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Manuel - Contrôle des Maladies Transmissibles
19ème Edition - 2008
Diphtérie
CIM-9 032 ; CIM-10 A36
(Bacille de Klebs-Loeffler)
CCDM19 : T. Tiwari]
CCDM18 : J. Clements
1. Identification
Le diagnostic présomptif est basé sur l’observation de membranes asymétriques grisâtres associées
à une amygdalite, une pharyngite ou un coryza est teinté de sang. L’examen bactériologique des
lésions confirme le diagnostic. Si une angine diphtérie est fortement suspectée, un traitement
spécifique avec une antitoxine et des antibiotiques doit être commencé sans attendre la
confirmation par culture au laboratoire et doit être continué même si les résultats du laboratoire
sont négatifs. Un report du début du traitement est associé à un risque accru de complications et
de décès.
2. Agent infectieux
Souches de Corynebacterium diphtheriae produisant une toxine. Il existe quatre biotypes : gravis,
mitis, intermedius, et belfanti. La production de toxine a lieu quand la bactérie est infectée par un
bactériophage contenant le gène « tox+ » codant pour la toxine diphtérique. Des souches ne
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Maladie bactérienne aigüe touchant principalement les muqueuses des voies respiratoires
supérieures (nez, amygdales, pharynx et larynx), la peau et plus rarement d’autres muqueuses
comme la conjonctive, le vagin ou l’oreille. Les infections invisibles (colonisations) sont plus
nombreuses que les cas cliniques. La lésion caractéristique, causée par une réaction à une
exotoxine puissante, est la présence de fausses membranes asymétriques adhérentes, blanchâtres
à grisâtres, avec inflammation périphérique. Dans les cas modérés à graves d'angine diphtérique, la
gorge peut être de modérément à gravement enflammée avec gonflement et douleur à la
pression des ganglions lymphatiques cervicaux. L’œdème cervical marqué peut donner une
apparence en « cou de taureau ». Les fausses membranes pharyngées peuvent s'étendre jusque
dans la trachée (croup classique) voire progresser jusqu’à obstruction des voies respiratoires. La
diphtérie nasale peut être bénigne ou chronique avec jetage nasal unilatéral de fausses
membranes saignantes et excoriations. Les lésions dues à la diphtérie cutanée sont variables et
peuvent être identiques à celles dues à l'impétigo. L’absorption de toxine du bacille diphtérique
peut conduire à une myocardite avec blocs auriculo-ventriculaire, et insuffisance cardiaque aiguë
progressive commençant environ une semaine après le début de la maladie. Des complications
neurologiques peuvent se produire 2 semaines après le début de la maladie et incluent des
polyneuropathies qui peuvent ressembler au syndrome de Guillain-Barré. Le taux de létalité est de 5
à 10% pour l’angine diphtérique, même avec traitement, et a peu changé ces 50 dernières années.
L’angine diphtérique doit être soupçonnée dans le diagnostic différentiel de pharyngites à
membranes qui comprend la pharyngite à streptocoques, l’angine de Vincent, la mononucléose
infectieuse, la syphilis buccale, la candidose orale et les adénovirus.
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produisant pas la toxine peuvent causer une angine, mais provoquent rarement les fausses
membranes ; cependant ces souches sont de plus en plus associées aux endocardites infectieuses.
3. Prévalence
Une maladie des mois froids dans les zones tempérées, touchant essentiellement des enfants de
moins de 15 ans non vaccinés ou sous vaccinés (vaccination partielle, retard d’application du
calendrier vaccinal etc.), mais qui peut aussi se déclarer dans la population adulte dans les groupes
à faible couverture vaccinale. Dans les zones tropicales, l’effet saisonnier est moins visible ; les cas
de diphtérie invisible, cutanée ou suite à des blessures sont beaucoup plus courants.
