Exploration TDM des membres inférieurs [Mode de compatibilité]

Exploration TDM des
membres inférieurs
Dr C. Hancart – Destée
Service de radiologie ostéo-articulaire, CHRU
de Lille
Mesures
Mesure de la torsion des MI
Mesure de la torsion des MI
• En TDM: mesures rapides, faciles et
reproductibles, indépendante de la
position des MI
• Intérêt dans la connaissance du siège du
vice architectural
• Étude globale des MI en entier
• Siège et mesure des troubles de torsion
angle correctif
Torsion du fémur et position du membre
Rétrotorsion : marche en RE
Torsion normale 10°
Antétorsion : marche en RI
Marche en rotation interne par antétorsion
fémorale excessive
Mesure de la torsion des MI
• Mesure de:
– Antéversion du col fémoral
– Torsion du squelette jambier
Mesure de la torsion des MI
• Contention si nécessaire (enfant)
• Positionnement:
–
–
–
–
Décubitus dorsal, centré
Genoux en extension
Pieds en légère RI (15-20°)
MI symétriques (- de coupes)
• Scout pour fémurs et tibias (1 cm au dessus des
cotyles jusque 1 cm ss interligne fémoro-tibial et
1 cm ss interligne fémorotibial jusque 1 cm sous
interligne tibio-tarsien)
Mesure de la torsion des MI
Mesure de la torsion des MI
• Positionnement des coupes:
– Pile de coupes fémorales supérieures du centre de la
tête à la base du col (3 à 5)
– 1 coupe par le plan bicondylien postérieur
– 1 ou 2 coupes passant par extrémité sup du tibia
(dans interligne tibio-fibulaire)
– 1 ou 2 coupes passant par l’interligne tibio-tarsien (bd
sup du talus et 2 malléoles)
• Ne relever le malade que si on est assuré de la
bonne qualité des acquisitions
Mesure de la torsion des MI
Mesure de la torsion des MI
• Paramètres techniques:
– Séquentiel
– Coupes de 0.5 cm
– Coupes jointives (addition des coupes)
– Champ large
– Matrice HD
– Filtre osseux
Mesure de la torsion des MI
• Travail à la console:
– Fenêtrage osseux (300 à 400 sur 1200 à
1500 UH)
– Détermination de l’axe du col: angle entre
le col et le plan bicondylien postérieur. Pour
axe du col: addition des images et faire une
moyenne (1 par le centre de tête + 2 par le
col). Angle mesuré est l’angle d’antéversion
du col fémoral.
Valeur normale: 10-15°
Mesure de la torsion des MI
Antéversion du col fémoral:
• Superposition de 4 coupes TDM:
– Centre de la tête fémorale
– Centre du col fémoral
– Partie inférieure du col
– Condyles fémoraux
Axe du col fémoral
Plan bicondylien
postérieur
Bi c
Mesure de la torsion des MI
• A savoir:
– la mesure de l’antéversion du col fémoral
varie avec l’âge
– Pas de mesure valable avant 3 ans
– Limites: grandes déformations osseuses type
hyper coxa valga
Mesure de la torsion des MI
• Travail à la console:
– Torsion du squelette jambier: mesure de
l’angle entre les axes frontaux des extrémités
sup et inf du tibia. Axe entre ligne tangente au
bord post du tibia sup et axe bimalléolaire.
