Le bilan préopératoire du cancer bronchique

Série « Considérations chirurgicales pour le pneumologue »
Coordonnée par V. Ninane et G. Decker
Le bilan préopératoire du cancer bronchique
Le point de vue du chirurgien
G. Decker1, 2, P. De Leyn2
Résumé
1
2
Département de Chirurgie Thoracique, Groupe Thorax, Centre
Hospitalier Luxembourg, Luxembourg.
Department de Chirurgie Thoracique, Hôpitaux universitaire de
Leuven, Leuven, Belgique.
Correspondance : G. Decker
Groupe Thorax - Chirurgie thoracique, Centre Hospitalier
Luxembourg, 4, rue E. Barblé, L-1210 Luxembourg.
[email protected]
Réception version princeps à la Revue : 25.01.2005.
Retour aux auteurs pour révision : 25.02.2005.
Réception 1ère version revisée : 11.04.2005.
Acceptation définitive : 18.04.2005.
Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 635-50
Doi : 10.1019/200530066
Introduction Le pronostic global du cancer bronchique non-àpetites-cellules (CBNPC) reste mauvais à cause d’une découverte
souvent tardive et de la comorbidité associée pouvant empêcher
un traitement optimal du cancer. La résection chirurgicale reste le
meilleur traitement curatif des stades limités.
État des connaissances Le bilan préopératoire doit déterminer
si l’extension tumorale permet une résection complète et si l’état
physiologique du patient lui permet de supporter l’intervention
curative requise. Le but ultime étant d’améliorer le pronostic à
5 ans, en cas d’inopérabilité initiale, le bilan doit déterminer si un
traitement oncologique préopératoire peut rendre une tumeur
avancée opérable (p.ex. stade IIIA) ou si une préparation ciblée
peut amener le patient à pouvoir supporter une intervention initialement jugée trop risquée.
La rapide évolution des moyens techniques disponibles pour le
bilan requiert une mise en question continue des « guides de
bonne pratique ». L’imagerie par tomographie à émission de positrons a considérablement augmenté la précision du bilan radiologique classique. Néanmoins le bilan par imagerie seule reste
imprécis au point de toujours nécessiter des examens invasifs
pour prouver histologiquement le stade clinique du CBNPC. Les
techniques de stadification invasive du médiastin évoluent rapidement et gagnent en précision tout en diminuant d’invasivité. La
médiastinoscopie agrémentée de technologies vidéo modernes,
les ponctions endoscopiques guidées par échographie et la thoracoscopie sont des techniques invasives plus complémentaires
que concurrentielles.
Le bilan fonctionnel doit estimer le risque opératoire de la résection pulmonaire envisagée, identifier des actions ciblées pouvant
diminuer ce risque ou en l’absence de telles actions orienter vers
des techniques chirurgicales moins invasives mais moins bien
validées, voire vers des thérapies palliatives. Quand le risque opératoire ne peut être diminué, son estimation précise permet au
moins au patient de décider si son risque lui semble acceptable
par rapport à ses chances de guérison.
Perspectives et conclusions Le bilan préopératoire du futur devra
mieux reconnaître les atteintes micro-métastatiques du CBNPC afin
d’améliorer le choix des thérapies inductives et adjuvantes. L’usage
croissant de chimiothérapies d’induction avant résection chirurgicale ne fait qu’augmenter l’importance d’un bilan détaillé pour la
sélection des patients comme pour l’évaluation des résultats.
Mots-clés : Cancer bronchique • Stadification • Bilan • Chirurgie.
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G. Decker, P. De Leyn
Introduction
The pre-operative assessment of bronchial
carcinoma. The surgeon’s viewpoint
G. Decker, P. De Leyn
Summary
Introduction The overall prognosis of non-small cell carcinoma
of the bronchus (NSCLC) remains poor on account of frequently
late diagnosis and associated co-morbidity preventing the optimal treatment of the tumour. Surgical resection remains the best
curative treatment for limited stage disease.
State of the art The pre-operative assessment should determine whether the extent of the tumour permits complete resection and whether the physiological state of the patient would
tolerate the curative resection required. The ultimate goal is to
improve 5-year survival. In the case of initial inoperability the
assessment should determine whether pre-operative oncological treatment might make an advanced tumour operable
(e.g. stage IIIA), or whether targeted medical treatment might
improve the patient sufficiently to tolerate an intervention initially judged too risky.
The rapid development of the technical modalities available for
the assessment requires a continuous review of the current
practice guidelines. Positron emission tomography has considerably augmented the accuracy of classical radiological
assessment. Nevertheless staging by imaging alone remains
imprecise to the extent that invasive examinations are still necessary to provide histological proof of the clinical stage of
NSCLC. The techniques for assessing mediastinal invasion are
developing rapidly and becoming more accurate and less invasive. Mediastinoscopy enhanced by modern video technology,
ultrasound guided endoscopic biopsies and thoracoscopy are
complimentary rather than competing techniques.
The functional assessment should estimate the operative risk of
the proposed pulmonary resection, identify the targeted actions
aimed at reducing this risk or, in the absence of such actions,
suggest less invasive but less well validated surgical techniques
or even palliative treatments. When the operative risk cannot be
reduced its precise estimation at least allows the patient to
decide whether the risk seems acceptable in relation to the
chances of a cure.
Viewpoint and conclusions In the future the pre-operative
assessment of NSCLC should improve the detection of micrometastases in order to optimise the choice of induction and adjuvent therapies. The increasing use of induction chemotherapy
before surgical resection can only increase the importance of a
detailed assessment for the selection of patients and the evaluation of results.
Key-words: Cancer bronchique • Stadification • Bilan • Chirurgie.
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Moins d’un patient sur trois présente un cancer bronchique non-à-petites cellules (CBNPC) complètement
« réséquable ». Le bilan est fondamental car il détermine à la
fois le degré d’extension de la tumeur qui permet d’identifier
ce sous-groupe de même que l’aptitude physiologique du
patient à subir l’intervention chirurgicale. Malgré des progrès
constants, l’imprécision du bilan moderne d’extension
demeure toutefois telle que la chirurgie ne guérit qu’un
patient opéré sur deux. Au total, 13 à 15 % seulement des
patients atteints d’un cancer bronchique sont en vie au terme
de 5 ans [1-3].
Il n’y a pas de bilan de référence et ceci est notamment
illustré par le grand nombre de guidelines ou « guides de
bonne pratique » en matière de bilan préopératoire du
CBNPC, jusqu’à 51 recensés dans une récente revue de la littérature [4]. Leur nombre et les divergences entre ces « guides
de bonne pratique » témoignent de la complexité d’un sujet
en évolution permanente. Au terme d’une analyse critique
utilisant des critères objectifs et validés, Harpole et coll. [4]
concluaient que la plupart sont d’un niveau scientifique faible
et sont souvent basés sur des pratiques corporatistes ou habitudes des sociétés scientifiques. Seuls 19 (37 %) de ces
« guides de bonne pratique » semblaient recommandables [4].
En outre, ces recommandations sont difficilement généralisables en raison des disparités de pratiques médicales et des différences dans les conditions socio-économiques et
géographiques qui régulent l’accès aux examens médicaux.
Dans cet article, notre ambition comme chirurgiens thoraciques est simplement de discuter les aspects du bilan préopératoire qui pourraient augmenter les chances de succès
d’une intervention chirurgicale à visée curative du CBNPC.
Principes généraux du bilan préopératoire
Le bilan oncologique doit évaluer la réséquabilité, c’està-dire exclure toute chirurgie dépassée par le stade tumoral,
tout en évitant une surévaluation qui priverait le patient de
son unique espoir de guérison. Malgré des progrès constants
(imagerie, tomographie par émission de positrons (TEP-scan),
endoscopie diagnostique et interventionnelle…), les modalités
diagnostiques restent assez imprécises et doivent souvent être
complétées par des techniques invasives de staging.
Le bilan fonctionnel doit estimer l’opérabilité, c’est-àdire la faisabilité et le risque opératoire liés à la résection envisagée. Les risques étant rarement réversibles et la comorbidité
cardio-respiratoire étant souvent importante, le bilan fonctionnel servira également à informer le patient de son risque
pour qu’il puisse lui-même participer à la décision opératoire
de la façon la plus « éclairée » possible.
