universite paris-est creteil val de marne faculte de medecine de

UNIVERSITE PARIS-EST CRETEIL VAL DE MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
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ANNEE
2012/2013
N° 1016
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Gynécologie Obstétrique
-----------Présentée et soutenue publiquement le 26 Juin 2013
A la Faculté de médecine Paris VII - Bichat
-----------Par Eva MARCHAND
Née le 17 Décembre 1984 à Nogent sur Marne
-------------
TITRE : Hystérectomie de clôture dans les cancers du col localement avancés:
morbidité, pertinence de l'IRM pour le diagnostic du résidu tumoral et survie.
PRESIDENT DE THESE :
LE CONSERVATEUR DE LA
Monsieur le Professeur Emmanuel Barranger
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
DIRECTEUR DE THESE :
Madame le Docteur Delphine Héquet
Signature du
Cachet de la bibliothèque
Président de thèse
universitaire
REMERCIEMENTS
A Monsieur Le Professeur Emmanuel Barranger,
Votre enseignement a été pour moi un enrichissement important.
Je vous remercie pour votre disponibilité, votre soutien tout au long de cette
expérience et la confiance que vous me faites en me nommant chef de clinique.
Veuillez trouver ici l’expression de ma profonde et respectueuse reconnaissance pour
m’avoir permis de réaliser ce travail et pour avoir accepté la Présidence de ce Jury.
À Madame le Docteur Delphine Héquet,
Merci de m’avoir fait l’honneur de me confier ce travail.
Je te remercie pour ton soutien, ta grande disponibilité et ta patience. Travailler à tes
côtés m’a beaucoup fait progresser.
C’est un immense plaisir de te voir dans mon Jury aujourd’hui.
A Monsieur Le Professeur Daraï,
Je vous remercie pour votre enseignement scientifique, chirurgical et de m’avoir
transmis votre rigueur. Je garderai de mon passage dans votre service un excellent
souvenir.
Merci de me faire l’honneur de participer au Jury de ma thèse.
A Monsieur Le Professeur Lecuru,
Vous me faites l’honneur de juger ce travail, veuillez trouver ici l’expression de mes
sincères remerciements et de mon profond respect.
A Monsieur le Docteur Yann Delpech,
Je vous remercie pour votre aide dans ce travail et suis très heureuse de pouvoir
travailler prochainement à vos côtés.
Merci de me faire l’honneur de participer au Jury de ma thèse.
2
Je remercie vivement le Docteur Virginie Fouchotte, le Docteur Alexandre Bricou, le
Professeur Charles Coutant, le Professeur Fabrice Lecuru et le Docteur Martin Koskas
pour m’avoir permis de réaliser ce recueil de données.
A tous mes Maîtres d’internat,
Veuillez trouver ici l’expression de ma plus profonde reconnaissance.
Monsieur le Docteur Jean-Noël Botto,
Madame le Professeur Michèle Uzan,
Monsieur le Professeur Lionel Carbillon,
Monsieur le Professeur Bassam Haddad,
Monsieur le Professeur François Gayral,
Monsieur le Professeur Jean-Louis Bénifla,
Monsieur le Professeur Dominique Luton,
Monsieur le Professeur Emmanuel Barranger,
Monsieur le Professeur Alain Fourquet,
Monsieur le Professeur Darai.
3
Je remercie également tous ceux qui m’ont aidée dans l’apprentissage de la
chirurgie et de l’obstétrique, pour leur patience et leur enseignement : Edouard
Ha, Frédérique Isnard, Amélie Benbara, Ahmed Tigaizin, Christophe Poncelet, Olivier
Chanelles, Nathalie Seince, Anabela Rodrigues, Eric Guillo, Stéphanie Deis, Philippe
Dubois, Bernard Paniel, Célyne Dufour, Amandine Faux, Bruno Costaglioli, Benoit
Lambert, Jonathan Rosenblatt, Céline De Carné, Sophie Chagnaud, Albane De
Quillacq, Laura Prat-Ellenberg, Mathilde Piketti, Martin Koskas, Laurence Hamou,
Carmen Chis, Elie Azria, Sophie Omnès, Agnès Bourgeois-Moine, Chadi Yazbeck,
Sandrine Cohen-Scali, Aude Ricbourg, Delphine Frimigacci, Ruben Lousquy, Anne
Thoury, Patrice Jammet, Alain Livartowski, Marcos Ballester, Sonia Zilberman, Enora
Laas, Geoffroy Canlorbe, Aurélie Revaux, Jérémie Belghiti, Chrysoula Zacharopoulou.
A tous mes collègues d’internat :
Géraldine et Annina, merci pour tous les bons moments passés ensemble.
Irène, j’ai hâte de travailler à tes côtés !
Anne-Laure, merci pour cette belle rencontre.
Patrick, merci pour ces 2 années d’internat passées à tes côtés et toujours avec le
sourire !
A Audrey B, Audrey V, Anne-Lucie, Anne-Gaëlle, Marie, Marie-Charlotte, Noémie,
Emilie P, Emilie R, Pierre, Emmanuel, Sofiane et tous les autres…
4
A Damien,
Pour ton amour, tes perpétuels encouragements et pour tout l’équilibre que tu
m’apportes. J’ai hâte de te dire oui.
5
A mes parents,
Merci pour votre amour et votre soutien de tous les instants. Vous avez toujours cru
en moi, j’espère que vous serez fiers.
A ma sœur Maud,
Merci pour ton amour et d’être toujours là quand il faut. Je te souhaite de réussir
également et de réaliser tous tes projets.
A ma famille,
A mes amis, qui me rendent tous les jours la vie belle par leur présence.
A Marie, Laure, Charlotte, Sandra, Léa et Marianne,
Merci pour votre amitié, votre écoute et votre soutien depuis le début. Votre présence
à mes côtés m’est très chère depuis toutes ces années…
A Géraldine, Anais, Virginie, Héléna, Marion et Anne,
Merci pour tous ces moments de bonheur partagés ensemble depuis la P2 et votre
amitié sans faille.
6
TABLE DES MATIERES
I)
Introduction ...…..…………………………………………………………........... 9
II)
Rappels .…………….……………………………………………………..……. 11
A) Le cancer du col …...……...…………………………………….....………. 11
1) Epidémiologie : incidence et mortalité …………..…………..……….. 11
2) Facteurs de risque ………………………………...…………..……….. 15
a) Infection à HPV (Human papillomavirus) : physiopathologie et
prévalence …………………….…………………………..………... 15
b) Autres facteurs de risque ……………………………..………….... 16
3) Dépistage et vaccination …………………...…………..……………… 17
a) Le Frottis Cervico-Utérin …………………………..………..……... 17
b) La vaccination ………………………..……………..…………..….. 18
4) Anatomopathologie et dissémination ………..………..……………… 19
5) Moyens diagnostiques et bilan d’extension ……..………………...… 23
a) Examen clinique et preuve histologique …….………………….... 23
b) Examens paracliniques d’évaluation de l’extension loco-régionale
…………………………..………………………………….………… 24
c) Stadification ganglionnaire ……………………………………..…. 24
6) Facteurs pronostiques et survie ………………………………………. 26
B) Modalités thérapeutiques …………………………………...…………..… 27
1) Stades précoces ………………………………………..…………….... 27
2) Stades localement avancés ………………………...……………..….. 28
a) Radio-chimiothérapie concomitante …………..…………...…..… 28
b) Chirurgie de clôture …………………………...………………...…. 32
III)
Patientes et méthodes ………….……..…………………………………...….. 37
A) Population étudiée ……...…………..……………………………………... 37
B) Stadification ganglionnaire ………………………………….…………..… 39
C) Radio-chimiothérapie concomitante et curiethérapie …….…………..… 39
D) Evaluation du résidu tumoral après radio-chimiothérapie par IRM et
chirurgie de clôture ……………………………………….………………... 40
E) Suivi ……………...………………………………………………..……….... 41
F) Recueil des données et analyse statistique ……………….......…….…. 41
7
IV)
Résultats……………………………………….…………………..…….……… 42
A) Caractéristiques de la population et bilan pré-thérapeutique ……..…... 42
B) Description du traitement médical reçu …………………….….…...…… 44
C) Evaluation du résidu tumoral après radio-chimiothérapie par IRM …... 46
D) Description de la chirurgie de clôture ……………….…...…………….… 47
E) Complications de la chirurgie de clôture …………….....…………....….. 49
1) Description des complications ……………….……………………..… 49
2) Facteurs associés à la survenue de complications ………..……..... 51
F) Evaluation du résidu tumoral par IRM ……………………..…...……….. 57
1) Puissance de l’IRM ………………..…………………..……….…….... 57
2) Facteurs associés aux faux positifs et faux négatifs de l’IRM…..…. 57
G) Survie des patientes ayant été traitées d’un cancer du col localement
avancé par radio-chimiothérapie et chirurgie de clôture ….….………... 61
1) Description de la survie globale et de la survie sans récidive .……. 61
2) Facteurs influençant la survie globale et sans récidive ……….….... 62
V)
Discussion…………………………………………………………………......… 70
VI)
Conclusion ………………………………………………………..…...……..… 83
VII)
Bibliographie ……………………………………………………...…………..… 88
Annexes
1) Classification FIGO 2009 …………………………………………….....……….... 84
2) Classification de Piver Rutledge Smith (1974) …………………….………..….. 85
3) Classification de Querleu et Morrow ……………………………….…………….. 86
4) Classification de Chassagne ……………………………………...………..…..… 87
Illustrations
Figure 5 : Structure du col ……………………………………………………………..…. 19
Figure 6 : Drainage lymphatique de l’utérus …………………………………….……… 22
Figure 9 : Ouverture de la fosse paravésicale …………………………….………….... 35
Figure 10 : Ouverture de la fosse pararectale …………………………….………….... 35
Résumé …………………………………………………….……..…………………….… 100
8
I) Introduction
Dans le monde, le cancer du col de l'utérus est la deuxième forme de cancer la
plus fréquente chez les femmes. Cinq cent mille nouveaux cas sont diagnostiqués
chaque année. La majeure partie de ces cancers est observée dans les pays en voie
de développement (83%) en raison d’une absence de dépistage.
En France, le cancer du col est actuellement au onzième rang des cancers chez la
femme avec 2810 nouveaux cas en 2011, et se situe au treizième rang de la mortalité
par cancer (1).
Cependant, le cancer du col localement avancé reste un problème majeur de santé
publique en raison d’une mortalité importante y compris dans les pays industrialisés et
d’une morbidité non négligeable des traitements réalisés.
Dans 40% des cas, en France, les cancers du col sont diagnostiqués à un
stade localement avancé (2). L’évaluation est clinique et repose actuellement sur la
classification FIGO (Fédération Internationale des Gynécologues Obstétriciens). Les
cancers du col de stades avancés se définissent par un stade supérieur à IB1, c’est-àdire une tumeur de plus de quatre centimètres limitée au col (stade IB2) ou ayant
dépassé le col (extension vaginale stade IIA) ou avec atteinte paramétriale (stade IIB)
ou étendue au tiers inférieur du vagin ou à la paroi pelvienne (stade III) ou encore
avec atteinte du rectum ou de la vessie (stade IV) (Annexe 1) (3). L’imagerie préthérapeutique consiste en une IRM (Imagerie par Résonance Magnétique) abdominopelvienne ainsi qu’un TEP-TDM (Tomographie par Emission de Positons couplée à la
Tomodensitométrie).
Le traitement de référence des cancers du col localement avancés comprend
une radio-chimiothérapie concomitante (RCC) possiblement complétée par une
curiethérapie. Cette combinaison a prouvé son bénéfice sur la survie sans récidive et
la survie globale par rapport à la radiothérapie seule (4). La radiothérapie pelvienne
est
étendue
aux
aires
ganglionnaires
lombo-aortiques
si
l’envahissement
ganglionnaire dans cette région est prouvé soit par TEP-TDM soit par stadification
chirurgicale pré-thérapeutique (5,6). A la fin de ce traitement par RCC, se pose alors
la question de la réalisation de la chirurgie de clôture et du type de chirurgie. Les
9
indications et modalités de cette chirurgie varient actuellement d’une équipe à l’autre
devant l’absence de consensus.
L’objectif principal de ce travail était d’évaluer, à partir d’une étude rétrospective
multicentrique portant sur 159 patientes atteintes d’un cancer du col localement
avancé (stades IB2–IVA) et traitées par radio-chimiothérapie concomitante, la
morbidité de l’hystérectomie de clôture.
Les objectifs secondaires étaient d’analyser la performance de l’imagerie par IRM pour
l’évaluation du résidu tumoral post RCC et la survie.
10
II) Rappels
A) Le cancer du col
1) Epidémiologie : incidence et mortalité
Les dernières données publiées par l’INCa (Institut National du Cancer) en
2011 rapportent un nombre de nouveaux cas de cancer invasif du col de l’utérus
estimé à 2810 en France. Le cancer du col de l’utérus est ainsi le onzième cancer le
plus fréquent chez la femme. Le taux d’incidence standardisé à la population mondiale
est estimé à 6,4 pour 100 000 femmes. Le pic d’incidence survient vers l’âge de 40
ans.
Le nombre de décès en 2011 est estimé à 1000, ce qui place le cancer du col de
l’utérus au 13ème rang des décès par cancer chez la femme. Le taux de mortalité
standardisé à la population mondiale est estimé à 1,7 pour 100 000 femmes.
L’analyse des tendances récentes en France montre une diminution du taux
standardisé d’incidence du cancer du col de l’utérus, avec un taux moyen de
décroissance de 2,9% par an entre 1980 et 2004. Entre 2000 et 2005, ce taux est en
moyenne de moins 1,8% par an (14,9 pour 100 000 en 1980 à 7,2 pour 100 000 en
2005).
11
Figure 1 : Évolution de l’incidence (taux standardisé au monde estimé) du cancer du
col de l’utérus de 1980 à 2005. Projections pour l’année 2011.
Sources : Période 1980 à 1985 [Belot et al., Revue d’Epidémiologie et de Santé
Publique 2008] ; période 1990 à 2011 [HCL/InVS/INCa/Francim/Inserm, 2011]
12
La mortalité a également diminué mais de manière plus marquée avec un taux moyen
de décroissance de 4% par an entre 1980 et 2005 (moins 3,2% en moyenne par an
entre 2000 et 2005). Le taux de mortalité (standardisé au monde) par cancer du col de
l’utérus a été réduit de moitié entre les périodes 1984-88 et 2004-08, passant de 4,1 à
1,9 pour 100 000.
Figure 2 : Évolution de la mortalité observée (taux standardisé monde) par cancer du
col de l’utérus entre 1984-1988 et 2004-2008. Projections pour l’année 2011.
Sources : HCL/InVS/INCa/Francim/Inserm, 2011
Ces évolutions de l’incidence et de la mortalité pourraient être en grande partie
expliquées par le développement du dépistage individuel par frottis dans les années
1960. L’amélioration de la prise en charge thérapeutique des lésions précancéreuses
et du cancer invasif lui-même contribuerait également à la diminution de la mortalité.
Au niveau international, le taux d’incidence standardisée à la population mondiale pour
la France en 2008 (7,1 pour 100 000 femmes) est légèrement inférieur à celui
13
retrouvé sur la même période dans l’Union Européenne des 27 (9,0/100 000) et
proche de ceux des États-Unis (5,7/100 000) et du Canada (6,6/100 000). Les pays de
l’Union Européenne à fort taux d’incidence sont les pays d’Europe de l’Est avec un
taux d’incidence standardisé au monde compris entre 13 et 16,5 pour 100 000
femmes. Les taux d’incidence les plus faibles (inférieurs à 5 pour 100 000) sont
observés aux Pays-Bas, en Suisse et en Grèce (1).
Les dernières données publiées en 2012 montrent un taux d’incidence de 8,1/100000
aux Etats-Unis et de 7/100 000 au Canada. Des différences similaires sont observées
en ce qui concerne les taux de mortalité par cancer du col de l’utérus (7,8).
Figure 3 : Taux d’incidence et de mortalité (standardisés au monde) par cancer du col
de l’utérus à l’échelle internationale chez la femme (taux pour 100 000 personnes), en
2008.
Source : INCa (Institut National du Cancer) 2011. Situation des cancers.
14
2) Facteurs de risque
a) Infection à HPV (Human papillomavirus) : physiopathologie et
prévalence
La quasi-totalité des cancers du col (95%) sont liés aux papillomavirus humains
(HPV). Ces virus infectent la peau et les muqueuses, plus précisément les épithéliums
malpighiens. L’infection génitale à HPV est la plus fréquente des infections
sexuellement transmissibles dans le monde. Une trentaine de virus ont un tropisme
génital et une transmission par voie sexuelle. Parmi ces HPV, on distingue les HPV à
haut risque (high-risk) ou HR-HPV, qui ont un pouvoir oncogène démontré et qui sont
donc retrouvés dans les lésions cancéreuses, et les papillomavirus à bas risque (lowrisk) ou LR-HPV, associés à des lésions bénignes. Le cancer du col de l’utérus est le
cancer le plus fréquemment associé aux HR-HPV (HPV 16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 51,
52, 56, 58, 59, 68, 73 et 82) (9).
Les infections génitales à HPV surviennent généralement dans les toutes premières
années suivant l’entrée dans la vie sexuelle. Il est établi que la majorité des femmes
sexuellement actives ont été infectées par au moins un type d’HPV au cours de leur
vie avec une clairance spontanée du virus. Environ 10% des femmes sont porteuses
du virus de façon définitive. En France, l’étude multicentrique EDITH a montré que les
HPV 16 et/ou 18 étaient associés à 83% des 516 cas de cancers du col répertoriés, et
à 64% des 493 lésions de haut-grade (Cervical Intraepithelial Neoplasia : CIN 2/3)
(10).
