthétique (Synthetic Tape Arthrex) placé au niveau du sustentaculum tali par forage d’un orifice de 2,7 mm, de 15° en direction plantaire pour éviter l’articulation sous talienne avec un ancrage de la bande par ancre de 3,5 mm. • le forage d’un tunnel trans naviculaire sur la base du diamètre mesuré du tendon long fléchisseur des orteils (en général 5 mm) • le passage d’une des branches de la bande synthétique de dorsal en plantaire à travers le naviculaire, réplication du ligament supéro médial • le passage de l’autre branche de la bande synthétique avec le tendon du long fléchisseur des orteils, de plantaire en dorsal à travers le naviculaire, réplication du ligament inférieur • une mise en tension équivalente sur les deux branches du ligament synthétique et une fixation par ancre ou vis d’interférence de 4,75mm dans le naviculaire. Une variante technique dans les cas de cassure sagittale cunéo naviculaire et non talo naviculaire, fixe par une ancre la branche inférieure du ligament synthétique à travers le cunéiforme de plantaire en dorsal. 16 Le spring ligament - La technique est associée à un transfert du long fléchisseur des orteils sur le naviculaire, une ostéotomie postérieure de médialisation du calcaneus, parfois à une ostéotomie de Cotton ou une arthrodèse 1ère tarso métatarsienne, plus rarement à une ostéotomie d’Evans, la reconstruction du spring ligament permettant une dérotation en général suffisante du talus. - Les résultats sur 26 patients, avec un recul moyen de 17 mois (de 7 à 23 mois) montrent une amélioration significative des paramètres radiographiques. - La technique de renfort synthétique du spring ligament • a pour inconvénients les risques de rupture secondaire du ligament synthétique, d’érosion osseuse par le ligament voire de dégénérescence arthrosique, et son prix. • a pour incertitude le maintien à long terme de la correction : l’hypothèse est celle d’une cicatrisation du spring ligament maintenant à long terme la correction obtenue par la reconstruction synthétique agissant comme une orthèse interne. Au total, les techniques de reconstruction du spring ligament sont de deux types 1- les techniques qui visent une reconstruction anatomique - du ligament supéro médial allant du sustentaculum tali au naviculaire utilisant le deltoïde superficiel antérieur (Deland), le long fibulaire (Choi,Williams), une bandelette du tibial antérieur (Thordarson), ou une allogreffe de tendon d’Achille (Thordarson), - des deux ligaments utilisant le long fibulaire (Choi) ou un ligament artificiel (Acevedo) 2- les techniques non anatomiques qui visent à réaliser une plastie de stabilisation de la tête du talus en passant sur sa face médiale ou inférieure - plastie médiale tibio naviculaire qui reproduit en partie aussi le ligament deltoïde, utilisant le tibial postérieur (Wiltberger), le long fibulaire (Williams) ou une allogreffe de tendon d’Achille (Deland) - plastie médiale talo naviculaire utilisant le tibial postérieur (Robinson) - plastie plantaire talo cunéenne utilisant une bandelette libre de tibial antérieur (Tan) - plastie plantaire métatarso calcanéenne utilisant le long fibulaire (Thordarson, Choi). 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