soins infirmiers aupres d`une presentant un oedeme

Le 28-02-05
Soins Infirmiers aux personnes atteintes
d’affections cardio-vasculaires
Mme GRENET
SOINS INFIRMIERS AUPRES D’UNE PRESENTANT UN OEDEME AIGU
DU POUMON
Objectifs
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Prendre en charge un patient qui présente un OAP
Mise en place de mesures éducatives et préventives en terme d’hygiène de vie et d’hygiène
alimentaire
Définir les mécanismes APP qui déclenchent l’OAP
Citer les facteurs favorisants
Citer les signes cliniques et fonctionnels
Expliquer et mettre en œuvre les soins infirmiers
Expliquer les prescriptions médicales et citer les différents éléments des traitements
Différencier les étapes et l’évolution du patient
En amont (au-dessus)
alvéole
OD
OG
aorte
VD
VG
I – Définition et rappels
C’est une inondation brutale des alvéoles pulmonaires et du tissu pulmonaire interstitiel par
transsudation de plasma provenant d’une augmentation de la pression capillaire pulmonaire. Il s’agit
de la forme aigue de l’insuffisance cardiaque gauche. IVG aigue = OAP. L’OAP est une urgence médicale.
Le pronostic vital est en jeu en l’absence de traitement, il peut décédé par asphyxie
II – Etiologie
A – OAP cardiogénique
L’OAP cardiogénique représente le cas le plus fréquent. S’il est diagnostiqué et traité rapidement, il reste de
bon pronostic. Il est lié à l’altération au niveau du cœur gauche. L’altération va avoir des répercussions en
amont.
Cela se produit dans les pathologies suivantes :
• Insuffisance cardiaque gauche = trouble de la fonction systolique du ventricule gauche. IDM en
phase aigue = diminution de la force du VG = diminution de la contractibilité du VG
• HTA = trouble de la fonction diastolique du VG : la pression de remplissage est anormalement
élevée c'est-à-dire on a un phénomène de surcharge, problème de reflux, VG hypertrophié
• Valvulopathie = maladie des valves essentiellement de la valve mitrale et de la valve aortique qui
produit un écoulement sanguin perturbé = rétrécissement aortique (RA) ou insuffisance mitral (IM)
B – OAP lésionnel
Plus rare. Pronostic plus réservé.
• Lésions traumatiques liées des contusions pulmonaires = AVP, chutes
• Lésions en lien avec une pneumopathie : infectieuse ou toxique
• Inhalation liquidienne ou par gaz toxique
III – Facteurs déclenchants
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Ecart de régime sans sel
Interruption, erreur, inadéquation dans les traitements
Trouble du rythme cardiaque essentiellement VG, poussée d’HTA
IDM en évolution avec un tableau atypique ou inexistant
Surinfections bronchiques
Apports liquidiens excessifs
IV – Mécanismes
Il se produit une brutale défaillance du cœur gauche. Il existe une augmentation brutale des pressions en
amont du cœur gauche donc une élévation de la pression capillaire pulmonaire ce qui provoque l’inondation
des alvéoles pulmonaires.
Au niveau des échanges gazeux : ils sont mauvais et de ce fait l’O2 parvient difficilement dans le sang : c’est
l’état d’hypoxémie accompagnée d’hypocapnie. Le sang s’appauvrit en O2. Le patient se met à
hyperventiler pour compenser cette perte en O2.
Consécutivement à cet état, une grande fatigue survient, le patient ne parvient plus à ventiler seul, d’où
l’apparition de sueurs, d’un état d’agitation extrême ou de somnolence : PaCO2 augmente et le patient doit
être intubé faute de quoi il va mourir par asphyxie.
