Cancer de la prostate: les chiffres : les chif français de l`excès de

actualité, info
avancée thérapeutique
Cancer de la prostate : les chif
chiffres
français de l’excès de dépistage
et de ses complications
de 21% des 4,2 millions de tests
effectués. Après un dosage du
PSA en 2010, 2,1% des hommes
ont eu une biopsie l’année suivante
et 1% un CPr pris en charge. Parmi
ceux présentant un CPr, près de
80% ont eu au moins un traitement
spécifique dans les deux années
suivantes. Chez les hommes de
50-69 ans, près de 66% ont eu une
prostatectomie isolée et, parmi eux,
61% un traitement médicamenteux
pour troubles de l’érection et 18%
pour troubles urinaires lors des
deux ans de suivi.
«Le dosage du PSA en France correspond à un dépistage de masse,
contrairement aux recommandations de la Haute autorité de santé,
concluent les auteurs. L
L’hétérogénéité géographique des pratiques
et l’utilisation importante du PSA
libre, plus coûteux, doivent conduire à une réévaluation des
pratiques. L
L’information du
patient doit prendre en compte la
fréquence élevée des troubles liés
aux traitements.»
La problématique n’est pas nouvelle mais l’équation semble
comme insoluble, faute notamCC by KGH
On observe depuis plusieurs
années une critique récurrente
d’une forme de dépistage «excessif» du cancer de la prostate. Elle
se fonde pour l’essentiel sur les
complications handicapantes de
thérapeutiques dont la justification n’était pas véritablement
démontrée. Il y a aussi, bien sûr,
la question de son coût. Une étude
française de grande ampleur dont
les résultats viennent d’être publiés 1 fournit, dans ce domaine,
de nouveaux et précieux éléments
chiffrés. Ce travail a été mené sur
onze millions d’hommes de 40
ans et plus. Il s’agissait d’estimer
les fréquences des dosages de
l’antigène spécifique de la prostate
(PSA), des biopsies et des cancers
de la prostate (CPr) nouvellement
pris en charge, ainsi que d’estimer
les taux de complications.
Il apparaît ainsi qu’en 2011, environ
30% des hommes sans CPr ont
eu au moins un dosage du PSA,
0,5% une biopsie de la prostate et
0,4% un CPr nouvellement pris
en charge. Les médecins généralistes avaient prescrit 87% des
tests. Le PSA libre rendait compte
Adénocarcinome prostatique
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Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 9 avril 2014
ment de recommandations
contraignantes. En janvier 1999,
les autorités sanitaires françaises
recommandaient de ne pas mettre
en place un dépistage systématique
et organisé du cancer de la prostate.
Il n’est pas inintéressant, quinze
ans plus tard, de relire leurs conclusions.
«De nombreuses interrogations
persistent quant à l’efficacité des
traitements du cancer de la prostate localisé: le meilleur traitement
n’est pas défini; la morbidité des
traitements et leur impact sur la
qualité de vie participent grandement à cette conclusion, peut-on
lire dans le rapport de 1999.
L’intérêt du traitement curatif par
L
rapport à la surveillance et un
traitement différé n’est pas démontré (même s’il est suggéré
pour certaines tranches d’âge et
certains types de tumeur). Il est,
en 1998, impossible d’identifier,
parmi les tumeurs de prostate
détectées, celles qui feront courir
un risque vital au patient au cours
de son existence et celles qui ne
seront pas la cause de son décès.
Le degré de différenciation de la
tumeur est cependant le facteur
pronostique connu le plus déterminant. Les hommes ayant des
antécédents familiaux de cancer
de la prostate pourraient représenter une sous-population à
risque, toutefois il n’existe pas de
critères spécifiques (âge, nombre
de personnes atteintes dans la
fratrie et degré de parenté) définissant cette sous-population.»
Ces mêmes autorités ajoutaient,
concernant l’analyse économique,
que l’étude de la littérature
montrait qu’il était prématuré
d’envisager la mise en place d’un
dépistage de masse du cancer de
la prostate – sans pour autant
condamner certains dépistages
spontanés.
«Le dosage du taux de PSA
sanguin total serait en cas de
dépistage la modalité à utiliser
utiliser,
poursuivaient-elles. En effet, ce
dosage permet d’identifier une
anomalie biologique en faveur de
l’existence d’un cancer de la prostate. Cependant, des problèmes de
variabilité des résultats existent
en routine selon les méthodes
utilisées (valeur seuil). De plus,
les performances de ce test (valeur
prédictive) en situation de dépistage systématique restent mal
connues.»
