Infection nosocomiale
publicité
Infection nosocomiale Dr Claudine FEBVRE Avril 2005 Infection nosocomiale Du grec nosos = maladie et komein = soigner = maladie des soins, maladie des hôpitaux Une infection est dite nosocomiale si elle apparaît au cours ou à la suite d’une hospitalisation et si elle était absente à l’admission à l’hôpital. Ce critère est applicable à toute infection. Lorsque la situation précise à l’admission n’est pas connue, un délai d’au moins 48 heures après l’admission (ou un délai supérieur à la période d’incubation, lorsque celle-ci est connue), est communément accepté pour distinguer une infection d’acquisition nosocomiale d’une infection communautaire Pour les infections du site opératoire (ISO), on considère comme nosocomiale, les infections survenues dans les 30 jours suivant l’intervention ou, s’il y a mise en place d’une prothèse ou d’un implant dans l’année qui suit l’intervention. Historique Depuis quelques années, les usagers de notre système de soins ont découvert le risque nosocomial comme s’il était d’apparition récente ou le signe d’une dégradation du système hospitalier. En fait, c’est faux et le meilleur exemple est celui des infections du site opératoire (ISO) : sous Ambroise Paré, la grande majorité des opérés mourraient d’infection nosocomiale (qu’il a diminuées par une technique de pansement) Actuellement, l’infection ne complique plus que 0.15 % des prothèses de hanche. Les premières connaissances des infections hospitalières datent de 2 000 ans avant Jésus Christ ; à cette date, il existe déjà des hôpitaux en Inde, Égypte, Palestine, Grèce, dans lesquels, les règles d’hygiène sont basées sur des concepts religieux et des rites de pureté, avec un haut niveau d’exigence. Chez les juifs avant Jésus Christ, on appliquait dans les petits hôpitaux les principes du 3° livre de l’Ancien Testament, en particulier, la notion d’isolement « des sujets infectés ». Depuis les années 1950, les infections nosocomiales sont de plus en plus étudiées donc mieux connues. Leur prévention s’est organisée dans les pays anglo-saxons notamment aux USA et au Royaume-Uni. Les Étapes de la lutte en France En France, la première étape est le premier colloque européen sur l’hospitalisme en 1966, qui a constitué le point de départ d’une réflexion qui mettra plus de 20 ans à entrer dans la réalité avec la publication du décret du 8 mai 1988 qui crée les CLIN, instance officielle de l’établissement de santé chargée de l’organisation de la lutte contre les IN. Les Étapes de la lutte en France Le rôle, les missions et le fonctionnement des CLIN sont précisés par les circulaires du 13 octobre 1988 et du 19 avril 1995. La loi du 1° juillet 1998 introduit l’obligation pour tous les établissements de santé publics et privés, d’organiser en leur sein la lutte contre les IN. Le rôle des CLIN consiste à organiser, planifier et animer la lutte contre les IN dans l’établissement. Il définit la politique que les hygiénistes, l’équipe opérationnelle d’hygiène et l’ensemble des personnels médicaux, paramédicaux et techniques des services mettront en application. A noter que dans la loi de juillet 1998 figure l’information des usagers par : •la participation de représentants des usagers à une séance du CLIN •l’inclusion d’une information spécifique dans le livret d’accueil des personnes hospitalisées. Surveillance nationale RAISIN Réseau d’Alerte d’Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales. (en partenariat avec l’Institut de veille sanitaire = InVS) CCLIN Centre de Coordination de Lutte contre les Infections Nosocomiales CLIN Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales CTIN Comité Technique National des Infections Nosocomiales Constitué en 2001 afin d’harmoniser au plan national la méthodologie de recueil des données et de coordonner les actions des CCLIN en matière d’infections nosocomiales Les thèmes de surveillance définis par le CTIN font l’objet de méthodologies standardisées nationales. - Les infections post-opératoires. - Les BMR: Bactérie Multi Résistante (bactérie sensible à un petit nombre d’antibiotique). - Les bactériémies nosocomiales. - Les AES (accident d’exposition au sang) des personnels de santé. - Les infections nosocomiales en réanimation Enquête nationale de prévalence 2001, 1 jour donné 1533 établissements de soins (publics et privés) portant sur 305 656 patients hospitalisés Résultats Prévalence des infections nosocomiales = 7.6% Similaire aux autres pays européens (taux compris entre 3.6 et 9.9%) - On note un taux élevé de BMR, notamment de SAMR (Staphylocoque aureus résistant à la méticilline) = Taux de 33 – 44% Grèce 44 % Italie 38 % Espagne 23 % Pays nordiques <5 % - 1 patient sur 6 recevait des antibiotiques le jour de l’enquête. SAMR A MONTBELIARD (Staphylocoque aureus résistant à la méticilline) 2001 28 % 2002 33.5 % 2003 2004 26 % 21.5 % Moyenne nationale : 33 – 44 % Impact économique des IN Etude de Lepoutre en 1995 Les IN représentent 2 à 4 % des journées d’hospitalisation, soit 1.5 à 3.7 millions de journées en 1994. La prolongation de durée de séjour est de 7 jours et le surcroût par infection s’élève entre 3 900 et 9100 F, soit un coût total de 2 à 5 milliards de francs. Selon cette étude, le nombre de décès imputable aux IN. s’élève à 10 000 / an. Dans la genèse de l'infection nosocomiale intervient: - un agent infectieux présent dans un réservoir (endogène ou exogène), - la transmission de cet agent à un hôte, - et les capacités de défense de l'hôte vis-à-vis de l'agent pathogène DES FACTEURS FAVORISANTS Les infections nosocomiales trouvent, à l'hôpital, de nombreux alliés favorisant leur développement. Ce sont tous les éléments pouvant affaiblir les capacités de défenses naturelles de l'organisme vis-à-vis d'un agent pathogène. Les affections intercurrentes et la nature des actes médicaux administrés sont les principaux facteurs pouvant altérer la capacité d'un organisme à se défendre. Chirurgie, cathéters, drains... Chimiothérapies, Radiothérapies Endoscopies, Intubations Sondes urinaires Antibiotiques Antiseptiques à spectre étroit Infections cutanées Traumatismes Brûlures... IN Stéroïdes, Chimiothérapie Immunosuppresseurs Dénutrition Lymphome... Chimiothérapie, Dialyses, Stéroldes Diabète, Néoplasie Insuffisance, rénale et hépatique 1- Transmission croisée ou exogène en grande partie évitable si la qualité des soins est adaptée • A partir d’un réservoir de germes constitué par une proportion élevée de bactéries multi résistantes, les micro organismes sont manuportes au cours des soins (mains sales) ou par des instruments ou des dispositifs médicaux présents dans l’environnement du malade. • 2 autres voies plus rares existent : A: la transmission par voie aérienne à partir d’un réservoir humain (tuberculose) B : et la transmission à partir de réservoirs situés dans l’environnement ou l’air (Legionellose, Aspergillose) 2 -La flore endogène est à l’origine de la plupart des infections. Des sites normalement stériles sont contaminés par la flore du patient à la faveur d’une rupture des moyens de défense Ce risque d’infection endogène (par exemple une pneumopathie chez un malade en réanimation ventilé artificiellement) paraît difficilement évitable, le côté de plus en plus invasif et audacieux voire téméraire de la médecine moderne aura même tendance à l’augmenter Lutte contre les IN La France est un des pays développés où les prévalences des germes résistants sont les plus élevés Cette situation épidémique est liée à 2 facteurs : • la pression de sélection, c’est-à-dire, la quantité d’antibiotiques prescrits dans une population donnée • la diffusion épidémique des souches résistantes (diffusion clonale) Pression de sélection Depuis 50 ans, on note que les bactéries développent des nouveaux mécanismes de résistance et s’adaptent parfaitement à tous les nouveaux antibiotiques. -L’action des antibiotiques sur les flores commensales entraîne la disparition des espèces sensibles et la sélection des bactéries résistantes présentes à l’état normal en très faible quantité. -Quant on cesse d’utiliser un antibiotique, le nombre de bactéries résistantes à l’antibiotique diminue. -La pression de sélection concerne autant les patients soignés par la médecine de ville que ceux traités dans les établissements hospitaliers. Diffusion clonale Elle se fait essentiellement par manuportage. La durée de portage des BMR peut être longue, 2 ans pour 1 SAMR et 6 mois pour les EBLSE. Ces 2 types de bactéries étant des indicateurs de qualité permettant d’évaluer la maîtrise de la diffusion des BMR. Programme de lutte Identifier les réservoirs par la surveillance des BMR. Mettre en place des barrières à la diffusion : isolement, décontamination, hygiène des mains, protocoles de soins, choix des antiseptiques, hygiène de l’environnement… Diminuer la pression de sélection (en collaboration avec le comité du médicament), en pratiquant le bon usage des antibiotiques . Conclusion La lutte contre les IN est un élément fondamental de la politique d’amélioration de la sécurité et de la qualité des soins de tout établissement de santé. Toutes les études réalisées en France dans le cadre des réseaux de surveillance montrent que les taux d’IN sont en diminution. Jamais la lutte n’a été aussi intense qu’aujourd’hui mais, ces diminutions sont souvent modestes. Il paraît nécessaire de différencier les infections nosocomiales évitables dont l’incidence devrait tendre vers zéro comme l’ISO chez un malade à faible risque (âge raisonnable, chirurgie courte et programmée, sans pathologie associée) des infections « endogènes » liées à la gravité de la maladie sous-jacente dont l’incidence ne pourra jamais être amenée à zéro voire augmentera. MERCI
