Scintigraphie en cardiologie

Scintigraphie en cardiologie
Scintigraphie de perfusion :
Modulation du flux sanguin coronaire :
- A l’effort dans une situation normale, les résistances coronaires diminuent, augmentant le
flux sanguin.
- En situation pathologique, avec une sténose, les résistances ne diminuent pas assez, le flux
n’est donc pas adapté à l’effort. A l’effort, la sténose parle à partir de 50-60%.
Déroulement de l’examen en 4 étapes :
- Etape 1 : augmenter le débit coronaire par une épreuve de stress
- Etape 2 : Injection du RP de perfusion au maximum du stress
- Etape 3 : Acquisition et traitement des images à l’effort, puis au repos
- Etape 4 : Synthèse des données
Pour tout examen sauf urgence en médecine nucléaire : vérifier l’absence de grossesse (+/allaitement.
Correcteur : ROISIN Simon , Typeurs : Barthel Camille
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Etape 1 : augmenter le débit coronaire par une épreuve de stress. Réalisée par cardiologue, sous
surveillance.
Stress : épreuve d’effort +++
Sur cycle ou tapis roulant.
- RP injecté au max de l’effort ou si critères d’arrêt.
- Effort à poursuivre 1 min après injection.
Recommandations : arrêt des anti-angineux et bétabloquants sauf si évaluation thérapeutique.
L’épreuve de stress peut être également réalisée par l’injection de substances pharmacologiques
- Dipyridamole = Persantine®
- Adénosine
- Dobutamine = Dobutrex®
Contre-indications :
- Communes à toutes les épreuves de stress.
- Aux produits utilisés.
- Prise de café, thé, chocolat, coca (bases xanthiques) ou théophylline selon ½ vie.
L’épreuve peut également être mixte, c’est-à-dire épreuve d’effort et pharmacologique.
Etape 2 : Injection du RP de perfusion au maximum du stress.
99mTc MIBI
MIBI: cation lipophile, diffusion, passive, accumulation mitochondries .
Traceur débit.
99mTc: photon E 140 keV
demi-vie: 6 heures
Dosimétrie: 30 mSv / 150 MBq
Thallium 201
Ion, analogue du K+, Transport Na+/K+ ATPase.
Traceur débit/viabilité.
Photon E 70-167 keV
demi-vie: 72 heures
Dosimétrie: 10 mSV / 1100 MBq
La fixation myocardique du 201Tl et du 99mTc MIBI dépend :
- du flux sanguin coronaire local (perfusion)
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-
de la « viabilité » des cellules myocardiques
 intégrité de la membrane : pompe Na+/K+ (201Tl )
 activité mitochondriale (99mTc MIBI)
Les cellules mortes ne fixent pas les traceurs de perfusion myocardique.++
Etape 3 : Acquisition et traitement des images à l’effort puis au repos
L’acquisition ce fait de manière tomographique, avec une Gamma-caméra.
Le patient est en décubitus dorsal ou ventral (moins souvent), elle doit être la même pour l’effort et
le repos. Les bras du patient doivent être en dehors du champ.
Contrôle qualité : vérifier absence de mouvement, activité hépatique et intestinale.
Repères sur les coupes :
Petit axe
Grand axe horizontal
Grand axe vertical
L’acquisition tomographique est synchronisée à l’ECG, ceci permet de déterminer :
- FEVG (fraction d’éjection ventricule gauche)
- Le VTS et VTD
- Troubles cinétiques régionales
Le petit axe est « découpé » en 17 segments, corrélé à l’image scintigraphique cela permet
d’apprécier la sévérité d’une ischémie.
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Etape 4 : Synthèse des données
Scintigraphie anormal réversible (l’anomalie disparait au repos) est le signe d’une ischémie
myocardique.
Scintigraphie anormal fixe (ne disparait pas au repos) est le signe d’une nécrose myocardique.
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La scintigraphie myocardique a 3 principales indications :
- Diagnostic de maladie coronaire
- Diagnostic de sévérité : « bilan d’extension »
- Impact d’une sténose connue
- Post-infarctus : viabilité, ischémie : évalue le territoire nécrosé et la présence d’une ischémie
péri-infarctus
- Suivi des coronariens connus
Performances diagnostiques:
Se de 80 à 90%, Sp de 70 à 90%.
Dépendant de l’artère considérée et du pourcentage de sténose retenu (50 ou 70%).
FN : hypoperfusion équilibrée chez les patients tritronculaires
FP : Sp réduite en inférieur chez l’homme et en antérieur chez la femme car phénomènes
d’atténuation diaphragmatique et mammaire.
Mais améliorée avec acquisition synchronisée où mouvement pariétal et épaississement systolique
sont normaux
Exemples :
Homme de 50 ans, épisode de douleur thoracique atypique. Tabagique, cholestérol élevé.
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Scintigraphie d’effort normale. Pas d’ischémie, risque d’événement cardiaque < 1%. Très bon
pronostic.
Performances pronostiques :
Scinti normale = excellent pronostic (taux d’evt cardiaques majeurs à 1 an de moins de 1%) même si
symptomatologie, même si lésions coronaires.
Scinti anormale : mauvais pronostic, risque de décès ou d’infarctus accru entre 4 et 9% par an (selon
les études).
Critères de mauvais pronostic :
- Étendue des lésions et caractère plus ou moins réversible
- Aspect pluritronculaire
- Fixation poumon/coeur augmentée
- Dilatation du VG à l’effort, VTS > 70mL et FEVG < 45%
Homme, douleur thoracique lors de la digestion, tabagisme, troubles de la repolarisation sur l’ECG de
repos.
Anomalie de la paroi antérieur réversible = ischémie myocardique.