En pratique, la stratégie apparemment la plus performante (combi-
revue de presse
Prix des médicaments :
une commission parlementaire propose des
changements
Le rapport d’enquête publié vendredi
est très sévère. Au terme d’investiga­
tions effectuées notamment auprès
de l’Office fédéral de la santé publi­
que (OFSP), une commission parle­
mentaire d’experts juge le système
suisse de fixation des prix des mé­
dicaments inefficace, opaque, et trop
peu axé sur le rapport coût/effica­
cité thérapeutique.
Comparée à celles en vigueur à
l’étranger, notamment en Allemagne
et en Autriche, la procédure helvé­
tique pour déterminer le prix des
médicaments remboursés par les
caisses maladie n’aboutit pas à une
prise en compte suffisante des inté­
rêts de santé publique, constatent
les experts.
Près du quart de la facture des
coûts de la santé à charge des cais­
ses maladie concerne les médica­
ments, soit le recours à un catalo­
ner le PSA et le toucher rectal et
faire une biopsie lorsque l’un des
deux est positif) ne correspondait
pas à une stratégie de référence
gold standard. La stratégie optimale
restant à définir en prenant en
compte également des critères
économiques. Conclusion de 1999:
«les connaissances actuelles ne
permettent pas de recommander
un dépistage de masse du cancer
de la prostate. Il semble indispensable de conduire une réflexion
complémentaire sur l’information
au patient et sur l’opportunité
d’un dépistage individuel par la
bonne prescription du dosage du
PSA».
L’affaire rebondissait dix ans plus
tard avec deux études majeures et
de grande ampleur, publiées en
mars 2009, dans le New England
Journal of Medicine: un essai américain 2 et un essai européen.3 Pour
tenir compte de ces données, la
Haute autorité (française) de
santé (HAS) procédait à une évaluation de ces deux publications
pour déterminer si elles devaient
conduire à une modification des
recommandations existantes.
L’analyse critique de ces deux
études était confiée à un expert en
méthodologie, le Pr Rachid Salmi,
directeur de l’Institut de santé
publique, d’épidémiologie et de
développement (ISPED).
gers, méthode utilisée pour la liste
LS, cela aboutit à un surcoût impor­
tant. (…)
Cette expertise est approuvée par la
Commission de gestion du Conseil
des Etats, qui en tire huit recomman­
dations au Conseil fédéral. Elle est
publiée au moment où le conseiller
fédéral Alain Berset, sous pression
de différents acteurs de la santé qui
désirent une révision du mode de
remboursement des génériques, pré­
pare une adaptation de la procédure
de fixation des prix des médica­
ments, qui doit entrer en vigueur en
2015.
La HAS s’était en outre appuyée
sur les commentaires d’un groupe
de travail et sur l’avis de sa Commission d’évaluation économique
et de santé publique, pour décider
s’il convenait de réévaluer l’oppor­
tunité de la mise en place d’un
dépistage systématique du cancer
de la prostate par le dosage du
PSA.
«Les deux études américaine et
européenne sont de qualité inégale
et trop hétérogènes pour être
comparées, expliquait-elle alors.
L’analyse critique de l’ensemble
de ces données montre que le
­dépistage systématique n’a pas
fait la preuve de ses bénéfices. Ses
inconvénients démontrés ou suggérés par l’essai américain et par
l’essai européen paraissent impor­
tants : fréquence de faux positifs,
sur-diagnostic et traitements inutiles notamment. L’analyse critique
de ces deux études permet de con­
clure qu’il n’y a aucun élément
supplémentaire de nature à re­
poser la question du dépistage
systématique du cancer de la
prostate par le dosage PSA ; elle
souligne au contraire le besoin de
recommandations pour un usage
plus rationnel du dosage du PSA.»
En conclusion, la HAS considérait
qu’aucun élément scientifique
nouveau n’était de nature à justifier la réévaluation de l’opportu-
nité de la mise en place d’un
­ rogramme de dépistage systép
matique du cancer de la prostate
par dosage du PSA. Elle rappelait
ses recommandations antérieures
et, une nouvelle fois, «insistait sur
l’importance de l’information à
apporter aux hommes envisageant
la réalisation d’un dépistage individuel du cancer de la prostate».