Valeur normale entre 18 et 25 °
– A savoir:
• La mesure n’est pas fixée à la naissance (la RE
apparaît progressivement)
• Mesure peu fiable lors de grosses déformations
tibiales gênant la prise des repères
Bi m
Mesure de la torsion des MI
• Temps, méthode, rigueur
• Immobilisation +++
Mesures
Antéversion du cotyle
Antéversion du cotyle
• Mesure sur une coupe passant par le
centre de la tête fémorale
• Ligne joignant les bords ant et post du
cotyle
• Angle entre cette ligne et le plan sagittal:
perpendiculaire à la ligne joignant les 2
épines sciatiques
• Normes: 15 – 25 °
Antéversion du cotyle
• Positionnement:
– Décubitus dorsal, centré
– Genoux en extension
– Pieds en légère RI (15-20°)
– MI symétriques
– Scout sur le bassin
Antéversion du cotyle
• Positionnement des coupes
• Paramètres techniques
– Séquentiel
– Epaisses, jointives
– Champ large
– Matrice HD
– Filtre osseux
Mesures
« Le protocole trochlée »
TAGT, saillie de la trochlée, pente de
la trochlée, bascule de la patella
Indication de ces mesures
• Syndrome instabilité rotulienne subjectif
ou objectif
• Problèmes anatomiques:
– Dysplasie de trochlée: trochlée trop peu
creusée
– Insertion distale du tendon patellaire trop
externe
– Patella alta
Protocole trochlée
• Arthrographie en salle puis retour au scanner
• Installation:
– Décubitus dorsal, genoux 10-15° de flexion
– Talons joints
• Topogramme de profil, 10 cm sur le fémur et 8
cm sur le tibia
• Paramètres:
– Acquisition mm
– 140 kV, 150 mAs
– Filtre osseux
Protocole trochlée
• Reconstructions 3 plans:
– Cpes sag: perpendiculaires au plan
bicondylien post et à l’axe du fût diaphysaire
– Cpes axiales perpendiculaires au plan de la
corticale antérieure du fémur et à l’axe du fût
diaphysaire
– Cpes frontales parallèle au plan de la
corticale ant du fémur et perpendiculaire au
plan bicondylien post
RECONSTRUCTIONS : 3 plans
•AXIAL
•1 film (24 coupes)
•SAGITTAL
•2 films (48 coupes)
•CORONAL
•1 film (24 coupes)
•AXIAL
•SAGITTAL
•CORONAL
Protocole trochlée
• Réalisation des différentes mesures:
– Saillie de la trochlée
– Pente de la trochlée
– Bascule latérale de la patella
– TAGT
Saillie de la trochlée
• À partir de la coupe
axiale où l’échancrure
intercondylienne à
une forme d’arche
romane, choisir la
coupe sagittale
passant par la
gouttière trochléenne
Saillie de la trochlée
radio
scanner
Coupe sag passant par l’échancrure
Saillie de la trochlée
• Sur cette coupe, mesure de la distance d
correspondant à la distance entre le point
le plus antérieur du condyle et la tangence
à la corticale antérieure du fémur
Pente de la trochlée
• Angle entre la plan bicondylien postérieur et la
facette latérale de la trochlée (normal entre 10 et
30°)
• Cet angle est mesuré à 3 niveaux différents:
– À l’arche romane
– Au sommet de la trochlée (où on voit encore du
cartilage)
– À la sus-trochlée (coupe arbitrairement choisie 7 mm
au dessus de la précédente)
Pente latérale aux trois niveaux
Coupe à l’arche romane
Coupe au sommet
Coupe à la sus trochlée
Bascule latérale de la patella
• Superposition de 2 coupes:
– Plan bicondylien post
– Axe de la patella (là où elle est le plus large
transversalement)
– Valeur normale: 10 à 20°
Bascule latérale de la patella
Mesure de la TAGT
• Distance transversale séparant la
tubérosité tibiale antérieure (TTA) et la
gorge de la trochlée (GT)
• Permet d’apprécier le valgus de l’appareil
extenseur
Mesure de la TAGT
• Détermination des bonnes coupes:
– La bonne coupe de la TTA voit le tendon
patellaire s’insérer sur la TTA. La coupe est
trop haute si on voit de la graisse en arrière
du tendon, trop basse si on ne voit pas
correctement l’insertion tendineuse sur la
TTA.
Mesure de la TAGT
• Détermination des bonnes coupes:
– Bonne coupe de la GT passe par son tiers
sup là où le fond de l’échancrure
intercondylienne est arrondi en « arche
romane ». La coupe est trop haute si la
trochlée n’est pas formée, trop basse si
l’échancrure est de forme gothique.
Mesure de la TAGT
Mesure de la TAGT
• Mesure de la TAGT:
– Addition des bonnes coupes
– Mesure de la distance entre les
perpendiculaires au plan bicondylien
postérieur, passant l’une par le fond de la
trochlée, l’autre par le sommet de la TTA
– Valeur normale inférieure à 20 mm
Mesure de la TAGT
• Cas particuliers:
– si le milieu du tendon patellaire ne correspond
pas au sommet de la TTA, donner 2 mesures
(TAGT et tendon-GT)
– Si dysplasie de trochlée, le sommet de la
trochlée est peu creusé et donc la GT est
difficile à individualiser, on prendra donc une
coupe un peu plus basse (mais majoration de
la mesure)
TA-GT
Importance d’une position pas trop
latérale de la TTA
Intérêt des mesures
– TAGT > 20mm: médialisation de
la TTA.
– Dysplasie de trochlée:
trochléoplastie
– Index rotulien > 1,2: abaissement
de la TTA
– Bascule rotulienne > 20°: plastie
du vaste interne.
>>> efficacité +++ (1% récidive de
luxation)
Mesures dans le cadre d’un
conflit fémoro-acétabulaire
Un conflit fémoro-acétabulaire?