Des épidémies de diphtérie peuvent se produire chez des populations non vaccinées. En 1990 par
exemple, une épidémie de grande ampleur s’est déclarée en Russie et s’est propagée à tous les
pays de l’ex-Union Soviétique et à la Mongolie. Les facteurs ayant contribué à une telle épidémie
incluent une susceptibilité accrue chez les adultes due à la baisse de l’immunité vaccinale (en
l’absence de rappels) et à l’échec d’une couverture vaccinale totale des enfants à cause de
contrindications injustifiées, des mouvements antivaccinaux et de la dégradation des conditions
socioéconomiques. Après un pic en 1995, l’épidémie a décru. Elle a été responsable de plus de
150 000 cas reportés et de 5 000 décès entre 1990 et 1997. En Équateur, une épidémie d’environ 200
cas s’est produite en 1993-94 ; environ 50% des cas ont concerné des personnes de 15 ans ou plus.
Pour les deux épidémies, le contrôle a pu être repris suite à des campagnes de vaccination
massive.
4. Réservoir
Humains.
5. Mode de transmission
Contact avec un patient ou un porteur ; plus rarement contact avec des objets contaminés par
des exsudats de lésions de personnes infectées. Le lait cru a aussi été un véhicule de transmission.
6. Période d’incubation
Habituellement 2 à 5 jours, occasionnellement plus longtemps.
7. Période de contagion
Variable, jusqu’à disparition des bacilles virulents des exsudats et lésions ; habituellement 2
semaines ou moins, rarement plus de 4 semaines pour l’angine diphtérique. Les rares porteurs
chroniques peuvent libérer des bacilles dans l’environnement pendant 6 mois ou plus. Une
antibiothérapie efficace stoppe rapidement ce rejet de bacilles dans l’environnement.
8. Prédisposition
Les nourrissons nés de mères immunisées disposent d’une protection passive qui disparait
habituellement avant le 6ième mois. La maladie ou une infection invisible peuvent créer une
immunisation prolongée ou durant toute la vie, mais ce n’est pas toujours le cas. L’immunisation
avec l’anatoxine diphtérique provoque une immunisation prolongée mais qui ne dure pas toute la
vie. L’immunité décroit quand l’âge augmente. Des enquêtes sérologiques aux USA indiquent que
plus de 40% des adultes ne disposent pas d’assez d’anticorps circulants pour être protégés ; des
taux d’anticorps en baisse ont aussi été trouvés en Australie, au Canada et en Europe. Les adultes
plus âgés peuvent bénéficier de leur mémoire immunologique et peuvent être protégés contre la
maladie après exposition. L’immunité provoquée par l’anatoxine diphtérique protège contre la
maladie systémique provoquée par la toxine mais pas contre la colonisation du nasopharynx.
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9. Méthodes de contrôle A. Mesures préventives :
1) Les mesures éducatives sont importantes : Informer le public, en particulier les parents de jeunes
enfants, des dangers de la diphtérie et du besoin d’être vacciné.
2) la seule mesure de contrôle efficace est la vaccination généralisée par l’anatoxine diphtérique.
La vaccination doit être commencée dès le très jeune âge par une formulation contenant
l’anatoxine diphtérique, l’anatoxine tétanique et soit des antigènes acellulaires contre la
coqueluche, (DTaC, préféré aux USA) soit un vaccin anticoquelucheux à suspension bactérienne
inactivée (DTC). Certaines formulations disponibles actuellement combinent le DTC ou DTaC avec
une ou plusieurs des vaccinations suivantes : Vaccin Hemophilus influenzae type B, vaccin
poliomyélite inactivée ou vaccin contre l’hépatite B.
3) Le calendrier recommandé dans les pays en voie de développement est d’au moins 3 injections
en intramusculaire à 6, 10 et 14 semaines ; et un rappel DTC entre 18 mois et 4 ans.
Le calendrier suivant est recommandé dans les pays industrialisés (certain pays préconisent des
dosages ou des âges différents) :
a) Calendrier vaccinal recommandé pour les enfants de 0 à 18 ans:
Vaccination recommandée avec une série d’injections d’anatoxine diphtérique combinée avec
d’autres antigènes, comme le DTaC (« tetra »), ou DTC-Hib (« quadra »), ou DTaC-HepB-Polio
Inactivé (dit aussi « penta », « quinta » ou DTaC-HepB-VPI). Les trois premières doses sont données à
des intervalles de 4 à 8 semaines quand le nourrisson à entre 6 à 8 semaines ; une quatrième dose
est donnée 6 à 12 mois après la troisième dose. Ce calendrier ne nécessite pas de recommencer la
vaccination en cas de retard dans l’administration de certaines doses. Une cinquième dose est
donnée entre 4 et 6 ans avant l’entrée à l’école ; cette dose n’est pas nécessaire si la quatrième
dose a été administrée après le 4ième anniversaire de l’enfant. S’il y a contrindication pour
l’administration du vaccin contre la coqueluche, substituer les anatoxines diphtérique et tétanique
pour enfants (DT) au DTC. Un rappel avec formulation pour adultes, le TdaC (ou Td si le TdaC n’est
pas disponible), est recommandé entre 11 et 18 ans.