Nous sommes désormais quinze
ans après les premières recomman­
dations françaises concernant le
PSA. Il apparaît de manière crue
que ces recommandations n’ont
jamais été réellement suivies
­d’effet. Le dépistage de masse et le
sur-diagnostic sont une réalité et,
qui plus est, une réalité croissante
et désormais chiffrée. En France,
plus de quatre millions de tests
sont réalisés chaque année chez
des hommes sans éléments de
suspicion de cancer prostatique
mais à des seules fins de «dépistage» (87% par un généraliste, 3,6%
par un urologue). Des différences
régionales dans les prati­ques
­apparaissent, que rien a priori ne
justifie. Quant aux complications
des interventions pratiquées, elles
apparaissent de manière indirecte
sous la forme de consommation
de spécialités pharmaceutiques
contre les troubles de l’érection et
les incontinences urinaires. Il ne
reste plus qu’à connaître le coût
Willy Boder
Le Temps du 29 mars 2014
Mobilisation en faveur de
la médecine de base
Il y a huit ans jour pour jour, près de
12 000 personnes manifestaient sur
la place Fédérale pour réclamer une
amélioration des conditions de travail
des médecins de famille. Les méde­
cins ont célébré l’événement hier en
lançant leur campagne en faveur
d’un ancrage constitutionnel de l’en­
couragement aux soins de base, un
texte soumis au peuple le 18 mai.
Ils sont venus en nombre hier expli­
quer aux médias que ce nouvel
­article n’avait pas que le soutien des
médecins de famille, mais aussi des
pédiatres, des internistes, des phy­
siothérapeutes, des médecins en
général (par l’entremise de la FMH),
des pharmaciens, des services d’aide
et de soins à domicile, sans oublier
les infirmières, les assistantes mé­
dicales ou les associations de pa­
tients. La nouvelle norme impose à la
Confédération et aux cantons de ren­
forcer les soins médicaux de base et
de promouvoir la médecine de fa­
mille.
Cet article constitutionnel a pour ori­
gine l’initiative populaire, déposée un
1er avril elle aussi, en 2010, et mu­
nies de plus de 200 000 signatures.
(…)
Le Dr Jürg Schlup, président de la
FMH (Fédération des médecins suis­
ses), souligne à quel point les pé­
diatres et les médecins de famille
sont «un maillon important de la santé
publique en Suisse. (…)
Alors que les besoins augmentent,
les médecins de premier recours qui
partent à la retraite peinent à trouver
un repreneur pour leur cabinet, sur­
tout à la campagne. Une pénurie qui
ne se résoudra pas en un coup de
baguette magique, si l’on y ajoute
que plus d’un médecin de famille sur
deux a plus de 55 ans et que seul un
étudiant en médecine sur dix opte
pour ce domaine.
Cette situation explique que le nouvel
article constitutionnel ne rencontre
qu’une opposition larvée. Les méde­
cins spécialistes, qui devraient en
pâtir financièrement, font profil bas.
Le texte a ainsi été soutenu par 74%
des membres de la Chambre médi­
cale (le parlement de la FMH), pré­
cise le Dr Jürg Schlup.
Aucun comité d’opposition ne s’est
encore manifesté. L’UDC devrait tou­
tefois en cette fin de semaine recom­
mander un non à cet objet, y voyant
un renforcement du rôle de l’Etat
dans le système de santé.
Philippe Castella
La Liberté du 2 avril 2014
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Jean-Yves Nau
[email protected]
1 Tuppin P, Samson S, Fagot-Campagna
A, et al. Dépistage et diagnostic de can­
cer de la prostate et son traitement en
France (2009-2011) selon le Sniiram.
Bull Epidémiol Hebd 2014;9-10:163-71.
2www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM
oa0810696
3www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM
oa0810084
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gue de 2800 préparations vendues
dans près de 10 000 emballages dif­
férents, qui occasionne des dépen­
ses annuelles de quelque 5,5 mil­
liards de francs.
Le système de révision des prix à la
baisse, introduit en 2012, se limite à
une simple répercussion de l’effet de
change face à l’euro, constatent les
auteurs du rapport, qui déplorent
l’absence de réévaluation de l’apport
thérapeutique à la lumière des médi­
caments innovants mis sur le marché.
Logiquement, les prix des anciens
médicaments devraient baisser, hors
taux de change, ce qui n’est pas le
cas. (…)
Les experts mettent le doigt sur la
forte différence, au préjudice des con­
sommateurs helvétiques, entre les
procédures suisse et étrangères pour
fixer le prix des génériques. Le grand
écart de prix s’explique par la mé­
thode particulière de rabais forfai­
taire en pourcentage (de 10 à 60%
selon la part de marché), fixé pour le
générique comparé à la préparation
originale déjà sur le marché.
Comme la comparaison de prix ne se
fait pas directement entre généri­
ques suisses et génériques étran­
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