Le cœur est dans l’incapacité d’assurer dans des conditions normales le débit sanguin nécessaire au transport
de l’O2 lui-même nécessaire aux tissus. Des phénomènes de compensation vont se mettre en place pour
assurer les besoins de l’organisme :
• Augmentation de la post charge par augmentation des résistances périphériques par phénomène de
vasoconstriction
• Augmentation de la précharge : il va y avoir une augmentation du retour veineux de façon à
augmenter les pressions de remplissage dans le but d’assurer une éjection suffisante
• Elévation du travail du myocarde, cela aboutit à une dilatation du VG, une diminution de la force
contractile du cœur et une diminution de l’éjection systolique
V – Signes cliniques
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Début brutal souvent nocturne ce qui réveille le patient dans un tableau d’asphyxie aigue avec
suffocation, cyanose, sueurs, angoisse +/- torpeur
Dyspnée à type de polypnée : rythme rapide et superficiel
Sensation de pression thoracique : le patient s’assoit ou se lève pour soulager cette gène en position
couchée
Râles crépitants : bruits de pas dans la neige
Toux sèche persistante en 1er lieu puis accompagnement d’expectoration abondante, mousseuse,
rosée ou saumonée ; en général très productif
Battements des ailes du nez
Cyanose importante : ongles, lobes d’oreilles
Marbrures
Obnubilation
Tachycardie
= TABLEAU DE DETRESSE RESPIRATOIRE
VI – Examen cliniques
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Auscultation cardiaque et pulmonaire avec stéthoscope
Râles crépitants d’où une auscultation cardiaque difficile à cause du « bruit de galop »
TA pincée
Augmentation du pouls
Température normale sauf cas de surinfection bronchique
Absence de douleur thoracique → ECG tout en veillant à la mise en place rapide du protocole
d’urgence
VII – Examens complémentaires
A – Bilan biologique, sanguin et urinaire
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Sanguin : ionogramme sanguin (Na+, K+), urée, créatinine, CPK, troponine, NFS pour rechercher
une anémie, plaquettes
Urinaire : ionogramme urinaire
B – Bilan complémentaire
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ECG complet pour rechercher un IDM ou des TDR
Radio thoracique au lit du patient pour visualiser un épanchement uni ou bilatéral
Gaz du sang artériel pour retrouver une hypoxie et une hypocapnie
Echo-doppler cardiaque au lit du patient à la recherche d’une origine cardiogénique, à la recherche
de l’altération du VG
Cathétérisme cardiaque droit
VIII – Soins infirmiers
A – Responsabilité
Articles 2 – 3 – 5 et 6 du décret du 11 février 2002
B – Accueil du patient en phase aigue
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Installation du patient en chambre individualisée
Révisions du matériel et équipement = lit avec plan dur, chariot d’urgence, scope, O2, réa
Attitude rassurante de l’équipe
Installation de l’état de dyspnée : position ½ assise, jambes pendantes → barres de sécurité sur
prescriptions médicales
Surveillance de ¼ h en ¼ h, de ½ h en ½ h : pouls, TA, fréquence respiratoire, faciès (téguments,
coloration) mise sous scope + ECG complet à réaliser
VAV + rampe permettant l’administration de plusieurs thérapeutiques en IV
o Prélèvements sanguins
o Gaz du sang sur prescription médicale
O2 en route avec sonde nasale = 2L / min
Diurèse pour bilan d’entrée / sortie souvent sonde à demeure
Morphine à petite dose pour arriver à une sédation du patient
Crachoir ou haricot pour les expectorations que l’on pourra quantifier, couleur, aspect
C – Prise en charge de la dyspnée et de l’ICG
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Améliorer la situation respiratoire du patient et/ou stopper ou diminuer le processus d’inondation
des alvéoles
o Oxygénothérapie en continue permet d’améliorer la fonction du VG et d’augmenter le
concentration en O2
o Bonne position de la sonde nasale ou du dispositif à oxygénothérapie, parfois le fixer,
surveiller les raccords
Améliorer la coloration du patient = diminution de la cyanose, normaliser le fréquence respiratoire,
rechercher les résultats des gaz du sang
o Alerter le médecin si aggravation
o Prévoir et préparer le matériel d’intubation et de ventilation assistée → n° de tel
Réduire la pression capillaire pulmonaire
o Diminuer le volume sanguin circulant sur prescription médicale
ƒ Diurétique à action rapide en IV → diminution des symptômes dans les 15-30
minutes → compensation des pertes potassiques. On n’injecte jamais de K+ en IV
directe, pas dans la tubulure
ƒ Surveiller la diurèse → restriction
o Provoquer une vasodilatation veineuse périphérique et coronaire à l’aide de dérivés nitrés
(Trinitrine *) soit par IV, soit par voie sublinguale
ƒ Vérifier l’efficacité → grosse chute de TA
ƒ Innocuité → céphalées possibles
IEC = Inhnib Enzym Conversion
Améliorer le fonctionnement et le volume d’éjection du VG
o Mise en route de traitement tonicardiaque (Dopamine*, Dobutrex*) Ils ont le pouvoir de
renforcer la contractilité du muscle cardiaque, régularise le rythme cardiaque, ralentit le
rythme cardiaque = règles des 3 IR
o Ces médicaments sont administrés toujours en IV en SAP
Diminution de la dyspnée + pulsations cardiaques tout en respectant un taux de K+ normal qui
conserve un état cardiaque normal
Surdosage des tonicardiaques : signes (nausées, vomissements, diarrhées, ESV = extrasystole
ventriculaire, FV = fibrillation ventriculaire, bradycardie inférieure à 60 par minute, BAV, troubles
neurologiques de la vision, dépression, désorientation)
D – Soins infirmiers dans es jours suivants la phase aigue
Lutter contre l’hypoxie :
• Objectif : en lien avec les perturbations causées au niveau des échanges gazeux alvéolaires
• Surveillance respiratoire : rythme, amplitude, coloration des téguments, expectoration, radio
pulmonaire
• Mesures suivies : O2 (saturation supérieure à 95%, GDS, jusqu’à obtention de l’amélioration de
l’état pulmonaire
Dépister les troubles cardiaques :
• Surveillance cardio-vasculaire :
o Pouls, tension (vers stabilisation)
o Scope, ECG (risque des troubles du rythme)
o Douleurs thoraciques (disparition)
Maintenir une pression capillaire normale : assurer une hyperdiurèse :
• Surveillance rénale et diurétique :
o Diurèse des 24 heures
o Diminution des oedèmes (surveillance du poids si nécessaire)
o Ionogramme sanguin et urinaire
o Régime sans sel + démarche éducative
o Surveillance des entrées et des sorties
Limiter le travail cardiaque :
• Repos strict au lit : donc prévenir et dépister les complications de décubitus (escarres, phlébites,
constipation)
• 1er lever : tension couchée, assis, debout (sur prescription médicale et sous surveillance scopée)
Préparer l’avenir :
Rappel :
L’ICG représente un problème majeur de santé publique (600 000 français) phénomène majoré par le
phénomène de vieillissement de la population. Cette pathologie représente une dégradation de la qualité de
vie du patient et la première cause d’hospitalisation après 65 ans : d’où l’importance des conseils et des
mesures d’éducation que vous serez en mesure d’apporter au patient et à son entourage.