• Conflit dynamique entre la jonction
cervico-céphalique du fémur et le rebord
acétabulaire antérieur
• Entraine une arthrose précoce et des
lésions du labrum
• Sportifs (arts martiaux, foot, rugby, danse)
• Douleur lors de l’abduction, la flexion et la
rotation médiale
Conflit fémoro-acétabulaire
• RX: incidence de Dunn
• TDM mesure de l’offset cervicocéphalique
(diminué) et de l’angle de Notzli
(augmenté) en cas de conflit fémoroacétabulaire par effet came
• Mesure de antéversion de l’acétabulum
(rétroversion acétabulaire en cas de
conflit par effet tenaille) si demandé. Dans
ce cas, FOV plus grand.
Offset cervico céphalique
• Se mettre en coupe
« axiale oblique »
dans l’axe du col
Offset cervico céphalique
• Se mettre en coupe
« axiale oblique » dans
l’axe du col
• Tracer une ligne passant
par le milieu de la tête et
du col
• Tracer une ligne parallèle
à la précédente tangente
à la corticale antérieure
du col
• Tracer une dernière ligne
parallèle aux précédentes
tangente à la corticale
antérieure de la tête
Offset cervico céphalique
• Mesurer les distances
a
et b
• Faire le rapport a/b
• Si ce rapport est
inférieur à 0,8 il est
pathologique
Angle de Notzli (angle alpha)
• Se mettre en coupe
« axiale oblique »
dans l’axe du col
Angle de Notzli (angle alpha)
• Tracer une ligne joignant
le centre de la tête et du
col
• Tracer une ligne joignant
le centre de la tête
fémorale et la jonction
cervico-céphalique
• L’angle compris entre ces
2 lignes correspond à
l’angle de Notzli
• Si cet angle est supérieur
à 50°, il est pathologique
Mesures
Cas particulier des prothèses
totales de hanche
Prothèses totales de hanche
• Quand proposer une mesure de la position
des implants?
• Quand luxation postérieure de la prothèse:
cupule cotyloïdienne rétroversée?
Prothèses totales de hanche
• Antéversion optimale de la cupule se situe
entre 10 et 30 °
• Le décubitus dorsal diminue la
rétroversion du bassin et donc
l’antéversion acétabulaire
• Simulation d’un examen TDM en
orthostatisme ce qui améliore de 30% les
malpositions des cupules
Prothèses totales de hanche
• 2 temps:
– Radiographie du bassin de profil strict en
charge: mesure de la version pelvienne
Angle entre la verticale et une ligne
joignant le milieu du plateau sacré au
centre des têtes fémorales (axe pelvien)
Prothèses totales de hanche
– TDM:
• Installation du patient le plus à plat possible, crêtes
iliaques au même niveau (vérifier sur mode radio
de F)
• Les plans de coupe:
– Centre de la tête fémorale (plan A)
– Point le plus bas de la partie rectiligne du bord latéral de
la tige (plan B)
– Condyles fémoraux du même membre inférieur (plan C)
– Réaliser une courte hélice depuis le sommet de
l’acetabulum jusqu’à la base du col pour être sûr de
passer par les épines ischiatiques
Addition des coupes passant par :
- le centre de la tête fémorale prothétique
- le col fémoral prothétique
Axe de la pièce
prothétique
- le plan bi-condylien
ANTEVERSION (OU RETROVERSION)
DE LA PIECE FEMORALE (entre 10 et 20°)
A
B
C
Prothèses totales de hanche
– Recentrer ss remettre à zéro
– Réaliser un mode radio de profil en vérifiant que les
échancrures ischiatiques se superposent
– Sur ce cliché tracer la droite joignant le centre de
l’acetabulum au milieu du plateau sup du sacrum
– Tracer un plan de coupe perpendiculaire à cette droite et
réaliser la coupe passant par le centre de la tête
fémorale (plan D)
– Incliner le plan D d’un angle correspondant à la version
pelvienne mesurée sur le cliché de profil debout en
abaissant vers les pieds le bord ant de ce plan de coupe.