La prévalence de l’infection génitale chez la femme, basée sur la détection d’ADN viral
au niveau cervical, varie selon l’âge et l’origine géographique. Une méta-analyse
récente réalisée sur près de 158000 femmes, au niveau mondial, avec une cytologie
cervicale normale indiquait une prévalence globale de 10,4%. Les prévalences les
plus élevées (> 20%) sont observées en Afrique et en Amérique centrale. En ce qui
concerne la prévalence selon l’âge, ce sont les femmes jeunes, dans la tranche d’âge
20 à 25 ans qui présentent la prévalence la plus élevée (> 20%). La prévalence
diminue ensuite rapidement avec l’âge, ce qui témoigne du caractère le plus souvent
transitoire de l’infection HPV. Cette diminution est beaucoup plus marquée dans les
pays à haut niveau socio-économique. On observe généralement une réaugmentation chez les femmes en âge d’être ménopausées, sans que les causes de
cette augmentation soient clairement établies (11).
15
Figure 4 : Prévalence de l’infection HPV (Human papillomavirus) génitale chez la
femme dans les différentes tranches d’âge.
Source : Institut de Veille Sanitaire. Le cancer du col de l’utérus. 2008.
b) Autres facteurs de risque
L’infection à Chlamydia peut entrainer une inflammation pelvienne et une
infertilité. Certaines études ont montré que les patientes ayant une sérologie
Chlamydia positive avaient un risque plus élevé de cancer du col comparativement
aux patientes ayant une sérologie négative (12).
L’utilisation d’une contraception orale est également associée à un sur risque
de cancer du col. Ce risque diminue après l’arrêt de la contraception (7).
Le tabac multiplie par deux le risque de cancer du col. Les substances toxiques
contenues dans le tabac altèreraient l’ADN des cellules cervicales. Par ailleurs, fumer
rend également le système immunitaire moins efficace dans la lutte contre les
infections HPV (13).
Le Diethylstilbestrol (DES) est un médicament hormonal qui a été donné à
certaines femmes pour prévenir les fausses couches entre 1940 et 1971. Les femmes
dont les mères ont pris du DES pendant leur grossesse développent un
16
adénocarcinome à cellules claires du vagin ou du col de l'utérus plus souvent que
normalement attendu. Ce type de cancer est extrêmement rare chez les femmes non
exposées et l’âge moyen au diagnostic est de 19 ans (14).
Chez les femmes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), la
prévalence de l’infection HPV est plus élevée que dans la population générale et ce
quel que soit le type d’HPV. Le cancer du col est le cancer le plus fréquent chez les
femmes infectées par le VIH. Il est considéré comme une maladie définissant le stade
sida. Les altérations du système immunitaire liées au VIH semblent augmenter le
risque de progression vers le cancer du col en raison d’une clairance moins
importante du virus. Presque 80% des femmes VIH de plus de 25 ans sont infectées
par l’HPV (15).
3) Dépistage et vaccination
a) Le Frottis Cervico-Utérin
La Haute Autorité de Santé (HAS) recommande un dépistage du cancer du col
par frottis cervico-utérin (FCU) tous les 3 ans, après deux frottis normaux réalisés à 1
an d’intervalle, chez les femmes âgées de 25 à 65 ans, asymptomatiques et ayant ou
ayant eu une activité sexuelle. Le compte rendu de l’examen (expression des résultats
et interprétabilité du frottis) doit suivre la terminologie de Bethesda de 2001 (16).
À ce jour, il n’existe pas de programme national de dépistage organisé du cancer du
col de l’utérus en France. La pratique de dépistage individuel du cancer du col de
l’utérus est, en revanche, bien implantée : le taux global de couverture des femmes de
25-65 ans par le frottis cervico-utérin est estimé à 57,4% sur la période 2005-2007.
Toutefois, il existe des freins au dépistage du cancer du col liés notamment à l’âge
(les femmes de plus de 55 ans se font moins dépister) ainsi qu’à des caractéristiques
socio-économiques. Il s’agit donc aujourd’hui de favoriser la participation et de réduire
les inégalités d’accès au dépistage (mesure 14 du Plan cancer 2009-2013) (17). Le
second projet serait de remplacer le dépistage par FCU par un dépistage HPV comme
c’est le cas en Finlande (taux de cancer du col plus bas et meilleur taux de
participation).
17
b) La vaccination
La vaccination préventive contre certains types d’HPV est le deuxième moyen
d’agir contre le cancer du col car le virus étant présent sur l’ensemble de la zone anogénitale, l’utilisation du préservatif n’est que partiellement efficace. Il est recommandé
de vacciner les jeunes filles entre 11 et 14 ans et en rattrapage jusqu’à 20 ans chez
les femmes n’ayant pas eu d’activité sexuelle ou n’en ayant que depuis moins d’un an
(18). Le dépistage par frottis est néanmoins indispensable.
Il existe deux vaccins :
- Gardasil® : il s’agit d’un vaccin quadrivalent, couvrant les génotypes HPV 6, 11, 16
et 18. Le schéma de primo-vaccination comporte 3 doses de 0,5 ml administrées à 0,
2 et 6 mois. Si un autre schéma de vaccination s’avère nécessaire, la deuxième dose
doit être administrée au moins un mois après la première dose, et la troisième dose
doit être administrée au moins 3 mois après la deuxième dose. Les trois doses doivent
être administrées en moins d’un an. La nécessité d’une dose de rappel n’a pas été
établie.
- Cervarix® : c’est un vaccin bivalent couvrant uniquement les génotypes oncogènes
16 et 18. Le schéma de vaccination recommandé comporte 3 doses administrées à 0,
1 et 6 mois. La nécessité d’une dose de rappel n’a pas été établie.
Cette vaccination peut être effectuée indifféremment avec l’un ou l’autre des deux
vaccins, mais la vaccination de chaque sujet doit se poursuivre avec le même vaccin.
En prévention des lésions génitales précancéreuses CIN 2/3 ou des adénomes endocervicaux associés aux HPV 16 ou 18, le suivi à environ 4 ans a confirmé l’efficacité
des deux vaccins dans la population des femmes non infectées : Gardasil® (93,3%99,3%) et Cervarix® (94,2%-100%) ; leur efficacité moindre dans la population totale
des femmes vaccinées, infectées ou non: Gardasil® (41,1%-60,7%) et Cervarix®
(49,6%-69,5%).
Le service médical rendu par ces deux vaccins est important dans les populations
recommandées par le Haut Conseil de la Santé Publique (19). Le taux de
remboursement est de 65%. Cependant, le pourcentage de la population ciblée ayant
reçu les 3 doses du schéma vaccinal est faible, d’environ 30% (18).
18
4) Anatomopathologie et dissémination
Le col utérin est formé de deux parties, l'exocol et l'endocol, séparées par une
zone de jonction. L’exocol est tapissé par un épithélium pavimenteux stratifié non
kératinisé (épithélium malpighien). L’endocol relie l'orifice externe à l'isthme utérin. Il
est revêtu par un épithélium glandulaire cylindrique muco-sécrétant. La zone de
jonction est la zone de transition entre l'épithélium malpighien et l'épithélium
glandulaire.
Figure 5 : Structure du col
Issu du polycopié de Cancérologie de la Faculté de Médecine Paris VI
19
Les carcinomes épidermoïdes représentent environ 80 à 90% des lésions
invasives. Dans 10 à 20% des cas il s'agit d'adénocarcinomes développés à partir de
la muqueuse cylindrique endocervicale. Il existe également d’autres formes
histologiques très rares : sarcomes, mélanomes, lymphomes, tumeurs secondaires.
Les CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) se développent sur la zone de
transformation du col utérin qui est une zone fragile. La zone de transformation est
située entre l’épithélium malpighien pluristratifié et l’épithélium glandulaire unistratifié.
Les CIN sont caractérisées par une désorganisation architecturale et une prolifération
de cellules atypiques. La sévérité des lésions est évaluée par la hauteur des
anomalies cellulaires dans l'épithélium. Ainsi l'extension au tiers inférieur de
l'épithélium correspond une CIN 1, l'extension aux deux tiers à une CIN 2 et
l'extension à toute la hauteur de l'épithélium à une CIN 3.
Les CIN 1 peuvent progresser vers les CIN 2, puis les CIN 3. Dans certains cas la
lésion peut persister, voire régresser. Les chances de régression sont plus
importantes dans les lésions de bas grade (CIN 1) qui régressent dans plus de la
moitié des cas. Les risques de progression et d'évolution vers l'invasion augmentent
avec la sévérité des anomalies. On estime que 1% des CIN1 et 10 à 15% des CIN 2
vont progresser vers un cancer invasif en l'absence de traitement. La durée de la
progression est très variable. Pour les CIN de haut grade (CIN 2-3) la durée
d'évolution vers l'invasion peut aller de 2 à 20 ans.
Dans le carcinome micro-invasif il existe une rupture de la membrane basale et une
invasion du stroma par les cellules malignes. Le potentiel métastatique de la lésion est
encore limité. Il augmente avec l'étendue de la lésion, la profondeur de l'invasion et
l'envahissement des espaces vasculaires et lymphatiques.
Pour les adénocarcinomes ou carcinomes adénosquameux, le papillomavirus
humain est également impliqué dans la transformation maligne de ces lésions. Ils sont
précédés d'atypies glandulaires qui constituent les lésions pré-invasives. Dans 50%
des cas, l’adénocarcinome est associé à une CIN ou à un carcinome épidermoide
infiltrant.
En ce qui concerne la progression de la maladie invasive, lorsque la tumeur se
situe sur l’exocol, elle se développe localement vers la cavité vaginale sous la forme
20
d’une tumeur ulcéro-bourgeonnante. L'extension à l'endomètre est possible à partir
d'un adénocarcinome endocervical.
L’envahissement est ensuite loco-régional avec une tumeur qui dépasse le col et
atteint de proche en proche le paramètre proximal, puis le paramètre distal jusqu'à la
paroi pelvienne. L'extension au vagin se fait habituellement par une propagation
directe. L'extension aux organes de voisinage se fait surtout vers la vessie en avant et
plus tardivement vers le rectum en arrière.
Parallèlement à l’extension locale se produit un envahissement des ganglions et une
embolisation des vaisseaux des paramètres. Les métastases lymphatiques sont
précoces et constituent la voie d'extension la plus importante du cancer du col.
L'envahissement lymphatique se fait successivement dans les ganglions du
paramètre, les ganglions de la chaîne iliaque externe, les ganglions iliaques primitifs et
enfin les ganglions lombo-aortiques. Pour le col, les premiers relais ganglionnaires
sont situés sous la veine iliaque externe et principalement à la naissance de l’artère
iliaque externe. Le flux lymphatique se poursuit alors vers les chaînes ganglionnaires
iliaques communes puis lombo-aortiques. Ce drainage explique qu’il est rare
d’observer des métastases ganglionnaires lombo-aortiques isolées sans atteinte
iliaque. Cependant, il existe une voie accessoire vers les ganglions du promontoire et
directement vers les ganglions lombo-aortiques qui se situe près de la terminaison de
la veine ovarienne qui permet d’expliquer l’envahissement ganglionnaire lomboaortique sans envahissement ganglionnaire au niveau pelvien. Le dernier relais
ganglionnaire se situe en sus-diaphragmatique et sus-claviculaire.
Les métastases à distance sont rares. Dans les formes à risque elles se font par voie
sanguine. Les plus fréquentes sont hépatiques et pulmonaires, plus rarement
osseuses ou cérébrales.
21
Figure 6 : Drainage lymphatique de l’utérus (20)
22
5) Moyens diagnostiques et bilan d’extension
a) Examen clinique et preuve histologique
Le diagnostic peut être porté à un stade précoce en dehors de tout symptôme,
dans le cadre d’un dépistage par examen gynécologique et réalisation d’un frottis
cervico-utérin. Il peut être également évoqué devant des symptômes non spécifiques:
métrorragies provoquées ou spontanées, dyspareunies, leucorrhées, douleurs
pelviennes, dysurie ou ténesmes en cas d’extension pelvienne ou douleurs lombaires
en cas de compression urétérale ; surtout chez les femmes n’ayant pas de suivi
gynécologique régulier.
Les métastases à distance sont rares au moment du diagnostic.
L’interrogatoire
permet
de
préciser
notamment
les
antécédents,
le
suivi
gynécologique, la date et les résultats des derniers frottis, les facteurs de risque. Il
recherche les symptômes cliniques évocateurs de cancer du col utérin.
L’examen clinique comprend un examen gynécologique (examen au spéculum,
touchers vaginal et rectal), abdominal et des aires ganglionnaires.
Les lésions évocatrices au niveau du col utérin peuvent être une large ulcération à
bords irréguliers, saignant au contact; une forme végétante ou une forme infiltrante
avec une induration déformant le col. Le col peut cependant garder un aspect normal
à l’examen clinique notamment quand la tumeur se développe aux dépens de
l’endocol.
Le diagnostic d’un cancer du col utérin repose sur l’examen histopathologique
soit de biopsies cervicales centrées sur les zones suspectes et effectuées si besoin
sous colposcopie ou alors d’une pièce de conisation, notamment lorsque la biopsie
sous colposcopie n’est pas réalisable (zone de jonction pavimento-cylindrique non
visualisable).
La classification la plus largement utilisée est la classification de la Fédération
internationale de gynécologie et d’obstétrique (FIGO) qui est basée sur l’examen
clinique (Annexe 1). Cette classification ne prend pas en compte les résultats du bilan
radiologique complémentaire. Ces derniers sont utilisés pour guider le traitement. Elle
ne prend pas en compte l’envahissement ganglionnaire pelvien ou lombo-aortique.
23
b) Examens paracliniques d’évaluation de l’extension locorégionale
L’imagerie
par
résonance
magnétique
(IRM)
abdomino-pelvienne
pré-
thérapeutique (débutant aux pédicules rénaux et allant jusqu’à la symphyse pubienne)
est l’examen de référence. Elle permet d’évaluer la taille de la tumeur cervicale, de
rechercher une compression urétérale et les adénopathies. L’IRM est utilisée dans le
cadre du bilan d’extension locorégional du cancer du col. En cas de doute à l’IRM, une
cystoscopie et/ou une rectoscopie peuvent être réalisées.
La tomographie par émission de positons au 18 fluoro-deoxy-glucose (TEPTDM au 18F-FDG) peut être proposée en réunion de concertation pluridisciplinaire
pour le bilan d’extension à distance, notamment pour les tumeurs de plus de 4 cm (à
partir du stade IB2).
Au niveau biologique, le dosage du SCC (Squamous Cell Carcinoma) peut être
utile pour le suivi ultérieur des cancers épidermoïdes et l’ACE (Antigène CarcinoEmbryonnaire) et le CA 19-9 (Carbohydrate Antigène) pour le suivi des
adénocarcinomes. Aucun autre marqueur n’est recommandé à titre systématique (21).
c) Stadification ganglionnaire
Le
scanner
et
l’IRM
ganglionnaires lombo-aortiques
sont
insuffisants
avec
une
pour
détecter
sensibilité faible
les
(55,5%
atteintes
et
57,5%
respectivement) (22). Le PET-TDM est ainsi à ce jour l’examen d’imagerie le plus
pertinent (sensibilité allant de 54 à 84%) mais le taux de faux négatifs (FN) reste
élevé, de 5 à 17% selon les études (23).
L’étude prospective de Ramirez et al., comparant le PET-TDM au curage lomboaortique (CLA) rétro-péritonéal, portant sur 60 patientes, avait montré une sensibilité
du PET-TDM pour la détection des adénopathies lombo-aortiques de seulement 36%
(Spécificité = 96%, Valeur prédictive positive = 71%, Valeur prédictive négative = 83%)
avec un taux de faux négatifs de 12% (24).
24
Leblanc et al. avaient déjà démontré que la stadification ganglionnaire entraîne des
modifications thérapeutiques par rapport au plan de traitement initial dans 52% des
cas.
L’étendue de la lymphadénectomie à réaliser lors de la stadification est aujourd’hui
débattue. Pour certains la lymphadénectomie doit avant tout intéresser l’aire paraaortique sans réaliser nécessairement de lymphadénectomie pelvienne compte tenu
du fait que les aires ganglionnaires pelviennes sont incluses systématiquement dans
les champs d’irradiation. La dose d’irradiation au pelvis doit alors être majorée entre
75 et 85 Grays (Gy) (25).
Pour d’autres, la lymphadénectomie doit à la fois intéresser l’aire pelvienne et l’aire
para-aortique étant donné la fréquence de l’envahissement pelvien et du bénéfice
potentiel à réaliser l’ablation de ganglions envahis et qui ne seront peut-être pas
stérilisés par la RCC (26).
En cas d’envahissement ganglionnaire pelvien prouvé, il sera alors réalisé un
surdosage de 10 ou 15 Gy en latéro-pelvien. Le taux de ganglions pelviens positifs
résiduels à l’issue de la RCC était de 16% dans la série de Houvenaeghel mais avec
des doses d’irradiation moins importantes (de l’ordre de 60 Gy). La lymphadénectomie
pelvienne peut donc réduire le taux de récurrence latéro-pelvienne quel que soit le
statut lombo-aortique (27).
Pour les stades localement avancés, du stade IB2 à IVA, le traitement de référence
est la radio-chimiothérapie concomitante (RCC) depuis 1999 (5). La chirurgie première
d’exérèse de la tumeur n’est pas indiquée. L’irradiation est pelvienne, plus ou moins
lombo-aortique en fonction du statut ganglionnaire à l’étage lombo aortique. Les
volumes d’irradiation sont basés sur la stadification ganglionnaire faite soit par les
examens d’imagerie (IRM, TEP-TDM au 18F-FDG) et/ou par les résultats d’une
lymphadénectomie lombo-aortique plus ou moins pelvienne première. Si la patiente
présente une métastase ganglionnaire à l’étage lombo-aortique, le champ d’irradiation
devra être étendu à cette région. L’extension du champ d’irradiation à l’aire lomboaortique a prouvé une amélioration en termes de survie et de contrôle local de la
maladie. Une évaluation pré-thérapeutique du statut ganglionnaire lombo-aortique est
donc indispensable afin de sélectionner les patientes candidates et qui bénéficieront
d’une radiothérapie étendue à l’étage lombo aortique. La stadification chirurgicale
lombo-aortique est recommandée jusqu’à la veine rénale gauche, que ce soit par voie
25
trans-péritonéale ou rétro-péritonéale, associée ou non au curage pelvien, pour définir
au mieux les champs d’irradiation.