Ces deux bilans se déroulent souvent parallèlement
mais sont également liés : une certitude d’inopérabilité ou
d’irréséquabilité pourra conduire à annuler des examens
Le bilan préopératoire du cancer bronchique
complémentaires. Une programmation logique des examens,
selon une séquence ou un algorithme précis est certainement
souhaitable mais perturbée par les contraintes économiques,
organisationnelles et d’accessibilité. Il serait par exemple logique, chez le patient asymptomatique sur le plan neurologique de ne réaliser la TDM cérébrale qu’au terme du bilan,
lorsque d’autres sites métastatiques plus fréquents ont été
exclus. Effectivement, seuls 3 % de ces patients ont une
TDM cérébrale positive. Certains suggèrent dès lors de ne
réaliser une TDM cérébrale qu’en préopératoire immédiat et
de préférence la nuit (appareil inutilisé) [5] mais sur le plan
logistique, cette séquence est souvent impossible. L’abord
séquentiel qui tient compte des résultats avant de poursuivre
la séquence est également peu pratique avec des délais qui
peuvent devenir inacceptables d’un point de vue psychologique et oncologique.
La preuve histologique de malignité
d’une tumeur pulmonaire
Le plus souvent, la voie d’abord diagnostique histologique est endobronchique : biopsies directes d’une tumeur centrale ou, dans le cadre de tumeurs périphériques,
prélèvements endoscopiques guidés sous contrôle radiologique. Pour les tumeurs avancées, la preuve de malignité peut
être obtenue au niveau de ganglions distants (par exemple
supra-claviculaires) ou de métastases (ponction-biopsie hépatique, ponction médullaire, biopsie de métastase souscutanée, biopsie osseuse…) confirmant en même temps l’inopérabilité. Parfois c’est au niveau d’un site d’atteinte ganglionnaire médiastinal N2 voire N3 que la malignité est prouvée
avec, ici également, des implications en terme de staging et de
traitement. En dehors de la médiastinoscopie classique, des
techniques alternatives moins invasives, associées à un rendement et un coût intéressant, ont été développées (ponction
ganglionnaire transbronchique guidée ou non par voie échographique, ponction ganglionnaire par écho-endoscopie
trans-oesophagienne, ponction trans-thoracique guidée par
tomodensitométrie) et leur choix respectif fait intervenir la
localisation des ganglions et surtout, l’accessibilité à la technique et l’expertise locale [6]. Parfois, en particulier pour des
tumeurs périphériques, aucune preuve histologique n’est
obtenue. Si le risque opératoire est acceptable et la probabilité
de malignité très élevée, aucune preuve histologique n’est
requise avant l’opération [6, 7] qui débute par une résection
atypique (« résection en coin »), idéalement par voie thoracoscopique associée à un examen histologique extemporané,
avant de procéder à une résection anatomique plus complexe.
Dans ce scénario, une biopsie trans-thoracique sous tomodensitométrie est peu utile car, en surplus des risques faibles
mais réels (pneumothorax, hémorragie, ensemencement pleural…), l’existence de faux résultats négatifs n’empêche pas le
geste chirurgical subséquent. La bonne indication d’une
ponction-biopsie trans-thoracique est donc le patient ayant
un risque clinique (théorique) modéré de malignité et chez
qui une ponction négative aboutira à une attitude expectative,
voire le patient inopérable ou celui refusant formellement un
geste chirurgical et chez qui la preuve histologique de malignité permettra d’initier un traitement systémique ou une
radiothérapie [6].
Le bilan d’extension de la tumeur
Le bilan d’extension tumorale aboutit à la stadification
clinique de la tumeur qui s’appuie sur le système TNM
promu par Mountain et Dresler [8]. Les ganglions médiastinaux y sont classés en s’appuyant sur la cartographie ganglionnaire adoptée par l’Union Internationale Contre le Cancer et
l’American Joint Committe on Cancer, basée sur les travaux de
Naruke et coll. [9]. Actuellement la version 2002 du système
TNM-UICC est utilisée et se base sur le pronostic des différents stades cliniques [10]. Du point de vue chirurgical, le
souci est de séparer le groupe de patients pouvant profiter
d’un traitement chirurgical à visée curative (stades IA à IIB),
de ceux (IIIB et IV) pour qui une intervention n’apporte pas
de chance de guérison. Entre ces deux extrêmes, le stade IIIA
(atteinte ganglionnaire médiastinale ipsilatérale) regroupe des
patients généralement considérés comme initialement inopérables mais pour lesquels une résection complète précédée
d’une chimiothérapie d’induction (ou « néo-adjuvante »)
semble offrir les meilleures chances de guérison, du moins en
cas de réponse favorable à la chimiothérapie [11-13]. Dans
cette stratégie thérapeutique, dominante actuellement, il est
d’abord indispensable d’établir de façon fiable (et donc par
prélèvements histologiques) l’existence d’une telle atteinte
ganglionnaire médiastinale. Ceci ne serait pas le cas si le
meilleur traitement du stade IIIA était la chirurgie primaire.
Dans cette dernière hypothèse, la question se ramènerait à
déterminer la possibilité de réséquer complètement la tumeur
et ses voies de drainage (résection dite R0) et à exclure une
atteinte des ganglions contralatéraux par rapport à la tumeur
(stade IIIB). En conséquence et tant qu’il n’y aura pas de standard universellement valable pour l’indication chirurgicale, il
ne peut pas y avoir de bilan standard qui serait recommandable et applicable partout. C’est dans cet esprit que devra être
lu tout ce qui va suivre.
Le bilan d’extension comprend une anamnèse approfondie et un examen clinique complet suivi d’une série
d’examens complémentaires biologiques, endoscopiques,
radiologiques et scintigraphiques qui seront discutés successivement. Certains examens complémentaires sont réalisés systématiquement, d’autres sont réalisés pour répondre à des
questions précises. La chirurgie représentant virtuellement le
seul traitement curatif, aucun malade ne devrait être récusé
d’une résection chirurgicale sans preuve histologique de
malignité des adénopathies médiastinales ou de la métastase
à distance qui contre-indiquerait une résection de la tumeur
primitive.
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G. Decker, P. De Leyn
L’anamnèse et l’examen clinique
Chez plus de 90 % des patients, des symptômes mènent
au diagnostic [3]. Ils sont malheureusement tardifs, à un stade
où la tumeur souvent n’est plus réséquable. Ainsi chez deux
tiers des patients les symptômes sont ceux de la maladie
métastatique [3]. Le pronostic à 5 ans serait par conséquent
meilleur pour les patients asymptomatiques [3, 7].
L’examen clinique du chirurgien thoracique se focalisera
surtout sur les signes qui peuvent influencer le geste et/ou le
risque chirurgical voire suggérer l’irrésécabilité :
– les signes d’un syndrome cave supérieur ou d’une tamponnade péricardique évoquent un stade cT4, généralement non
résécable ;
– la raucité de voix fait suspecter un envahissement du nerf récurrent laryngé. À gauche, ceci peut être la conséquence d’un
envahissement du nerf vague (nerf X crânien) par la tumeur
(cT4), d’un envahissement de l’anse du nerf récurrent au niveau de la fenêtre aorto-pulmonaire (d’origine ganglionnaire
ou plus rarement par la tumeur), ou de l’envahissement récurrentiel dans son trajet ascendant par des ganglions métastatiques (cN2 si tumeur ipsilatérale). À droite, le nerf récurrent
peut être envahi par une tumeur de l’apex pulmonaire à développement antérieur (cT4). Quand il s’agit d’un envahissement tumoral direct, ces tumeurs restent souvent réséquables,
au prix d’un risque majoré suite aux risques postopératoires de
fausses déglutitions et à une toux moins efficace ;
– le syndrome de Claude-Bernard-Horner est souvent révélateur d’une tumeur de l’apex pulmonaire envahissant le ganglion stellaire ipsilatéral ;
– une dyspnée récente peut révéler une paralysie phrénique
(cT3) ou une tumeur obstruant une bronche lobaire (cT2) ou
souche (cT3 ou 4 selon l’extension proximale) ;
– la douleur thoracique pariétale localisée fera suspecter un envahissement pariétal (cT3) qui, localisé au niveau de l’apex
thoracique, pourra s’accompagner de douleurs radiculaires
(fréquemment dans le territoire C8 ou D1) ou d’une atrophie
musculaire (tumeur de Pancoast) signant un stade cT4 ;
– la dysphagie pourra être provoquée par un envahissement
œsophagien direct (cT4) d’une tumeur lobaire inférieure ou
par des adénopathies médiastinales (cN2) ;
– des signes ou symptômes neurologiques d’apparition récente
suggèrent la présence de métastases cérébrales. Le cancer bronchique est la première cause de cancer métastatique se révélant
par une métastase cérébrale symptomatique (70 % des cas)
[14]. L’existence de ces signes ou symptômes impose un bilan
radiologique du système nerveux central (SNC) [15] ;
– la découverte d’adénopathies supra-claviculaires (cN3) ou de
métastases sous-cutanées ou musculaires (cM) et leur confirmation histologique écartent définitivement le patient d’une
exérèse chirurgicale ;
– des douleurs osseuses focales et récentes indiquent une haute
probabilité de métastases osseuse et représentent une indication formelle de scintigraphie osseuse (et/ou PET-scan) [15] ;
– l’atteinte métastatique abdominale (foie, surrénales…) n’est
que peu accessible à l’évaluation clinique ;
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– les syndromes paranéoplasiques intéressent moins le chirurgien dans le sens qu’ils ne contre-indiquent pas une chirurgie
à visée curative. La correction des troubles métaboliques associés est importante pour diminuer les complications postopératoires.
