Pseudomonas aeruginosa

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Infections nosocomiales,
BMR, BHRe,
pression de sélection antibiotiques
Dr. Oana Dumitrescu
Faculté de Médecine « Lyon Sud Charles Mérieux »
[email protected]
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BMR et BHRe
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Les bactéries multi-résistantes (BMR):
définitions
• Entérobactérie résistante aux céphalosporines de 3
ème et 4 ème génération
– Mécanisme d’inactivation enzymatique
• BLSE = β-lactamase à spectre étendu
• Hypercase = céphalosporinase hyperproduite
• S. aureus résistant à la méticilline (SARM)
– Mécanisme de modification de la cible
• Par acquisition d’une PLP2a qui a une affinité moindre
pour les bêta-lactamines
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Les bactéries multi-résistantes (BMR): enjeux
• Infection à BMR = impasse thérapeutique
• Diffusion BMR favorisée par la pression de sélection
antibiotique (corrélation entre la prévalence de BMR
et la consommation antibiotique)
• Epidémies à BMR : transmission croisée entre les
patients au cours des soins
 Surveillance du portage de BMR dans certains
services à risque (réanimation)
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La recherche de BMR : pourquoi et comment
• Intérêt:
– Connaitre les porteurs asymptomatiques pour prendre de
mesures de précaution (préconisés par le service d’Hygiène)
– Dans certains cas (allogreffe) : connaitre les porteurs
asymptomatiques risque ++ translocation
• Prélèvements (recommandations SFHH):
– Ecouvillon rectal
• Recherche d’entérobactéries résistantes aux
céphalosporines de 3 ème génération
– Ecouvillon nasal et/ou plaies chroniques
• Recherche de SARM
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La recherche de BMR : quels moyens pour quels
résultats ?
• Recherchés sur milieu chromogène spécifique
SARM ou entérobactéries C3GR
• Réponse pour SARM :
– Positive après 18-24h d’incubation si
colonies d’aspect caractéristique
– Définitive (positive ou négative) à 48h
• Réponse pour entérobactéries C3GR :
– Définitive (positive ou négative) à 24 h
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Entérobactéries BMR : faut-il distinguer les deux
mécanismes ?
• Le mécanisme de transfert de résistance entre
différentes bactéries
– BLSE est le plus souvent plasmidique :
• Risque important de passage à un autre germe
• Nécessité d’un isolement du patient
– Hypercase est le plus souvent chromosomique
• Peu de risque de transmission
• Isolement non systématique
• Mais, il existe aussi des hypercases plasmidiques
 VIGILANCE!
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Les BHRe
• Bactéries hautement résistantes émergentes
– Entérocoques résistants aux glycopeptides (ERV/ERG)
– Entérobactéries productrices de carbapanémases
• BHRe quels enjeux ?
– Impasses thérapeutiques
– Epidémies par transmissions croisées
– Risque de transfert de résistances vers les SARM (ERV)
• Qui dépister?
– Rapatriement sanitaire
– ATCD d’hospitalisation à l’étranger dans l’année précédente
– Patient contact d’un cas « index »
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Entérobactéries productrices de carbapénémase
(EPC)
• Carbapénèmes:
– Imipénème, méropénème, doripénème et ertapénème.