6) Facteurs pronostiques et survie
Les principaux facteurs pronostiques du cancer du col utérin sont le stade initial
FIGO et l’extension ganglionnaire. La stadification clinique du cancer du col repose sur
la classification FIGO pour laquelle l’envahissement des ganglions pelviens ou lomboaortiques n’est pas pris en compte.
Les dernières données de l’HAS montrent, que pour un cancer du col de stade II, la
survie à 5 ans était approximativement de 73-75%, 59-68% pour un cancer du col de
stade III et 35% pour un cancer de stade IV (21).
Keys montre également que plus la taille tumorale est importante, plus le risque de
récidive après traitement augmente et plus la survie diminue (28).
L’incidence de l’envahissement ganglionnaire est fortement corrélée au volume de
la tumeur ainsi qu’au stade clinique FIGO. Dans la littérature, pour les stades IB, la
fréquence de l’envahissement ganglionnaire pelvien varie entre 11,5 et 21,7% selon
les études. Dans les stades IIA et IIB, les taux de métastases ganglionnaires
pelviennes varient respectivement de 10 à 32,6% et de 25% à 46% selon les séries
(29–32). Lai et al. ont montré, en 1999, que le taux de survie à cinq ans dans les
stades IB à IIB était de 80 à 100% en l’absence d’atteinte ganglionnaire pelvienne,
alors qu’en cas de métastases pelviennes le taux diminuait de 47 à 78% (33).
L’envahissement lombo-aortique est plus rare. Berman et al. avaient rapporté, en
1984, sur une série de 507 patientes, un taux d’envahissement lombo-aortique de 5%
pour les stades IB, 16% pour les stades II et 25% pour les stades III. L’envahissement
ganglionnaire lombo-aortique isolé est rare dans le cancer du col (34).
Le nombre de ganglions métastatiques a aussi une valeur pronostique en terme de
survie (35). Plusieurs études ont rapporté des taux de survie en cas d’atteinte
ganglionnaire unique significativement augmentés par rapport à une atteinte
ganglionnaire multiple (83,3 % à 87% contre 33,1 à 61,7%) (29, 36, 37).
Pour estimer la médiane de survie et la probabilité de survie à 5 ans, Tseng a mis
au point un nomogramme construit sur différents paramètres : l’âge, le SCC, la taille
26
tumorale, l’invasion paramétriale, la présence ou non d’une hydronéphrose, d’une
invasion rectale ou vésicale et la détection de métastases ganglionnaires lors de la
stadification chirurgicale avant le traitement par RCC. L’indice de concordance est
satisfaisant (0,69) mais il existe des biais dans l’étude (pas de prise en compte de
l’HPV, 22,8% des patientes ont une chimiothérapie de consolidation, la stadification
était faite par un scanner dans 70% des cas or on sait que la sensibilité du scanner est
médiocre pour la détection des adénopathies). Cet outil peut seulement aider à
identifier les patientes à haut risque de récidive (38).
D’autres facteurs tels que l’envahissement lympho-vasculaire pour les tumeurs
limitées à l’utérus semblent jouer un rôle important. Le SCC est un facteur pronostique
pour les carcinomes épidermoïdes. En ce qui concerne le type histologique, en
l’absence d’envahissement ganglionnaire, le pronostic est le même; le type
adénocarcinome devenant péjoratif en cas d’atteinte ganglionnaire pelvienne (39).
B) Modalités thérapeutiques
1) Stades précoces
Pour les stades IA1 et IA2, le diagnostic a été fait soit sur des biopsies après
colposcopie, soit sur une pièce de conisation ou encore de manière fortuite sur une
hystérectomie réalisée pour un autre motif. L’attitude thérapeutique peut être une
conisation (avec des marges in sano et en l’absence d’emboles lymphatiques) ou une
trachélectomie afin de préserver la fertilité ou une hystérectomie totale simple pour les
autres patientes. Si des emboles lymphatiques sont présents sur la pièce de
conisation, la résection du paramètre est indiquée. Elle se fait par trachélectomie
élargie (colpo-cervicectomie élargie) ou par hystérectomie élargie.
Une lymphadénectomie pelvienne complémentaire par cœlioscopie est indiquée dans
tous les stades IA2. Si la patiente présente un envahissement ganglionnaire, une
chimio-radiothérapie concomitante complémentaire est administrée.
Pour les stades IB1, il n’y a pas de traitement standard. Les différentes options
thérapeutiques sont
- soit un traitement chirurgical : colpohystérectomie élargie (intervention de Wertheim)
associée ou non à une annexectomie bilatérale et une lymphadénectomie pelvienne.
27
L’autre possibilité est une chirurgie conservatrice (trachélectomie élargie) en vue de
préserver la fertilité ultérieure, dans des indications définies en RCP, et une
lymphadénectomie pelvienne.
- soit une association radio-chirurgicale : en général, une curiethérapie préopératoire
est réalisée, suivie d’une colpohystérectomie élargie 6 semaines plus tard. Chez les
patientes traitées par chirurgie, précédée éventuellement d’une curiethérapie, et
présentant un envahissement ganglionnaire ou des marges positives, une radiochimiothérapie concomitante complémentaire est administrée.
La technique du ganglion sentinelle est en cours d’évaluation (40–42).
2) Stades localement avancés
a) Radio-chimiothérapie concomitante
Après la publication de 5 essais prospectifs randomisés de phase III, depuis
1999, le traitement de référence pour les stades dits localement avancés (stades IB2 à
IVA), consiste en une radio-chimiothérapie concomitante à base de sels de platine. La
toxicité de la radio-chimiothérapie, essentiellement hématologique et digestive, est
supérieure à celle de la radiothérapie seule mais reste tolérable par rapport au
bénéfice rapporté (43–47).Le niveau de preuve a encore été amélioré par les métaanalyses de Green et al. de 2001 puis 2005. Cette dernière rapporte les résultats de
21 études randomisées réalisées entre 1981 et 2004, évaluant la radio-chimiothérapie
concomitante dans les cancers du col de l’utérus par rapport à la radiothérapie seule.
Elle inclue 4921 patientes, le Cisplatine étant l’agent le plus souvent utilisé. Green
montre une amélioration de la survie globale (SG) et de la survie sans récidive (SSR) :
un bénéfice absolu de 10% pour la SG, de 13% pour la SSR et une réduction des
récidives locales et à distance. Il confirme de plus l’augmentation de la toxicité
hématologique et digestive par rapport à la radiothérapie seule (5,48).
Vale et al retrouvaient également une amélioration de la SG chez les patientes traitées
par RCC versus radiothérapie seule (étude portant sur 1243 patientes) (4).
Ces données ont été récemment confirmées par une méta-analyse regroupant 15
études comparant la RCC à la même radiothérapie seule (6). Trois mille quatre cent
cinquante-deux patientes ont été incluses entre 1987 et 2006. La dose de
28
radiothérapie était comprise entre 40 et 61,2 Gray (Gy) et toutes les patientes ont
bénéficié de curiethérapie sauf dans une étude. Dans 11 études, la chimiothérapie
utilisée était à base de platine, soit comme seul agent ou associé à d’autres molécules
et, dans 3 études, la drogue employée était le 5-FU (5-Fluoro-uracil) ou la Mitomycine
ou les 2. Il y avait un bénéfice significatif en terme de survie dans les 2 groupes avec
un Hazard Ratio (HR) de 0,83 (p<0,017) dans le groupe utilisant le platine et un HR de
0,77 dans le groupe sans platine (p<0,009). Une amélioration de la SG de 6% (OR
0,81, p<0,001) et de la SSR à 5 ans de 8% était retrouvée en cas de RCC versus
radiothérapie seule.
A l’heure actuelle, les sels de platine sont recommandés en première intention.
D’autres études sont nécessaires pour déterminer le type de chimiothérapie offrant le
meilleur bénéfice en termes de survie.
29
Figure 7 : Radiochimiothérapie concomitante versus radiothérapie seule.
D’après Chemoradiotherapy for Cervical Cancer Meta-Analysis Collaboration (J Clin
Oncol. 2008) (6)
Modalités de la chimiothérapie :
Les dernières recommandations de l’American Cancer Society de 2012 suggèrent
d’utiliser soit du Cisplatine de façon hebdomadaire pendant la radiothérapie, soit du
Cisplatine associé au 5-FU toutes les 4 semaines pendant l’irradiation (49).
Modalités de la radiothérapie :
L’acquisition des données anatomiques se faisait classiquement par la réalisation de
clichés standards orthogonaux du bassin mais cette pratique est désormais
abandonnée au profit de la scannographie de dosimétrie afin de réaliser un traitement
conformationnel. Cette technique permet d’épargner au mieux les organes
30
à risques tels que le sigmoïde, le rectum, la vessie, l’intestin grêle et les têtes
fémorales. La limite supérieure de traitement est la région lombo-aortique si celle-ci
est envahie et la limite inférieure se situe environ deux centimètres en dessous des
creux inguinaux. Le volume cible tumoral correspond à la tumeur, à son extension
ganglionnaire et systématiquement et en totalité, au corps utérin, au col utérin et aux
paramètres.
Le volume cible ganglionnaire à irradier va dépendre du statut ganglionnaire :
-
S’il n’y pas d’atteinte ganglionnaire, seules sont irradiées les aires iliaques
internes et externes.
-
Si la patiente présente des métastases ganglionnaires pelviennes, les aires
iliaques primitives seront incluses dans le champ d’irradiation.
-
La région lombo-aortique ne sera irradiée que si l’envahissement est prouvé car
l’irradiation prophylactique reste controversée en raison de sa morbidité,
notamment digestive.
Il est habituellement délivré de 45 à 50,4 Gy dans le pelvis (tumeur et aires
ganglionnaires). Un complément de 15 Gy sera apporté par la curiethérapie utérovaginale. Le fractionnement se fait par environ deux Gy par séance, à hauteur de cinq
séances hebdomadaires. Les organes à risque sont protégés par des caches
personnalisés.
La toxicité de la radiothérapie peut être aigüe (c’est-à-dire pendant le traitement ou au
décours immédiat du traitement) ou tardive : la toxicité aigüe se manifeste dès 15 à 20
Gy. Les effets secondaires aigus sont les diarrhées (60% des cas), les cystites et les
cystalgies (25%). Les complications tardives sont de l’ordre de 10 à 15% et consistent
en colites, diarrhées, incontinence, hématuries, cystalgies, etc.
L’irradiation conformationnelle avec modulation d’intensité (IMRT) est en cours de
développement et permet de diminuer significativement les toxicités de l’irradiation,
notamment urinaire et digestive (50,51). L’IMRT est actuellement en cours
d’évaluation par l’HAS.
31
Modalités de la curiethérapie :
Le GEC-ESTRO (Groupe Européen de Curiethérapie et l’European Society for
Therapeutic Radiology and Oncology) recommande une curiethérapie complémentaire
utéro-vaginale délivrant 15 Gy, à réaliser dans les 8-10 jours après la fin de la RCC
(52). Elle peut être réalisée de deux façons différentes : à bas débit de dose ou haut
débit de dose.
Une étude récente a montré le bénéfice de la curiethérapie en terme de contrôle local
avec une morbidité faible du traitement (53).
Figure 8: Guide INCa (Institut National du Cancer) de Juin 2011. Les traitements du
cancer invasif du col de l’utérus. (54)
b) Chirurgie de clôture
Le terme de colpohystérectomie totale « radicale » ou « élargie » (CHEL)
désigne l’exérèse de l’utérus avec les culs de sac vaginaux et le tissu paramétrial,
paracervical et paravaginal qui leur est associé. En fait, les interventions sont
multiples, surtout du fait des différents degrés dans la radicalité mais aussi du fait de
la diversité des voies d’abord. Leurs indications divergent en fonction du stade FIGO
et du résidu tumoral à l’IRM. Il est nécessaire d’une part de considérer les risques et
les séquelles fonctionnelles de la chirurgie, et d’autre part de prendre en compte les
32
nécessités carcinologiques. Le terme d’hystérectomie « radicale » ou « élargie »
recouvre donc plusieurs techniques. Wertheim fut le premier, à la fin du siècle dernier,
à codifier la radicalité, sous forme d’une dissection de l’uretère sous ligamentaire
suivie d’un clampage des paracervix à son aplomb (55).
Actuellement, c’est la classification de Piver Rutledge Smith de 1974 qui est largement
utilisée (Annexe 2) (56). Elle décrit 5 classes d’hystérectomie élargie sans tenir
compte de la lymphadénectomie. Ses principaux défauts sont une description
anatomique imprécise et son élaboration uniquement adaptée à la voie laparotomique.
Elle inclut un type I qui n’est pas une hystérectomie élargie, un type III et IV dont la
différence n’est pas claire. En outre, cette classification ne prend pas en compte le
concept de conservation nerveuse développé grâce à la cœlioscopie.
C’est pourquoi une nouvelle classification a été proposée par Querleu et Morrow en
2008 et réactualisée en 2011 (57). Cette classification est basée sur l’extension
latérale de la résection, en prenant des repères anatomiques stables (Annexe 3).
L’hystérectomie extra-fasciale correspond au type A et comprend une résection
minimale du paracervix. Dans le type B c’est le concept de lymphadectomie
paracervicale qui est décrit (B2) permettant ainsi d’augmenter la radicalité en
minimisant le risque urétéral et nerveux. Le type C correspond à une section du
paracervix au niveau de la paroi pelvienne (paramétrectomie radicale) avec plus ou
moins une préservation nerveuse.
Rappels anatomiques (58) :
L’utérus est retenu dans l’excavation pelvienne par des structures ligamentaires
représentées par :
-le ligament cardinal encore dénommé « paramètre» ou « paracervix » en dehors ;
-les lames sacro-recto-génito-pubiennnes d’arrière en avant ;
-le ligament rond en haut et en avant,
-les pédicules annexiels en haut et en arrière.
La fosse para-vésicale est séparée de l’espace vésico-utérin par les « piliers de la
vessie » ou ligaments vésico-utérins, qui correspondent au prolongement des lames
sacro-recto-génito-pubiennes. La fosse pararectale est séparée de l’espace
33
rectovaginal par les ligaments rectovaginaux et utérosacrés. Le ligament cardinal
sépare les fosses pararectale et paravésicale.
La vascularisation principale est assurée par les artères utérines issues directement
de l’artère iliaque interne ou le plus souvent d’une branche interne de l’artère
ombilicale. La vascularisation secondaire de l’utérus est assurée par les artères des
ligaments ronds issues du réseau iliaque externe. L’utérus est aussi irrigué par les
artères ovariennes via les ligaments utéro-ovariens.
Les veines utérines sont le plus souvent au nombre de quatre de chaque côté. Elles
cheminent le long du ligament cardinal. Les veines secondaires suivent le trajet des
artères du même nom.
En avant le paramètre antérieur se confond avec le pilier interne de la vessie. Son
exérèse impose une section à l’aplomb de l’uretère pour éviter la joue vésicale. Enfin
le paramètre postérieur se confond avec les ligaments utéro-sacrés. Son exérèse
extensive est à haut risque de lésion du nerf hypogastrique inférieur.
Les paramètres sont les lames porte vaisseaux situées de part et d’autre de l’utérus et
s’étendent latéralement en haut (crânialement) et en arrière (dorsalement).
L’accolement du péritoine viscéral prolongeant la séreuse utérine constitue leur
enveloppe externe. Le tissu cellulo-graisseux et ganglionnaire organisé autour des
artères utérines est contenu dans cette enveloppe paramétriale. Les paracervix sont
organisés autour des vaisseaux vaginaux et s’étendent jusqu’au fascia pelvien
pariétal. Selon la description anatomique classique, le paramètre et le paracervix sont
une même lame porte-vaisseaux, comprise entre le fascia pelvien latéral et le bord
latéral de l’utérus, du col, puis du vagin, y compris en dessous des uretères.
En cas d’hystérectomie élargie, il convient en premier lieu de réaliser l’ouverture des
fosses paravésicale (Figure 9) et pararectale (Figure 10) avant d’effectuer un
décroisement entre l’artère utérine et l’uretère. Les paramètres sont ensuite réséqués
selon l’extension voulue décrite précédemment puis l’hystérectomie est réalisée.
34
Figure 9 (58): Ouverture de la fosse paravésicale. 1. Artère iliaque externe ; 2. Artère
ombilicale ; 3. Fosse paravésicale ; 4. Veine iliaque externe.
Figure 10 (58): Ouverture de la fosse pararectale.
1. Veine iliaque externe ; 2. Artère iliaque externe ; 3. Psoas ; 4. Fosse pararectale ; 5.
Artère iliaque interne ; 6. Uretère ; 7. Artère iliaque primitive.
35
Le dernier rapport de l’HAS sur le cancer du col en 2010 ne tranche pas sur la
question de la chirurgie de clôture : elle est optionnelle, fonction de l’IRM après RCC,
et doit être décidée en réunion de concertation pluridisciplinaire. Il est recommandé de
la réaliser dans les 3 mois suivants la fin de la RCC. Il n’existe à l’heure actuelle
aucune étude de forte puissance évaluant l’intérêt de l’hystérectomie de clôture. La
seule étude randomisée sur le sujet a comparé l’hystérectomie radicale de clôture à la
curiethérapie après radio-chimiothérapie concomitante dans les stades IB2 et IIB (59).
