Entéro IRM et maladie de Crohn revue iconographique

Entéro IRM
et maladie de Crohn
revue iconographique
V. Barrau(1,2), Y.Bounhik(2), P.Mammou(1), P.Novello(1),
M.Zappa(2), V.Vigrain(2)
Centre cardiologique du Nord, Saint Denis (1)
Hôpital Beaujon, Clichy (2)
PLAN - OBJECTIFS
-Rappel de la technique et de l’aspect normal
-Illustration de
-l’aspect de la maladie de Crohn
-des complications de la maladie
-D’éventuels pièges diagnostiques
EntéroIRM – rappel
•Exploration de l’intestin grêle en IRM
– Distension du grêle : absorption orale ++
(Mannitol, PEG,…) préférée à l’entéroclyse (acceptabilité de l’examen)
Habituellement 1.5l en 30-45 minutes (variables selon les équipes)
•Bien toléré, durée : 20 à 25 minutes
•Contre indications: celles de l’IRM (pacemaker….)
•Indications : Maladie de Crohn
– Cartographie de l’atteinte du grêle
– Arguments en faveur d’une atteinte
inflammmatoire
peu
ou
très
EntéroIRM – bref rappel
Protocoles réalisés, au minimum
coupes coronales T2 en ½ plan de Fourier (SSFSE, Haste..)
coupes coronales True FISP
coupes coronales 3D sans injection
(Lava, Thrive, Vibe…)
coupes coronales 3D après injection
au temps portal, temps tardif (5-10 min)
En plus un autre plan (axial) en T2 et/ou après gadolinium
On peut ajouter selon les machines et les équipes : séquences ciné,
diffusion…
Entéro-IRM, aspect normal : séquences T2
Grêle normal
(paroi fine)
Caecum
Dernière
Anse grele
Entéro IRM, aspect normal – séquence T1 injecté
(gadolinium)
Rehaussement
normal de la
paroi du grêle
Entéro-IRM : cas n°1
Enfant de 10 ans
Arrêt courbe de croissance
Anémie – douleurs abdominales
Suspicion maladie de Crohn
Cas n°1 : Qu’en pensez vous ???
Coronal T2
Coronal T1 GADO portal
Atteinte jéjunale longue qui prend nettement le
contraste après injection (temps portal)
T2
T1 GADO
Cas n°1 : Atteinte jéjunale
1- L’entéroIRM confirme la pathologie du grêle
2-permet la localisation précise de l’atteinte
Après les résultats de l’IRM, une fibroscopie a été
réalisée à l’aide d’un coloscope pédiatrique pour
biopsies après l’angle de Treitz.
L’entéroIRM a donc permis de guider le geste
endoscopique.
Cas n°1, à retenir – ABSENCE D’IRRADIATION
Ce cas illustre l’intérêt majeur de l’entéroIRM
Exploration du grêle SANS IRRADIATION
- L’entéroIRM remplace le transit du grêle et
l’entéroscanner, et peut être proposée en première
intention chez les enfants et les patients jeunes atteints
de maladie de Crohn.
Entéro-IRM : cas n°2
Patiente présentant une maladie de Crohn
Évaluation de l’atteinte du grêle
L’atteinte du grêle vous paraît-elle inflammatoire ?
Coupes coronales T1 post
gadolinium (portal)
Coupes post gadolinium (tardif)
Coupes axiales T2
Iléite terminale d’aspect inflammatoire
L’iléite terminale présente des signes en
faveur d’une atteinte inflammatoire
Aspect en cible = prise de
contraste en cocarde de la
paroi du grêle
Rehaussement intense de la
muqueuse+++
Aspect peigné
du mésentère,
lié à
l’hypervascularisation du
mésentère
Cas n°2 : à retenir les signes
d’Iléite terminale inflammatoire
Prise de contraste intense de la paroi avec ou sans aspect en
cible
Signe du peigne (Hyperhémie du mésentère)
D’autres signes sont décrits dans la littérature,
- l’hypersignal T2 relatif de la paroi
- L’épaisseur de la paroi > 8 mm
- Et bien sûr la présence de fistule ou d’abcès.