IMPACT D’UNE STENOSE CONNUE
50% des patients avec lésion au coroscan ont une scinti normale
La détection radiologique d’une sténose coronaire ne prouve pas qu’elle entraîne une ischémie donc
ne justifie pas une revascularisation.
Evalue le caractère hémodynamiquement significatif d’une lésion coronaire peu à modérément
serrée sur la coronarographie.
- pas d’ischémie = pas de traitement (bon pronostic)
- ischémie peu étendue = traitement médical (pronostic favorable)
-ischémie étendue = angioplastie ou pontage (mauvais pronostic)
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Seuls les patients présentant une ischémie > 15% de la surface du VG présentent un avantage
significatif à être revascularisés.
Femme de 58 ans, cardiopathie dilatée ischémique, stent 1ère diagonale en 2011, sténose
intermédiaire coronaire droite.
Pas d’anomalie de la paroi inférieure : sténose sans retentissement fonctionnel.
Viabilité :
Evaluation du bénéfice d’une revascularisation
Thallium ++ : phénomène de redistribution
Plusieurs schémas :
- Effort/redistribution
- Effort/redistribution/réinjection
Images de redistribution à réaliser 4h après l’injection : fixation dans les territoires ischémiques mais
pas nécrosés.
Evaluation thérapeutique :
- Surveillance
 Après revascularisation : risque de resténose dans les 6 mois après angioplastie
 Après pontage
 Evaluation de l’efficacité du ttt médical
-
Intérêt pronostique de la normalisation de la scinti après revascularisation
Surveillance systématique non recommandée si patient symptomatique, scinti garde place
prépondérante au vu des faibles performances de l’EE et du risque de coro itératives chez
des patients souvent avec fonction rénale limite.
Synthèse :
- Peu irradiant
- Sensible et spécifique (> 85%)
- Quantifie une ischémie myocardique : Nécrose, ischémie
- Apporte une information pronostique : Quantification de la fonction systolique (FE, volumes)
- Apporte une information de viabilité : Indications de revascularisation
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Ventriculographie isotopique :
Indications : calcul de la FEVG +/- VD
Evaluation d’une insuffisance cardiaque : pathologie coronarienne, valvulopathie, myocardiopathie.
Chimiothérapie : bilan pré-thérapeutique, surveillance pendant le traitement (toxicité cardiaque des
anthracyclines).
Dysplasie arythmogène du VD.
Place par rapport aux autres examens :
Médecine nucléaire : irradiant, Précis et reproductible, accessible
Echographie cardiaque : accessibilité et innocuité, opérateur entrainé : reproductibilité +/,
échogénicité, moindre coût
IRM cardiaque : pas d’irradiation, disponibilité, durée de l’examen
Principe :
Marquage du pool sanguin (GR) par radio-isotope puis enregistrement de l’activité du pool sanguin
cardiaque par une gamma-caméra.
La quantité de radioactivité mesurée (nombre de photons émis et enregistrés par la gamma-caméra)
est proportionnelle au volume sanguin contenu dans les cavités cardiaques.
Méthode de choix pour l’exploration de la fonction ventriculaire : simple, reproductible, non
opérateur-dépendant.
Deux marquages :
-
Marquage des GR in vivo au 99mTc : Double marquage (in vivo) : Injection de pyrophosphate
stanneux IV (traceur froid) se fixant sur les GR (réduction de l’hémoglobine). Injection 30
minutes plus tard de pertechnétate (99mTc-O4-) dans une veine du bras opposé (740MBq).
Acquisition à l’équilibre (5min)
-
Serumalbumine humaine-99mTc : Albumine marquée, Facile et rapide, rendement > 95%.
Marquage in vitro. Acquisition dans les 30 min suivant le marquage car diffusion de
l’albumine dans le compartiment interstitiel. Qualité d’images moindre qu’avec marquage
des hématies.
Acquisition des images :
Superposition de chaque séquence homologue sur plusieurs centaines de cycles cardiaques.
Synchronisée à l’ECG : division du cycle cardiaque en 16 séquences (Intervalle R-R/16)
Incidence : OAG 35-45°(séparation VG/VD)
Durée : 10 min ou 500 cycles réguliers
Limite : cycles irréguliers
Calcul de la FEVG :
Sélection de région d’intérêt :
- VG en fin de diastole
- VG en fin de systole
- Bruit de fond
FE (%) = ActTD – ActTS/ ActTD - BdF
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FEVG > 55% au repos, FEVD > 45%
Analyse de phase et d’amplitude
Homme, maladie de Hodgkin, chimiothérapie FEVG 51%
Même homme, fin de chimiothérapie.
FEVG à 39% vs 51% ; Altération suite à la chimiothérapie.
SCINTIGRAPHIE MIBG :
MIBG = analogue de la noradrénaline.
Etudie innervation sympathique cardiaque.
Taux de fixation myocardique (RCM) = indicateur du niveau d’exposition du myocarde aux
cathécolamines.
RCM diminué = facteur pronostique défavorable.
VPN élevée : étude pilote, 82 patients, RCM > 130%, pas d’evts majeurs après 24 mois.
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Indication : patients candidats à DAI en prévention primaire.
Normal : Visualisation du cœur RCM > 1,6.
Anormal : Pas de visualisation du cœur, RCM < 1,6.
Recherche d’une sarcoïdose cardiaque :
TEP au 18F-FDG
Régime particulier (protéines +, lipides +/-, sucres -) : permet de ne pas avoir de fixation myocardique
physiologique.
Conditions identiques à examen TEP normal.
Interprétation : fixation partielle en faveur d’une sarcoïdose cardiaque.
Permet également de faire le bilan des lésions sarcoïdosiques actives (gg médiastinaux, poumons…).
Correcteur : ROISIN Simon , Typeurs : Barthel Camille
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