Elle n’a pas montré de différence en termes de survie globale ou survie sans récidive
entre les 2 groupes, sachant que près de 20% des patientes incluses n’ont pas
bénéficié du traitement initialement prévu. Par ailleurs, il a déjà été démontré que la
curiethérapie utéro-vaginale faisait partie intégrante du traitement. Il semble donc peu
légitime de se baser sur cette étude de faible puissance pour abandonner
complètement la chirurgie de clôture.
La réalisation de la chirurgie de clôture, sa radicalité ainsi que sa morbidité sont
controversées sachant qu’il s’agit d’une hystérectomie réalisée en tissus irradiés et
donc de réalisation difficile. Les complications notamment urinaires sont fréquentes et
la mortalité non nulle.
De plus, la présence du résidu tumoral après la RCC est un facteur pronostique de
survie sans récidive. Dans l’étude de Ferrandina et al de 2010, la SSR à 5 ans était
meilleure en cas de résidu tumoral nul par rapport à un résidu microscopique
(p=0,0128) ou un résidu macroscopique (p=0,0001) (60). Keys et al avaient démontré,
dès 2003, que la réalisation d’une chirurgie de clôture permettait de diminuer le taux
de récidive locale (14% versus 27%, p<0,05) (43). Cependant, l’évaluation de ce
résidu par IRM est difficile puisqu’il s’agit de le distinguer de la fibrose après RCC.
36
III) Patientes et méthodes
A) Population étudiée
Il s'agit d'une étude rétrospective multicentrique réalisée sur 6 centres : 4 CHU
(centre hospitalo-universitaire) de l’Assistance Publique des Hôpitaux de Paris (Hôpital
Lariboisière à Paris, Hôpital Bichat à Paris, Hôpital Jean Verdier à Bondy et Hôpital
Européen Georges Pompidou à Paris) et 2 Centres de Lutte Contre le Cancer (Institut
Curie à Paris et Centre Georges-François Leclerc à Dijon).
Entre Janvier 2006 et Juillet 2012, 159 patientes présentant un cancer du col
utérin localement avancé (stades IB2-IVA) ont été incluses.
Il s’agit d’une étude rétrospective. Les patientes ont été sélectionnées à partir
des bases de données informatisées de chaque hôpital répertoriant les pathologies
ainsi que les interventions chirurgicales réalisées. Tous les dossiers ont été réétudiés:
observations médicales, comptes rendus anatomopathologiques, comptes rendus
opératoires, comptes rendus radiologiques, comptes rendus d’hospitalisation.
Les critères d’inclusion étaient :
-
patiente présentant un cancer du col à un stade localement avancé : stades IB2
à IVA selon la classification FIGO de 2009,
-
traitement comportant une RCC plus ou moins associée à une curiethérapie de
complément,
-
réalisation d’une hystérectomie de clôture après la RCC.
Les critères d’exclusion étaient :
-
stade FIGO inférieur au stade IB2 et stade métastatique (IVB),
-
l’absence de traitement par RCC,
-
l’absence de réalisation d’une hystérectomie de clôture.
Pour chaque patiente incluse, les données suivantes ont été recueillies:
-
l’âge,
-
les comorbidités (diabète, tabagisme, traitement anticoagulant),
-
le statut ménopausique,
37
-
les antécédents gynécologiques, obstétricaux, chirurgicaux (l’antécédent de
chirurgie abdomino-pelvienne incluant les césariennes),
-
les données de l’examen clinique (taille du cancer, envahissement paramétrial
et vaginal),
-
le stade FIGO,
-
le type histologique,
-
la valeur du SCC,
-
les données des examens d’imagerie (au scanner et/ou IRM abdominopelvienne et/ou TEP-TDM : taille du cancer, envahissement paramétrial et
vaginal, atteinte ganglionnaire),
-
les données de la stadification ganglionnaire chirurgicale si réalisée (voie
d’abord, type de lymphadénectomie, difficulté per-opératoire, nombre de
ganglions prélevés et résultats anatomopathologiques),
-
les modalités de la radio-chimiothérapie : nombre de cure, type de molécule
utilisée, champs et doses d’irradiation, réalisation ou non d’un boost, dose et
type de curiethérapie,
-
les données de l’IRM après la radio-chimiothérapie (présence d’un résidu et sa
taille, présence d’adénopathies pelviennes ou lombo-aortiques),
-
les délais entre la fin de la radio-chimiothérapie et/ou curiethérapie, l’IRM après
traitement et la chirurgie de clôture,
-
les données de l’hystérectomie de clôture (hystérectomie simple ou élargie,
voie d’abord, difficultés per-opératoires, réalisation d’une lymphadénectomie de
clôture),
-
les complications de la chirurgie de clôture (complications per-opératoires, post
opératoires à court terme (<1 mois) et post-opératoires à long terme (>1 mois),
durée d’hospitalisation, transfusion). Les complications per et post-opératoires
ont été relevées et gradées selon la classification de Chassagne (Annexe 4)
(61),
-
l‘analyse anatomopathologique de la pièce opératoire (présence d’un résidu
histologique
et
sa
taille,
envahissement
ganglionnaire
en
cas
de
lymphadénectomie de clôture),
-
l’état au moment des dernières nouvelles (récidive locorégionale et à distance,
décès),
38
Certaines données étaient manquantes dans les dossiers, cependant les résultats ont
toujours été calculés sur la totalité de la population.
B) Stadification ganglionnaire
L’évaluation ganglionnaire était réalisée soit par une stadification chirurgicale,
soit par l’imagerie (IRM abdomino-pelvienne et PET-TDM). La voie d’abord de la
stadification ganglionnaire (laparotomie, cœlioscopie rétro-péritonéale ou cœlioscopie
trans-péritonéale) ainsi que son type (lymphadénectomie lombo-aortique seule ou
associée à une lymphadénectomie pelvienne) dépendaient du centre et de la période
de prise en charge ainsi que des caractéristiques cliniques des patientes.
Les difficultés per-opératoires étaient répertoriées (difficulté d’exposition, adhérences).
C) Radio-chimiothérapie concomitante et curiethérapie
Le traitement comprenait pour toutes les patientes une radiothérapie externe
pelvienne associée à une chimiothérapie.
Protocole de radiothérapie externe :
La radiothérapie externe était administrée au niveau des régions centro‐pelvienne et
latéro‐pelvienne. La limite supérieure du volume d’irradiation était la jonction L4‐L5, la
limite inférieure incluant tout le vagin et les limites latérales permettaient une
irradiation des chaînes ganglionnaires iliaques. En cas d’atteinte lombo‐aortique
diagnostiquée à l’imagerie ou à l’issue de la lymphadénectomie lombo‐aortique pré‐
thérapeutique, une irradiation lombo‐aortique première était réalisée. Dans ce cas la
limite supérieure du volume d’irradiation était la jonction L1‐L2. Une surimpression sur
les aires ganglionnaires iliaques pouvait être effectuée en cas d’adénopathies
suspectes ou d’envahissement des paramètres.
39
Protocole de chimiothérapie :
La chimiothérapie était administrée de façon synchrone à la radiothérapie et la
molécule principale consistait toujours en des sels de platine.
Quatre protocoles de chimiothérapie différents ont été recensés :
-
Cisplatine 20mg/m² de façon bihebdomadaire,
-
Cisplatine 40mg/m² de façon hebdomadaire,
-
Cisplatine 20mg/m² + 5 FU 400mg/m² pendant 5 jours, tous les 21 jours,
-
Cisplatine 20mg/m² + 5 FU 600mg/m² pendant 5 jours, tous les 21 jours.
Protocole de curiethérapie :
La curiethérapie était le plus souvent basée sur une irradiation par bas débit de dose
(LDR) à l’Iridium. Un applicateur utéro-vaginal était installé sous anesthésie générale
ce qui permet une irradiation personnalisée, intégrant l’aspect, l’extension et la taille
de la tumeur, ainsi que l’anatomie du vagin. La dose de curiethérapie variait de 13 à
30 Gy, en fonction de la dose reçue par radiothérapie pelvienne. Une imagerie de
contrôle réalisée le jour de la curiethérapie (une fois l’applicateur en place) permettait
de définir le volume cible à traiter et de limiter au maximum les doses aux organes
critiques (surtout la vessie et le rectum).
D) Evaluation du résidu tumoral après radio-chimiothérapie par IRM et
chirurgie de clôture
Une IRM abdomino-pelvienne a été réalisée chez 144 patientes pour évaluer le
résidu tumoral après radio-chimiothérapie. Le délai de réalisation de l’IRM dépendait
du centre et de la période de prise en charge. L’IRM était réalisée systématiquement
après la RCC mais avec un délai variable par rapport à la curiethérapie (avant, le jour
même ou après).
A l’issue du traitement et de l’évaluation par IRM, toutes les patientes ont bénéficié
d’une chirurgie de clôture qui consistait soit en une hystérectomie extra-fasciale soit
en une colpohystérectomie élargie en fonction des protocoles des différents centres,
de la période de prise en charge et de l’existence ou non d’un résidu paramétrial à
40
l’IRM post-RCC. Une lymphadénectomie pelvienne et/ou lombo-aortique pouvait être
réalisée en l’absence de stadification ganglionnaire chirurgicale pré-thérapeutique et
en fonction de la présence d’adénopathie résiduelle à l’IRM après RCC.
E) Suivi
Après traitement, les patientes étaient suivies alternativement par le
radiothérapeute et le chirurgien tous les 4 mois pendant deux ans, puis tous les 6 mois
pendant trois ans, puis tous les ans.
F) Analyse statistique
Les données ont été analysées par des tests Chi2 ou test exact de Fisher, et le
test T de Student. Des différences étaient considérées comme significatives quand
p<0,05. Nous avons utilisé la méthode de Kaplan-Meier pour définir les survies globale
et sans récidive et le test du log-rank et la régression logistique selon Cox pour mettre
en évidence des différences de survie entre groupes.
Pour étudier les facteurs corrélés aux complications, nous avons séparé la population
en deux groupes et évalué l’ensemble des facteurs clinico-biologiques des patientes,
les
modalités
de
chirurgie,
les
délais
de
chirurgie
et
les
résultats
anatomopathologiques. Plusieurs sous-groupes « complications » ont été définis et
étudiés (complications totales, complications per-opératoires, complications postopératoires immédiates et à long terme, complications de grade ≥ 2 selon la
classification de Chassagne, survenue d’une fistule vésico-vaginale ou urétérovaginale).
Pour étudier les facteurs influençant la puissance de l’IRM, nous avons défini un
groupe de patientes « faux-négatif » en IRM, un groupe « faux-positif » en IRM, et
étudié l’ensemble des facteurs décrits précédemment entre les différents groupes.
Enfin, nous avons étudié les survies globale et sans récidive et leur différence en
fonction de l’ensemble des critères définis en début de texte.
Toutes les analyses ont été réalisées à l’aide du logiciel R avec les librairies Design,
Hmisc, Survival (http://lib.stat.cmu.edu/R/CRAN).
41
IV) Résultats
A) Caractéristiques de la population et bilan pré-thérapeutique
L’âge médian des patientes était de 49,9 ans [23,0-82,0]. La taille clinique
médiane du cancer était de 40 mm [10-100]. Il s’agissait d’un carcinome épidermoïde
dans 81,1% des cas. La majorité des patientes (n=104, 65,4%) présentait un stade
FIGO IIB. Une stadification ganglionnaire chirurgicale a été réalisée dans 57,2% des
cas (n=91). Une annexectomie bilatérale était associée chez 23 patientes. Le Tableau
I résume les caractéristiques des patientes et leur bilan pré-thérapeutique.
42
Tableau I : Caractéristiques des patientes et bilan pré-thérapeutique
n ou médiane
% ou [ ]
Age (années)
49,9
[23,0 - 82,0]
BMI (kg/m2)
24
[16,0 - 40,0]
Tabac
51
32,1
Ménopause
75
47,2
Antécédent d'accouchement voie basse
107
67,3
Antécédent de césarienne
19
11,9
Antécédent de chirurgie abdominale
Examen clinique initial
66
41,5
Taille (mm)
40
[10-100]
Atteinte paramétriale
90
56,6
Atteinte vaginale
71
44,6
Carcinome épidermoide
129
81,1
Adénocarcinome
26
16,3
Mixte (adénocarcinome + carcinome épidermoïde)
IRM préthérapeutique
4
2,6
Taille (mm)
45
[10-85]
Atteinte paramétriale
101
63,5
Atteinte vaginale
71
44,6
IB2
25
15,7
IIA
18
11,3
IIB
104
65,4
IIIA
3
1,9
IIIB
7
4,4
Type histologique
Stade FIGO initial
IVA
2
1,3
91
57,2
Cœlioscopie transpéritonéale
61
38,4
Cœlioscopie rétropéritonéale
25
15,7
Laparotomie
5
3,1
Stadification chirurgicale préthérapeutique
Voir d'abord de la lymphadénectomie
Type de lymphadénectomie
Lomboaortique seule
56
35,2
Lomboaortique et pelvienne
35
22
Pelvienne
13
8,2
Lombo-aortique
4
2,5
Atteinte ganglionnaire
BMI : Body Mass Index ; IRM : Imagerie par résonance magnétique ; FIGO : Fédération internationale des
gynécologues obstétriciens
43
B) Description du traitement médical reçu
En ce qui concerne la radiothérapie, la dose médiane d’irradiation était de 45Gy
[31-50]. Quatorze patientes ont bénéficié d’un boost : 2 en centro-pelvien, 5 en iliaque
externe, 3 en paramétrial et 4 en lombo-aortique. La dose médiane du boost était de
13,5Gy [10-14,4]. Le boost en lombo-aortique a été réalisé chez les 4 patientes ayant
une atteinte ganglionnaire lors de la stadification ganglionnaire chirurgicale.
Quatre protocoles de chimiothérapie différents ont été recensés :
-
Cisplatine 20mg/m² de façon bihebdomadaire (n=23 ; 14,5%)
-
Cisplatine 40mg/m² de façon hebdomadaire (n=87 ; 54,7%)
-
Cisplatine 20mg/m² + 5 FU 400mg/m² pendant 5 jours, tous les 21 jours (n=35 ;
22,0%)
-
Cisplatine 20mg/m² + 5 FU 600mg/m² pendant 5 jours, tous les 21 jours (n=14 ;
8,8%)
Le nombre médian de cures était de 5 [1-14].
Une curiethérapie a été réalisée chez 109 patientes (68,5%) avec une dose médiane
de 30Gy [13-30]. Trente-deux patientes (20,1%) ont bénéficié d’une curiethérapie de
clôture, c’est-à-dire après l’hystérectomie, avec une dose médiane de 11,7Gy [10-30].
L’ensemble des données concernant le traitement par RCC et curiethérapie est
détaillé dans le Tableau II.
44
Tableau II : Description du traitement médical reçu
Dose de radiothérapie externe (en Gy)
n ou médiane
% ou [ ]
45
[31-50]
Réalisation d'un boost
centropelvien
2
1,3
iliaque externe
5
3,1
paramétrial
3
1,9
lomboaortique
4
2,5
Cisplatine 20mg/m² bihebdomadaire
Cisplatine 40mg/m² hebdomadaire
23
87
14,5
54,7
Cisplatine 20mg/m² + 5 FU 400mg/m² pendant 5 jours, tous les 21 jours
35
22,0
Cisplatine 20mg/m² + 5 FU 600mg/m² pendant 5 jours, tous les 21 jours
Nombre de cures de chimiothérapie
14
8,8
5
[1-14]
Réalisation d'une curiethérapie
141
88,7
Protocole de chimiothérapie
Avant chirurgie de clôture
109
68,6
Après chirurgie de clôture
32
20,1
Avant chirurgie de clôture
30
[13-30]
11,7
[10-30]
15
[1-66]
< 10
32
20,1
10 – 20
> 20
Données manquantes
45
30
37
28,3
18,9
26,2
Dose de curiethérapie (en Gy)
Après chirurgie de clôture
Délai entre la fin de la RCC et la curiethérapie (en jours)
RCC : radio-chimiothérapie concomitante, Gy : gray, 5 FU : 5 fluoro-uracil
45
C) Evaluation du résidu tumoral post radio-chimiothérapie par IRM
Cent quarante-quatre patientes ont bénéficié d’une IRM d’évaluation post radiochimiothérapie concomitante. En fonction des centres, l’IRM pouvait être réalisée
avant la curiethérapie (n=55 ; 56,1%), le jour de la curiethérapie (n=5 ; 5,1%) ou bien
après : à moins de 3 semaines de la curiethérapie (n=14 ; 14,3%), entre 3 et 6
semaines (n=16 ; 16,3%) ou à plus de 6 semaines (n=8 ; 8,2%). Un résidu tumoral
était visible chez 98 patientes (68,0%) avec une taille médiane de 15,2 mm [0-62]. Il
existait un résidu paramétrial unilatéral dans 26 cas (18,0%) et bilatéral dans un cas
(0,7%). Cent dix-sept patientes n’avaient pas d’atteinte paramétriale à l’IRM. Il existait
des adénopathies pelviennes résiduelles chez 17 patientes (11,8%).
Les délais de réalisation de l’IRM post-RCC et ses résultats sont décrits dans le
Tableau III.
Tableau III : IRM post radio-chimiothérapie concomitante (RCC) : résultats et délais de
réalisation
n ou médiane % ou [ ]
Délai entre la fin de la RCC et l'IRM*
avant la fin de la RCC
le jour de la fin de la RCC
< 1 semaine après la fin de la RCC
1-4 semaines après la fin de la RCC
> 4 semaines après la fin de la RCC
Données manquantes
Résidu tumoral
Taille du résidu (en mm)
Résidu paramétrial
Adénopathie suspecte
30
9
28
32
40
5
98
15,2
27
17
20,8
6,3
19,4
22,2
27,8
3,5
68,0
[0-62]
18,7
11,8
*données pour 144 patientes ayant eu une IRM
RCC : radio-chimiothérapie concomitante, IRM : imagerie par résonance magnétique
46
D) Description de la chirurgie de clôture
L’ensemble des patientes a eu une chirurgie de clôture pelvienne. Le type de
chirurgie était une hystérectomie simple extra-fasciale chez 51 patientes (32,1%) et
une hystérectomie élargie chez 108 patientes (67,9%). La majorité des patientes a été
opérée par laparotomie (62,3%).