Le bilan d’extension loco-régional
La radiographie de thorax conventionnelle est souvent le
point de départ d’un bilan oncologique mais son pouvoir de
stadification est limité. Le meilleur rendement de la tomodensitométrie thoracique (TDM) en fait une partie indispensable du bilan, comme l’endoscopie ; elle permet également
de planifier l’étendue de la résection parenchymateuse [7, 16,
17] et l’ajout de quelques coupes au niveau de l’abdomen
supérieur permet également d’exclure la plupart des métastases hépatiques ou surrénaliennes. L’IRM est considéré comme
n’apportant aucune précision supplémentaire [16, 17]. Elle
reste utile pour étudier des plans de clivage éventuels entre des
tumeurs de l’apex pulmonaire (Pancoast) et les vaisseaux,
structures nerveuses et osseuses.
Le recours systématique à la TDM est relativement
récent : selon une enquête réalisée en 1990 auprès des chirurgiens thoraciques anglo-saxons, 44 % d’entre eux (totalisant
43 % de toutes les résections pulmonaires en Grande-Bretagne) opéraient sans TDM thoracique préopératoire [18], ce
qui explique les taux inacceptables de thoracotomie exploratrice de l’époque. Lors de l’intervention, 45 % d’entre eux ne
biopsiaient jamais les ganglions médiastinaux d’apparence
grossièrement normale de sorte que le stade réel de la maladie
restait inconnu même après l’opération [19], rendant les analyses comparatives entre différentes stratégies chirurgicales ou
thérapies adjuvantes difficiles [18]. L’attitude variable face à
l’exploration médiastinale s’explique néanmoins par la conduite chirurgicale toujours très divergente face à la découverte
d’une atteinte ganglionnaire médiastinale (N2). Beaucoup de
chirurgiens continuent en effet à proposer une résection chirurgicale aux patients ayant une atteinte N2 manifeste en justifiant cette attitude par des séries historiques, biaisées,
rapportant des taux de survie à 5 ans élevés de l’ordre de 20 à
30 % [9, 19, 20]. La révision de ces séries, tenant compte de
tous les patients initialement opérés, montre des taux réels de
survie à 5 ans lorsque l’atteinte N2 est démontrée en préopératoire de seulement 5 à 9 % [20, 21].
À l’inverse, la recherche agressive de l’atteinte ganglionnaire médiastinale avec preuve histologique systématique par
médiastinoscopie permet de sélectionner un groupe homogène de patients avec atteinte N2 (excluant donc ceux avec un
envahissement ganglionnaire controlatéral), candidats à
l’administration préopératoire de chimiothérapie, attitude
thérapeutique plus communément adoptée actuellement avec
des résultats prometteurs [13]. En cas de TDM et médiastinoscopie systématique négatives, 9 à 20 % des patients ont
néanmoins une atteinte N2 « inattendue » lors de la thoracotomie [22-24]. Ce sous-groupe IIIa a toutefois un pronostic
plus favorable (dépassant les 20 % à 5 ans) justifiant la résec-
Le bilan préopératoire du cancer bronchique
tion avec curage médiastinal formel. Un autre sous-groupe
candidat à la chirurgie est l’atteinte des seuls ganglions de la
fenêtre aorto-pulmonaire ou para-aortiques, avec une survie à
5 ans qui peut atteindre 28 % [25] ou même 42 % [26].
C’est donc dans le contexte de leurs implications thérapeutiques que les performances des techniques de stadification
invasives comme non-invasives doivent être analysées.
moins bien étudiées (sensibilité 64-71 %, spécificité 48-91 %)
mais ne semblent pas meilleures pour des raisons similaires
[16, 27, 31].
Le rôle important de la tomographie à émission de positrons (TEP) dans le bilan ganglionnaire médiastinal sera
abordé dans un chapitre à part mais il convient de souligner
que, dans la plupart des pays, la disponibilité de la TEP est
limitée ou inexistante.
Évaluation non-invasive
de l’atteinte ganglionnaire médiastinale
Évaluation invasive
de l’atteinte ganglionnaire médiastinale
La TDM se base sur le critère de taille ganglionnaire, le
plus souvent sur une plus petite dimension ganglionnaire
dépassant les 10 mm pour suggérer une atteinte ganglionnaire [27]. Toutefois, dans une série de 2 891 ganglions provenant de 265 résections pulmonaires pour CBNPC, 75 %
des 541 ganglions d’un diamètre de 10 et 14 mm et 40 %
des ganglions de plus de 15 mm étaient libres d’atteinte
tumorale [28]. À l’inverse, comme suggéré préalablement par
des groupes pratiquant des médiastinoscopies systématiques
[23, 29], 44 % des ganglions positifs avaient un petit diamètre inférieur à 10 mm et 18 % de tous les patients avec une
atteinte ganglionnaire N2 n’avaient aucun ganglion de plus
de 10 mm [28]. La fréquence de l’atteinte N2 faussement
négative en TDM était corrélée au facteur d’extension tumorale T (fréquence croissante de T1 à T2, T3 et T4) [23].
L’atteinte ganglionnaire est donc mal corrélée à la taille ganglionnaire (tableau I). Les mauvaises performances de la
TDM pour stadifier le médiastin sont lourdes de conséquences. Ainsi, Fernando et coll. [24] ont rapporté chez des
patients opérés alors qu’ils étaient radiologiquement N0, une
sous-évaluation du stade chez 435 des patients (19 % N1 et
24 % N2). À l’inverse, les groupes qui favorisent la résection
chirurgicale en présence d’une atteinte N2 rapportent que
38 % de patients cliniquement N2 sont en fait N0 ou N1
alors que 6 % étaient sous-évalués car N3 [30]. La TDM ne
doit donc pas servir de seul outil de stadification ganglionnaire médiastinale, pas plus que l’imagerie par résonance
magnétique (IRM) dont les performances sont beaucoup
Plusieurs approches peuvent apporter les informations
histologiques requises pour une stadification clinique adéquate (cTNM). Parmi les techniques non chirurgicales,
l’endoscopie bronchique permet des ponctions non-guidées
(ponction transcarénaire) ou guidée par échographie
(« EBUS ») ou TDM. La ponction ganglionnaire trans-thoracique guidée par TDM peut également analyser des ganglions
suspects dans certaines localisations médiastinales. De même
la ponction trans-oesophagienne guidée par écho-endoscopie
peut étudier sélectivement des ganglions des régions souscarénaire (niveau 7), aorto-pulmonaire (niveau 5), para-oesophagienne (niveau 8) ainsi que des ligaments pulmonaires
(niveau 9) (fig. 1). Les trois derniers relais sont généralement
inaccessibles à la médiastinoscopie classique, tout comme la
partie postérieure des ganglions sous-carénaires qui pour certains est responsable de la moitié des faux négatifs de la
médiastinoscopie classique [22]. Les ponctions écho-guidées
ont servi essentiellement à confirmer une atteinte ganglionnaire suggérée par TDM avec des résultats encourageants
[32, 33] et le besoin de recourir à une médiastinoscopie peut,
pour certains, être diminué de moitié [31]. Leur performance
pour évaluer des ganglions non-suspects en imagerie reste à
établir. La ponction écho-guidée trans-oesophagienne permet
également de ponctionner la glande surrénalienne gauche en
cas de suspicion métastatique à ce niveau. Chacune de ces
techniques, réalisables en ambulatoire sans anesthésie générale, a ses propres indications et limites [31]. À l’exception des
Tableau I.
Comparaison des performances diagnostiques des techniques explorant l’atteinte ganglionnaire médiastinale. Modifié d’après Toloza et coll.
[27, 37].
N patients Sensibilité Spécificité
VPP
VPN
Prévalence
atteinte N2
0,28
TDM
3,438
0,57
0,82
0,56
0,83
TEP
1,045
0,84
0,89
0,79
0,93
0,32
Ponction transbronchique
910
0,76
0,96
1,00
0,71
0,70
Ponction transthoracique
215
0,91
1,00
1,00
0,78
0,83
Echo-endoscopie sans ponction
163
0,78
0,71
0,75
0,79
0,50
0,69
Ponction écho-endoscopique
215
0,88
0,91
0,98
0,77
5,687
0,81
1,00
1,00
0,91
0,37
Médiastinoscopie classique et « extended »
206
0,73
1,00
1,00
0,85
0,39
Médiastinoscopie cervicale et médiastinotomie antérieure
71
0,87
1,00
1,00
0,90
0,42
Médiastinoscopie cervicale classique
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G. Decker, P. De Leyn
pneumothorax et hémorragies associés aux ponctions transthoraciques, les autres techniques de ponction sont associées à
une très faible morbidité [7].