Entéro-IRM : cas n°3
Patiente présentant une maladie de Crohn
Épisodes de douleurs abdominales non spécifiques
Que pensez-vous de la dernière anse grêle ?
Coronal T2
Coronal T1 gadolimum
Atteinte longue de l’iléum terminal sans signe
inflammatoire
*
La paroi du grêle est modérément épaissie
- la prise de contraste de la paroi de la dernière anse est
peu intense (identique à celle des autres anses).
- absence de signe du peigne ou de fistule ou
d’hypersignal T2 de la paroi.
*
Cas N°3 :à retenir
L’entéroIRM permet de donner des arguments en faveur d’une atteinte
peu ou très inflammatoire des anses grêles.
Schématiquement:
- en cas d’iléite très inflammatoire l’IRM pourra donner des arguments
pour renforcer le traitement médical.
- en cas d’iléite peu inflammatoire chez un patient symptomatique, un
traitement plus radical sera discuté (dilatation, chirurgie.)
Entéro-IRM : cas n°4
Patient de 20 ans, maladie de Crohn iléale connue
depuis 3 ans
2 épisodes occlusifs récents
ayant cédé sous traitement médical
Coupes coronales T2
SANS INJECTION
TEMPS PORTAL
Coupes coronales T1
TEMPS TARDIF
Sténose multifocale de la dernière anse(dilatée) avec
sténose très serrée de la valvule
Colon
transverse
cæcum
Dernière
anse
grêle
T2
T2
T2
Entéro-IRM : séquences T1
SANS INJECTION
TEMPS PRECOCE
Prise de contraste
inflammatoire en cible
TEMPS TARDIF
Cas n°4
La sténose présente un aspect inflammatoire
mais le traitement médical a été un échec
La présence de trois sténoses étagées était un
élément contre la dilatation endoscopique
(idéalement une seule sténose)
Le patient a donc été opéré, la pièce a confirmé
l’aspect actif de l’atteinte.
Entéro-IRM : cas n°5
Patiente de 35 ans, maladie de Crohn connue
Antécédent de chirurgie iléo-colectomie droite,
recherche de récidive.
Coronal T2
Coronal T1 gado
temps portal
Récidive anastomotique
Cas clinique n°5 :
Récidive anastomotique sans signe inflammatoire
L’aspect est celui d’une récidive courte (environ
4cm)
La faible prise de contraste, l’absence d’anomalie
du mésentère, l’absence d’hypersignal T2,
l’épaisseur modérée de la paroi sont en faveur
d’une sténose sans signe inflammatoire
Discussion clinique cas n°5
Discussion thérapeutique :
La sténose est peu inflammatoire, ce qui donne
des arguments pour un traitement radical plutôt
que médicamenteux.
La sténose est courte et unique, une dilatation
endoscopique ou une résection locale peuvent être
proposées
Entéro-IRM : cas n°6
Patient âgé de 75 ans, antécédent de maladie de
Crohn, antécédent d’iléo-colectomie droite.
Poussée clinique inflammatoire
Valvule de Bauhin infranchissable en coloscopie.
Coronales T2
Coronales T1
gado
Coronales T2
Coronales T1
gado
caecum
Caecum
Epaississement
Pariétal du grele
Prise de contraste
intense du grêle
en amont
de l’anastomose
Cas clinique n°6 :
L’anastomose est anormale.
La paroi de l’anse grêle terminale est épaissie.
La prise de contraste intense de la paroi est en
faveur d’une atteinte inflammatoire.
Entéro-IRM : cas n°7
Patiente de 25 ans,
maladie de Crohn connue
douleurs abdominales récentes.
Coupes coronales FFE
Coupes coronales FFE
Coupes coronales FFE
Coupes coronales FFE
Avez vous trouvé le diagnostic ???
Sinon revenez en arrière, réfléchissez ou bien….
Passez aux coupes avec gadolinium…..