– Β-lactamines de « secours » dans les infections à BMR
• Résistance aux carabapénèmes chez les
entérobactéries
– Défaut de perméabilité membranaire par altération des
porines (mécanisme non-transférable)
– Inactivation enzymatique par production de
carbapénemase (mécanisme plasmidique transférable)
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Entérocoques résistant à la vancomycine (ERV)
• Résistance acquise par un support génétique,
l’opéron van (le plus souvent vanA)
– modification de la cible des glycopeptides : le dipeptide
terminal D-Ala-D-Ala du précurseur du peptidoglycane ->
D-Lac-D-Ala
– Enterocoques faecium et plus rarement faecalis
• A ne pas confondre avec la résistance naturelle de
bas niveau aux glycopeptides (présence de l’opéron
chromosomique vanC)
– E.gallinarum, E. casseliflavus et E.flavescens
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Les enjeux particuliers des VRE
• Transfert de résistance vers S. aureus
– l’émergence des Staphylococcus aureus résistants à la
vancomycine (VRSA), par transmission du gène vanA
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VRSA : la résistance « vraie » aux glycopeptides
(médiée par VanA)
Vancomycine
Cible de la
D.AlaD.Lactatefaible affinité
Vancomycine
D.AlaD.AlaL.LysL.LysD.gluD.gluL.AlaL.AlaNAG - NAM - NAG - NAM – NAG – NAM - NAG – NAM L.AlaL.AlaD.gluD.gluD.Ala
D.Ala- GGGGG- L.LysD.Ala- GGGGG- L.LysD.AlaD.AlaL.LysL.LysD.LactateD.AlaD.gluD.gluL.AlaL.AlaNAG - NAM - NAG - NAM – NAG – NAM - NAG – NAM -
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Comment dépister les EPC et ERV ?
• Prélèvement : écouvillon rectal
• Moyens :
- Culture sur milieux spécifiques chromogénique (réponse
24H pour EPC et 48H pour ERV)
- Test rapide de biologie moléculaire : Cepheid (réponse 2H)
EPC
E. faecium
E. faecalis
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Conduite à tenir en cas de BHRe
• Gestion par l’Unité d’Hygiène
• Isolement contact, personnel dédié, cohorting
• Enquête autour du cas pour l’identification et le
dépistage des cas contact
• Levée de l’isolement si :
– 3 prélèvements négatifs à une semaine d’intervalle
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Pseudomonas aeruginosa et autres bacilles à
Gram négatif non-fermentants
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Pseudomonas aeruginosa
• Bacille à Gram négatif ≠ entérobactéries (ne fermente pas les
sucres : non-fermentant)
• Niche écologique : environnement (sol, eaux)
• Pathogène opportuniste humain
• Phénotype naturel de résistance aux antibiotiques
– péniA, céphalosporines
• Responsable d’infections (IU, respiratoires, sur matériel, postop, etc.), favorisées par
– Pression de sélection antibiotique
Infections
nosocomiales
– Gestes médicaux/ chirurgicaux (iatrogénie)
– Immunodépression générale (aplasie) ou locale (mucoviscidose)
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Autres bacilles à Gram négatif non-fermentants
•
•
•
•
•
Pseudomonas putida, flavescens, etc
Stenotrophomonas maltophilia
Sphingomonas paucimobilis
Achromobacter sp, Alcaligenes sp
Burkholderia cepacia, B. pseudomallei (agent bioterrorisme), B. mallei
• Germes environnement
• Peu adapté a la pathogénie humaine -> opportunistes en cas
d’immunodépression générale (aplasie) ou locale (mucoviscidose)
• Phénotypes naturels de résistance aux antibiotiques inhabituels :
– Résistance aux bêta-lactamines (surtout céphalosporines)
– Résistance aux aminosides
• A l’origine d’infections nosocomiales
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Dégâts collatéraux de l’antibiothérapie :
pression de sélection
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Dégâts collatéraux de l’antibiothérapie
• Impact sur la flore des patients (microbiote)
• Impact sur l’écologie de l’environnement (sélection
de souches multi-résistantes)
– BMR, BHR
– P. aeruginosa, autres BGN non-fermentants
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Microbiote intestinal (1)
• Ensemble des micro-organismes qui colonisent le tube digestif
humain
– 1 humain = 1014 bactéries dans tractus digestif (10 fois plus
que de cellules eucaryotes) : côlon +++