La médiastinoscopie cervicale requiert toujours une
anesthésie générale mais peut aussi être réalisée en ambulatoire. Dans de grandes séries, des complications bénignes
(infections de plaie, hématomes) ont été rapportées dans 0,5 à
2,3 % des cas [34], des complications potentiellement graves
dans 0,01 à 0,6 % des cas (notamment lésion d’un gros vaisseau médiastinal) [35] avec un taux de mortalité de 0 à
0,05 % [34-36]. Les seules contre-indications sont liées aux
contre-indications des ponctions invasives et de l’anesthésie
générale et également la trachéostomie définitive et la cyphose
dorsale majeure. La médiastinoscopie a l’avantage de pouvoir
explorer et biopsier systématiquement et bilatéralement les
relais para-trachéaux hauts, trachéo-bronchiques et les ganglions sous-carénaires (stations ganglionnaires 2R, 2L, 4R, 4L
et 7) (fig. 1) et peut aussi servir à évaluer l’extension locale (et
la réséquabilité) de la tumeur primitive, notamment par son
contact avec la carène ou la trachée (fig. 2) (CT vs videomédiastinoscopie T4). La région aorto-pulmonaire et para-aortique (relais 5 et 6) peut être abordée par la médiastinoscopie
étendue (extended mediastinoscopy). Le médiastinoscope est
Fig. 1.
Relais ganglionnaires médiastinaux selon Naruke [9], accesibles par
médiastinoscopie (niveaux 2 à 7). Niveau 2R : ganglions
paratrachéaux droits. Niveaux 2L : ganglions paratrachéaux
gauches. 4R : ganglions trachéo-bronchiques droits. 4L : ganglions
trachéo-bronchiques gauches. Niveau 7 : ganglions sous-carénaires.
Niveau 8 : ganglions para-œsophagiens. Niveau 9 : ganglions du
ligament pulmonaire. Niveau 10R : hile droit.
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Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 635-50
introduit par-dessus l’arche aortique entre le tronc brachiocéphalique et la carotide gauche (fig. 3) mais cet accès peut
être compliqué en cas d’anatomie défavorable (p. ex. risques
d’emboles à partir d’une aorte fortement calcifiée ou inaccessibilité en cas de médiastin déjà opéré (p. ex. prélèvement de
l’artère mammaire pour pontage coronaire). L’alternative plus
utilisée quand une atteinte des relais 5, 6 voire 4L doit être
prouvée, est la parasternotomie gauche encore appelée
médiastinotomie antérieure et qui consiste à accéder au
médiastin par une petite incision pratiquée dans le 2e ou
3e espace intercostal gauche [34].
La thoracoscopie vidéo-assistée (VATS) permet théoriquement d’atteindre toutes les localisations ganglionnaires
mais de manière unilatérale. Elle est souvent utilisée pour
biopsier des adénomégalies hors de portée de la médiastinoscopie ou lorsque la médiastinoscopie est contre-indiquée. Elle
permet également l’évaluation d’un épanchement pleural
négatif à la ponction cytologique [34] et l’évaluation d’une
suspicion d’envahissement pariétal ou médiastinal. Le principal intérêt de la thoracoscopie est toutefois de prouver la
malignité d’un nodule controlatéral ou celle d’une petite
tumeur périphérique [34]. Si l’examen extemporané après
résection atypique (ou « en coin ») indique la bénignité, une
thoracotomie inutile est évitée. En cas de malignité, une
résection anatomique (p. ex. lobectomie) sera pratiquée, soit
après conversion en thoracotomie soit par lobectomie thoracoscopique.
Toloza et coll. [37] ont réalisé une revue très exhaustive
des études publiées avant 2002 concernant les performances
diagnostiques des différentes techniques invasives. À défaut
d’études randomisées, cette méta-analyse compare des séries
dont les critères d’inclusion sont fort divergents et la prévalence de l’atteinte ganglionnaire est très variable. En général,
les ponctions endoscopiques et percutanées sont guidées par
l’existence d’adénomégalies si bien que la prévalence
d’atteinte ganglionnaire est élevée (de 70 à 85 %). À l’inverse,
la prévalence d’atteinte ganglionnaire (29 à 52 %) est plus
faible dans les séries de médiastinoscopie et le grand nombre
de patients de ces séries donne un sens réel à la VPN de
l’ordre de 91 % de la médiastinoscopie (tableau I). Pour les
techniques non chirurgicales, l’interprétation de la VPN est
limitée par le petit nombre de sujets investigués mais reste
inférieure à celle de la médiastinoscopie si bien qu’une exploration initiale négative par voie endoscopique doit être complétée par une médiastinoscopie. La difficulté technique de la
médiastinoscopie cervicale classique explique probablement
pourquoi son usage, malgré son impact majeur, n’a pas été
généralisé. L’avènement de la vidéo-médiastinoscopie, couplant le médiastinoscope à un système optique similaire à
ceux utilisés pour la thoracoscopie ou la cœlioscopie a toutefois rendu cette procédure plus standardisée et d’un apprentissage plus aisé [38]. Cette technique autorise également
l’opérateur à faire des lymphadénectomies réelles plutôt que
de simples biopsies, avec une amélioration des performances
diagnostiques [39].
Le bilan préopératoire du cancer bronchique
A B
Fig. 2.
A) TDM suggérant un envahissement trachéal à l’origine de la bronche souche droite. B) Vue vidéo-médiastinoscopique de la carène chez le
même patient montrant l’absence d’envahissement de la bronche souche droite rendant possible une résection complète.
Le bilan d’extension métastatique
L’atteinte métastatique symptomatique ou non concerne
plus d’un tiers des patients [7]. La réalisation systématique
d’une imagerie abdominale haute, d’une imagerie cérébrale et
d’une scintigraphie osseuse chez des patients asymptomatiques révèle des métastases hépatiques chez 1,5 %, des métastases osseuses chez 3 % et des métastases cérébrales chez
4 % des patients. Si l’on évite des thoracotomies futiles, d’un
point de vue économique des examens aussi peu performants
peuvent être considérés comme inutiles dans le contexte de
ressources médicales limitées [40].
Toloza et coll. [27] ont revu la performance de la détection de métastases. En cas d’examen clinique et de tests hépatiques normaux, 12 études totalisant 1 201 patients avec une
prévalence de métastases abdominales (hépatiques et surrénaliennes) de 10 % trouvent que la réalisation d’une TDM
abdominale aura une sensibilité de 0,92, une spécificité de
0,49, VPP de 0,32 et une VPN de 0,95 (variant selon les études de 0,81 à 1,0). La performance de l’examen clinique pour
détecter des métastases osseuses (7 études, 633 patients, prévalence de métastases osseuse de 20 %) montrait une sensibilité de 0,87, spécificité de 0,67, VPP de 0,36 et une VPN de
0,90. Ces données confirment les résultats d’une méta-analyse
de 1995 selon laquelle un examen clinique négatif permet
d’exclure des métastases abdominales, osseuses et cérébrales
avec une probabilité de plus de 90 % [41]. Lorsque l’imagerie
est ciblée selon les symptômes, signe clinique ou anomalie
biologique suggérant une maladie métastatique, des métastases sont détectées chez un patient sur deux [15, 41]. Une
étude canadienne montre toutefois la sélection de patients
suspects de métastases sur base clinique varie selon les centres
[42].
Imagerie cérébrale
Fig. 3.
Représentation artistique d’une médiastinoscopie étendue aux ganglions aorto-pulmonaires et para-aortiques.
Le CT cérébral systématique détecte des métastases chez
environ 6 % des patients atteints de CBNPC [5, 43] et 3 %
des patients asymptomatiques [5]. Ces derniers ont également
souvent une atteinte médiastinale N2 ; ce facteur limite l’intérêt du CT cérébral systématique en l’absence de symptôme
neurologique dès lors que l’atteinte N2 systématiquement
recherchée constitue une contre-indication chirurgicale primaire. La TDM cérébrale de routine a une VPN de 97 %
avec environ 3 % de patients développant des métastases
symptomatiques dans l’année ; L’IRM est à ce titre plus per© 2005 SPLF, tous droits réservés
641
G. Decker, P. De Leyn
formante mais plus onéreuse et d’un accès souvent limité
[44].