b) personnes non vaccinées âgées de plus de 7 ans :
Comme les effets indésirables peuvent augmenter avec l’âge, une formulation avec une
concentration réduite d’anatoxine diphtérique (Td adulte) est habituellement donnée pour les
rappels passé le 7ième anniversaire. Pour des personnes n’ayant pas été vaccinées au préalable, il
est conseillé d'administrer une série de 3 doses d’anatoxines diphtérique et tétaniques adsorbées
(Td). Deux doses sont données de 4 à 8 semaines d’intervalle, et la 3ième dose est donnée de 6 mois
à 1 an après la deuxième dose. Si la personne à 10 ans ou plus, une dose de TdaC peut être
substituée à une des doses de Td dans la série. Des données partielles provenant de Suède
suggèrent qu’un régime de 3 doses de Td risque de ne pas produire un taux d’anticorps
antidiphtériques suffisant pour protéger la plupart des adultes et que des doses supplémentaires
peuvent être nécessaires.
c) Une protection active doit être ensuite maintenue par administration d’une dose de Td tous les
10 ans. Une dose unique de TdaC peut être substituée à la dose suivante de Td chez les adultes
entre 19 et 64 ans pour ajouter la protection contre la coqueluche.
4) des efforts particuliers doivent être déployés pour que les personnes confrontées à un risque
particulier d'exposition aux patients, comme les personnels de santé, soient correctement vaccinés
et reçoivent une dose de rappel Td tous les 10 ans.
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5) Pour les personnes fortement immunodéprimées ou séropositives au VIH, la vaccination
antidiphtérique est préconisée avec le même calendrier que les personnes immunocompétentes,
même si leur réponse immunitaire risque d’être insuffisante.
B. Contrôle du patient, des contacts et de l'environnement immédiat :
1) Notification de cas à l'autorité sanitaire locale : Notification des cas obligatoire dans la plupart
des pays, Classe 2 (voir Notification).
2) Isolement : Isolement strict pour l’angine diphtérique et isolement de contact pour la diphtérie
cutanée, jusqu’à l’absence de croissance de C. diphtheriae dans deux cultures successives du nez
et de la gorge pour la diphtérie pharyngée (et de la peau pour la cutanée) prises à au moins 24
heures d’écart et au moins 24 heures après la fin de l’antibiothérapie. Là où la culture n’est pas
faisable, prolonger l’isolement jusqu’à 14 jours après la fin d'une antibiothérapie appropriée (voir
9B7).
3) Désinfection concomitante : de tous les objets en contact avec le patient ou contaminés par des
exsudats et émissions du patient. Désinfection terminale.
4) Quarantaine : Les adultes contacts dont la profession nécessite la manipulation d'aliments
(particulièrement le lait) ou un contact étroit avec des enfants non vaccinés doivent être mis en
arrêt de travail jusqu'à la fin de leur traitement comme indiqué ci-dessous et jusqu’à ce que des
examens bactériologiques prouvent qu’ils ne sont pas porteurs.
5) Gestion des contacts : Tous les contacts proches doivent subir un prélèvement dans la gorge et le
nez avec mise en culture pour chercher C. diphtheriae, et être placés sous surveillance pendant 7
jours. Pour tous les contacts familiaux exposés à la diphtérie, il est recommandé une dose unique de
benzathine penicilline (intramusculaire), ou 7 à 10 jours d’érythromycine orale (enfants
40 mg/kg/jour, adultes 1 g/jour), quelque soit le statut vaccinal (voir 9.B.7 pour le dosage). Les
personnes manipulant de la nourriture ou en contact avec des enfants d'âge scolaire doivent être
placées en arrêt de travail jusqu’à preuve qu'elles ne sont plus porteuses. Les contacts vaccinés
précédemment doivent recevoir une dose d’anatoxine diphtérique de rappel si plus de 5 ans se
sont écoulés depuis leur dernière dose de rappel et une série d’injection doit être commencée
chez les contacts non vaccinés ; utiliser Td, DT, DTC, DTaC ou DTC-Hib, DTC-HepB-IPV, ou un vaccin
combiné TdaC en fonction de l’âge du contact et des besoins des autres éléments du vaccin.