Réaliser la cpe ainsi positionnée passant par le centre de
la tête (plan E)
– Libérer le patient
Axe pelvien et version pelvienne
Cliché de profil strict en charge
version pelvienne : 10°
Axe pelvien TDM
Prothèses totales de hanche
• Les mesures:
– Antéversion du col fémoral:
• Fusion des plans A, B, et C
• Axe entre la ligne tête-col et le plan bicondylien postérieur
– Mesure de l’antéversion de l’acétabulum:
• Trouver la ligne bi-ischiatique sur la spirale et tracer sa
perpendiculaire
• Reporter cette dernière successivement sur les plans A, D, E
• Réaliser une mesure d’antéversion de l’acetabulum sur
chacun des plans
• On obtient successivement une antéversion classique,
anatomique et fonctionnelle
Mesure par rapport au plan traditionnel,
orthogonal au plan de la table :
ANTEVERSION CLASSIQUE
(plan A)
Mesure par rapport au plan orthogonal à
l’axe pelvien :
ANTEVERSION ANATOMIQUE
(Plan D)
Mesure par rapport au plan orthogonal à
l’axe pelvien et corrigé selon la version
pelvienne (mesuré préalablement sur le cliché de
profil en charge) :
ANTEVERSION FONCTIONNELLE
(plan E)
TDM bassin/hanche
Indications
• Traumatismes:
– Bilan lésionnel précis
• Pathologie tumorale (métastases,
myélome, lésion osseuse indéterminée)
– Caractérisation tumorale, nombre et siège
des lésions, évaluation du risque fracturaire
• Hanche: pathologie dégénérative,
traumatique, ostéonécrose (évaluation du
stock osseux)
Protocole
• Préparation:
–
–
–
–
Accueil
Déshabiller le patient, enlever objets métalliques
Abs de CI
Imagerie ant?
• Installation du patient:
–
–
–
–
–
Décubitus dorsal, hanches au même niveau
Position pieds en premier
Bras au dessus de la tête
Pieds en légère RI (sacs de sable)
Centrage au niveau des crêtes, à mi-épaisseur
• Réalisation de l’examen:
– Topogramme:
• De face
– Coupes allant de l’aile iliaque jusqu’à l’ischion
– Spirale millimétrique
– Reconstructions os et mou
– Films ou CD: 3 plans os et axial mou
Scanner des articulations
sacro-iliaques
Indications
•
•
•
•
Pathologie dégénérative
Pathologie inflammatoire (SPA, pso, FLR)
Pathologie infectieuse
Autres: hyperparathyroidie, ostéose iliaque
condensante, fracture de fatigue
• Lecture plus simple que les RX standards
Protocole
• Préparation:
–
–
–
–
Déshabiller le patient
Enlever objets métalliques
Abs de grossesse
Imagerie ant?
• Installation du patient:
–
–
–
–
Décubitus dorsal, bras au dessus de la tête
Position pieds en premier
Pieds en légère RI (sacs de sable)
Centrage au niveau des crêtes iliaques à miépaisseur
• Réalisation de l’examen:
– Renseignements patient, identité médecin
– Topogramme:
• de face
–
–
–
–
–
Coupes centrées sur les articulations sacro-iliaques
Spirale millimétrique
Respiration libre, ne pas bouger
Reconstructions os et mou
Films ou CD: axial et coronal os, axial mou (prendre
l’axe du sacrum)
Résultats
• Remaniements dégénératifs:
–
–
–
–
–
Pincement focal
Géodes sous chondrales
Parfois érosions bien limitées
Sclérose sous chondrale
Prédominance antérieure, bilatéral
• Sacro-iliite inflammatoire:
–
–
–
–
–
Pseudo-élargissement de l’interligne ou pincement diffus
Érosions nombreuses
Prédominance à la partie inférieure (pied)
Puis densification et ankylose
bilatéral
Résultats
• Sacro-iliite infectieuse:
–
–
–
–
Érosions
Pincement interligne
Atteinte des parties molles
Unilatéral
• Ostéose iliaque condensante:
– Terrain
– Condensation homogène triangulaire
– Partie antérieure et moyenne
• Fracture de fatigue:
– Solutions de continuité fines parfois non vues (début: TDM
normal) et/ou densification linéaires (cal osseux)
– Distribution stéréotypée en H
Quel est votre diagnostic?
Spondylarthrite ankylosante
TDM de la cheville et du pied
Indications
•
•
•
•
•
Pathologie traumatique
Lésions tumorales
Lésions infectieuses et arthropathies
Exploration des parties molles
Post-op (arthrodèse)
Protocole
• Préparation:
–
–
–
–
Accueil
Déshabiller le patient
Abs de CI
Imagerie ant?
• Installation du patient:
–
–
–
–
Décubitus dorsal
Position pieds en premier
Bras au dessus de la tête
Hallux au zénith, cheville à 90° (ou autre si pb)
• Réalisation de l’examen:
– Topogramme de profil
– Spirale mm
– Au dessus articulation tibio-fibulaire inf jusque
? (fonction de la pathologie)
– Reconstructions 3 plans os et axial mou
• Arthropathie à PPCD
Synostose calcanéo-naviculaire
• Synostose talocalcanéenne