Dans la méta-analyse de Toloza et coll. [27] incluant
17 études (1 784 patients avec une prévalence de métastases
cérébrales de 13 %), l’évaluation clinique neurologique avait
une sensibilité de 0,76, spécificité de 0,87 et VPP de 0,54. La
VPN était de 0,94. Si l’on ajoute à cela les métastases cérébrales non détectées par l’imagerie de routine (r 3%), les inconvénients de ces examens, les coûts occasionnés par les faux
positifs et le risque subséquent de traitement inadéquat de la
maladie pulmonaire, le bénéfice d’un bilan radiologique systématique n’est pas clair.
La seule étude randomisée comparant un bilan radiologique systématique (TDM thoracique, cérébrale et abdominale et scintigraphie osseuse) avec un bilan guidé par les
symptômes a rapporté des taux de récidives métastatiques et
de survie similaires. Le besoin d’une stadification invasive par
médiastinoscopie était similaire dans les deux groupes. Néanmoins dans le groupe avec bilan métastatique complet on
notait moins de thoracotomies exploratrices par irréséquabilité (10 versus 22 ; p = 0,04). Ceci incite à conclure qu’un
bilan complet permet d’éviter des thoracotomies futiles et
peut être conseillé dans la mesure des ressources disponibles
[42]. Ces données devront être revues à la lumière de l’apport
de la TEP.
Imagerie par *18-FDG-TEP-scan
La tomographie à émission de positrons (TEP-scan) utilisant le *18-fluoro-2-deoxy-D-glucose (FDG) est la principale avancée récente en matière de stadification du CBNPC
[45, 46]. Son utilisation reste limitée par le nombre insuffisant de machines disponibles dans la plupart des pays francophones.
Dans le bilan du CBNPC, le TEP-scan permet de confirmer ou infirmer la nature maligne d’un nodule pulmonaire
indéterminé, de détecter des métastases à distance (ou des
tumeurs synchrones) et de préciser la stadification ganglionnaire médiastinale.
ques (maladie de Wegener ou nodule anthraco-silicotique)
sont bien connus. Les performances de la TEP varient également en fonction de la prévalence des maladies nodulaires
non néoplasiques dans la population examinée, des critères de
positivité et également du type de caméra (fig. 4) [45, 49].
Selon la méta-analyse de Stroobants et coll. [49], la TEP a
une sensibilité de 96 % (83-100), une spécificité de 79 %
(52-100) et une exactitude de 91 % (86-100) pour la caractérisation d’un nodule pulmonaire unique supra-centimétrique.
La meilleure indication est probablement le nodule
supra-centimétrique de probabilité maligne faible ou
moyenne. Pour un nodule à probabilité élevé de malignité,
l’exploration chirurgicale sera la règle quel que soit le résultat
de la TEP dont l’intérêt résidera plutôt dans la stadification
médiastinale et à distance [46, 48].
TEP et recherche de métastases à distance
Les métastases cérébrales sont mal détectées par la TEP
en raison de l’activité métabolique élevée des tissus cérébraux
normaux. À l’inverse, sa performance est bonne pour la détection de métastases surrénaliennes, osseuses et hépatiques et
pose la question de la nécessité d’autres examens [49]. Pour le
squelette osseux, différentes études ont montré une meilleure
différenciation entre lésions malignes et bénignes par la TEP
que par la scintigraphie au technetium [49]. Les faux positifs
sont possibles et dans l’hypothèse d’une métastase osseuse
unique après TEP, une preuve histologique reste donc nécessaire [49]. La TEP est également très performante pour les
TEP et bilan d’un nodule indéterminé
Le nodule pulmonaire indéterminé a été une des premières indications retenues (et remboursées dans la plupart
des pays) pour le TEP-scan [47]. Une revue de la littérature
récente suggère toutefois une place assez limitée du TEP dans
cette indication [48]. La probabilité de malignité (faible,
moyenne ou élevée) repose finalement sur l’analyse du risque
théorique (âge et tabagisme du patient…), du contexte clinique (symptomatologie, notion d’évolutivité…) et de l’aspect
radiologique et la TEP n’est ici qu’un élément parmi d’autres
dans le processus décisionnel avec des limites bien connues.
Les faux négatifs concernent essentiellement les lésions infracentimétriques (20 à 30 % de faux négatifs versus 8 à 10 % si
nodule > 1 cm) et les néoplasies faiblement métaboliques tels
que les carcinomes bronchiolo-alvéolaires ou carcinoïdes typiques [45, 47, 48]. Les faux positifs infectieux (tuberculome,
aspergillose, coccidiomycose…) ou inflammatoires chroni642
Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 635-50
Fig. 4.
Exemple de faux-positif par TDM et TEP: Tumeur spiculaire, partiellement excavée, hypercaptant au TEP. Absence de diagnostic histogique préopératoire malgré ponctions trans-bronchique et
transthoracique. Devant le contexte clinique hautement suspect de
malignité, une thoracotomie a été réalisé. L’histologie définitive
retenait un foyer unique de sarcoïdose nécrosante granulomateuse.
Le bilan préopératoire du cancer bronchique
métastases surrénaliennes, et toute lésion non captante peut
être considérée comme bénigne. À l’inverse, des faux positifs
existent et amènent à recommander la preuve histologique
lorsque la surrénale semble être l’unique site métastatique
[45, 49]. Le grand avantage de la TEP est qu’elle peut détecter des métastases d’autres sites (p. ex. tissus mous ou ganglions rétro-péritonéaux voire rétro-claviculaires profonds) et
des néoplasies synchrones (p. ex. coliques). L’addition d’un
TEP à un bilan classique pourrait ainsi trouver des métastases
chez 10 à 20 % supplémentaires de patients [49, 50]. À nouveau, toute métastase unique suggérée par la TEP doit être
confirmée histologiquement pour éviter les faux positifs pouvant atteindre 50 % dans certaines études [51]. Enfin, malgré
une TEP négative, 19 % des patients vont développer des
métastases systémiques précoces après résection curative,
témoignant de la présence d’une maladie micro-métastatique
initiale [49].
Stadification médiastinale par TEP-scan
De nombreuses études ont comparé le TEP à la TDM
pour conclure à la supériorité du TEP pour la stadification
médiastinale. Une première méta-analyse (14 études avec
TEP et 21 études avec TDM) a confirmé la supériorité de la
TEP dont la sensibilité et spécificité moyenne pour l’atteinte
ganglionnaire étaient de 79 % (r 3) et 91 % (r 2) contre seulement 60 % (r 2) et 77 % (r 2) pour la TDM [52]. Deux
méta-analyses plus récentes et plus complètes confirment ces
résultats (tableau I). Analysant la performance de la TEP dans
73 études, Gould et coll. [46] estiment qu’en pratique courante les sensibilité et spécificité sont de 81 et 90 % respectivement contre 59 % et 79 % pour la tomodensitométrie.
Cette méta-analyse démontrait également que les performances de la TEP dépendent de la prévalence de l’atteinte ganglionnaire médiastinale dans la population étudiée (et donc
augmente avec la taille des ganglions) et aussi de la qualité du
protocole de TEP utilisé. La sensibilité de la TEP est
meilleure pour les ganglions de grande taille au prix d’une
spécificité plus faible. Sur cette base, tout TEP-scan positif au
niveau médiastinal doit être confirmé histologiquement par
médiastinoscopie ou ponction endoscopique pour éviter de
récuser d’un traitement chirurgical curatif un possible faux
positif [46, 52].
La combinaison TEP et TDM, par simple corrélation
visuelle puis à l’aide de machines dédiées TEP-TDM, améliore encore la performance [27]. Néanmoins la résolution
spatiale du TEP n’est pas améliorée en soi et pour le lecteur
familier, la différence entre TEP-TDM dédié et corrélation
visuelle simple des deux images est faible [53].
La TEP, pour autant qu’elle soit accessible, a rapidement
pris une place systématique dans la mise au point de toute
néoplasie bronchique potentiellement résécable [31]. Une
étude randomisée récente semble démontrer que l’ajout d’une
TEP au bilan conventionnel diminue significativement, de
plus de 50 %, le taux de thoracotomies dites « inutiles »
(lésion bénigne, stade N2 ou N3, récidive locale ou à distance
ou décès dans l’année) [54]. Le nombre de gestes invasifs de
stadification (médiastinoscopies, thoracoscopies, biopsies
transcarinaires…) n’était toutefois pas diminué par le TEP
[54]. À l’inverse, un essai prospectif randomisé australien ne
montrait aucune réduction des thoracotomies inutiles liée à
l’utilisation de la TEP en plus du bilan classique (radiographie et TDM thoraco-abdominale ainsi que TDM cérébrale)
chez des patients en stade I ou II [55]. Cette étude confirmait
encore la nécessité de prouver histologiquement tout foyer
d’hypercaptation du TEP qui amènerait à récuser le patient
pour un traitement chirurgical à visée curative [55, 56].