Coupes coronales T1 gado
Coupes coronales T1 gado
Coupes coronales T1 gado
Coupes coronales T1 gado
Coupes coronales T1 gado
Cas clinique n° 7 :
Fistule iléo-cutanée
Trajet
fistuleux
Iléite terminale
Infiltration du
mésentère (aspect
peigné)
Coupes coronales T1 gado
Cas clinique n°7
L’entéroIRM a une très bonne sensibilité pour
dépister les complications et particulièrement
les fistules et abcès
Entéro-IRM : cas n°8
Patient de 30 ans maladie de Crohn connue,
épisodes récurrents de syndrome de Koenig
Que pensez vous de la dernière anse grêle ?
aspect de la paroi ? Inflammatoire ?
Coupes coronales T2
Coupes coronales T2
Coupes coronales T2
Coupes coronales T2
Coupes coronales T2
Coupe coronale T1 après injection de gadolinium
Un peu d’aide….
Disons que la paroi de la dernière anse
est en hypersignal en T2…..
La muqueuse de la dernière anse
est en hypersignal sur les séquences après injection
de gadolinium…..
Quelle est votre opinion ??
Cas clinique n°8 : Aspect de la paroi en T2
le signal est le même que celui de la graisse
(hyposignal franc en T1 avec saturation de graisse, hypersignal
T2 identique à la graisse), il s’agit d’une infiltration graisseuse de la paroi
comme on peut le voir en TDM, témoin d’une atteinte ancienne.
Cas clinique n°8 : bien sûr je ne vous ai pas tout
montré…..
sans injection, le contenu de la dernière anse est en
hypersignal T1 spontané, il n’y a donc pas de prise de
contraste de la paroi du grêle !!
CORONALE T1 SANS INJECTION
CORONALE T1 APRES INJECTION
Cas clinique n°8 :
Dans certains cas, le mannitol (ou le PEG) donné à boire au patient
n’est pas encore arrivé jusqu’à la dernière anse grêle, et le contenu de
cette anse peut apparaître en hypersignal T1 sur les séquences 3D
sans injection.
Au total
-Retenir l’intérêt des coupes sans injection++ pour évaluer la prise de
contraste
- Retenir l’aspect graisseux de la paroi en faveur d’une atteinte
ancienne
Entéro-IRM : cas n°9
Patiente de 35 ans
Maladie de Crohn connue
Douleurs en fosse iliaque droite depuis 3 jours,
Fièvre….
Coupes coronales T1 injectée
Coupes coronales T1 injectée
Coupes coronales T1 injectée
Coupes axiales FFE
Coupes axiales FFE
Coupes axiales FFE
Coupes axiales FFE
Coupes axiales FFE
Coupes axiales FFE
Coupes axiales FFE
Quel est votre Diagnostic ?
Iléite terminale compliquée d’une fistule
entérique avec abcès pelvien
Iléite terminale
(épaississement pariétal de la dernière anse grêle
avec prise de contraste de la muqueuse)
Collection, correspondant
à un abcès (flèche blanche)
Trajet fistuleux
entre le grêle et l’abcès
(flèche rouge)
Iléite terminale
Épaississement pariétal
De la dernière anse grele
Collection,
correspondant
à un abcès
(flèche blanche)
Entéro-IRM : cas n°10
Patient de 32 ans, maladie de Crohn colique.
Question du gastroentérologue :
y a t-il une atteinte du grêle associée ??
Le duodénum ????
Normal ?? Pas normal ????
Pour vous aider, voici chez un autre patient une
atteinte duodénale de la maladie de Crohn
prouvée….alors maintenant ???
Nous avons décidé de réaliser quelques
coupes coronales T2 en fin d’examen ….
Cas n°10, à retenir – SE MEFIER DES
PSEUDOEPAISSISSEMENTS
Certains patients présentent des pseudo-épaississements
de la paroi du grêle.
Ceci concerne surtout le grêle jéjunal (qui est moins
distendu sans entéroclyse)
Une solution : refaire les coupes coronales T2 en fin
d’examen.
ENTEROIRM - CONCLUSION
L’entéroIRM est un examen fiable, simple et non
irradiant pour l’exploration du grêle dans la
maladie de Crohn.
L’entéroIRM est particulièrement intéressante
pour l’évaluation de l’inflammation et la
recherche de complications.