Une lymphadénectomie pelvienne de clôture a été réalisée chez 80 patientes (50,3%)
et une lymphadénectomie lombo-aortique chez 15 patientes (9,4%).
Soixante-douze
patientes
avaient
un
résidu
tumoral
cervical
à
l’examen
anatomopathologique (45,3%) avec une taille moyenne de 6,2 mm [0-55]. Nous avons
classé les résultats anatomopathologiques en différentes catégories : absence de
résidu, présence d’un résidu microscopique (< 2 mm), résidu infra-centimétrique (≥ 2
mm et < 10 mm) et résidu supra-centimétrique (≥ 10 mm).
Les données sur la chirurgie de clôture et sur le résidu histologique sont énumérées
dans le Tableau IV.
47
Tableau IV : Chirurgie de clôture et résidu anatomopathologique
n ou médiane
% ou [ ]
Hystérectomie élargie
108
67,9
Simple extra-fasciale
51
32,1
Laparotomie
99
62,3
Cœlioscopie
60
37,7
Lymphadénectomie pelvienne
80
50,3
Lymphadénectomie lomboaortique
Délai entre la fin de la RCC et la chirurgie (en jours)
15
9,4
56
[18-121]
< 6 semaines
30
18,9
6 - 8 semaines
51
32,1
> 8 semaines
Délai entre la curiethérapie et la chirurgie (en jours)*
78
49,1
45
[0-90]
< 6 semaines
39
27,6
6 - 8 semaines
53
37,6
Type d'hystérectomie
Voie d'abord
Lymphadénectomie de clôture
> 8 semaines
17
12,1
Données manquantes
Délai entre l’IRM et la chirurgie (en jours)**
32
22,7
38
[1-110]
< 4 semaines
49
34,0
4 - 6 semaines
24
16,7
> 6 semaines
66
45,8
Données manquantes
5
3,5
Résidu cervical histologique
microscopique (< 2mm)
2
1,3
infra-centimétrique (≥ 2 mm et < 10 mm)
30
18,9
supra-centimétrique (≥ 10 mm)
40
25,2
Absence
87
54,7
Taille du résidu (en mm)
Résidu paramétrial histologique
6,2
[0-55]
5
3,1
Atteinte ganglionnaire
Atteinte ganglionnaire pelvienne
11
Atteinte ganglionnaire lombo-aortique
1
*Données concernant les 141 patientes ayant eu une curiethérapie
**Données concernant les 144 patientes ayant eu une IRM après RCC
RCC : radio-chimiothérapie concomitante, IRM : imagerie par résonance magnétique
48
6,9
0,6
E) Complications de la chirurgie de clôture
1) Description des complications
Au total, 38 complications ont été recensées chez 33 patientes (20,7%) : 14
complications en peropératoire (8,8%), 12 en post-opératoire précoce (< 1 mois après
la chirurgie) et 12 en post-opératoire tardif (≥ 1 mois après la chirurgie).
Ces complications sont décrites dans le Tableau V.
Parmi les 159 patientes, 15 ont subi une réintervention. Aucune patiente n’a été
admise en réanimation et il n’y a eu aucun décès suite à la chirurgie. Dix-neuf
patientes ont bénéficié d’une transfusion (11,9%) avec une moyenne de 2,6 culots
globulaires [2-4]. La durée moyenne d’hospitalisation était de 6,6 jours [2-25].
Le fait d’avoir un traitement anticoagulant n’augmentait pas le risque d’avoir une
complication.
Toutes les complications peropératoires étaient de grade 1, sans aucune
conséquence fonctionnelle à distance.
Seize patientes ont eu une complication de grade ≥ 2 dans la classification de
Chassagne (10,1%).
Huit patientes (5,0%) ont eu une fistule urinaire (urétéro-vaginale ou vésico-vaginale) :
5 fistules ont pu être traitées de façon chirurgicale avec une fonction rénale normale
au décours et une absence de séquelle. Trois fistules tardives ont nécessité la mise
en place d’une néphrostomie définitive (complication de grade 3).
49
50
2
3
2
1
Thrombo-embolique
Grade 1
Grade 2
1
3
Grade 2
Grade 3
2
1
Grade 1
Grade 2
5
Urinaire
Septique
2
Complications post-opératoires à long terme (> 1 mois)
2
12
Grade 2
Grade 2
1
Grade 1
Cutanée
3
2
Septique
6
2
4
Grade 1
Grade 2
Grade 1
Grade 2
Urinaire
3
1
2
Cutanée
1
1
Neurologique
12
8
8
Urinaire
Grade 1
Complications post-opératoires immédiates (< 1 mois)
2
2
Vasculaire
Grade 1
Grade 1
3
3
Grade 1
Complications per-opératoires
Digestive
n
14
Type de complication et grade
%
0,6
1,3
1,9
1,3
1,3
1,9
0,6
0,6
3,1
1,3
1,3
7,5
0,6
1,3
1,9
2,5
1,3
3,8
1,3
0,6
1,9
7,5
0,6
0,6
5,0
5,0
1,3
1,3
1,9
1,9
8,8
1 embolie pulmonaire
2 thromboses veineuses profondes
2 abcès profonds drainés chirurgicalement
1 fistule vésico-vaginale traitée chirurgicalement
1 fistule vésico-vaginale et 2 fistules urétéro-vaginales avec néphrostomie définitive
1 pyélonéphrite traitée en ambulatoire
2 désunions vaginales avec reprise chirurgicale
1 abcès profond nécessitant un drainage chirurgical
2 abcès profonds traités par antibiotiques
2 cystites
2 fistules vésico-vaginales et 2 fistules urétéro-vaginales nécéssitant une chirurgie
1 abcès de paroi sans reprise chirurgicale
1 abcès de paroi et 1 désunion vaginale avec reprise chirurgicale
1 plaie du nerf obturateur
4 plaies urétérales et 4 plaies de vessie immédiatement suturées (dont une réimplantation urétérale)
2 plaies de la veine iliaque externe suturées
2 plaies séreuses du grêle et 1 plaie séreuse rectale suturées
Description des complications
Tableau V : Description des complications peropératoires, post-opératoires précoces
et tardives classées selon la classification de Chassagne (61)
2) Facteurs associés à la survenue de complications
Complications totales :
Le seul facteur associé à un taux de complications totales plus élevé était la présence
d’adénopathies résiduelles suspectes à l’IRM post radio-chimiothérapie concomitante,
ce résultat étant à la limite de la significativité (23,3% versus 8,8% ; p=0,059).
Les facteurs corrélés à un taux de complications moins élevé étaient une réalisation
plus fréquente de la curiethérapie (73,0% versus 51,5% ; p=0,031) ou encore un délai
entre la RCC et la chirurgie de plus de 8 semaines. Le taux d’hystérectomie de clôture
sans complication était significativement supérieur lorsque le délai entre la RCC et la
chirurgie était de plus de 8 semaines (54,8% contre 27,3% ; p=0,009).
Complications peropératoires :
Le seul facteur significativement associé à un taux de complications plus élevé
était une difficulté peropératoire lors de l’hystérectomie de clôture (23,4% de
complications dans le groupe sans difficulté opératoire versus 50,0% ; p=0,042).
Les facteurs corrélés à un taux de complications moins élevé étaient la réalisation plus
fréquente d’une curiethérapie (72,4% versus 28,6% ; p=0,002) et un délai entre la
RCC et la chirurgie de plus de 8 semaines. Le pourcentage d’hystérectomie de clôture
sans complications peropératoires tendait à être supérieur par rapport au pourcentage
d’hystérectomie avec une complication lorsque le délai entre la RCC et la chirurgie
était de plus de 8 semaines (51,7% contre 21,4% ; p=0,059).
Complications post opératoires précoces :
Les facteurs associés à un taux de complications plus élevé étaient une atteinte
paramétriale sur l’IRM initiale plus fréquente (91,7% versus 61,2% ; p=0,005), un
résidu tumoral plus important à l’IRM post RCC (moyenne de 32,2 mm versus 14,0
mm ; p=0,036) ou encore la présence d’un résidu paramétrial (33,3% versus 17,8% ;
p<0,001) et la détection d’adénopathies pelviennes suspectes (44,4% versus 9,6% ;
p=0.009) sur l’IRM après traitement.
51
Complications post opératoires tardives :
Les facteurs associés à un taux de complications plus élevé étaient : un taux plus
faible de difficultés peropératoires lors de la stadification chirurgicale (12,5% versus
18,1% ; p=0,015), une dose de curiethérapie reçue plus faible (18,6 Gy contre 25,5
Gy ; p=0,009) et une taille plus petite du résidu histologique (2,2 mm versus 6,5 mm
en moyenne ; p=0,019).
Complications post opératoires précoces et tardives :
Les facteurs associés à un taux de complications plus élevé étaient la présence d’un
résidu paramétrial à l’IRM (25,0% versus 17,7% ; p=0,042) et un délai entre la RCC et
la chirurgie compris entre 6 et 8 semaines (52,1% d’hystérectomie avec complications
versus 28,7% ; p=0,046).
Le seul facteur corrélé à un taux de complications moins élevé était un délai entre la
RCC et la chirurgie de plus de 8 semaines (52,9% d’hystérectomie de clôture sans
complications versus 26,1% ; p=0,031).
Complications post opératoires précoces de grade ≥ 2 selon Chassagne :
Les facteurs associés à un taux de complications précoces de grade ≥ 2 plus élevé
étaient le fait d’avoir reçu des doses de radiothérapie plus importantes (44,6 Gy
versus 42,4 Gy en moyenne ; p=0,035), d’avoir un délai entre la RCC et la
curiethérapie de moins de dix jours (100% versus 27,9% ; p=0,04) et la présence d’un
résidu paramétrial à l’IRM post RCC plus fréquent (50,0% versus 17,8%, p<0,001).
Le seul facteur corrélé à un taux de complications moins élevé était un délai entre la
RCC et la chirurgie de clôture de plus de 8 semaines (51,3% versus 0% ; p=0,023)
Complications post opératoires tardives de grade ≥ 2 selon Chassagne :
Les facteurs associés à un taux de complications tardives de grade ≥ 2 plus élevé
étaient des doses de radiothérapie plus importantes (45,8 Gy versus 42,3 Gy en
moyenne ; p<0.001) avec un boost plus fréquent (22,2% versus 8,0% ; p=0,028) et
une dose de curiethérapie plus faible (16,5 Gy versus 25,5 Gy en moyenne ; p<0,001).
52
Complications post opératoires précoces et tardives de grade ≥ 2 selon Chassagne :
Les facteurs associés à un taux de complications de grade ≥ 2 plus élevé étaient des
doses de radiothérapie plus importantes (45,2 Gy versus 42,2 Gy ; p<0,001), des
doses de curiethérapie plus faibles (16,5 Gy versus 25,5 Gy ; p<0,001), un résidu
paramétrial à l’IRM plus fréquent (25,0% versus 16,1% ; p=0,005) et un délai entre la
RCC et la chirurgie compris entre 6 et 8 semaines (62,5% versus 28,7% ; p=0,014).
Le seul facteur corrélé à un taux de complications moins élevé était un délai entre la
RCC et la chirurgie de clôture de plus de 8 semaines (52,4% d’hystérectomie de
clôture sans complications versus 18,9% ; p=0,022).
Les facteurs associés aux complications de grade ≥ 2 selon Chassagne (61) sont
décrits dans le Tableau VI.
53
Tableau VI : Facteurs associés aux complications de grade ≥ 2 selon la classification
de Chassagne
Complication grade ≥ 2
(n=16 ; 10,1%)
n ou moyenne
% ou [ ]
Données cliniques
Age (années)
Diabète
BMI (kg/m²)
Tabac
Antécédent de chirurgie abdominale
Stade FIGO
IB2
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IVA
Stadification ganglionnaire chirurgicale
Absence de lymphadénectomie
Lymphadénectomie lombo-aortique
Lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique
Voie d'abord de la stadification chirurgicale
Laparotomie
Coelioscopie rétropéritonéale
Coelioscopie transpéritonéale
Difficulté per-opératoire lors de la stadification chirurgicale
Atteinte ganglionnaire anatomopathologique
Atteinte pelvienne
Atteinte lombo-aortique
Radiothérapie
Dose d'irradiation (en Gy)
Réalisation d'une curiethérapie après RCC
Dose de curiethérapie (en Gy)
Réalisation d'un boost
centro-pelvien
iliaque externe
lombo-aortique
paramétrial
absence de boost
Evaluation IRM post-RCC
Résidu tumoral
Taille du résidu (en mm)
Résidu paramétrial
Adénopathie suspecte
Chirurgie de clôture
Abord de la chirurgie de clôture
Coelioscopie
Laparotomie
Type de chirurgie de clôture
Hystérectomie élargie
Hystérectomie simple
Lymphadénectomie de clôture
Lombo-aortique
Pelvienne
Difficulté per-opératoire lors de la chirurgie de clôture
Délai entre la fin de la RCC et la chirurgie
< 6 semaines
6-8 semaines
> 8 semaines
Délai entre la curiethérapie et la chirurgie
< 6 semaines
6-8 semaines
> 8 semaines
Résidu histologique cervical
absence de résidu
microscopique (< 2 mm)
infra-centimétrique (≥ 2 mm et < 10 mm)
supra-centimétrique (≥ 10 mm)
Absence de complication
(n=143; 89,9%)
n ou moyenne
% ou [ ]
p
51
0
25
5
6
[31-82]
0
[17-39]
31,3
37,5
50
8
23,9
46
60
[23-76]
5,6
[16-40]
32,2
42,0
2
0
10
0
3
1
12,5
18,8
6,3
23
18
94
3
4
1
16,1
12,6
65,7
2,1
2,8
0,7
5
6
5
31,3
37,5
31,3
63
50
30
44,1
35,0
21,0
0
4
7
2
0
25,0
43,8
12,5
5
21
54
14
3,5
14,7
37,8
9,8
0,043
13
4
9,1
2,8
0,175
0,979
<0,001
0,404
<0,001
0,246
62,5
0,785
0,713
0,489
0,835
0,94
0,025
0,531
0,528
0
0
45,2
9
16,5
[40,0-50,0]
56,3
[13,0-20,0]
42,2
100
25,5
[31,0-46,0]
69,9
[14,6-30,0]
1
0
1
0
14
6,3
87,5
1
5
3
3
131
0,7
3,5
2,1
2,1
91,6
10
10
4
2
62,5
[0-61]
25,0
12,5
88
12
23
15
61,5
[0-62]
16,1
10,5
6
10
37,5
62,5
54
89
37,8
62,2
9
7
56,2
43,8
99
44
69,2
30,8
2
5
5
12,5
31,3
31,3
13
75
36
9,1
52,4
25,2
0,605
3
10
3
18,8
62,5
18,9
27
41
75
18,9
28,7
52,4
0,746
0,014
0,022
2
6
1
12,5
37,5
6,3
37
47
16
25,9
32,9
11,2
0,601
0,434
0,926
10
0
1
5
62,5
0
6,2
31,3
77
2
29
35
53,8
1,4
20,3
24,5
0,58
1
0,306
0,773
6,3
0,684
0,788
0,005
0,975
0,801
0,44
0,443
BMI : Body mass index, FIGO : Fédération internationale des gynécologues obstétriciens, RCC : radiochimiothérapie concomitante, IRM : imagerie par résonance magnétique, Gy : gray
54
Survenue d’une fistule urinaire :
Les facteurs associés à un taux de fistules urinaires plus élevé étaient la présence de
difficultés peropératoires lors de la stadification chirurgicale plus fréquente (37,5%
versus 9,3% ; p=0,001), des doses moyennes de radiothérapie plus importantes (45,2
Gy versus 42,4 Gy ; p=0,021) et la détection d’un résidu paramétrial à l’IRM après
RCC plus fréquent (50,0% versus 15,2% ; p<0,001).
Les facteurs corrélés à un taux de fistules moins élevé étaient des doses moyennes
de curiethérapie plus faibles (16,1 Gy versus 25,1 Gy ; p=0,036) et le nombre de
ganglions pelviens atteints lors de la stadification chirurgicale initiale significativement
supérieur (moyenne de 0,6 versus 0; p=0,001).
Les facteurs associés à la survenue de fistules vésico-vaginales ou urétéro-vaginales
sont décrits dans le Tableau VII.