En résumé et avec quelques années de recul, la TEP au
FDG a montré son utilité comme ses limites. Son utilité
dépend très largement de l’attitude face à la découverte
d’une atteinte ganglionnaire médiastinale. Dans un centre
où l’atteinte ganglionnaire médiastinale n’est pas une contreindication à une résection primaire, la réalisation de la TEP
ne se justifie guère vu le faible nombre de métastases occultes trouvées (2 % dans l’étude randomisée de Viney) [55].
Si, plus classiquement, la détection préopératoire maximale
de l’atteinte N2 est souhaitée, la TEP ne diminue finalement que peu la nécessité de recourir à une médiastinoscopie et/ou à une exploration endoscopique de stadification
ganglionnaire.
Devant les données disponibles, on peut conclure que
l’accès à la TEP peut simplifier voire accélérer le bilan
d’extension d’un CBNPC. Il serait à notre avis actuellement
faux de prétendre qu’un bilan sans TEP défavoriserait le
patient ou diminuerait la qualité d’un bilan d’extension sous
réserve d’un usage adéquat des techniques invasives de stadification. en cas de TEP négative au niveau médiastinal et à distance, nous pratiquons la chirurgie d’exérèse d’emblée. Dans
la stratégie TEP, les indications de stadification invasive par
(vidéo-) médiastinoscopie sont :
– la confirmation d’une atteinte n2-n3 suggérée par le TEP ;
– les tumeurs (CBNPC) à localisation centrale (c’est-à-dire périhilaire) pour lesquelles la résolution spatiale rend difficile la
distinction entre N1 et N2, souvent associée à une atteinte N2
invisible en TEP ;
– les tumeurs peu avides de FDG (p. ex. histologie bronchiolo-alvéolaire et adénocarcinomes bien différenciés) ;
– l’atteinte n1 suggérée par TEP.
En l’absence de TEP, nous pensons que les indications
classiques de médiastinoscopie cervicale qui restent de mise
avant toute résection majeure sont [2, 57] :
– la présence d’adénopathie médiastinale de > 1,5 cm ;
– toute extension locale supérieure à T2 ;
– toute tumeur centrale (tiers médian de l’hémi-thorax) ;
– une histologie d’adénocarcinome ou « indifférencié à grandes cellules » ;
– le T1 avec cytologie de carcinome à petites cellules ;
– les tumeurs multiples de lobes différents ;
– la tumeur du lobe supérieur gauche avec paralysie
récurrentielle ;
– l’inclusion dans tout protocole de traitement d’induction.
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643
G. Decker, P. De Leyn
Le bilan d’extension après chimiothérapie
d’induction
Le bilan d’extension post-induction (restadification
clinique yTNM) vise à évaluer la réponse au traitement et
surtout à identifier les progressions (ganglionnaires contralatérales ou métastatiques), inéligibles pour la chirurgie. Van
Schil [58] a analysé de façon détaillée cette problématique du
point de vue du stade IIIA où le deuxième bilan doit
établir s’il y a régression de l’atteinte ganglionnaire ipsilatérale
(downstaging) ou pas. L’auteur examine les performances des
différents examens en partant du principe qu’un status N2
post-induction est de mauvais pronostic et contre-indique
une résection. Il apparaît que la TDM sous-évalue fréquemment l’effet de la chimiothérapie sur la tumeur primitive ou
les ganglions. Souvent il persiste une fibrose cicatricielle visible mais non caractérisable à la TDM. La TEP permettrait
souvent d’identifier correctement ce tissu comme étant
dépourvu de tumeur viable. Au vu de la faible performance de
la TDM ou de l’IRM pour caractériser les ganglions médiastinaux avant chimiothérapie, il ne faut pas attendre mieux
après une chimio-induction [58]. La TEP a sans doute une
place majeure à jouer dans la restadification. Prenant comme
critère de jugement pour la réponse du TEP une diminution
de 50 % de la mesure SUV (standardised uptake value),
l’exactitude respective de la TDM et de la TEP étaient de
58 % contre 81 % pour détecter une stérilisation ganglionnaire [59]. Akhurst et coll. [60] trouvait par contre des performances moins bonnes de la TEP : Seules 52 % des atteintes
N2 étaient évaluées correctement par la TEP, avec 33 % de
surévaluations et 15 % de sous-évaluation. Avec des VPP et
VPN de seulement 46 % et 79 %, une confirmation de
l’atteinte histologique ganglionnaire est requise avant intervention. La médiastinoscopie de restadification [61] intervient souvent après la médiastinoscopie initiale
(remédiastinoscopie) et est dans ce dernier cas de figure un
geste techniquement difficile non dépourvu de risques de
lésion des vaisseaux. Même en des mains expérimentées, la
remédiastinoscopie reste incomplète chez environ un patient
sur cinq du fait d’une fibrose indisséquable [62]. Les séries
disponibles rapportent une sensibilité de 70 à 74 %, une spécificité de 100 % et une exactitude de 80 à 94 % [61, 62].
Malgré ces performances, la remédiastinoscopie restera probablement d’un usage limité à cause de la difficulté technique
du geste.
La thoracoscopie et les techniques de ponction endoscopique constituent une alternative mais ne peuvent établir une
cartographie ganglionnaire bilatérale du médiastin. Elles
deviendront importantes s’il s’avérerait que tout N2 résiduel
équivaut à une irréséquabilité. Il est déjà clair que l’absence de
réponse à la chimiothérapie détermine un moins bon pronostic [63]. Néanmoins ce groupe de mauvais pronostic garde un
espoir de survie à 5 ans non négligeable de 9 à 14 % qui devra
être comparé aux survies obtenues par d’autres approches thérapeutiques [13, 63]. Si la meilleure stadification après induc644
Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 635-50
tion est certainement la médiastinoscopie et que la
remédiastinoscopie pose un problème technique, le futur
pourrait être un recours plus fréquent aux ponctions endoscopiques pour le stade initial et l’emploi de la médiastinoscopie
pour la stadification complète après traitement d’induction.
Le bilan fonctionnel préopératoire
La résection pulmonaire est associée à un risque significatif de morbidité et de mortalité, surtout lié à l’étendue de la
résection parenchymateuse [64-66]. La mortalité à 30 jours
d’une pneumonectomie se situe entre 5 et 12 % pour 2 à
4 % en cas de lobectomie [67-69]. Le risque de la lobectomie
est majoré en cas de résection associée de paroi thoracique et
le risque d’une pneumonectomie est diminué si on réalise
plutôt une lobectomie avec bronchoplastie (sleeve resection)
[70]. Pour un type d’intervention donné, les principaux risques opératoires sont ceux liés au patient lui-même [71]. La
réserve respiratoire et cardio-vasculaire, affectée par le passé
tabagique, détermine souvent la quantité de parenchyme pulmonaire qui peut être réséquée. Le risque opératoire est également influencé par l’âge, l’état général, le statut nutritionnel
et les comorbidités du patient. Le bilan fonctionnel devrait
pouvoir prédire le risque opératoire individuel et l’état physiologique après la résection. Actuellement ceci n’est pas possible
et les patients peuvent tout au plus être divisés en un groupe à
risque « normal » et un groupe à risque élevé.
Bilan préopératoire de la fonction respiratoire
Historiquement le bilan fonctionnel respiratoire a évolué de simples mesures spirométriques (le critère le mieux étudié et validé étant le volume expiré maximal en une seconde,
ou VEMS) à l’estimation des valeurs spirométriques prédites
en postopératoire, par simple calcul basé sur le nombre de
segments à réséquer ou de façon plus élaborée par des mesures
scintigraphiques de la perfusion pulmonaire [66, 72]. Quand
elles sont exprimées en valeurs absolues, un seuil d’inopérabilité à VEMS prédit postopératoire (VEMS ppo) de 800 ml
(ou 1 000 ml selon les auteurs) défavorise les femmes et toute
personne de faible taille. Si le VEMS ppo calculé est supérieur
ou égal à 40 %, le risque opératoire d’une pneumonectomie
est faible (entre 0 et 15 %) [73]. L’évaluation des échanges
gazeux s’est ensuite développée avec la mesure de la capacité
de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) puis les prédictions des valeurs postopératoires de ces capacités de diffusion [74]. Se sont ensuite ajoutées des mesures physiologiques
complexes évaluant la réponse physiologique à l’effort physique telles que la mesure de la consommation maximum en
oxygène [73, 75]. Parallèlement, des outils simples comme le
nombre de volées d’escaliers qu’un patient peut monter, la
distance parcourue en 6 ou 12 minutes ou le nombre d’allerretours sur distance plate de 10 mètres sont devenus des instruments d’évaluation fonctionnelle codifiés et relativement
bien validés.