– Composition : un millier d’espèces/individu
• Firmicutes (Gram positif : Bifidobacterium, Lactobacillus,
Eubacterium, Clostridium) 28 à 62%
• Bacteroidetes (Anaérobies à Gram négatif, Bacteroides) 16 à 22%
• Proteobacteria (Entérobactéries) 0,5 à 5%
– Diversité interindividuelle
• Nourriture, âge, pays…
– Etude par séquençage haut débit
• absence de standardisation
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Microbiote intestinal (2)
• Rôles dans la digestion, métabolisme et régulation du
système immunitaire
• Dys-microbiote et pathologies associées
– Maladies inflammatoires tube digestif (MICI)
– Obésité, diabète
• Ecosystème complexe
– Diversité d’espèces bactériennes
– Résilience dépend de la diversité (stabilité = état sain)
– Interactions et réseaux entres les espèces (compétition ou
coopération)
– Interactions avec le système immunitaire de l’hôte
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Impact de l’antibiothérapie sur la flore digestive
• L’antibiothérapie à large spectre modifie la
composition du microbiote digestif :
– Anti-anaérobies : Augmentin, Tazocilline, FQ
– C3G
– Vancomycine
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Impact de l’antibiothérapie sur la flore digestive
• Appauvrissement des espèces « indigènes »
–  Lactobacillus, Eubacterium, Bifidobacterium
–  Entérobactéries (sélection des souches résistantes)
• Perturbation du microbiote
– Favorise l’implantation des espèces pathogènes
(Salmonella, Clostridium difficile)
– Favorise l’échange de matériel génétique (gène de
résistance et/ou virulence)
– Longue durée (plusieurs semaines, mois après l’arrêt du
traitement)
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Diarrhée post-antibiotique à C. difficile
• Diarrhée toxinique
– Toxine cytopathogène de type AB
– Répresseur tcdC
– Ribotype 027
• Antibiotiques mis en cause :
– C3G, FQ, ampicilline, clindamycine
• Incidence de la mortalité corrélée à l’âge des
patients
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Comment protéger le microbiote digestif
des agressions ?
• Les pro-biotiques
– OMS et FAO « micro-organismes vivants qui, lorsqu'ils sont ingérés en
quantité suffisante, exercent des effets positifs sur la santé, au-delà des
effets nutritionnels traditionnels »
– Micro-organismes vivants (souvent lyophilisés)
– Choix des souches (Lactobacillus, Bifidobacterium, Saccharomyces)
– Résistance à l'acidité gastrique et à la bile (persistance d’un inoculum
suffisant dans le tube digestif)
– Cures d'au moins 10 jours par mois
• Transplantation de microbiote fécal
– « La transplantation de microbiote fécal et son encadrement dans les
essais cliniques » ANSM mars 2014
http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/5e5e0101
8303790194275ded0e02353c.pdf
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Lien entre la consommation d’antibiotiques
et la résistance bactérienne
Enterobactéries et C3G
P. aeruginosa et Imipénème
Harbarth S et al, Clin Infect Dis 2001
Mulanovich VE et al, J Antimicrob Chemother 2010
Enterobactéries et FQ
Staphylococcus et Linézolide
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Ceftriaxone plus « efficace » pour la sélection de
BMR digestives
Relationship between ceftriaxone use and resistance to thirdgeneration cephalosporins among clinical strains of Enterobacter
cloacae
Muller et al, J Antimicrob Chemother 2004
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Actions correctives pour éviter l’émergence des BMR
• Bon usage des antibiotiques (hôpital et ville)
– Documentation bactériologie, désescalade à 72 heures, réévaluation
régulière et arrêt
– Efforts pour diminuer les antibiotiques large spectre (Pip/Tazo, FQ,
carbapénèmes, linézolide)
– Favoriser l’utilisation du céfotaxime > ceftriaxone
– Molécules d’épargne des carbapénèmes : témocilline, associations
ceftolozan/tazobactam, ceftazidime/avibactam
• Protection/ reconstitution du microbiote intestinal :
– Utilisation des pro-biotiques
– Transplantation fécale
• Mesures de dépistage, isolement, traitement des excreta des
patients porteurs de BMR et/ou BHRe
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