Formulaire de Dossier Médical - Admission et Traitement Hospitalier

MOTIF D’HOSPITALISATION :
ANTECEDENTS ET FACTEURS DE RISQUE :
MODE DE VIE ET AUTONOMIE ANTERIEURE :
TRAITEMENTS A L’ENTREE :
HISTOIRE DE LA MALADIE :
EXAMEN CLINIQUE A L’ENTREE :
EVOLUTION DANS LE SERVICE :
Sur le plan médical :
Sur le plan biologique :
Sur le plan cognitif :
Sur le plan nutritionnel :
Sur le plan cutané :
Sur le plan de l’autonomie :
Sur le plan social :
THERAPEUTIQUES MISES EN PLACE :
Transfusion oui non
BMR(SARM,BLSE)/BHRe+ oui non non concerné
Prise en charge d’escarres oui non non concerné
Pose d’un dispositif implantable oui non non concerné
AU TOTAL :
DEVENIR :
TRAITEMENTS ET CONSIGNES DE SORTIE :
Bien confraternellement.
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