55
Tableau VII : Facteurs associés aux fistules urinaires
Fistule (n=8; 5,0%)
n ou moyenne
% ou [ ]
Données cliniques
Age (années)
Diabète
BMI (kg/m²)
Tabac
Antécédent de chirurgie abdominale
Absence de fistule (n=151; 95,0%)
n ou moyenne
% ou [ ]
52
0
22,5
3
4
[31-82]
0
[17-27]
37,5
50,0
49
8
24,1
48
62
[23-78]
5,3
[16-40]
31,8
41,1
1
0
4
0
2
1
12,5
25,0
12,5
24
18
100
3
5
1
15,9
11,9
66,2
2,0
3,3
0,7
4
3
50,0
37,5
52
32
34,4
21,2
37,5
50,0
37,5
5
22
57
14
3,3
14,6
37,7
9,3
13
4
8,6
2,6
Stade FIGO
p
0,667
0,871
0,206
0,959
0,895
0,006
IB2
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IVA
Stadification ganglionnaire chirurgicale
Lomboaortique seule
Pelvienne et lomboaortique
Voie d'abord de la stadification chirurgicale
Laparotomie
Coelioscopie rétropéritonéale
Coelioscopie transpéritonéale
Difficulté peropératoire lors de la stadification chirurgicale
Atteinte ganglionnaire anatomopathologique
Atteinte pelvienne
Atteinte lombo-aortique
Radiothérapie
Dose d'irradiation (en Gray)
Réalisation d'une curiethérapie après la RCC
Dose de curiethérapie (en Gray)
Réalisation d'un boost
centro-pelvien
iliaque externe
lombo-aortique
paramétrial
absence de boost
50,0
0,197
0,179
0
3
4
3
0,001
0,443
0
0
45,2
4
16,1
[40-50]
50,0
[13,2-20,0]
42,4
105
25,1
[31-46]
69,5
[13,2-30,0]
0,021
0,442
0,036
0,058
1
0
0
0
7
12,5
87,5
1
5
4
3
138
0,7
3,3
2,6
2,0
91,4
6
10
4
1
75,0
[0-61]
50,0
12,5
92
12
23
16
60,9
[0-62]
15,2
10,6
0,541
0,819
<0,001
0,695
2
5
1
25,0
62,5
12,5
28
46
77
18,5
30,5
51,0
0,993
0,133
0,078
3
5
37,5
62,5
57
94
37,7
62,3
5
3
62,5
37,5
103
48
68,2
31,8
1
3
4
12,5
37,5
50,0
14
77
37
9,3
51,0
24,5
0,177
1
2
1
12,5
25,0
12,5
38
51
16
25,2
33,8
10,6
0,625
0,942
0,65
0,862
6
0
75,0
81
2
53,6
1,3
0,356
1
30
38
19,9
25,2
0,349
1
Evaluation IRM post-RCC
Résidu tumoral
Taille du résidu (en mm)
Résidu paramétrial
Adénopathie suspecte
Délai entre la fin de la RCC et la chirurgie
< 6 semaines
6-8 semaines
> 8 semaines
Chirurgie de clôture
Abord de la chirurgie de clôture
Coelioscopie
Laparotomie
Type de chirurgie de clôture
Hystérectomie élargie
Hystérectomie simple
Lymphadénectomie de clôture
Lomboaortique
Pelvienne
Difficulté de la chirurgie de clôture
Délai entre la curiethérapie et la chirurgie
< 6 semaines
6-8 semaines
> 8 semaines
Résidu histologique cervical
absence de résidu
microscopique (< 2 mm)
infra-centimétrique (≥ 2 mm et < 10 mm)
supra-centimétrique (≥ 10 mm)
0,719
0,959
0,892
0
2
25,0
BMI : Body mass index, FIGO : Fédération internationale des gynécologues obstétriciens, RCC : radiochimiothérapie concomitante, IRM : imagerie par résonance magnétique, Gy : gray
56
F) Evaluation du résidu tumoral par IRM
1) Puissance de l’IRM
Cent quarante-quatre patientes ont bénéficié d’une IRM abdomino-pelvienne
après la radio-chimiothérapie ou la curiethérapie pour évaluer la présence d’un résidu
tumoral. Quatre-vingt-dix-huit IRM détectaient un résidu tumoral (68,0%). Soixantedouze patientes avaient un résidu à l’histologie (45,3%).
Ainsi, 42 patientes avaient une IRM positive alors qu’il n’y avait pas de résidu
anatomopathologique (faux positifs = FP) et 16 patientes avaient une IRM négative
alors qu’en fait l’examen histologique révélait un résidu (faux négatifs = FN).
Ces données sont résumées dans le Tableau VIII.
Tableau VIII : Corrélation entre l’IRM et l’examen histologique pour la détection d’un
résidu tumoral
Présence d'un résidu
tumoral à l'IRM
Absence de résidu
tumoral à l'IRM
Total
56
16 = FN
72
42 = FP
30
72
98
46
144
Présence d'un résidu histologique
Absence de résidu histologique
Total
FP : faux positifs, FN : faux négatifs
Ainsi, la sensibilité de l’IRM pour la détection d’un résidu tumoral était de 77,8%, la
spécificité de 41,7%, la valeur prédictive positive de 57,1% et la valeur prédictive
négative de 65,2%.
2) Facteurs associés aux faux positifs et faux négatifs de l’IRM
Nous avons analysés tous les facteurs qui pouvaient être corrélés à ces faux
positifs de l’IRM (Tableau IX).
57
Le seul facteur statistiquement significatif sur le traitement était la dose de boost qui
était plus faible chez les faux FP (10,8 Gy versus 12,8 Gy ; p=0,005).
Lorsque le délai entre la fin de la RCC et l’IRM était de plus de 4 semaines, le taux de
FP était significativement plus bas (14,3% versus 33,3% ; p=0,023).
La date de réalisation de l’IRM par rapport à la curiethérapie (avant, le jour même ou
après) ou par rapport à la chirurgie n’avaient aucune incidence.
Nous avons analysé tous les facteurs qui pouvaient être corrélés aux faux négatifs de
l’IRM (Tableau X) : les tumeurs étaient initialement plus petites sur l’IRM préthérapeutique dans le groupe des FN (39,8 mm contre 47,2 mm ; p= 0,007).
Un boost était plus souvent réalisé chez les FN (18,7% versus 8,6% ; p=0,009) avec
une dose plus importante (14,4 Gy versus 12,1 Gy ; p=0,003).
La date de réalisation de l’IRM par rapport à la RCC (avant, le jour même ou après) ou
à la curiethérapie (avant, le jour même ou après) ou par rapport à la chirurgie
n’avaient aucune incidence.
58
Tableau IX : Facteurs corrélés au taux de faux positifs de l’IRM pour la détection d’un
résidu tumoral
Faux Positifs de l'IRM
(n=42; 29,2%)
n ou moyenne
% ou [ ]
Autres
(n=102; 70,8% )
n ou moyenne
% ou [ ]
p
Données cliniques
49
24,4
[23-78]
[16,0-40,0]
50
24
[27-82]
[16,0-39,0]
0,616
0,618
Taille (en mm)
Atteinte paramétriale
Atteinte vaginale
44,6
28
19
[20,0-80,0]
66,7
45,2
43,1
54
45
[10,0-100,0]
52,9
44,1
0,472
0,185
0,951
Taille (en mm)
Atteinte paramétriale
Atteinte vaginale
46,7
24
22
[20,0-80,0]
57,1
52,4
46,2
66
45
[10,0-80,0]
64,7
44,1
0,859
0,573
0,472
Age (années)
BMI (kg/m²)
Examen clinique
IRM préthérapeutique
Stadification chirurgicale ganglionnaire
Lymphadénectomie lombo-aortique seule
Lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique
0,093
21
6
50,0
14,3
32
25
31,4
24,5
42,1
[31,0-50,0]
42,4
[36,0-46,0]
1
0
1
0
40
10,8
30
25,7
2,4
95,2
[10,8-10,8]
71,4
[13,2-30,0]
1
5
3
3
90
12,8
67
24,4
1,0
4,9
2,9
2,9
88,2
[10,0-14,4]
65,7
[13,0-30,0]
0,005
0,637
0,408
47
[2-104]
40
[1-110]
0,121
< 4 semaines
4-6 semaines
> 6 semaines
11
7
23
26,2
16,7
54,7
38
17
43
37,3
16,7
42,2
0,250
0,836
0,259
avant la fin de la RCC
12
28,6
18
17,7
0,231
le jour de la fin de la RCC
3
7,1
6
5,9
0,723
< 1 semaine après la fin de la RCC
9
21,4
19
18,6
0,817
1-4 semaines après la fin de la RCC
11
26,2
21
20,6
0,512
> 4 semaines après la fin de la RCC
6
14,3
34
33,3
0,023
19
1
45,2
2,4
36
2
35,3
2,0
4
4
2
9,5
9,5
4,8
10
12
6
9,8
11,7
5,9
0,559
0,579
0,612
0,938
0,768
1
Radiothérapie
Dose d'irradiation (en Gy)
Réalisation d'un boost
centro-pelvien
iliaque externe
lombo-aortique
paramétrial
absence de boost
Dose de boost (en Gy)
Réalisation d'une curiethérapie
Dose de curiethérapie (en Gy)
Délai entre l'IRM et la chirurgie (en jours)
2,4
0,713
0,418
Délai entre la RCC et l'IRM
Délai entre la curiethérapie et l'IRM
avant la curiethérapie
le jour de la curiethérapie
après la curiethérapie
< 3 semaines
3-6 semaines
> 6 semaines
BMI : Body mass index, FIGO : Fédération internationale des gynécologues obstétriciens, RCC : radiochimiothérapie concomitante, IRM : imagerie par résonance magnétique, Gy : gray
59
Tableau X : Facteurs corrélés au taux de faux négatifs de l’IRM pour la détection d’un
résidu tumoral
Faux négatifs de l'IRM
(n=16; 11,1%)
n ou moyenne
% ou [ ]
Autres
(n=128; 88,9%)
n ou moyenne
% ou [ ]
p
Données cliniques
47
25,5
[34-67]
[18,0-37,0]
50
23,9
[23-82]
[16,0-40,0]
0,201
0,327
Taille (en mm)
Atteinte paramétriale
Atteinte vaginale
44,1
6
3
[30,0-70,0]
37,5
18,7
43,5
76
61
[10,0-100,0]
59,4
47,7
0,823
0,162
0,054
Taille (en mm)
Atteinte paramétriale
Atteinte vaginale
39,8
11
4
[27,0-53,0]
68,7
25,0
47,2
79
63
[10,0-80,0]
61,7
49,2
0,007
0,851
0,117
5
6
31,2
37,5
48
25
37,5
19,5
43,9
[36,0-46,0]
42,1
[31,0-50,0]
1,6
1,6
3,1
2,3
91,4
Age (années)
BMI (kg/m²)
Examen clinique initial
IRM préthérapeutique
Stadification chirurgicale ganglionnaire
0,252
Lymphadénectomie lombo-aortique seule
Lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique
Radiothérapie
Dose d'irradiation (en Gy)
Réalisation d'un boost
centro-pelvien
iliaque externe
lombo-aortique
paramétrial
absence de boost
81,2
2
2
4
3
117
Dose de boost (en Gy)
14,4
[14,4-14,4]
12,1
[10,0-14,4]
0,003
Réalisation d'une curiethérapie
Dose de curiethérapie (en Gray)
8
22,5
50,0
[15-30]
89
25
69,5
[13-30]
0,197
0,377
34
[5-68]
43
[1-110]
0,093
< 4 semaines
4-6 semaines
> 6 semaines
5
4
5
31,3
25,0
31,3
44
20
61
34,4
15,6
47,7
0,797
0,419
0,517
avant la fin de la RCC
le jour de la fin de la RCC
< 1 semaine après la fin de la RCC
1-4 semaines après la fin de la RCC
> 4 semaines après la fin de la RCC
2
1
1
5
5
12,5
6,3
6,3
31,3
31,3
28
8
27
27
35
21,9
6,3
21,1
21,1
27,3
0,721
1
0,301
0,312
0,544
4
0
25,0
51
3
39,8
2,3
0,950
0,596
1
1
2
6,2
6,2
12,5
13
15
6
10,2
11,7
4,7
0,727
0,869
0,265
Délai entre l'IRM et la chirurgie (en jours)
0
3
0
0
13
0,069
0,009
18,7
Délai entre la RCC et l'IRM
Délai entre la curiethérapie et l'IRM
avant la curiethérapie
le jour de la curiethérapie
après la curiethérapie
< 3 semaines
3-6 semaines
> 6 semaines
BMI : Body mass index, FIGO : Fédération internationale des gynécologues obstétriciens, RCC : radiochimiothérapie concomitante, IRM : imagerie par résonance magnétique, Gy : gray
60
G) Survie des patientes ayant été traitées d’un cancer du col localement
avancé par radio-chimiothérapie concomitante et chirurgie de clôture
1) Description de la survie globale et de la survie sans récidive
La médiane de suivi pour les patientes vivantes au moment du recueil de
données était de 28 mois [0,4-108,7] à partir de la chirurgie.
Pendant le suivi, une récidive a été diagnostiquée chez 34 patientes : 3
patientes avaient une récidive locale, 19 une récidive loco-régionale et 12 une
métastase à distance. Il est intéressant de noter que sur les 22 patientes ayant
récidivé en centro-pelvien, 15 avaient des résidus tumoraux sur la pièce
d’hystérectomie (dont 12 résidus > 10 mm). La moitié des patientes avec des
métastases à distance avaient des résidus tumoraux sur la pièce d’hystérectomie dont
seulement 2 avec un résidu >10 mm.
Au cours du suivi, 25 patientes sont décédées du cancer du col.
La survie globale (SG) à 1,3 et 5 ans était respectivement de 93% (IC 95%
[88,9%-97,3%]), 78,6% (IC 95% [71%-86,9%]) et 76,5% (IC 95% [68,2%-85,7%]). Le
taux de survie sans récidive (SSR) à 1,3 et 5 ans était respectivement de 87,8% (IC
95% [82,6%-93,5%]), 73,4% (IC 95% [65,6%-82%]) et 71,1% (IC 95% [62,7%-80,1%])
(Figure 11).
Figure 11 : Survie globale et survie sans récidive de notre population (n=159)
61
2) Facteurs influençant la survie globale et sans récidive
Les facteurs pronostiques de survie globale sont décrits dans le Tableau XI.
Tableau XI : Facteurs pronostiques de survie globale (n=159)
n décès
Survie à 3 ans (%) HR [IC 95%]
p
Stade FIGO
IB2-IIA
IIB-IVA
3
22
90
74
1
3,95
0,047
Type de chirurgie de clôture
Hystérectomie élargie
Hystérectomie simple
16
9
81,9
67,7
1
1,48
0,22
non
oui
24
1
79,5
50,0
1
0,38
0,54
non
oui
22
3
77,1
85,1
1
1,18
0,28
non
oui
15
10
81,6
68,4
1
3,04
0,08
non
oui
12
7
84,5
43,7
1
6,62
0,01
non
oui
8
5
11
2
1
2,31
0,12
Résidu histologique
Microscopique
Infracentimétrique
Supracentimétrique
Statut ganglionnaire
Positif en pelvien
Positif en lombo-aortique
FIGO : Fédération internationale des gynécologues obstétriciens, HR : hazard ratio
62
Les facteurs diminuant significativement la survie globale sont le stade FIGO (Figure
12) et la présence d’adénopathies pelviennes métastatiques, que ce soit lors de la
stadification chirurgicale avant RCC ou lors de la lymphadénectomie de clôture (Figure
13).
En effet, la survie globale était nettement inférieure pour les stades IIB et plus par
rapport aux stades IB2 et IIA (p=0,047).
Le type histologique, une atteinte ganglionnaire en lombo-aortique, les différences de
protocoles de traitement ou de doses d’irradiation, la réalisation ou non d’une
curiethérapie, les délais entre la RCC, la curiethérapie et la chirurgie, le type de
chirurgie de clôture, la présence de complications opératoires ou bien la présence
d’un résidu tumoral histologique ne modifiaient pas la survie globale.
La présence d’un résidu histologique supra-centimétrique était en faveur d’une
diminution de la survie globale, ce résultat étant à la limite de la significativité (SG à 3
ans = 68,4% versus 81,6% ; p=0,08).
Figure 12 : Survie globale en fonction du stade FIGO (n=159)
FIGO : Fédération internationale des gynécologues obstétriciens
63
Figure 13 : Survie globale en fonction de la présence d’adénopathies pelviennes
métastatiques (n=159)
64
Les facteurs pronostiques de survie sans récidive sont décrits dans le Tableau XII.
Tableau XII : Facteurs pronostiques de survie sans récidive (n=159)
n décès Survie à 3 ans (%) HR [IC 95%]
p
Stade FIGO
IB2-IIA
IIB-IVA
7
27
79,1
71,3
1
1,32
0,25
Hystérectomie élargie
Hystérectomie simple
24
10
75,1
66
1
0,22
0,64
non
oui
33
1
73,8
50
1
0,37
0,54
non
oui
29
5
72,5
76,9
1
0,31
0,58
non
oui
20
14
78,7
57,9
1
4,84
0,03
non
oui
18
7
76
49,2
1
5,23
0,02
non
oui
17
3
74
27,8
1
4,02
0,04
Délai entre la curiethérapie et l'hystérectomie de clôture
Inférieur à 8 semaines
Supérieur à 8 semaines
14
7
78,8
50,8
1
5,44
0,02
Type de chirurgie de clôture
Résidu histologique
Microscopique
Infracentimétrique
Supracentimétrique
Statut ganglionnaire
Positif en pelvien
Positif en lombo-aortique
FIGO : Fédération internationale des gynécologues obstétriciens, HR : hazard ratio
65
Les facteurs diminuant la survie sans récidive étaient :
-
l’atteinte ganglionnaire lors de la stadification chirurgicale initiale ou lors de la
lymphadénectomie de clôture : pelvienne (SSR à 3 ans = 49,2%% versus 76% ;
p=0,02 ; Figure 14) et lombo-aortique (SSR à 3 ans = 27,8% versus 73,8% ;
p=0,04 ; Figure 15).
-
la réalisation de la chirurgie à plus de 8 semaines de la curiethérapie : SSR à 3
ans de 50,8% versus 78,8% (p=0,02) (Figure 16).
-
la présence d’un résidu histologique supra-centimétrique (p=0,03) : SSR à 3
ans de 57,9% versus 78,7% (Figure 17).
La présence d’un résidu tumoral sur la pièce d’hystérectomie tendait à faire diminuer
la SSR à 1 et 5 ans (85,0% versus 90,4% et 64,6% versus 76,2%) ; ce résultat étant à
la limite de la significativité (p= 0,060).