L’objectif est que la personne soignée soit capable de respecter les contraintes (ci-dessous) liées à cette
situation et parvienne à s’y adapter en phase de stabilisation.
Toute période de décompensation se transformera en poussée symptomatique.
Deux mesures s’imposent alors :
• Régime hyposodé
• Repos
Par contre, en dehors de toute poussée, EVITER un régime hyposodé strict et un phénomène de dénutrition
(chez la personne âgée)
PRECONISER : une activité physique raisonnable (marche) – exemple de 30 à 60 minutes de marche par
jour ou cyclisme sur terrain plat plusieurs fois par semaine – séances de natation en piscine chauffée – donc
des activités d’endurance sans effort brutal, une reprise de l’activité physique après des séances de
réadaptation cardiaque effectuées sous surveillance et sur prescriptions médicales.
POSSIBILITE DE VOYAGER A L’ETRANGER : pour les « retraités actifs »
• Avec accord médical
• Prévoir une assurance annulation / rapatriement
• Médicaments (dans les bagages à main)
• Prévoir des temps de repos
• Eviter les conditions climatiques extrêmes et la haute altitude (supérieure à 1800 m car il y a moins
d’oxygène dans l’air)
• Emporter le dossier médical comportant l’ECG de référence, échographie cardiaque, ordonnances…
Les mesures éducatives comprennent :
• Explications, un accompagnement visant une compréhension et une acceptation de la pathologie
ainsi qu’une reconnaissance par la personne elle-même et/ou son entourage des symptômes
annonciateurs d’une poussée évolutive (système d’autosurveillance de prise de poids, de
manifestations à type d’essoufflement croissant, écarts de régime…)
• Observance et suivi thérapeutique (digoxine, diurétiques, bêtabloquants, inhibiteur de l’enzyme de
conversion)
• Observance et suivi des règles alimentaires :
o Aliments non permis (trop riches en sel) :
ƒ Pain, biscottes ordinaires
ƒ Fromages fermentés (tous)
ƒ Charcuterie (jambon)
ƒ Viandes
ƒ Poissons fumés, salés, poissons panés surgelés
ƒ Poissons et viandes cuisinées (frais, surgelés, conserves)
ƒ Coquillages, crustacés, œufs
ƒ Plats cuisinés : raviolis, choucroute, cassoulet, pizzas, quiches
ƒ Légumes en conserve
ƒ Pâtisseries du commerce, biscuits apéritifs, olives
ƒ Eaux gazeuses salines
o Aliments permis :
ƒ Pain, biscottes sans sel
ƒ Beurre non salé, œufs, lait, fromage blanc, petits suisses
ƒ Viandes, volailles, poissons
ƒ Pommes de terre, riz, céréales
ƒ Légumes verts frais
ƒ Miel et sucre
ƒ Fruits frais
ƒ Perrier, Vitelloise, eaux minérales plates, eaux de source, eaux de ville
ƒ Thé, café, jus de fruit nature, vin en quantité raisonnable
AVENIR :
Il vise pour ces patients à retrouver une autonomie, une activité professionnelle chez les plus jeunes et
parfois comprend l’attente d’une transplantation cardiaque.
Les réseaux – liaisons : hôpital – cardiologue – généraliste – pharmacien – diététicienne – aide à domicile –
centre de réadaptation – kinésithérapeute – SAMU – soins intensifs – assistante sociale – IDE libérale