Le bilan préopératoire du cancer bronchique
Il existe une grande variabilité d’un centre à l’autre dans
l’utilisation de ces différents outils et les recommandations
des sociétés scientifiques peuvent être contradictoires ou
vagues sur certains points [7, 17]. Ainsi les recommandations
communes de l’American Thoracic Society et de l’European
Respiratory Society ne consacrent qu’un chapitre succinct au
bilan fonctionnel préopératoire, limité à la seule mesure de la
fonction respiratoire [7]. Pour un patient sans comorbidité
particulière ni dyspnée à l’effort, la spirométrie suffit [17]. Un
VEMS préopératoire (mesuré après bronchodilatateurs) supérieur à 1,5 litre pour une lobectomie et 2 litres (ou 60 % de la
valeur prédite) pour une pneumonectomie est considéré suffisant pour certains [17]. Pour tout patient ne remplissant pas
ces critères, la British Thoracic Society (BTS) recommande
d’ajouter la mesure DLCO, une mesure de la saturation en
oxygène à l’air ambiant et si une pneumonectomie est envisagée, une scintigraphie quantitative de perfusion pulmonaire
permettant le calcul des valeurs prédites postopératoires [17] :
Le VEMS ppo % (exprimé en pourcentage de la valeur
prédite) et le DLCO ppo % estimé doivent être calculés pour
une lobectomie à l’aide de la formule anatomique considérant la fonction globale moins la fonction estimée du nombre de segments à enlever, ou en cas d’une pneumonectomie
par la mesure scintigraphique de la perfusion du poumon
restant [17].
Formule anatomique
VEMS ppo = VEMS préopératoire * (1-X/19)
ou X est le nombre de segments à réséquer et 19 est le
nombre total de segments.
Pour ce calcul, le poumon droit compte 10 segments
(lobe supérieur : 3, lobe moyen : 2, lobe inférieur : 5) et le
poumon gauche compte 9 segments (lobe supérieur 5 dont
2 pour la lingula et 4 pour le lobe inférieur).
Formule scintigraphique
VEMS ppo = VEMS préop. x (1-Contribution fonctionnelle du parenchyme à réséquer)
Les mêmes formules servent pour calculer le DLCO
ppo. Les calculs basés sur la mesure scintigraphique sous-estiment d’environ 10 % la valeur réelle du VEMS ppo ou
DLCO ppo par rapport aux valeurs réelles mesurées 3 à
6 mois après l’intervention [66]. Cette marge d’erreur favorise
donc la sécurité du patient en accommodant la baisse postopératoire immédiate. Win et coll. [76] ont par ailleurs montré
que les performances des formules anatomiques et scintigraphiques sont équivalentes, ce qui est en faveur de la première,
moins coûteuse [17]. Elles tendent à sous-estimer le VEMS
réel postopératoire, moins pour une lobectomie que pour une
pneumonectomie. Selon les critères de la BTS [17], si VEMS
ppo et DLCO ppo sont supérieurs à 40 %, le patient est considéré comme à risque normal. Il est à haut risque si le VEMS
ppo et DLCO ppo sont inférieurs à 40 % et des épreuves
d’effort sont conseillées si VEMS ppo ou DLCO ppo sont
supérieurs à 40 %.
L’épreuve d’effort la plus utilisée est la mesure de la consommation maximale en oxygène (VO2max). La VO2max est
exprimée en valeur absolue [73] et plus récemment, en pourcentage des valeurs prédites estimées par les formules anatomiques. Cette dernière, dans une analyse multivariée, était
bien corrélée avec le risque de complications [64]. Ces deux
paramètres sont corrélés avec la morbidité et la mortalité postopératoires et des valeurs seuils ont été définies. Ainsi pour
un VO2max supérieur à 20 ml/kg/minute le risque opératoire
est faible alors que pour une valeur inférieure à 10 ml/kg/min
le risque est très élevé et contre-indique en principe toute
résection. Les valeurs intermédiaires représentent une zone
grise dans laquelle le risque est certes majoré mais de nombreuses séries ont montré qu’il était possible d’opérer avec des
taux de complications modérés et acceptables [72, 77]. Même
si les recommandations de la BTS considèrent l’inopérabilité
pour une VO2max < 15 ml/kg/min [17], de nombreuses
séries ont montré que la majorité des patients avec des valeurs
entre 10 et 15 ml/kg/min peut être opérée sans complication
cardio-respiratoire [66, 73, 77]. Par ailleurs, le risque entre 15
et 20 ml/kg/min est supérieur à celui d’un patient ayant un
VO2max > 20 ml/kg/min et il serait donc dangereux de les
classer dans un même groupe. La revue récente de la littérature de Beckles a permis d’établir les recommandations qui
nous semblent plus adéquates [66] :
Si VEMS et DLCO > 80 % : pas d’investigations supplémentaires
Si VEMS ou DLCO < 80 % : prévoir le calcul des
valeurs prédites post-opératoires
Si VEMS ppo ou DLCO ppo < 40 % : risque opératoire
élevé :
Prévoir VO2max
Si VO2max < 10 ml/kg/min : pas de chirurgie
Si VO2max < 15 ml/kg/min et VEMS ppo et DLCO
ppo < 40 % : pas de chirurgie
Evaluation du risque opératoire
lié aux comorbidités
Pour une pneumonectomie, les maladies cardio-vasculaires et l’âge sont les principaux facteurs de risque pour une
complication cardio-pulmonaire [69]. L’évaluation du risque
cardiologique est donc indispensable et bien codifié [78]. Le
bilan cardiologique minimum devrait comprendre une anamnèse des facteurs de risque et un ECG. Le bilan doit également rechercher d’autres comorbidités telles qu’anévrismes
aortiques, sténoses carotidiennes, cirrhose hépatique, anémie
préopératoire. Ainsi, l’anémie préopératoire est un facteur de
risque indépendant de mortalité après pneumonectomie [69]
qui peut facilement être corrigé en préopératoire même s’il
n’est pas démontré que ceci diminuera effectivement le risque
de mortalité. Dans l’ensemble, l’impact réel des facteurs de
risque non cardio-respiratoires est mal connu et les rares
recommandations reposent sur un niveau de preuve faible
[17, 66]. Ainsi, il n’est pas clairement démontré à partir de
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G. Decker, P. De Leyn
quel diamètre un anévrisme de l’aorte abdominale ou dans
quelle situation une sténose carotidienne nécessitent un traitement prioritaire.
Plusieurs critères considérés traditionnellement comme
contre-indiquant une résection pulmonaire ont depuis lors
été rejetés devant l’absence de complication majeure chez la
majorité des patients concernés [66, 77, 79] :
– l’âge du patient ne contre-indique pas la chirurgie. Un patient de 70 ans vit en moyenne encore 12 à 15 ans [68, 80] et
un patient de 80 ans vivra en moyenne encore 8,6 ans [80, 81].
Des taux de survie à 5 ans de 30 à 55 % ont été rapportés pour
des octogénaires (82 % si stade IA) [81]. De multiples séries
chirurgicales ont montré que des octogénaires peuvent être
opérés en toute sécurité pour autant qu’on se limite à réaliser
des lobectomies et résections sub-lobaires [68, 80, 81] ;
– l’existence d’une broncho-pneumopathie chronique obstructive sévère n’est pas une contre-indication absolue à la résection
pulmonaire. Les meilleurs enseignements viennent de la chirurgie de réduction de volume pulmonaire chez l’emphysémateux. McKenna et coll. [82] ont rapporté un groupe de 11
patients porteurs d’un cancer bronchique de stade IA-B dont la
tumeur fut réséquée (4 lobectomies et 7 résections atypiques)
lors d’une réduction de volume pulmonaire thoracoscopique.
Aucun décès postopératoire n’est survenu et le VEMS médian
de ces patients est passé de 0,66 l (23 % de la valeur prédite) à
0,97 l (42 %) avec pour la plupart une nette diminution de
leur dyspnée. Ceci est surtout vrai pour les tumeurs périphériques, idéalement dans le lobe supérieur ou une autre partie du
poumon particulièrement emphysémateuse. La résection pourra souvent être lobaire et si cela est impossible sur le plan fonctionnel, elle sera atypique. Même si la lobectomie est la résec-
tion minimale acceptable d’un point de vue oncologique [83],
il est licite d’attendre un meilleur pronostic d’une résection atypique, dite « palliative » (fig. 5) que d’une abstention chirurgicale pour autant qu’une TEP négative (indispensable dans cette
indication) ait écarté l’existence d’une atteinte N1 [31] ;
– L’hypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg) n’est pas une contreindication si le patient est capable de fournir un effort physique (VO2max > 15 ml/kg/min) [75, 84, 85] ;
– l’hypoxie et la désaturation à l’effort (critère : chute de saturation de plus de 4 %) sont des facteurs de risque potentiels insuffisamment étudiés [66] qui requièrent évidemment une
évaluation fonctionnelle complète ;
– l’hypertension pulmonaire modérée à l’effort (de 35 à
45 mmHg) n’est pas une contre-indication absolue pour une
résection lobaire ou moindre [65, 72, 86]. Ainsi dans la série
de Loddenkemper les 59 patients avec une PAP à l’effort > 35
mmHg avaient un risque de mortalité similaire aux 175 patients avec une PAP < 35 mmHg (10 % versus 12 %) mais
deux des trois patients avec une PAP à l’effort > 45 mmHg
sont décédés après pneumonectomie. En routine, les cathétérismes droits ont été abandonnés car le risque opératoire est
mieux apprécié par la mesure de la VO2max [65, 66, 86].