Figure 14: Survie sans récidive en fonction de l’atteinte ganglionnaire pelvienne
(n=159)
66
Figure 15 : Survie sans récidive en fonction de l’atteinte ganglionnaire lombo-aortique
(n=159)
67
Figure 16 : Survie sans récidive en fonction du délai de réalisation de la chirurgie par
rapport à la curiethérapie (n=159)
68
Figure 17 : Survie sans récidive en fonction de la présence ou non d’un résidu
histologique supra-centimétrique (n=159)
69
V) Discussion
Le traitement par radio-chimiothérapie concomitante est devenu le gold standard
pour les cancers du col localement avancés mais la valeur thérapeutique de
l’hystérectomie de clôture est toujours débattue (62–65) puisque, théoriquement,
environ 50% des patientes n’auront pas de reliquat tumoral à la fin de la radiochimiothérapie (entre 38 et 64% selon les séries). Son bénéfice sur la survie n’est pas
clairement démontré et sa morbidité est élevée dans les différentes séries.
Cependant, l’imagerie est médiocre pour l’évaluation du résidu tumoral après radiochimiothérapie et l’hystérectomie reste le seul moyen fiable d’évaluer ce résidu.
Le but de cette étude, portant sur un grand nombre de patientes (159 patientes
issues de 6 centres différents), était avant tout d’évaluer la morbidité propre de cette
chirurgie, à un moment où l’hystérectomie de clôture est remise en question.
Les objectifs secondaires étaient d’analyser la performance de l’imagerie par IRM pour
l’évaluation du résidu tumoral post RCC et la survie des patientes ayant un cancer du
col localement avancés.
L’hétérogénéité des protocoles de prise en charge des patientes, liée en partie à la
période d’inclusion en raison de l’évolution des référentiels et liée à la multicentricité
(CHU et Centre de lutte contre le cancer) reflète la réalité de notre pratique
quotidienne.
Morbidité de la chirurgie de clôture

Taux global de complications des hystérectomies de clôture
Pour évaluer la morbidité spécifique de la chirurgie de clôture dans notre série,
nous avons choisi de prendre en compte les complications peropératoires, post
opératoires précoces (moins de un mois après la chirurgie) et post opératoires
tardives (entre 1 et 3 mois après la chirurgie). Nous avons analysé les complications
selon la classification de Chassagne pour pouvoir les comparer à celles de la
littérature (61). La morbidité de la chirurgie de clôture (comprenant une hystérectomie
simple ou élargie +/- une lymphadénectomie) était donc relativement faible (20,7%)
dans notre série de 159 patientes initialement traitées par radio-chimiothérapie
70
concomitante plus ou moins curiethérapie pour un stade localement avancé de cancer
du col. En effet, le taux de mortalité lié à cette chirurgie était nulle, la morbidité urinaire
à type de fistule était de seulement 5% et le taux de complications de grade ≥ 2 selon
Chassagne de 10,7%.
Notre travail retrouve un taux plus faible de complications par rapport à la littérature.
En effet, plusieurs études se sont intéressées à l’évaluation de la morbidité et ont
observé des taux plus élevés. Classe et al retrouvaient, sur une cohorte de 175
patientes entre 1987 et 2002, 3,5% de fistule urinaire, 6,9% de sténose urétérale,
18,9% de complications de grade 2 et 6,6% de grade 3 sachant qu’il s’agissait
uniquement de patientes ayant bénéficié d’une hystérectomie élargie ou d’une
exentération pelvienne (66). Morice et al avaient, dans leur série de 73 patientes,
entre 1998 et 2004, 16% de complications de grade 2/3 et une complication de grade
4 avec décès à 3 mois (63).
Touboul et al ont recensé 7,3% de fistule urinaire et digestive, 4% de sténose
digestive et 2 décès dans leur cohorte de 150 patientes, entre 1998 et 2007 (67).
Lavoué et al retrouvait des taux encore plus importants avec 12,7% de complications
digestives et 13,7% de complications urinaires de grade 2 ou 3 (102 patientes, entre
1999 et 2008) (62).
La seule étude prospective s’intéressant à ce sujet était celle de Ferrandina, publiée
en 2010, portant sur 184 patientes (12,6% d’hystérectomie type Piver 2, 86,8% de
Piver 3 ou 4 et 0,6% d’exentération pelvienne avec une association à des curages
pelviens dans 64,9% des cas et des curages pelviens et lombo-aortique dans 35,1%
des cas) (60). Elle retrouvait notamment 35 complications post opératoires précoces
dont 6 de grade 3 ou 4 et 22 complications post opératoires tardives (> 30 jours) dont
14 de grade 3 ou 4. Le taux de complications urinaires de grade ≥ 2 était très élevé
dans cette série : 14,4%. Enfin, deux décès étaient survenus.

Comment réduire la mortalité de l’hystérectomie de clôture ?
La faible morbidité et l’absence de mortalité retrouvées dans notre série sont
probablement dues à l’évolution des pratiques chirurgicales avec, tout d’abord,
l’utilisation croissante de la cœlioscopie, que ce soit pour la réalisation de la
stadification ganglionnaire (94,5% des lymphadénectomies) ou pour l’hystérectomie
71
de clôture (37,7%), et la réalisation préférentielle d’une hystérectomie extra-fasciale
(32,1%) et non élargie. En effet, dans la série de Touboul et al, 83% des
hystérectomies étaient réalisées par laparotomie et plus de 80% des patientes ont
bénéficié d’une lymphadénectomie de clôture puisque la stadification ganglionnaire
pré-thérapeutique était seulement faite par imagerie (67). Dans l’étude de Ferrandina
et al qui retrouvait des taux de complications supérieurs à ceux de notre série, toutes
les hystérectomies étaient réalisées par laparotomie (60).
Colombo et al, en 2009, ont publié une étude portant sur 102 patientes traitées par
chirurgie de clôture après radio-chimiothérapie concomitante. Les patientes étaient
réparties en 2 groupes comparables (46 patientes dans le groupe cœlioscopie et 56
patientes dans le groupe laparotomie). La durée d’hospitalisation était plus courte, les
pertes sanguines moindres et le taux de complications per et post opératoires inférieur
en cas de cœlioscopie. La morbidité urinaire était nettement inférieure en cas de
cœlioscopie (37,5 versus 23,9% ; p=0,04) avec un taux de fistule de seulement 1,6%
(versus 10,7%) (68).
L’étude de Vizza et al va également dans le même sens avec une faible morbidité en
cas de cœlioscopie (69).
Pour réduire la morbidité de la chirurgie de clôture, il ne faudrait plus réaliser de
curages ganglionnaires dans le même temps opératoire puisque l’on sait que la
morbidité est augmentée en cas de lymphadénectomie en raison d’une dissection
rendue difficile par la radiothérapie. Dans notre série où la stadification chirurgicale
avant radio-chimiothérapie était fréquente (57,2% des patientes mais réalisation
systématique à partir de 2010), la présence d’adénopathies métastatiques était
relativement faible : 8,2% d’atteintes pelviennes et 2,5% d’atteintes lombo-aortiques.
En revanche, la présence d’un résidu tumoral ganglionnaire pelvien après RCC avait
été rapportée par Houvenaeghel, Touboul et Ferrandina chez respectivement 18, 13
et 11% des patientes (27,65,70). Aucune de ces patientes n’avait bénéficié de
stadification ganglionnaire avant traitement.
Cette observation importante ne pourrait justifier la réalisation systématique d’une
lymphadénectomie pelvienne au moment de la chirurgie de clôture tant la morbidité
lymphatique de ce geste en territoire irradié est élevée pour un gain en terme de
survie non prouvé (67).
72
Le rationnel des curages durant la période de l’étude était basé sur la valeur
thérapeutique potentielle de la résection des ganglions au cours de la chirurgie de
clôture, qui était réalisée de manière systématique en plus de l’hystérectomie durant
une certaine période de l’étude et en fonction des centres. En effet, nous avons pu
démontré que la survie globale et sans récidive des patientes chez qui une atteinte
ganglionnaire histologique était retrouvée était faible (SG à 3 ans de 43,7% versus
84,5% en cas d’atteinte ganglionnaire pelvienne, IC 95%), comme cela avait été
précédemment rapporté dans la littérature (71). En effet, dans la série de Touboul et
al, les patientes avec une atteinte ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique avaient
un risque de décès supérieur aux patientes sans envahissement ganglionnaire
(HR=2,03 et HR=5,46 respectivement ; p<0,001) (65).
La lymphadénectomie lombo-aortique +/- pelvienne par voie cœlioscopique, précédée
d’un TEP-TDM,
est recommandée dans la prise en charge du cancer du col
localement avancé. Cette évaluation permet d’adapter les champs d’irradiation lors du
traitement par RCC en cas d’atteinte ganglionnaire.

Facteurs de risques de complications
Dans notre série, les facteurs corrélés à un sur-risque de complications étaient
essentiellement une dose plus élevée d’irradiation pelvienne, un résidu paramétrial sur
l’IRM après radio-chimiothérapie et un stade FIGO plus avancé. En revanche, un délai
entre la fin de la RCC et la chirurgie de clôture de plus de 8 semaines n’était pas
corrélé à un sur-risque.
Pour l’équipe de Touboul et al, leurs complications étaient fortement corrélées à la
présence d’un résidu tumoral cervical et à l’envahissement ganglionnaire pelvien (67).
Pour Carcopino et al, la morbidité augmentait avec le stade FIGO (p=0,007) et avec
l’importance de la chirurgie (p<0,001) (72). Morice et al, en 2007, avaient déjà conclu
que le type de chirurgie devait dépendre de la taille du résidu supposé puisque la
morbidité augmente en cas de chirurgie élargie et de résidu cervical (63).
Touboul et al ont confirmé que la morbidité de la chirurgie de clôture était associée à
l’élargissement de l’hystérectomie (RR = 2,4 ; p=0,04) (67).
Le type de chirurgie réalisée (élargissement de l’hystérectomie), la voie d’abord,
l’association à une lymphadénectomie de clôture ou encore l’existence d’un résidu
73
tumoral cervical n’étaient pas associés à un sur-risque de complication per ou post
opératoire dans notre étude.
L’équipe de Ferrandina et al n’a pas étudié ces facteurs de risque de complications.
Elle a seulement recherché si l’obésité était associée à une sur-mortalité : il n’existait
pas de différence pour les complications per opératoire et post opératoire de grade 3
ou 4. En revanche, le taux de complications cutanées de grade 1 et 2 était
significativement plus important chez les obèses (14%) et les patientes en surpoids
(1%) par rapport aux patientes de poids normal (0%) selon la définition de l’OMS
(p=0,00001) (73). Dans notre série, le BMI n’était pas un facteur de risque de
complications.

Limites de l’étude
La valeur thérapeutique de la chirurgie de clôture dans les stades localement
avancés de cancer du col reste incertaine. Ainsi, il est nécessaire de distinguer la
morbidité de la chirurgie de celle de la radio-chimiothérapie. Nous n’avons pas pu
étudier la morbidité propre de la RCC en raison d’un manque de données à ce sujet.
La morbidité de la RCC elle‐même est maintenant bien connue avec une toxicité
digestive et urinaire rapportée chez respectivement 61 et 27% des patientes (6,48,74).
Keys avait démontré que l’hystérectomie de clôture n’était pas responsable d’un taux
plus élevé de complications de grade 3 ou 4 par rapport au groupe radiothérapie seule
(28).
Une des limites de notre étude est l’absence d’inclusion des lymphœdèmes dans
les complications liées à la chirurgie en raison d’une sous-estimation probable du fait
du caractère rétrospectif de notre travail. Le lymphœdème est une complication
rarement rapportée dans les différentes études portant sur la morbidité, puisque
difficile à évaluer, mais on sait qu’elle peut être à l’origine d’une diminution importante
de la qualité de vie des patientes. Il est le plus souvent observé plus de 3 mois après
la chirurgie. Le risque de lymphœdème après radiothérapie exclusive existe mais est
faible (74,75). Il est en revanche clairement augmenté lorsque la radiothérapie et la
chirurgie (particulièrement en cas de dissection ganglionnaire) sont combinées. Dans
l’essai publié par Landoni et al., le taux de lymphœdème est de 0,6% chez les
patientes traitées pour un stade précoce de cancer du col avec une irradiation
74
exclusive, contre 9% chez les patientes traitées par une chirurgie en plus de la
radiothérapie (76). Dans la cohorte de Touboul et al, neuf lymphœdèmes ont été
observés. Bien que non significatif (p=0,013), le taux de lymphœdème était deux fois
plus important en cas de lymphadénectomie pelvienne (9% contre 4% sans) (67).
D’autre part, il est très souvent difficile de savoir si le lymphœdème est secondaire à la
stadification ganglionnaire, à la radio-chimiothérapie ou encore à la chirurgie de
clôture. C’est avant tout une complication difficile à évaluer, puisque subjective, et
relativement rare dans les différentes séries où elle est recherchée.
Enfin, il est également intéressant de s’intéresser à la qualité de vie après la
chirurgie de clôture, ce qui n’a pas pu être réalisé du fait du caractère rétrospectif de
l’étude. Il est connu que radiothérapie à elle seule entraîne des douleurs chroniques à
type de douleurs pelviennes ou lombaires, même à plus de 5 ans (78). Plusieurs
études ont cherché à savoir si la chirurgie de clôture augmentait ces symptômes et
s’ils étaient responsables d’une diminution de la qualité de vie. Ferrandina et al a pu
montrer que cette chirurgie majorait le lymphœdème, le syndrome climatérique et
l’anxiété (79). Plotti et al s’est intéressé à la qualité de vie sexuelle à un mois et à un
an de la chirurgie (80). Dans une étude prospective, il a comparé les patientes traitées
par radio-chimiothérapie puis chirurgie à un groupe traité pour une pathologie
gynécologique bénigne et à un groupe témoin. L’activité sexuelle des patientes
traitées par RCC puis chirurgie n’était pas différente des groupes témoins choisis ; les
troubles sexuels étaient cependant plus fréquents.
Ainsi, la chirurgie de clôture est grevée d’une morbidité non négligeable, en
particulier urinaire, bien que moindre avec l’évolution des pratiques : stadification
ganglionnaire chirurgicale initiale par cœlioscopie et hystérectomie la moins radicale
possible. Se pose maintenant la question de la chirurgie robotique qui pourrait encore
réduire la mortalité chez ces patientes où la chirurgie est difficile du fait de la fibrose.
75
Pertinence de l’IRM pour l’évaluation du résidu tumoral
L’hystérectomie est le seul moyen fiable d’évaluer le résidu tumoral. L’examen
clinique est plus difficile, subjectif et peu informatif en raison du caractère fibreux des
tissus à l’issue de la radio-chimiothérapie et risque de sur estimer le résidu s’il est
présent. (Sensibilité de l’examen clinique de 51% et spécificité de 62% selon l’étude
de Lavoué et al portant sur 82 patientes (62)).
Or, la détection d’un résidu est capitale car la chirurgie pourrait se limiter seulement
aux patientes avec un résidu. On sait que l’imagerie par IRM et TEP-TDM a une
bonne sensibilité en pré-thérapeutique mais qu’en est-il après radio-chimiothérapie ? Il
est important de distinguer l’inflammation, la nécrose et la fibrose radique de tout
processus tumoral. Dans la majorité des études sur l’hystérectomie de clôture,
l’évaluation du résidu tumoral est clinique et non radiologique.

L’IRM est imprécise pour la détection d’un résidu tumoral
Dans notre étude, la sensibilité de l’IRM pour la détection d’un résidu tumoral était
de 77,8%, la spécificité de 41,7%, la valeur prédictive positive de 57,1% et la valeur
prédictive négative de 65,2%.
Le taux de faux positifs (FP) était important (29,2%) et le taux de faux négatifs (FN)
était de 11,1% mais ces résultats étaient nettement inférieurs à ceux retrouvés dans la
littérature.
Vincens et al, ont analysé la pertinence de l’IRM chez 43 patientes ayant un cancer du
col de stade IB2 ou II traitées par radio-chimiothérapie concomitante (45 Gy) suivie
d’une curiethérapie (15 Gy). Le délai entre la curiethérapie et l’IRM était de 3
semaines minimum et le délai entre l’IRM et la chirurgie de 80 jours au maximum. Les
IRM étaient lues en double aveugle par 2 séniors. La sensibilité, spécificité, valeur
prédictive positive et négative de l’IRM étaient respectivement de 80%, 55%, 50% et
83%. Le taux de faux positifs était de 50% et le taux de faux négatifs de 17% (81).
Lavoué et al retrouvait une sensibilité de 77% et une spécificité de 60% pour la
recherche d’un résidu tumoral à l’IRM mais il s’agissait d’une petite série de seulement
29 patientes (62).
76
Une seule étude prospective a été réalisée sur le sujet : 96 patientes présentant un
cancer du col de stade IB2 à IVA ont été incluses. Elles bénéficiaient toutes d’une
hystérectomie élargie avec lymphadénectomie pelvienne après radio-chimiothérapie.
L’imagerie d’évaluation consistait en une IRM pelvienne avec séquences en T2 et en
un TEP-TDM. Les délais médians entre la RCC et l’imagerie et entre l’imagerie et la
chirurgie étaient respectivement de 27 jours et 22,3 jours.
Les radiologues avaient plus de 5 ans d’expérience en oncologie gynécologique et
analysaient les IRM en double aveugle. Les anatomopathologistes avaient également
plus de 10 ans d’expérience. La chirurgie était réalisée 4 semaines après l’imagerie.
Dans cette série, seulement 32,3% des patientes n’avaient pas de résidu histologique.
La sensibilité de l’IRM était de 86,1% (IC 95%, [77,8-94,5]) et nettement supérieure à
celle du TEP-TDM (63,1%, IC 95% [51,3-74,8] ; p=0,002). En revanche, la spécificité
du TEP-TDM était meilleure (80,6% contre 35,5% ; p=0,002). Ferrandina et al
concluait donc que l’imagerie seule, en l’état actuel des connaissances, risquait de
sous-estimer le pourcentage de résidu tumoral (82).
Le fait que notre série soit plus récente et que les techniques d’imagerie aient
évoluées, principalement grâce à l’utilisation de l’IRM de diffusion, explique en partie
notre meilleure détection d’un résidu tumoral par IRM que les différents séries de la
littérature.