6) Enquête sur les contacts et la source de l'infection : Rechercher des porteurs par culture de
spécimens de prélèvements du nez et de gorge au-delà des contacts proches n’est ni utile ni
nécessaire si les recommandations de 9.B.5 sont suivies.
7) Traitement spécifique : L’antitoxine diphtérique est le traitement spécifique de l’angine
diphtérique. Un test d’hypersensibilité (cutané ou conjonctival) doit être effectué avant
administration de l'antitoxine - seule l’antitoxine équine est disponible. Une fois effectué le test
vérifiant l'absence d'hypersensibilité, si la diphtérie est suspectée par le tableau clinique, injecter
une dose unique d'antitoxine (dans la fourchette de 20 000 unités pour une diphtérie nasale
antérieure à 100 000 unités pour une infection étendue durant depuis 3 jours) chaque jour pendant
14 jours tout de suite après collecte des spécimens bactériens, sans attendre les résultats (pour
obtenir l’antitoxine diphtérique, il faut aux USA contacter les centres de contrôle des maladies
transmissibles tel : 1-770-488-7100). Les antibiotiques ne remplacent pas à l’antitoxine mais en
éliminant C. diphtheriae, ils arrêtent la production de toxine et réduisent la contagion. De la
procaïne pénicilline G (intramusculaire) (enfants 25 000 à 50 000 unités/kg/jour et adultes 1,2 millions
d’unités/kg/jour, fractionnées en 2 doses) ou de l’érythromycine en intraveineuse (40–50
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mg/kg/jour, avec un maximum de 2 g/jour en doses fractionnées), est recommandé jusqu’à ce que
le patient puisse avaler de façon confortable. De l’érythromycine orale fractionnée en 4 doses ou
de la pénicilline V orale (125–250 mg 4 fois par jour) peut être substituée pendant une durée totale
de traitement recommandée de 14 jours. Des souches résistantes à l’érythromycine sont rares et
n’ont pas posé de problèmes de santé publique. Traitement prophylactique des porteurs : Il est
recommandé une dose unique de benzathine pénicilline G (intramusculaire) (pour les moins de 6
ans : 600 000 unités, pour les plus de 6 ans 1,2 million d’unités) ou un traitement à l’érythromycine de
7 à 10 jours (oral, enfants : 40 mg/kg/jour, adultes 1 g/jour). Si une culture donne un résultat positif,
traiter comme un patient.
C. Mesures épidémiologiques
1) Vacciner la proportion la plus grande possible de la population du groupe en question,
particulièrement les nourrissons et les enfants d’âge préscolaire. Dans le cas d’une épidémie chez
les adultes, vacciner les groupes les plus touchés ou présentant les risques les plus élevés. Répéter
les vaccinations un mois plus tard pour fournir au moins deux doses aux personnes concernées.
2) Identifier les contacts proches et définir les groupes de population particulièrement à risque. Dans
les régions disposant des structures nécessaires, faire rapidement une enquête de terrain autour des
cas notifiés pour vérifier le diagnostic et déterminer le biotype et la toxigénicité de C. diphtheria.
D. Conséquences pour la gestion de catastrophes
Des épidémies peuvent se produire quand les conditions sociales ou naturelles conduisent à
l’entassement de groupes à risques, en particulier de nourrissons et d’enfants. Ceci se produit
souvent lors de déplacements de grande ampleur de populations vulnérables.
E. Mesures internationales
Des personnes à destination de, ou passant par des pays où la diphtérie respiratoire ou cutanée est
fréquente doivent recevoir une vaccination primaire si nécessaire ou un rappel de Td pour les
personnes précédemment vaccinées.
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