Finalement, toute application trop sévère des critères
fonctionnels d’inopérabilité peut priver un patient de son seul
espoir de guérison, alors que la grande majorité de ces patients à
risque pourraient en réalité être opérés avec succès [65, 66, 73,
77, 86, 87]. Ainsi dans un groupe de 12 patients inopérables
sur base de critères standards (VEMS ppo moyen de 700 ml,
VO2max moyen de 13,9 ml/kg/min), aucun décès n’est survenu après résection complète [87]. Chez 5 patients inopérables sur base d’un ou plusieurs des critères suivants : VEMS
5a 5b
Fig. 5.
TDM (A) et TEP (B) d’une deuxième néoplasie bronchique survenue 3 ans après une pneumonectomie élargie droite. Une résection par
VATS a été réalisé sans complication malgré un VEMS ppo de 28% et un DLCO ppo de 38%.
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Le bilan préopératoire du cancer bronchique
ppo < 30 %, DLCO < 60 % avec chute de paO2 > 5mmHg à
l’effort ou paCO2 > 45 mmHg au repos, aucun décès n’était
rapporté 6 mois après lobectomie et les mesures de VEMS,
capacité vitale et VO2max étaient en réalité inchangées [75].
Dans une série du même centre, avec des critères de sélection
très larges, seulement 5 patients sur 137 ont été récusés sur une
base fonctionnelle et la morbidité et mortalité des 132 patients
opérés étaient très basses (11 et 1,5 % respectivement) [77].
La conclusion commune de toutes ces études pourrait
être que quand des patients « à haut risque » sont opérés dans
un centre de compétence, la très grande majorité des patients
ne fera pas de complication mortelle. L’inopérabilité fonctionnelle serait donc tout au plus définissable quand l’intervention
requise est une pneumonectomie [73]. Le principal facteur
d’incertitude de toutes les prédictions de la fonction respiratoire postopératoire est sans doute le fait que l’on ne sache
jamais avec certitude quel type de résection sera finalement réalisé. Dans une série prospective de 66 patients opérés, 23 pneumonectomies ont été réalisées alors que 11 seulement avaient
été prévues. La série incluait 7 lobectomies avec bronchoplastie
évitant autant de pneumonectomies supplémentaires [88]. Par
conséquent chez un tiers des patients, le VEMS ppo était calculé pour une résection différente de celle finalement réalisée.
Ceci aboutissait à une augmentation du VEMS ppo réel pour
3 patients alors que 6 patients au lieu d’un se retrouvaient avec
un VEMS ppo inférieur à 50 % si l’étendue de résection avait
été correctement prédite. Dans ce cas, 3 patients d’entre eux se
seraient vu refuser l’indication opératoire sur base d’un VEMS
ppo inférieur à 40 %, alors qu’en fait aucun des trois n’a fait
une complication postopératoire [88]. Pour un patient avec
une réserve respiratoire faible, il n’apparaît parfois qu’en cours
d’intervention si la résection finalement requise est faisable
d’un point de vue fonctionnel. Ceci doit faire comprendre
pourquoi il est impossible que le taux de thoracotomies exploratrices dans un centre soit nul. Il devrait se situer, selon certaines recommandations, entre 5 et 10 % [17].
Faut-il un bilan fonctionnel
après chimiothérapie d’induction ?
Les traitements d’induction pouvant se compliquer
d’infections respiratoires, embolies, pneumonies radiques et
autres complications pouvant altérer la réserve respiratoire. Le
DLCO est par ailleurs diminué (en moyenne de plus de
10 %) après une chimiothérapie non compliquée [89]. Dans
une série, les complications respiratoires postopératoires survenaient surtout chez les patients qui avaient subi les plus fortes baisses de DLCO sous chimiothérapie [89]. Nous
conseillons donc de réévaluer complètement la fonction respiratoire après un traitement d’induction.
Risques opératoires corrigeables
en pré- ou per-opératoire
Si l’arrêt du tabac permet de réduire l’incidence de
deuxième cancer bronchique [7], rien ne montre qu’il dimi-
nuerait le risque opératoire [71]. Chez les patients opérés de
pontages aorto-coronariens, le risque de complications postopératoires ne diminuerait que lors d’un arrêt du tabac plus de
deux mois avant l’intervention [90]. Ceux ayant arrêté moins
de deux mois avant l’intervention auraient même un risque
majoré de complications respiratoires [90]. Une étude randomisée japonaise a montré que les patients sevrés depuis moins
de 2 mois avaient deux fois plus de sécrétions bronchiques
per-opératoires que les fumeurs actifs au moment de l’intervention [91]. Vaporciyan et coll. [92] montrent dans l’analyse
multivariée d’une étude rétrospective que les patients arrêtant
de fumer moins d’un mois avant l’intervention ont un risque
significativement plus élevé de complications respiratoires
majeures. En chirurgie colo-rectale, deux études prospectives
randomisées ont montré que le fait d’arrêter moins de 2 mois
avant l’intervention ne diminuait ni le taux d’infections ni
d’autres complications [93]. En matière de cancer bronchique
il n’est guère envisageable de reporter une intervention de
deux mois afin de tirer bénéfice d’un arrêt du tabagisme. Si
l’on veut donc minimiser le risque, il faut que le pneumologue insiste dès son premier contact avec le patient pour un
arrêt immédiat du tabac.
Néanmoins de nombreuses autres interventions pré- ou
postopératoires peuvent améliorer les chances de résection
non compliquée. L’usage de protocoles cliniques rigoureux
comprenant de la kinésithérapie préopératoire, la correction
préopératoire d’anémie ou hypo-albuminémie, l’usage systématique de bronchodilatateurs, l’extubation précoce facilitée
par analgésie continue via cathéter péridural ou sous-pleural,
des toilettes bronchiques répétées (aspiration, fibroscopie),
une kinésithérapie et mobilisation postopératoire précoce du
patient ainsi qu’une prophylaxie anti-thrombotique systématique par héparine de bas poids moléculaire, diminuent les
taux de complications postopératoires [67, 71, 94]. Un point
primordial est sans doute la prise en charge de la douleur. Une
analgésie postopératoire optimale par péridurale thoracique
ou cathéter sous-pleural paravertébral maintenu en place pendant les premiers jours postopératoires améliore significativement la fonction respiratoire et diminue significativement le
risque de complications respiratoires post-opératoires (niveau
de preuve I) [95].
Conclusions
Malgré les nombreuses modalités techniques disponibles
et les importants progrès faits dans l’évaluation de l’extension
loco-régionale et métastatique du cancer bronchique, ce bilan
reste toujours assez imprécis. De même et quelle que soit
l’exhaustivité du bilan fonctionnel, l’évaluation du risque ne
sera toujours qu’une grossière probabilité de complication et
ne permet pas de prédire les suites opératoires d’un patient
individuel. Il n’existe à ce jour aucun instrument fiable de prédiction du risque opératoire qui serait spécifique de la chirurgie pulmonaire et qui engloberait tous les facteurs de risque
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non liés à la fonction cardio-respiratoire. La chirurgie thoracique générale est en cela bien en retard sur d’autres domaines
comme la chirurgie cardiaque (p. ex. les scores Euroscore et
Parsonnett) ou la réanimation (score Apache), qui disposent
d’instruments bien validés pour cette fin [96, 97].
En attendant des bilans plus précis et des outils de prédiction de risque performants, c’est le patient lui-même, plus
que ses médecins, qui fort d’une information complète de la
situation devra décider si un risque opératoire approximatif lui
semble prohibitif face à ses chances de guérison [79]. Le vécu
journalier du chirurgien lui apprend que bien des patients
trouvent acceptables des risques de mortalité que les médecins
pourraient trouver trop élevés. Face à toutes ces incertitudes,
une règle de « bon sens chirurgical » veut qu’exprimé en pourcent, le risque de décès postopératoire d’un patient ne devrait
pas dépasser ses chances de survie à 5 ans.
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