Facteurs corrélés aux FP et FN de l’IRM
Dans notre série, les facteurs corrélés à ces FP et FN étaient la dose
d’irradiation, la réalisation ou non d’un boost et principalement la taille du résidu
tumoral histologique. Plus la taille tumorale initiale était petite, plus le taux de FN était
important. Le résultat le plus surprenant était que, dans la population de FN, les
patientes avaient toutes un résidu ≥ 2 mm dont 50% avec un résidu ≥ 10 mm.
De la même façon, dans l’étude de Vincens et al, 8% des patientes avec une IRM
considérée comme négative avaient en fait un résidu > 10 mm. Les auteurs
conseillaient donc de réaliser l’IRM entre 1 et 3 mois après la fin de la radiochimiothérapie (81).
77
Ferrnadina et al retrouvaient, pour l’IRM et le TEP-TDM, une valeur prédictive
négative faible (environ 50%) en raison du taux élevé de faux négatifs. Vingt-deux
pour cent des FN de l’IRM et 33,3% des FN du TEP-TDM risquaient d’avoir un résidu
supérieur à 10 mm. Pour tous les faux positifs à l’IRM et au TEP-TDM, il était retrouvé
à l’histologie une cervicite chronique (82).
Dans notre travail, la date de réalisation de l’IRM par rapport à la curiethérapie
(avant, le jour même ou après) ou par rapport à la chirurgie n’avaient aucune
incidence sur le taux de FP ou FN de l’IRM. Cependant, si l’IRM était réalisée plus de
4 semaines après la fin de la radio-chimiothérapie, le taux de FP était significativement
réduit.
Le moment de réalisation de l’IRM par rapport à la curiethérapie et à la chirurgie ne
semble pas intervenir sur la sensibilité de l’IRM dans ces différentes études.

Limites de l’étude
Dans notre étude, certaines patientes n’ayant pas de résidu tumoral sur l’IRM à
l’issue de la radio-chimiothérapie n’ont pas été opérées ; ainsi l’évaluation de la
sensibilité et de la spécificité de l’IRM présente des biais avec une probable sousestimation du taux réel de FN. Par ailleurs, l’analyse des TEP-TDM réalisés après
RCC n’a pas pu être effectuée en raison d’un faible taux de données (réalisation d’un
TEP-TDM seulement à partir de 2011 dans les différents centres).
Ainsi, à l’heure actuelle, l’imagerie est médiocre pour la détection d’un résidu
tumoral. En effet, l’IRM est incapable de détecter les résidus de cellules isolées et le
taux de FN est bien trop important pour se baser dessus et éviter une chirurgie de
clôture. Des nouvelles techniques de diffusion d’IRM et de TEP-TDM sont en cours
d’évaluation. En cas de mauvaise évaluation du résidu, il existe un risque de sous
traitement puisqu’il a déjà été démontré que la survie sans récidive pouvait être
améliorée par un meilleur contrôle local en cas de résidu ≥ 2 cm sans atteinte
ganglionnaire associée (64).
78
Survie
Plusieurs études rétrospectives ont montré que la chirurgie de clôture est
intéressante sur le plan carcinologique pour retirer le résidu tumoral (60,63–66,83,84).
Cependant, ces études ayant évalué l’intérêt de l’hystérectomie de clôture n’ont pas
démontré de bénéfice en termes de survie chez ces patientes puisqu’elles ne
comparent pas leur série à une population contrôle de patientes traitées par RCC
exclusive. Un essai prospectif randomisé a tenté de répondre à cette question mais il
a été interrompu par insuffisance d’inclusions (85). Récemment, Cétina et al ont publié
les résultats d’une étude phase III comparant la survie de patientes présentant un
cancer du col de stade IB2 à IIB traité par RCC puis par curiethérapie ou par
hystérectomie radicale (59). Il n’existait pas de différence de survie dans les deux
groupes. Cependant, plusieurs biais existent dans ce travail : aucune des patientes n’a
bénéficié de stadification ganglionnaire chirurgicale, près de 20% des patientes n’ont
pas obtenu le traitement initialement prévu et les patientes ayant eu une
hystérectomie n’avaient pas eu de curiethérapie auparavant alors que celle-ci fait
partie des recommandations actuelles. Un essai de Keys, réalisé il y a 20 ans, a
montré un taux de récidive à 5 ans de 27% dans le bras irradiation externe seule
contre 14% dans le bras irradiation externe suivie d’une hystérectomie extra-fasciale.
Mais cet essai n’avait pu démontrer un bénéfice thérapeutique de l’hystérectomie
adjuvante (28).

Taux de survie globale et sans récidive
Dans notre série, la survie globale (SG) à 1, 3 et 5 ans était respectivement de
93% (IC 95% [88,9%-97,3%]), 78,6% (IC 95% [71%-86,9%]) et 76,5% (IC 95%
[68,2%-85,7%]). Le taux de survie sans récidive (SSR) à 1, 3 et 5 ans était
respectivement de 87,8% (IC 95% [82,6%-93,5%]), 73,4% (IC 95% [65,6%-82%]) et
71,1% (IC 95% [62,7%-80,1%]).
Ces taux sont comparables à ceux des autres grandes séries récentes retrouvées
dans la littérature. Dans l’étude de Touboul et al, la SG à 1 et 5 ans était de 91% (95
% IC [85–95%]) et 71% (95 % IC [61–78%]), respectivement. La SSR à 1 et 5 ans
était de 84% (95 % IC [76–89%]) et 66% (95 % IC [57–74%]), respectivement (65).
79
Dans l’étude de Ferrandina et al, la SG à 3 et 5 ans était de 82.5% et 77.4% et la SSR
à 3 et 5 ans était de 77.0% et de 75.5% (60).

Facteurs pronostiques
Les facteurs pronostiques après chirurgie de clôture sont les résultats clés
ressortant de notre étude. Les facteurs principaux sont le statut ganglionnaire lors de
la stadification chirurgicale, le stade FIGO ainsi que la présence et la taille du résidu
tumoral cervical à l’histologie. En effet, en cas d’atteinte ganglionnaire pelvienne et de
stade FIGO supérieur ou égal à IIB, la SG est nettement diminuée. En cas de résidu
tumoral supérieur à 10 mm, la SSR s’effondre (tendance à une SG diminuée mais les
données sont non significatives). Ces données sont importantes car, une fois le
résultat histologique cervical et ganglionnaire connu après RCC, ils pourraient nous
aider à comprendre l’histoire naturelle de l’échec du traitement par RCC et donc à
améliorer les modalités de ce traitement et du contrôle local et à distance de la
maladie pour les futures patientes.
Présence d’un résidu tumoral cervical
Le taux de résidu tumoral observé dans notre travail (45,3%) est très proche du
taux observé dans d’autres séries, variant de 35 à 61% (60,65,68,86,87). Ce résultat
pourrait être en théorie un plaidoyer pour la chirurgie de clôture puisque la présence
d’un reliquat tumoral entraine plus de récidives pelviennes. Ainsi, la qualité de vie est
altérée et la reprise chirurgicale difficile. Mais la question est de savoir si l’exérèse de
cette maladie histologique améliore ou non la survie des malades. Les patientes avec
un résidu tumoral microscopique auraient probablement eu une stérilisation complète
du col si la chirurgie avait été réalisée plus tardivement. Une étude récente a confirmé
que la chirurgie de clôture avait un impact positif en terme de contrôle local (diminution
du risque de récurrence et du risque de progression ou décès, HR=0,41, IC 95%
[0,20-0,85]), bien que sans impact sur la survie globale (88).
L’impact de la chirurgie en cas de réponse complète est probablement très faible et le
bénéfice plus important s’il existe un reliquat macroscopique. Deux études
80
rétrospectives ont montré un bénéfice en terme de survie en cas de reliquat > 2 cm
(66,84).
Dans notre série, la présence d’un résidu tumoral sur la pièce d’hystérectomie ne
modifiait pas la SG mais tendait à faire diminuer la SSR à 1 et 5 ans (85,0% versus
90,4%
et
64,6%
versus
76,2%);
ce
résultat
étant
à
la
limite
de
la
significativité (p=0,060). La survie des patientes avec un petit résidu tumoral (inférieur
à 10 mm) n’était pas différente de la survie des patientes sans résidu.
Dans les autres séries, la survie de ces patientes était en effet très proche des
patientes n’ayant pas de résidu tumoral (68,72).
En revanche, la présence d’un résidu histologique supra-centimétrique abaissait
significativement la SSR ce qui était comparable aux données de la littérature.
Colombo et al retrouvait une SG et une SSR meilleures en l’absence de résidu ou
résidu microscopique. La SG à 3 ans dans l’étude de Morice et al était de 93% si le
résidu était nul, de 75% en cas de résidu inférieur à 1 cm et de seulement 35% si le
résidu était supérieur à 1 cm (p<0,0002) (63).
Présence d’un envahissement ganglionnaire
Le second facteur pronostique majeur de cette série est l’envahissement
ganglionnaire, qu’il soit pelvien ou lombo-aortique, puisqu’il diminue la survie sans
récidive de ces patientes. Lavoué et al avait également confirmé cette donnée ainsi
que Chéreau et al qui retrouvait une SG et une SSR moins bonne dans ce groupe de
patientes (89). Malgré les progrès réalisés en termes d’irradiation, la survie des
patientes ayant un envahissement ganglionnaire en lombo-aortique est nettement
moins bonne et une chirurgie extensive parait peu raisonnable. Ainsi, les pratiques
actuelles recommandent une chirurgie de clôture seulement pour les patientes sans
envahissement ganglionnaire lombo-aortique lors de la stadification chirurgicale.
Autres facteurs
La présence d’un résidu paramétrial sur l’IRM après RCC était associée à une
diminution de la SSR des patientes mais il faut se reposer la question de l’évaluation
du résidu tumoral par l’imagerie. Doit-on revenir chez ces patientes vers une
hystérectomie élargie au prix d’une morbidité plus importante ? L’étude de Chéreau et
81
al tend à montrer que la survie était la même chez les patientes présentant un résidu
qu’elles aient eu ou non une hystérectomie de clôture (89). Les constatations
peropératoires devront guider le chirurgien vers le geste le plus minimaliste possible
tout en ayant des marges saines pour conserver le bénéfice de la chirurgie de clôture.
Le stade FIGO est également un élément pronostic important dans notre étude.
En effet, la SG à 3 ans décroit avec le stade FIGO (p =0,047). D’autres équipes
auparavant avaient déjà démontré que le pronostic des stades III et IV était nettement
plus défavorable (60,62) et ce notamment puisque la taille du résidu tumoral était plus
importante lorsque le stade était avancé (72,90).
Notre travail a permis de montrer que le type de chirurgie n’influençait pas la survie
globale et sans récidive ce qui confirme les données de Motton et al., recommandant
une hystérectomie extra-fasciale en 1ère intention.
Enfin, se pose la question du moment optimal pour réaliser la chirurgie de
clôture. Nous avons mis en évidence une SSR moins bonne si la chirurgie était
réalisée à plus de 8 semaines de la curiethérapie, sachant que, dans cette période ci,
le taux de complications de grade ≥ 2 était faible. Par ailleurs, le taux de faux positifs à
l’IRM était plus faible si l’IRM était réalisée à plus de 4 semaines de la fin de la RCC.
La période la plus optimale, en tenant compte de la survie et du taux de complications,
nous semble donc les 6 semaines suivant la fin de RCC ou curiethérapie.
82
VI)
Conclusion
Notre étude a permis de démontrer que la morbidité de la chirurgie de clôture était
acceptable avec une mortalité nulle. Un résidu tumoral histologique était observé chez
45,3% des patientes. Le taux de faux positifs à l’IRM était de 29,2% et le taux de faux
négatifs de 11,1%. Les facteurs pronostiques impactant la survie sans récidive étaient
l’envahissement ganglionnaire pelvien et lombo-aortique et la réponse histologique
(taille du résidu tumoral). Le type de chirurgie (extra-fasciale versus élargie) et la voie
d’abord n’influençaient pas la survie.
Les patientes avec une atteinte ganglionnaire lombo-aortique lors de la stadification
chirurgicale pourraient ne pas bénéficier d’une chirurgie de clôture en raison d’une
survie nettement diminuée.
L’imagerie par IRM reste perfectible pour la détection d’un résidu tumoral et des
nouvelles techniques d’IRM de diffusion et de PET-TDM sont en cours d’évaluation.
Seul un essai prospectif randomisé pourra évaluer le bénéfice de l’hystérectomie de
clôture sur la survie globale et sans récidive par rapport à l’abstention chirurgicale.
83
Annexe 1 : Classification clinique des cancers du col utérin selon la Fédération
Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique (FIGO) de 2009
Stade I : localisation stricte au col
♦ IA: carcinome micro-invasif non visible macroscopiquement, diagnostiqué à
l’examen histologique
7 mm ou moins
largeur de 7 mm ou
moins
♦ IB: cancer visible à l’examen clinique ou de taille supérieure à celle du IA2
Stade II : extension extra-utérine, mais sans atteinte de la paroi pelvienne ou du tiers
inférieur du vagin
♦ IIA: extension vaginale sans atteinte des paramètres
♦ IIB: extension vaginale avec atteinte d’au moins un des paramètres
Stade III : cancer étendu à la paroi pelvienne et/ou au tiers inférieur du vagin et/ou
responsable d’une hydronéphrose ou d’un rein muet
♦ IIIA: cancer étendu au tiers inférieur du vagin sans atteinte des parois pelviennes
♦ IIIB: cancer étendu aux parois pelviennes et/ou responsable d’une hydronéphrose
ou d’un rein muet
Stade IV : invasion de la vessie, du rectum et au-delà de la cavité pelvienne
♦ IVA: extension à la muqueuse de la vésicale et/ou à la muqueuse rectale
♦ IVB: métastases à distance (cavité péritonéale, foie, poumons et autres)
84
Annexe 2 : Classification de Piver Rutledge Smith, 1974 (56).
85
Annexe 3 : Classification de Querleu et Morrow (57)
Type A : Hystérectomie extra-fasciale
-Résection du tissu paracervical au niveau des culs de sac vaginaux
-Pas d’urétérolyse
-Absence de résection du paramètre
-Plexus hypogastrique inférieur conservé
Type B : Hystérectomie radicale modifiée
-Urétérolyse para-cervicale
-Résection du partielle du paramètre antérieur
-Résection du paramètre latéral sur 1 à 1,5 cm
-Résection du paramètre dorsal sur 1 à 2 cm
-Plexus hypogastrique inférieur conservé
Type C : Hystérectomie radicale
C1 : Conservation des branches principales du plexus hypogastrique inférieur
C2 : Absence de conservation nerveuse
-Section du paracervix au niveau de la paroi pelvienne (bifurcation hypogastrique)
-Urétérolyse complète pour C2 jusqu’à la paroi vésicale (C1 : dissection partielle du
paramètre antérieur)
Type D : Résection ultra radicale
-Idem C2 mais résection plus latérale du paramètre latéral : résection du paracervix,
des vaisseaux hypogastriques et de leurs branches (glutéale, pudendale interne,
obturatrice)
86
Annexe 4 : Classification de Chassagne (1993) (61)
87
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ANNEE : 2012 – 2013
NOM ET PRENOM DE L’AUTEUR : MARCHAND Eva
PRESIDENT DE THESE : Professeur Emmanuel BARRANGER
DIRECTEUR DE THESE : Docteur Delphine HEQUET
TITRE DE LA THESE : Hystérectomie de clôture dans les cancers du col localement avancés:
morbidité, pertinence de l’IRM pour le diagnostic du résidu tumoral et survie.
RESUME :
Introduction : Le traitement de référence pour les cancers du col localement avancés (stades IB2 à
IVA) consiste en une radio-chimiothérapie concomitante (RCC). La chirurgie de clôture est controversée
à cause de son bénéfice non démontré et de sa morbidité. Les objectifs de cette étude étaient d’évaluer
la morbidité de l’hystérectomie de clôture, la pertinence de l’IRM pour la détection d’un résidu tumoral et
la survie.
Patientes et méthodes : Cette étude rétrospective multicentrique a inclus, entre 2006 et 2012, 159
patientes ayant eu un cancer du col localement avancé traité par RCC et chirurgie de clôture. Une IRM
pelvienne était réalisée après la RCC. L’étude a porté sur les complications, les résultats de l’IRM et
l’analyse anatomopathologique, la survie.
Résultats : L’hystérectomie de clôture était élargie dans 67,9% des cas. Un résidu histologique était
présent chez 45,3% des patientes. Il n’y a eu aucun décès suite à la chirurgie. Seize patientes ont eu
une complication de grade ≥ 2 selon la classification de Chassagne (10,1%). Huit patientes (5,0%) ont
eu une fistule urinaire. Un délai de plus de 8 semaines entre la fin de la RCC et la chirurgie était corrélé
à une réduction du taux de complications (p=0,009). Le taux de faux positifs à l’IRM était de 29,2% et le
taux de faux négatifs de 11,1%. La survie globale (SG) à 1 et 5 ans était respectivement de 93% (IC
95% [88,9%-97,3%]) et 76,5% (IC 95% [68,2%-85,7]). La SSR était réduite en cas de résidu tumoral de
plus de 10 mm (HR=4,84 ; p=0,03).
Conclusion: Notre étude montre un taux de complications relativement faible de l’hystérectomie de
clôture. La détection d’un résidu doit être améliorée et une étude prospective comparant la chirurgie de
clôture avec l’abstention est nécessaire pour évaluer le bénéfice de celle-ci en termes de survie.
MOTS-CLES : - Tumeurs du col de l’utérus / Uterine Cervical neoplasms
- Chimioradiothérapie / Chemoradiotherapy
- Hystérectomie / Hysterectomy
- Morbidité / Morbidity
- Survie / Survival
ADRESSE DE LA FACULTÉ DE MEDECINE DE CRÉTEIL : 8, Rue du Général Sarrail - 94010 CRETEIL
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